Venöz Kateterizasyon DERMAN. Orhan Tezcan, Celal Yavuz, Oğuz Karahan. Derman Tıbbi Yayıncılık 1

(1)

Kitap Bölümü DERMAN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1 Orhan Tezcan, Celal Yavuz, Oğuz Karahan

Venöz Kateterizasyon

Venöz Giriş Yolları:

- Her iki üst ekstremitede el sırtı venleri, bazilik venler, sefalik venler, süperfisyal radial venler ve antekübital venler: Girişim basit ve çevrede vital organ olmaması nedeniyle daha sorunsuzdur. Konfor açısından uygun olmakla birlikte, hızlı ve yoğun infüzyon için uygun olmaması, yüksek tromboz riski en büyük dezavantajıdır.

- Ayak sırtı venleri, Safen venler: Girişim için son tercih olmakla birlikte, konfor açısından da uygun değildir. Ço- cuklarda ve üst ekstremite patolojilerinde kullanılabilir.

- İnternal ve eksternal juguler ven: Eksternal juguler damar yolu bulunamayan hastalarda acil mayi replasmanı için geçici bir çözüm olabilir. İnternal juguler ven ise, yük- sek akım sağlaması ve düşük tromboz riski ile kol venlerine, düşük komplikasyon oranı ile diğer santral venöz gi- rişim yollarına üstünlük sağlar. Uzun süre kullanımı hasta konforu için uygun değildir ve enfeksiyon riski taşır.

- Sağ ve sol subklavien ven: Daha iyi hasta konforu ve kolay girişim açısından diğer santral venöz girişim yollarına üstünlük sağlar. Akut komplikasyon (en sık pnömotoraks) oranı yüksek olmakla birlikte uzun dönem komplikasyon- ları az olması ve yüksek hasta uyumu nedeniyle uzun dö- nem kullanıma daha uygundur.

- Sağ ve sol femoral ven: Yüksek akım hızı sağlaması, kolay kateterizasyon, hayati organlara daha uzak olması bir avantaj olmakla birlikte, obez hastalarda girişim zorluğu ve yüksek emboli ve tromboz oranı, enfeksiyona daha açık olması uzun süre kullanımı açısından engel oluşturur.

(2)

2 Derman Tıbbi Yayıncılık

El Sırtı Venleri; Parenteral mayi uygulamalarında ve int- ravenöz (iv) enjeksiyonlarda her zaman için ilk seçilmesi gereken venlerdir. Bunun sebebi uzun süre kullanımda damar yolunda gelişebilecek bir trombozun ardından daha sonra açılacak damar yolu için girişim alanı sağlamaktır.

Özellikle hasta konforu açısından non-dominant ekstremite tercih edilmelidir. İv enjeksiyonlarda ve kan alma sı- rasında hastalar tarafından yoğun ağrı duyulması nedeniyle hastalar tarafından çok tercih edilmez. Çocuklarda girişimi zordur.

Bazilik Venler: Mayi replasmanı yapılan hastalarda ve kan alma işleminde kolay uygulanması ve daha az ağrı- lı olması nedeniyle sık tercih edilir. Non-dominant ekstre- mitenin seçilmesi yine konfor açısından önemlidir. Ancak kronik hemodiyaliz hastalarında arterio-venöz fistül oluş- turulması için ilk seçilecek bölge olması nedeniyle gerek- siz kullanımından kaçınılması önem arz eder.

Sefalik Venler: Bazilik ven gibi kullanımı el sırtı venleri- ne göre daha kolay olması açısından kullanımı daha sıktır.

Ancak yine hemodiyaliz hastalarında arterio-venöz fistül oluşturulmasında kullanılabileceği için korunması gerekmektedir. Öncelikle non-dominant ekstremite seçimi hasta konforu ve damar yolu kalıcılığını arttırır.

(3)

Derman Tıbbi Yayıncılık 3

Ante-kübital Venler: Kolay erişilebilir olması ve el sır- tı ve proksimaldeki venlere göre daha geniş olması nedeniyle özellikle kan alma işlemi esnasında ve damar bu- lunması zor olan hastalarda tercih sebebidir. Ancak eklem bölgesinde olması nedeniyle damar yolu için kullanımında tıkanma olasılığı yüksektir. Ayrıca hemodiyaliz hastaların- da fistül açılması için son uygun bölgelerden olması nedeniyle venin tromboze olmaması açısından herhangi bir uygulamadan kaçınılması gerekmektedir.

