Cerrahi Mitral Kommissürotomi Sonrası Restenoz Gelişen

(1)

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004:32:203-207 ARAŞTIRMALAR

(Clinica llnvestigation s)

Cerrahi Mitral Kommissürotomi Sonrası Restenoz Gelişen

Hastalarda Mitral Balon Valvüloplastinin Etkinliği

Dr. Ümit GÜRAY, Dr. A. Ayça BOYACI, Dr. Yeşim GÜRAY, Dr. Birhan YILMAZ, Doç. Dr. Hatice

ŞAŞMAZ,

Doç. Dr.

Şule

KORKMAZ

Türkiye Yüksek ihtisas Hastanesi, Kardiyoloji

Kliniği,

Ankara

Özet

Cerrahi mitral valviilotomi uygulanan mitral

darliğı

hastalannda restenoz

geliştiği

takdirde perkütan mitral balon valvüloplasti (MBV) nin daha önce cerrahi teda vi

uygulanmamış

hastalara göre

etkinliğinin

daha az ol-

duğu düşiinülmektedir.

Bu amaçla,

çalişmaya kapalı

mitral valvülotomi (KMV)

sonrası gelişen

restenoz nede- niyle

kliniğimizde

MBV uygulanan ve bir yt!ltk takip sonuçlan mevcut 15 hasta ( KMV +) ile bu hastalara

yaş açısından

benzer, daha öncesine ait KMV öyküsü olmayan, MBV

uygulanmış

18 hasta (KMV-)

alındi.

Tüm ol- gularda MBV In oue

tekniğiyle uygulandı.

KMV + hastalarda cerrahi ile MBV

arası

süre 17.1 ±6.9

yıld1.

KMV + grupta atriyal fibrilasyon

sıklığı

(%66.7'ye

karşılik

%16.7, p=0.005) ve ekokardiyografik Wilkins kapak skoru (8.0±1 .I 'e

karşılık

6.7±1 .1, p< 0.001) daha yüksekti. PMBV öncesi mitral kapak ala m (MVA) ve pulmoner arter pik sisto/ik basıncı (PAPSB) açısından iki grup arasında fark yoktu (p>0 .05). İşlem sonrası KMV+ grupta MVA 1.12±0.18 cm2'den 1.73±0.15 cm2'ye (p<0 .05); KMV- grupta ise 1.05±0.15 cm2'den 1.88±0.28 cm2'ye

çıktı

(p<0.05). Ortalama mitral gradiyent (OMG) KMV+ grupta 10.8±3.2 mmHg'dan 4.4±1 .6 mmHg'ya (p=0.001 ). PAPSB 45 .8±12.3 mmHg'dan 34.4±9.6 mmHg'ya (p<0.05); KMV- grupta ise OMG 12.7±4. 6 mmHg'dan 4.5±2.2 mmHg'ya (p<0 . 001 ), PAPSB 58.2±21.2 mmHg 'dan36.5±8.7 mmHg'ya

düştü

(p<0.05). Bir

yıllık

takip

sonrasında

ise KMV+ grupta MVA 1.58±0.13 cm2, PAPSB 38.4±9.2 mmHg iken KMV- gmpta MVA 1.63±0.2 cm2, PAPSB 39.1±10. 6 mmHg, OMG ise

sırasıyla

6.5±3.1 mmHg ve 6.1±1.9nun/-lg idi (p >0.05).

Bulgularımıza

göre KMV

sonrası

restenoz

gelişen

uygun olgularda MBV etkin bir tedavi

seçeneğidir.