Ayak Sırtı Venleri: Acil uygulamalarda ve üst ekstremi- te venlerinin tromboze olduğu durumlarda kullanılabilir.

Ama hasta konforunu bozması, enfeksiyona açık ve daha ağrılı bir uygulama olması sebebiyle fazla tercih edilmez.

Süperfisyal Safen Ven: Geniş, sabit, kolay bulunur. Ka- nülasyonu kolaydır, ayak bileğindedir. Kolay tromboze olur. Koroner bypass için greft olabileceği için kullanımın- dan kaçınılmalıdır. Cut-down için sık kullanılır.

Proksimal (büyük) Safen Ven: Sırtüstü yatan hastada uyluk orta 1/3’ünün ve ortasının birleşme yerinde inguinal ligament 5 cm aşağısındadır. Tromboz gelişimi açısından dikkatli olunmalıdır.

(4)

Eksternal Juguler Ven: Çocuklarda daha sık kullanılır.

Damar yolu bulunamayan durumlarda tercih edilebilir.

Özellikle arrest durumlarında damar yolu yoksa, acil gi- rişim için sık kullanılır. Konfor açısından uygun değildir.

İnternal Juguler Ven: Santral venöz basınç ölçümü, parenteral beslenme ve hemodiyaliz için giriş yolu olarak sıkça kullanılır. Konfor açısından, femoral vene göre daha uygundur. Enfeksiyon riski daha az olmakla birlikte, kısa boyunlu olanlarda daha zor bulunur ve karotis artere ponksiyon riski mevcuttur.

(5)

Subklavien Ven: Santral venöz basınç ölçümü, hemo- diyaliz için giriş yolu olarak sıkça kullanılır. Kemoterapi amaçlı port takılması için uygun bir yoldur. Enfeksiyon riski az olmasına karşın, girişim esnasında pnömotoraks oluşması en sık rastlanılan komplikasyonudur. Sağ taraf plevral kubbe altında olduğu için sağ daha sık kullanılır.

Arterio-venöz fistül açılacak hastalarda fistülün olgunlaş- masını ve kan akımını bozduğu gerekçesiyle kullanılma- malıdır.

Femoral Ven: Üst ekstremite girişimleri başarısız oldu- ğunda ve üst ekstremite yaralanmalarında kullanılabilir.

Girişiminin kolay olması ve akut ciddi komplikasyonu ol- maması avantajlarıdır. Ancak konumu nedeniyle korun- masının zor olması, enfeksiyona açık olması ve uzun kul- lanımında derin venlerde tromboz oluşturması nedeniyle kulanımda en son tercih edilmelidir. Kateterin uzun süre kullanılmasından kaçınılmalıdır. Hemodiyaliz, santral ve- nöz basınç ölçümü ve hızlı volüm uygulamalarında kulla- nılabilir.

(6)

Venöz Kateterizasyon Endikasyonları:

1. Sıvı elektrolit replasmanı 2. İlaç uygulamaları 3. Parenteral nutrisyon

4. Kan ve kan ürünleri transfüzyonu 5. Hemodiyaliz

6. Hemoferez, aferez 7. Hemodinamik izlem

8. Santral venöz basınç ölçümü 9. Santral venöz O2 ölçümü

10.Tetkik amaçlı kan örnekleri alınması 11.Venöz pacemaker yerleştirilmesi.

Venöz Kateterizasyon Komplikasyonları:

1. Enfeksiyon gelişimi: En sık lokalizasyon nedeniyle fe- moral ven kateterizasyonunda görülür.

2. Flebit gelişimi: Parenteral nutrisyon gibi yoğunluğu fazla mayilerin küçük damar yollarından uygulanmasın- da daha sık izlenir

3. Tromboz ve emboli gelişimi: Femoral ven kateteri- zasyonunda derin ven trombozu gelişimi sık rastlanan bir komplikasyondur.

4. Kanama ve hematom: Hemodiyaliz ve santral kate- ter uygulamalarında giriş yolunun büyüklüğüne ya da artere ponksiyona bağlı olarak daha sık görülür.

5. Sepsis: Venöz kateterin uzun süreli kullanımlarında daha sık izlenir.

6. Pnömotoraks: Özellikle subklavien ven girişimlerinde izlenir.

7. Arteriyel kateterizasyon: Vene ponksiyon yerine eş- lik eden artere ponksiyon olabilir. Artere ponksiyon varsa pulsatil kan akımı izlenir ama yüksek santral venöz basınç mevcutsa karışabilir. Kateterin vende olduğundan emin olmak için kan gazı çalışılarak PO2 ölçülebilir veya mayi testi yapılabilir (Kateterin ucuna serum seti takılmış mayi takılır. Mayi seti kalp seviyesinin altına indirilir, sete kan dolmaya başlayınca set kalp seviyesinin üstüne çıkarılır.

Eğer kateter vende ise set içerisindeki kan rahatlıkla te- mizlenirken, arterde pulsasyon izlenir veya biriken kan bo-

(7)

şalmaz.).

8. Kardiyak aritmiler: Özellikle santral venöz kateteri- zasyonda izlenir. Kılavuz tel ilerletilip sağ atriuma ulaş- ması ile monitorde aritmi oluşumu sıkça görülür, kalıcı aritmiler daha nadirdir.

9. Selülit gelişimi: Özellikle kateter uygulanırken cilt de- zenfeksiyonu uygun olarak yapılamazsa izlenir.

10. Sinir ve tendon hasarı: Kateterin takılması için uzun süre uğraşılması veya eğitimsiz kişilerce yanlış loka- lizasyonların kullanılması ile görülebilir.

11. Vasokonstruksiyon ve doku perfüzyon bozuklu- ğu: Özellikle damar içine verilen maddeye karşı damar- da oluşan reaksiyonla meydana gelir. Kemoterapotikler- de sıktır. Lokal bir olaydan sistemik bir cevaba kadar de- ğişkenlik gösterebilir.

12. Hava Embolisi: Özellikle santral venöz kateterlerde daha sık izlenir. Kateter içerisinden hava verilirse oluşur.

13. Kardiyak perforasyon ve tamponad: Özellikle santral venöz kateterlerde kılavuz tel aracılığıyla oluşabi- lir. Nadir bir komplikasyondur.

Venöz Kateterler ve Uygulama Şekilleri:

Periferik Venöz Kateter:

Genellikle ön kol ve el sırtı venlerine yerleştirilir. İlaç ve mayi uygulamaları için kullanılır. Uzun süre kullanımında flebit en sık izlenen komplikasyonudur.

Takılması için uygun ven seçildikten sonra, proksimalin- den turnike uygulanır. Girişim yapılacak nokta ve çevre- si alkol ile silinir. Daha sonra kateter 30-45º açı ile giri- şim yapılacak noktaya yerleştirilir. Kateter ilerletilir, dışta kalan ucuna kan geldikten sonra kateterin iç kısmında yer alan iğne geri çekilirken elastik olan aksam damarın seyri yönünde ilerletilir (Seldinger Tekniği).

Santral Periferik Kateter:

Basilik ve sefalik vene uygulanır. Vena kava süperiora kadar ulaşır. Mekanik komplikasyon oranı tünelsiz santral venöz kateterlere göre daha azdır.

(8)

Santral Venöz Kateter:

Tünelsiz santral kateterler(Geçici santral kateter- ler): Kısa dönem (1 hafta–2 ay) santral venöz yol ihtiyacı- nı karşılamak için kullanılır. Poliüretan ve polivinilden ya- pılmışlardır. Kılavuz tel üzerinden yerleştirilirler. Ekster- nal ve internal juguler venler, subklavien ve femoral venlere yerleştirilir. Üst taraftan takılan kateterlerin ucu vena kava süperiorun 1/3 alt kısmına, femoral venden takılan kateterin ucu ise vena kava inferiora yerleştirilir. Geçici diyaliz kateterleri için juguler ven yolu tercih edilmelidir.

Tünelli santral kateterler(Kalıcı santral kateterler):

(Hickmann, Broviac, Groshong tip kateterler) Geçiciden farklı olarak vene girmeden önce 8-15cm’lik seyre sahip- lerdir. Buna cilt altı tünel denilir. Çıkışa 2–3 cm mesafe- de Dakron keçe (cuff) yer alır. Cilt altı dokusu bu keçe çev- resinde fibröz doku oluşturarak mikroorganizmalara kar- şı bir bariyer meydana getirir ve enfeksiyona karşı koru- yucu etki oluşturur. Ayrıca bu fibröz doku kateterin çıkma- sını da engeller. Bu sebeple silikon ve poliüretan yapıdaki bu kateter aylarca kullanılabilir. Genellikle subklavien ven ve internal juguler ven yoluyla vena kava süperiorun 1/3 alt kısmına yerleştirilir.