(Türk Kardiyol Dem

Arş

2004; 32: 203-207)

Anahtar kelime/er: Balon valvuloplasti, kommisiirotomi, mitral kapak, restenoz

S um mary

Efficacy of Mitral Balloon Valvuloplasty for Mitral Resfenasis After S urgical Commissurotomy

In patients with mitral resfenasis who had undergone a previous surgical

conımissurotomy,

balloon vall'ulop- lasty was

tlıouglıt

to be little effective. The pwpose of this study was to

compaı·e

!he

İnımediate

and long-term Olttcome of patients undergoing percutaneous mitral balloon valvuloplasty (MBV) with and without a previou.1·

ciased mitral

conımissurotomy

(CMC). Jnoue balloon

teclınique

was usedin all interventions. Fifteen

patİel/fs witlı

a previous CMC (CMC+) and 18 patients

witlıout

CMC (CMC-) who underwent MBV were included in !he study. 17.1 ±6.9 years passed between CMC and MBV. Atrial fibri/lation was more conlmon (66.7% versus 16.7%, p=0.005) and echocardiographic Wilkins score was higher (8.0±1.1 versus 6.7±1 .1 , p<0.001) in !he CMC + group. The re were no differences (p>0 .05) between mitral va/ve areas (MVA) and pulmonary artery peak systolic

pressuı·es

(PAPSP) of the two groups. In the first post-PMBV day echocardiographic measure- ments, MVA rosefrom 1.1 2 ±0.18 cm2 to 1.73±0.15 cm2 (p<0.05) in the CMC+ group andji·om 1.05±0.15 cm2 to 1.88±0.28 cm2 in the CMC- group (p<0.05) . M ean mitral gradient (MMG) Jel! from 10.8±3.2 nunl-Ig to

Yazışma adresi: Dr. Ayça Boyacı, 4. Cadde 77(2, 06510 Bahçelievler-Ankara Tel: (03 1 2) 223 5083 Faks: (03 1 2) 2 ı S 2659 e-posta: aycaboyaci@yahoo.coın

Alındığı tarih: 17 Kasım 2003, revizyon kabulü: 23 Mart 2004

XIX. Ulusal Kardiyoloji Kongresi, 1 1-14 Ekim 2003, Bclek- Antalya'da sözlü bildiri olarak sunulmuştur.

(2)

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004:32:203-207

4.4±1 .6 mmHg (p=0.001) and PAPSP from 45.8±12.3 mmHg to 34.4±9.6 mmHg (p<0 . 05) in the CMC+ group and from 12.7±4.6 mmHg to 4.5 ±2.2 mmHg (p <0 . 001) andf rom 58.2±21 .2 mmHg to 36.5±8.7mmHg (p<0.05) in the CMC- group. In the f irst annua/ control of patients, MVA was 1.58±0.13

cnı2,

PAPSP was 38.4±9.2 mmHg and MMG was 6.5 ±3.1 mmHg in the CMC+ group and 1.63 ± 0.2 cm2, 39 .1±10.6 mmHg and 6.1 ±1.9 mmHg, consecutively in the CMC- group.

W e believe, MBV af ter CMC seems to be an affective alternatif treatment. (Türk Kareliyol Dem

Arş

2004; 32:

203-207)

Key words: Bal/oon val vulop/asty, commissurotomy, mitral va/ve, resfenasis

Perki.itan mitral bal on va lvi.iloplasti (MBV) uy- gulanan

hastaların

erken ve uzun döne m takip- lerinde saptanan

başarılı

so nuçlar mitral

darlığı

nın

(MD) tedavisinde M BV'nin cerrahi kom- missi.irotomi ye terc ih e dile bilecek bir yöntem halin e gelmesini

sağlamıştır cı-s).

Ancak, cerrahi mi tral komiss ürotomi veya M B V uyg ulanan

hastaların

10

yıl

içerisinde

yaklaşık

%1 0-30'un- da restenoz sebebiyle tekrar

girişimsel

tedav i gerekm ektedir

^(6,7).

Restenozun

mekanizması

nın yaprakçıkların

tekrar füzyonu ile hem yap-

rakçıklarda

hem de subvalvi.iler apareyde mey- dana gele n dejeneratif

değişiklikler olduğu

dü-

şünülmektedir.