İmplante edilen portlar: Uzun süre intravenöz (örn: ke- moterapi) tedavi gören hastalarda tedavinin devamı açı- sından damar yolu büyük problem oluşturabilir. Portla- rın kalış süresi aylar ve yıllarca olabilir ve genellikle tedavi süresince kalabilirler. Değişik tipleri olan portun ta- mamı titanyumdan veya plastikten ya da haznesi titan- yum, dış kısmı plastikten yapılmış olabilir. Rezervuarın üs- tünde iğne girişi yapılan kalın bir silikon membran bulunur. Cerrahi olarak göğüs üst kesimi veya kolda subkutan dokuda bir cep oluşturularak rezervuar yerleştirilir. Sant- ral bir vene yerleştirilen kateter subkutan bir tünel yoluyla rezervuara bağlanır. Kateter genellikle vena kava sü- perior distalinde yer alır. Özel bir iğne ile rezervuara girilir ve tedavi bitiminde iğne çıkarılır. Rezervuar cilt altın- da olduğu için dışardan görülmez. Sistemin enfeksiyon- lardan ve diğer etkilerden korunacak şekilde cildin hemen altında yer alması nedeniyle, hasta özgürce hareket ede-

(9)

bilir, banyo yapabilir.

Santral Venöz Kateter Uygulanması

Juguler, subklavien ve femoral vene uygulanır. Santral ve- nöz basınç ölçümü, parenteral nütrisyon ve hemodiyaliz giriş yolu olarak kullanımı en sık endikasyonlarıdır. Üç lü- menli, çift lümenli ve tek lümenli olabilir. Uygulanmaları deneyim gerektirir. Kateter sebepli enfeksiyonların en sık görüldüğü gruptur. Seldinger yöntemi (ven bir iğne ile bu- lunduktan sonra, içerisinden bir kılavuz tel ilerletilir. İğne çıkarıldıktan sonra tel yerinde bırakılır ve kateter kılavuz tel üzerinden yerlerştirildikten sonra tel çekilir.) ile santral venöz kateterizasyon yapılır.

İşlem sonunda kateterin yerinde olduğu direk grafi, flo- roskopi veya ultrasonla kontrol edilebilir. Böylelikle pnö- motoraks gibi komplikasyonlar da gösterilebilir. Kateterin ucunun superior vena kava ile sağ atriumun bileşim yerinde olması uygundur. Böylelikle yüksek flowda kan akımı sağlanabilir ve santral venöz basınç tam olarak ölçülür.

Katater yerleştirme işlemi öncesi hazırlık:

- Hasta yatırılmadan önce her iki skapula arasına denk gelecek şekilde tam orta hatta rulo yapılmış bir havlu veya uygun bir yastık yerleştirilmesi işlemi kolaylaştırır.

- Öncelikle kateter yerleştirilecek alan tespit edilerek, iş- leme engel olabilecek durumlar kontrol edilmeli ve işlem bölgesi temizlenmeli gerekirse traş edilmelidir.

- Hekim her cerrahi işlem öncesi olduğu gibi elini antiseptik solüsyon ile yıkayarak steril eldiven giymeli, müm- künse maske ve bone takmalıdır.

- İşlem bölgesi uygun bir antiseptik ile silinmeli ve daha sonra işleme uygun olarak steril bir şekilde bölge örtül- melidir.

- Kullanılacak malzemeler kontrol edilerek işleme uygun hale getirilmeli ve işlem öncesi bol heparinli mayi ile yı- kanarak işlem esnasında malzemelerin içinin trombus ile dolması önlenmelidir.

- Son olarak bölgeye uygun lokal anestezik uygulanarak işlem sırasında hastanın ağrı duymaması sağlanmalıdır.

(10)

Bu hasta uyumunu arttırarak hekimin işini kolaylaştırır.

1-Juguler Venöz Kateterizasyon: İnternal juguler ven, beyin ve derin fasiyal yapıları venöz kanını ile burun ve ağız boşluğu ve göz gibi organların venöz kanını toplar.

Santral venöz dolaşıma ulaşmak için en güvenli ve en kısa yolu oluşturur. Girişimi kolaydır. En sık komplikasyon karotid artere ponksiyon olup, kompresyonla kanama rahat- lıkla önlenebildiği için ciddi değildir. Pnömotoraks riski subklavien vene göre daha azdır. Ciddi hematom oluşmaz ise rahatlıkla diğer taraf denenebilir (ciddi hematom bası nedeniyle solunum sıkıntısı oluşturabilir).

Eksternal juguler vende gereğinde santral venöz kateterizasyon için kullanılabilir. Nadir kullanıma sahiptir. Kıla-

(11)

vuz telin ilerlememesi ve santrale ulaşamaması söz ko- nusu olabilir. Çünkü subklavien vene boşalmadan hemen önce fasyayı perfore ettiği bölgede valv içerir. Ayrıca kıv- rımlı yapısı kılavuz telin ilerlemesini güçleştirir. Çapı her katetere uygun akım sağlayacak kadar geniş değildir. Ka- teter takılacaksa kullanılan telin ucu körvlü (J) kılavuz tel kullanılmalıdır. Bu seçim subklavien vene döküldüğü kıv- rımlı bileşkeyi daha kolay geçmeyi sağlar.

Anatomi

Sigmoid venöz sinüs juguler foramenden çıktıktan sonra internal juguler ven olarak devam eder. Yani internal juguler ven fossa jugularisten başlar. Boyunda karotid kı- lıf içinde vertikal olarak internal karotis arter, vagal sinir glossofaringeal ve aksesoryus sinirleri ile daha aşağıda ise karotis komminis arter ile birlikte seyreder. Ven baş- langıçta karotid arterin arkasında iken daha sonra lateral ve anterolateralinde seyreder. Larinksin altında laterale yönelerek angulus venozusta subklavien venle birleşir.

Hasta hazırlığı ve pozisyonu

Hasta yatağa sırt üstü yatırılır. Trandelenburg pozisyonu verilerek venin dolması sağlanır, ayrıca hava embolisi riski de azaltılmış olur. Girişim yapılacak yönün karşı tara- fına başı yatırarak bölge daha netleştirilir. Baş çeneden hafifçe aşağı itilir.

Teknik

3 tip teknik uygulanabilir;

Santral yaklaşım en sık uygulanan tekniktir. Trandelen- burg pozisyonunda yana çevrilmiş hastanın sternokleidomastoid kasının her iki ucunun birleştiği noktada oluştur- duğu üçgenin 1 cm aşağısından lokal anestezik yapıldık- tan sonra karotis arter palpe edilir. Karotis arterin hemen lateralinden 60° açı ile kateterin iğnesi meme başı hedef- lenerek ilerletilir ve negatif basınç uygulanır. Birkaç cm ilerleyince iğneye venöz kan gelmesi beklenir. Kan gel- mezse biraz daha laterale işlem tekrarlanır.

Posterior yaklaşımda kafa yine girişim yönünün zıddına

(12)

çevrilir. Vena jugularis eksterna bulunur. Vena jugularis eksternanın sternokloidomastoid kasın arka kenarını geç- tiği noktanın birkaç cm üzerinden lokal anestezi yapıldık- tan sonra kateter iğnesi posterior kenardan klavikula başı ve suprasternal çentiğe yönlendirilerek eksternal juguler venle 90° olacak şekilde ilerletilir. Karotid arter tam arka- da seyrettiği için artere ponksiyon riski yüksektir.

Anterior yaklaşım diğerlerine göre zordur. Laringeal kı- kırdak seviyesinde uygulanır. Sternokloidomastoid kasın sternal başı, angulus mandibula ve sternum girişim ön- cesi işaret alınmalıdır. Sternokleidomastoid kasın sternal başı dış kenarından karotis arter palpe edilerek, Sternok- loidomastoidin medial kenar orta kısmından iğneyle girilir, parmakla karotise bastırılıp iğne 30-45° açı ile karotis artere paralel olarak aynı taraf meme başına doğru ilerlenir. Karotis artere ponksiyon riski yüksek olması ve daha zor bir teknik olduğu için daha nadir kullanılır.