Cerrahi mitral komissürotomiden sonra restenoz

gelişen

MD

hastalarında

ted avi için gene l

eğilim

tekrar cerrahi tedavi

uygulanmasıdır;

an- cak,

bekleneceği

gibi bu hastalarda operatif mortalite daha yüksektir

(8.9).

Öne mli mitral ye-

tersizliği

ve mitral kalsifik asyonu olmayan se-

çilmiş

hastalarda tekrar cerrahi mitral komissi.i- rotomi uygulanabilirse de, ikinc i operasyonun morbidite ve martalitesi daha yüksektir

⁽⁹⁾^.

B u gruptaki hastalarda PMBV'nin etkin bir tedavi

seçeneği olduğu farklı çalışmalarda gösterilmiş

tir

(10,1 l)_

Bu

çalışmada, kliniğimizde kapalı

cerrahi mitral komi ssürotomi (KMV)

sonrası

reste noz

gelişen

15 hastaya uyg ul anan MBV tedav isinin etkinli-

ği değerlendirilmiş

ve b u

hastaların sonuçları, yaş açısından

benze r, daha öncesine ait kalp cerrahisi öyküs ü olmayan

MD'lı

18

hastanın

MBV erken ve uzun dönem

sonuçları

ile

karşı

laştırılmıştır.

204 GEREÇ ve Y Ö NTEM

Çalışmaya

daha önce uygulanan KMY

sonrası

reste- nez

gelişmiş

(KMY+ gru p) 15 hasta retrospektif ola- rak d ahil edildi. Cerra hi mitral komi ssürotomi ile PMBY

arasında

geçen süre orta lama I 7. I ±6.9

yıl dı

(minimum 9

yıl,

maksimum 28

yıl).

Kontrol grubu olarak ilk gru ba

yaş açısından

benzer, semptomat ik mitral

darlığı

nedeniy le MBY

uygulanmış

18 hasta

alındı

(KMY- grup).

MB V

işlemi

öncesinde tüm hastalar fizik muayene, E KG ve transtorasik ekokardiyografi ile

değerlendi

rildi.

Ayrıca

tüm hastalara

işlemden

bir gün önce ya da

işlem

ile

aynı

gün sol atriyal trom büs

varlığını

ve mitral ka pak Wilkins skorunu daha iyi

değerlendir

mek

amacıyla

transözofajiyal ekokardiyografi (TEE)

yapıldı. Çalışmaya alınan

tüm

hastaların

mitral ka- pak Wilkins skoru

~lO

idi. Tra nstorasik ve TEE

iş

lemleri Aloka 5500 prosound ssd

cihazı

ile 2.5 ve 5 MHz.lik problar

kullanılarak yapıldı.

M-mod ö lç üm- lerde Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeri'nin kri ter- leri esas olarak

alındı (12).

Mitral kapak

alanı

(MVA)

"pressure half time" (PHT) ve/veya

planimeırik

me- todla

hesaplandı;

bu iki yönte mle

yapılan

ö lç ümler

arasında

uyums uzluk

saptandığında

planimetrik öl- çüm esas

alındı.

Trans mitral gradiyent CW Doppl er ile modifiye Be rnoulli denkl emi

kullanılarak

api kal dört

boşluk

görün tüde n

hesaplandı.

Sol atriyum (SA)

çapı

sistol sonunda parasternal uzun eksende M- mod

kullanılarak

ölçüldü. Yine M-mod gö rüntülerden ya-

rarlanılarak

so l ventrikül e jeksiyon fraks iyonu he-

saplandı.

P ulmo ner arter pik sisto lik

basıncı

(PAPSB) CW Doppler ile modifi ye Bernou lli denk- le mi

kullanılarak hesaplandı.

T EE için en az dört saatlik

açlığı

takiben ks ilokainle farinkse lokal a nestezi

uygulandı

ve sol yan pozis- yonda T EE

yapıldı.