Eksternal juguler vende gereğinde santral venöz kateterizasyon için kullanılabilir. Nadir kullanıma sahiptir. Kıla- vuz telin ilerlememesi ve santrale ulaşamaması söz ko- nusu olabilir. Çünkü subklavien vene boşalmadan hemen önce fasyayı perfore ettiği bölgede valv içerir. Ayrıca kıv- rımlı yapısı kılavuz telin ilerlemesini güçleştirir. Çapı her katetere uygun akım sağlayacak kadar geniş değildir. Ka- teter takılacaksa kullanılan telin ucu körvlü (J) kılavuz tel kullanılmalıdır. Bu seçim subklavien vene döküldüğü kıv- rımlı bileşkeyi daha kolay geçmeyi sağlar.

(13)

2-Subklavien Venöz Kateterizasyon: Geniş çaplı sık kullanılan bir vendir. Sağ taraf plevral kubbe altında oldu- ğu için sağ subklavien ven kullanımı daha çok tercih edilir. Travma hastalarında servikal zedelenme şüphesi nedeniyle ilk seçenektir. Klavikula altında seyrettiği için klavikula kılavuzluğunda bulunması işlemi kolaylaştırır. Kolay kateterizasyona rağmen komplikasyon oranlarının daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Bu bölgede artere ponksiyon halinde kompresyon yapılamayacağı için kanama diyatezlerinde tercih edilmemelidir. Pnomotoraks riski yüksek olduğu için bir tarafa ponksiyon yapılmışsa emin olunmadıkça diğer taraf kullanılmamalıdır. Önceden yer- leştirilmiş skapulalar arasındaki torasik vertebralara paralel havlu özellikle çocuklarda işlemi kolaylaştırır. İşlemin yapılacağı taraftaki kolun hafifçe vücuda paralel ve aşağı doğru çekilmesi de işlemi kolaylaştırır.

Son yıllarda özellikle hemodiyaliz hastalarında arterive- nöz fistül açılacaksa, kolun dolaşımını etkilediği gerekçe- siyle fistülün devamlılığına zarar verdiği düşünülerek kul- lanımı azalmıştır.

Anatomi

Subklavien ven koldan gelen kanı boşaltır bu yüzden bu- radan takılan kateter koldan açılacak olan arterio-venöz fistülün gelişmesini önleyebilir. Sternokloido-mastoid ka- sın iç, trapeziusun dış, klavikula 1/3 orta kısmının alt ke- narını oluşturduğu supraklaviküler üçgenin altında seyreder. Aksiller ven servikoaksiller kanaldan sonra subklavien ven olarak seyreder. Subklavien ven birinci kot alt kena- rından başlayarak sternoklaviküler eklemin arkasında internal juguler ven ile birleşir. Seyri klavikulanın altında ol- duğu için kateterizasyon esnasında klavikula yol gösteri- cidir. Ancak kateter iğnesi klavikulanın sternal ucunu geç- memelidir. Çünkü servikal plevra bu uca kadar çıkar.

Hasta yatağa sırt üstü yatırılır. Trandelenburg pozisyonu verilerek venin dolması sağlanır, ayrıca hava embolisi riski de azaltılmış olur. Girişim yapılacak tarafın zıt yönüne

(14)

başı yatırarak bölge daha netleştirilir. Sağ plevral kubbe daha altta olduğu için sağ öncelikle tercih edilmeldir, bu şekilde torasik duktusun yaralanma olasılığı da daha az- dır. Her zaman işlemin yapılacağı tarafa geçilir.

Teknik

İnfraklaviküler yaklaşımda klavikulanın orta noktası ile sternal çentik belirlenerek iğnenin mesafesi ölçülür. Lokal anestezikle klavikulanın 1 cm altındaki çukur palpe edilerek girilir ve kemik periostuna ve cilde anestezik madde uygulanır. Kateter iğnesi de aynı şekilde bu çukurdan giri- lerek, horizontal planda tutulur ve ucu sternal çentiği hedef alacak şekilde klavikulanın arkasına doğru ilerletilir.

İğne ucu klavikülaya değerse geri çekilir ve biraz daha de- rine gidecek şekilde yönlendirilir. 3-4 cm derinlikte negatif basınçla venöz kan gelmesi beklenir. İğne ucu klavikü- lanın sternal başını geçmemelidir.