SA

kısa

ve uzu n eksende ince- lendi; SA ve SA appendiks i içinde spontan eko kent- rast ve trombüs

varlığı araştırıldı.

Çalışma

grubuna dahil olan

olguların

heps ine MB Y

öncesi

sağ

ve sol kalp kateteri zasyonu , >35

yaş

ya da

(3)

Ü. Giiray ve ark.: Cerrahi Mitral Kommissiirotomi Sonrası Restenoz Gelişen Hastalarda Mitral Balon Valviiloplastinin Etkinli,~i

göğüs ağrısı yakınması

olan hastalara ise ilave olarak koroner anjiyografi

yapıldı.

MBV

işlemi

transseptal

yaklaşımla

Inoue balon

kullanılarak yapıldı. İşlem sonrası

tüm olgulara

sağ

kalp kateterizasyonu, sol ventrikülografi ve oksimetrik

çalışma yapıldı.

MBV

^sonrası

ilk gün ve takiplerde MY A transtora- s ik ekokardiyografi

kullanılarak,

uygun hastalarda PHT ve/veya planimetrik yöntem le ölçüldü.

İstatistiksel

analiz

Sürekli

değişkenler

ortalama ± sta ndart sapma, kate- gorik

değişkenler

frekans (%)

şeklinde

ifade edildi.

Grupların karşılaştırılmasında

s ürekli

değişkenler

için Mann-Whitney U testi ve Wilcoxon s igned ranks testi;

kategoı·ik değişkenler

için ise; ki-kare testi

kul.lanıldı.

p<0.05

değeri

istatiksel olarak an-

lamlı

kabul edildi.

BULGULAR

KMV+ ve KMV- g ruptaki

hastaların

d emogra- fik ve e kokardiyografi verileri Tabl o 1 'de göste-

rilmiştir.

Daha önce KMV

yapılmış

olan g rupta, MBV

sonrası

MVA 1.1 2±0.18 cm

²

'd en 1.73±0.15 cm

²

'ye (p=O.OOI );

diğer

g rupta ise 1.05±0. 15 cm2'den 1.88±0.28 c m

²

'ye (p<O.OOI)

çıktı

(Tab- lo 2). İş lem sonras ı ö nemli mitral yeters i zliği (>2 .derece) daha önce KMV

uygulanmış

olan grupta sadece bir hastada gözlenirken

diğer

g rupta gözlenmedi. Her iki grupta da

işlem

son-

rasında sol-sağ şant oranının

;:::1.5

olduğu

atriyal septal defekt

saptanmadı.

Ortalama mitral diyastolik gradiye nt KMV+

o lan gr upta 10.8±3.2 mmHg'dan 4.4±1 .6 mmHg'ya (p=0.001 );

diğer

grup ta ise 12.7±4.6 mmHg'dan 4.5±2.2 mmHg'ya (p<O.OOl )

düştü.

İşlem sonras ı ilk g ün kontrollerinde h er iki gru- bun P APSB da

işlem

öncesine göre

anlamlı

dü-

şük

bu lundu; KMV+ grupta PAPSB 45.8±12.3 mmHg'dan 34.4±9.6 mmHg'ya (p<0.05),

diğer

g rupta ise 58.2±21.2 mmHg'da n 36.5±8.7 mmHg'ya

düştü

(p<0.05); iki grubun

işlem

son-

rası

P APSB

arasında anlamlı

bir fark sapta nma-

dı

(p>0.05) (Tablo 2).

Tablo I.

Çalışmaya

alman

hastaların

demografik ve ekokardiyografik özellikleri

KMV(+) KMV(-) p

Sayı ıs 18

Yaş 44.6±9.9 39.5±5.9 NS

Kadın/Erkek 14/1 12/6 NS

Atriyal librilasyon lO (%66.7) 3 (%16.7) 0.005 Sol atriyum çapı (cm) 5.0±0.5 4.7±0.6 NS

SVEF(%) 59±5 68±5 <0.001

Mitral kapak alanı (cnı2) 1.12±0. 18 1.05±0.15 NS

OMG (nınıl-lg) 10.8±3.2 12.7±4.6 NS

PAPSB (nııııl-lg) 45.8±12.3 58.2±21.2

NS

Wilkins skoru 8.0±1.1 6.7±1.1 0.001

SVEF: sol vemrikiil ejeksiyon fraksiyonn. OMG: onalama di yas·

to/ik mitral gradiyent, PAPSB: pulmoner arter pik sisto/ik basıncı

Hastaların

birinci

yıl

kontrollerinde daha ö nce KMV

yapılmış

olan grup ta MV A 1.58±0. 13 cm

2, diğer

grupta ise 1.63±0.25 cm

²

olarak öl- çüldü (p>0.05). KMV + ve KMV- g ruplardaki

hastaların

MBV

sonrası

k apak

alanlannın

il k bir

yıl

içindeki

değişimleri şekil

1 'de

gösterilmiştir.

Birinci

yıl

kontrollerinde iki grubun o rtal ama d i yasto li k mitral gradi yentle ri (6 .5±3 .1 mmHg'ya

karşılık

6.1 ±1.9 mmHg, p>0.05) ve PAPSB (38.4±9 .2 mmHg'ya

karşılık

39. 1± 10. 6 mmHg, p>0.05)

arasında

da

anlamlı

bir fark

saptanmadı

(Tablo 2).

TARTIŞMA

Bulgulanımza

göre daha ö nce

uygulanmış

cer- rahi mitral komissürotomi

sonrası

restenoz geli-

şen seçilmiş

MD

hastalarında

MBV, daha önce- sine ait böyle bir öyküsü olmayan hastalara uy- g ulanan MBV

işlemine

benzer

başarı oranıyla

uygulanabilir. Ancak,

işlem sonrası

ve bir

yıllık

takip sonucunda elde edilen mitral kapak alanl a-

rı

daha önce KMV

yapılmış

o lan grupta

diğer

gruba göre biraz daha küçük

olmaktadır.

(4)

Türk Kareliyol Dem Arş 2004; 32:203-207

Tablo 2. Hastalarm PMBV

sonrası

ilk gün ve ilk

yıl

ekokardi- yografik

bulguları

KMV(+) KMV(-) p

I. gün kontrol ekokardiyografi

Mitral kapak alanı (cnı2) 1.73±0.15 1.88±0.28

NS

OMG (nınıHg) 4.4±1.6 4.5±2.2

NS

PAPSB

^(nınıHg) 34.4±9.6 36.5±8.7

NS

/.yıl kontrol ekokardiyografi

Mitral kapak alanı (cnı2) 1.58±0.13 1.63±0.25

NS

OMG (nıınHg) 6.5±3.1 6.1±1.9

NS

PAP SB

(mmHg) 38.4±9.2 39.1±10.6

NS

OMG: ortalama eliyasro/ik mitral gradiyenr, PAPSB: pulmoner arter pik sisro/ik basıncı

Cerrahi mitra l komissüro tomi

sonrası gelişen

restenotik m itral

darlığını

içeren

sırasıyla

27, 84

ve 133

hastalık karşılaştırmalı çalışmalarda

PMBV

sonrası

hem erken dönem

başarı

oranla-

rının

ve

komplikasyonların,

hem de uzun d ö- nem takip

sonuçlannın

daha öncesine ait böyle bir öyküsü o lmayan hasta larla benzer

olduğu

bi ldirilmekted ir

(l3-I5).

Nispeten daha az

sayıda hastayı

içersede bizim

bulgulanmız

bu

çalışına

ları

destekler niteliktedir. En çok hasta

sayısına

sahip son

çalışmada, işlem sonrası

mitral kapak

alanı

restenotik grupta istatistiksel olarak önem-

2.0 , . -- - - - ,

1.6

. . .

1.2

/1'

4 / /

/

1.0

...

^,

^_____

/ ·----

.

· -- ^~-

,.'

^{/ /}

-- -- -- ':::."":.-....

1 /

/ /

/ / 1/

. /

"

e KM\/+

g

o.sJ..._ _ _ _ _ -c:-:-~---:-1 • KM\/-

i$1em öncesı i$1em sonrası ilk yıl

Milral kapak alanı

Şekil

1.

KMV(+) ve KMV(-) hastaların mitral balon valvü- loplasti sonrası mitral kapak alanlarının zaman içindeki de-

ğişimi

206 li oranda daha küçük

bulunmuştur

(1. 8±0.8 cm2'ye

karşılık

2.0±0.8 cm2, p=0.03)

(!5).

B i- zim

bulgularımıza

göre de hem PMBV sonra-

sı

ilk gün , hem de b ir

yıllık

ta kip

sonrasında

mitral kapak

alanı

daha önce KMV

yapılmış

olan grupta

diğer

gruba göre daha küçüktü.

Ancak, muhtemelen hasta

sayısının

az

olması

nedeniyle bu fark istatiksel olarak önemli bu-

lunmadı.

Yine cerrahi komissürotomi

sonrası

mitral r estenoz

gelişmiş

46

hastanın

incelen-

diği

bir

çalışmada

PMBV

sonrası

mitral ka- pak

alanı

ve kampl ikasyon

oranlannın

kont- rol grubuyla benzer

olduğu bulunmuş; işlem sonrası başarıyı

belirleyen

asıl

faktörün daha önce cerrahi komi ssürotomi

uygulanması

de-

ğil

ekokardiyografik W ilkins skoru

olduğunu belirtilmiştir (!6).

PMBV

sonrası gelişen

res tenozun

mekanizması

cerrahi

sonrasına

benzer

şekilde

mitral ka pakta bilateral komissural füzyon

gelişmesidir.

PMBV veya KMV

sonrası

restenoz

gelişen

1 73 MD

hastası

ile ilk kez tedavi edilen 1002 hasta-

nın

mekani k bir dilatör

kullanılarak yapılan

per- kutanöz mitral valvüloplasti

sonrası sonuçları

nın karşılaştırıldığı

yeni bir

çalışmada

ise reste-

notİk hastaların yaşça

da ha büyük

olmalarına,

daha fazla oranda atriyal fibri lasyo na sahip ol-

malarına

ve ekokard iyografik W il kins

skorları

nın

daha kötü

olmasına rağmen işlem sonrası başarı

ve kamplikasyon

oranları

be nzer bu lun-

muş;

ancak,

işlem sonrası

mitral kapak

alanının

restenotik grupta nispeten daha küçük

olduğu saptanmıştır

(2.01±0.3 cm2'ye

karşılık

2. 12±0.36 cm2, p<O.OOI)

<¹¹

> .

Sonuç olarak, cerrahi m itra l komiss ürotomi

sonrası

restenoz

gelişen

hastalarda MBV sonra-

sı

erken ve uzun dönem sonuçlar o ldukça tatmin edicidir. Ekokardiyografik olarak uygun

kapağa

sahip

seçilmiş

hastalarda ikinci kez cerrahi mit- ral valvotomi ya da replasman yerine öncelikl e MBV

işlemi

tercih ed ilmelidir; çünkü uygul ana- cak ikinci bir cerrah i

girişimin

morbirlite ve mortalite

oranları

ilkine

kıyasla

daha yüksek

olacaktır.

(5)

Ü. Giiray ve ark.: Cerralıi Mitral Komnıissürotomi Sonrasr Restenoz Gelişen Hastalarda Mitra/Balon Valvii/oplastinin Etkinli,~i

KAYNAKLAR

1. lnoue K, Owaki T , N akanura T, Ki tamura F, Miyarnato N: Clinical application of transvenous mitral commisuro- tomy by a new baloon catheter. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 394-402

2. Chen R, Cheng TO: Percutaneous baloon mitral valv u- loplasty by t he Inoue technique: a multicenter study of 4 832

patienıs

in China. Am Heart J 1995; 129: 1197-203 3. lung B,

Corınier

B,

Duciınetiere

P, et al: Immediale re- sults of percutaneous mi tral

commisurotonıy.

A predictive mode l on series of 15

14 patienıs.

Circ ulation 1996; 94:

2ı24-30

4. lung B,

Corınier

B, Duc imetiere P, et al: Fun ctional re- sults 5 years

afıer

success ful percutaneous commisurotomy in a series of 528

patienıs

and analysis of predictive fa c- tors. J Am Coll Card iol 1 996; 27:407-1 4

5. Desideri A,Vanderperren O , Serra A , et al: Long

terın

res ults (9 to 33 months) echocard iographic follow-up after successful percutaneous mi tral commisurotomy. Am J Car- diol 1992; 69: 1 602-6

6. Palacios IF, Tuzcu ME, Weyman AE, Newwe ll JB, Block PC: Clinical fo llow-up of patients undergoing per-

cuıaneous

mitral balloon

valvoıomy. Circulaıion

1995; 9

ı:

671-6

7. lung B, Garbarz E, Michaud P, e t al: Late results of per- cutaneous mitral

commisurotoıny

in a series of

ı

024 pati- ents. Analysis of Iate el

inical deterio

ration: frequency, ana- to mic findings, and predictive fac tors. Circulation 1999 ; 99: 3272-8

8. Rut ledge R, Mcln tosh CL, Morrow AG , ct al: Mi tral valve

replacemcnı

after closed mitral

comınisuroıomy.

Cir- culatio n 1982;66(suppl !):I 1 62-6

9. John S, Bashi VV, Jairaj PS, et al: Closed mitral valvo- tomy: early results and

long-ıerm

fo llow-up of 3724 con- secutive patients. Circulation 1983; 68: 89 1-6

10. Jong-Won Ha,

Won-Heuın

S, Jung-Ha n Y, et al: Per- cutaneous mitral balloon valv uloplasty in patients with res- tenesis after s urgical commisurotomy: a

conıpcrative

study. Yonsei Medical J 1993; 34: 243-7

1

ı.

Eltchan inoff H, Tron C, Cribier A: Effectivcness of percutaneous mitral mechanical commisurotomy usin g the metallic commissurotome

in patients

with restenesis aftcr balloon or previous surgical

coınınisurotoıny.

Am J Cardi- o l 2003; 91: 425-8

12.

Salın

DJ, De Mario A, Kisslo J, et al:

Reconınıcndati

on regarding quantitation in M-mode ec hocardi ography re- sults o f survey o f echocardiographic

mcasureınenıs.

Circu- lation 1 978; 58 : 1072-83

1 3 . Rediker DE, Block PC, Abascal VM, Palacios IF: M

it-

ral balloon valvuloplasty for mitral restenesis aftcr surgical

comnıisurotomy.

J Am Coll Cardiol 1 988; 11 : 252-6 14. Med ina A, Suarez De Lczo J,

Herııandez

E, ct al: Bal- loon valvuloplasty fo r m itral restenesis after previous sur- gery: a comperative study. Am Heart J 1990; 120: 568-71 15. Davidson CJ, Basho re TM, M

ickel M, Davis K, for the

National Heart, Lu ng, and Blood Institute Balloon Valv u- loplasty Registry Participants: Balloon mitral commis uro- tomy after prev ious surgical

commisuroıomy.

Circulation 1992; 86: 9 1-9

16.

Peixoıo

EC,

Peixoıo

RT, Borges IP, et al: l nfluencc of the echocardiograp hic sco rc and not of

ı

he previous surgi- cal mitral

commisuroıomy

on the

ouıcome