Supraklavikuler yaklaşımda klavikulanın 1cm arkasından ve sternokloidomastoid kasın klavikulayla birleşim yeri 1 cm lateralinden iğneyle girilir. 10° açıyla horizontal kar- şı meme başına doğru ilerlenir. Damara giriş yeri yaklaşık 2-3cm derinliktedir.

3-Femoral Venöz Kateterizasyon: Juguler ve subkla- vien venin girişime uygun olmadığı travmalarda, resusi- tasyon gerektiren çocuklarda santral venöz girişimin en

(15)

kolay ve komlikasyonsuz uygulanabildiği lokalizasyondur.

Akut ciddi komplikasyon riski az olması sebebiyle dene- yimsiz ekiplerce de tercih edilir. Derin ven trombozu riski, mobilizasyonda güvenli olmaması ve kontaminasyona yatkın bir bölge de olması nedeni ile uzun süre kullanıma uygun değildir. CVP (santral venöz basınç) ölçümü ve hızlı volüm uygulanması için kullanımı uygundur.

Anatomi

Femoral ven popliteal venin devamı olup uylukta safena manganın açılmasıyla başlar, inguinal ligament sonrasın- da eksternal iliak ven adını alır. Femoral artere parelel ve onun posteromedialinde seyreder. Femoral kanal ise femoral venin medialindedir. Bu bölgede medialden laterale ven, arter ve sinir şeklinde dizilim mevcuttur.

Hasta sırt üstü yatar pozisyondayken kalça eklemine dış rotasyon yaptırılır. Uyluğa hafif abdüksüyon işlemi kolay- laştırır.

Teknik

Femoral nabız palpe edilebiliyorsa inguinal ligamanın 1-2 cm altına ve palpe edilen bölgenin 1 cm medialine lokal anestezik yapılır. Aynı bölgeden kateter iğnesi deri ile 20- 30° açı yaptırılarak iğnenin ucu gövdeye bakacak şekilde yönlendirilir. 2-4 cm derinlikte kan gelmesi beklenir. Arte- re poksiyon olursa kompresyon yeterlidir.

(16)

Santral Venöz Kateter Kontraendikasyonları:

Bu işlem hayat kurtarıcı olduğu için mutlak kontraendi- kasyonu yoktur ve klinik duruma göre kontraendikasyonlar değişiklik göstermektedir. Genel olarak sayılabilecek kontraendiksyonlar aşağıda sıralanmıştır;

-Opere edilecek bölgenin kateterizasyonu

-Sağ atrial veya triküspit kapakta tümör,vejetasyon -Kateter takılacak bölgede travma (servikal travma, pel- vis fraktürleri)

-Bölgede önceden yapılmış operasyon (rölatif); Femoral artere girişim yapılmışsa ponksiyon halinde dolaşım zarar göreceği için, yada karşı taraf karotis endarterktomi yapılmışsa, bu ve benzeri durumlarda kateter için başka bölgetercih edilmelidir.

-Vena kava superior sendromu

-Girişim bölgesinde enfeksiyon veya abse (rölatif) -Kanama diyatezi oluşturan durumlar (Düşük platelet dü- zeyleri, anti koagülan kullanımı). Mutlaka takılacaksa femoral ven kanama kontrolü açısından uygun seçim olabilir.

-Mekanik destek alan ve karşı akciğer patolojisi olanlarda subklavien girişimden kaçınılmalıdır.

-Uygulanacak vende tromboz ve ya stenoz olması.

-Kateter uygulanacak bölgede lenf nodu patolojileri veya benzer metastatik yayılım şüphesi.

-Kateter uygulanacak vende venöz yetmezlik şüphesi.

-Kateter uygulanacak vende önceden kateter olması veya yeni kateter çekilmesi (rölatif)

Kaynaklar

• Cheung E, Baerlocher MO, Asch M, Myers A. Venous access: a practical review for 2009. Can Fam Physician. 2009;55(5):494-6.

• Plit ML, Rumbak MJ, Lipman J, Eidelman J. Invasive vascular catheterisation in the critically ill. S Afr Med J. 1987;72(4):245-8.

• Ge X, Cavallazzi R, Li C, Pan SM, Wang YW, Wang FL. Central venous access si- tes for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection. Cochrane Da- tabase Syst Rev. 2012 14;3:CD004084.

• Bowdle A. Vascular complications of central venous catheter placement:

evidence-based methods for prevention and treatment. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014;28(2):358-68.

• Wicky S, Meuwly JY, Doenz F, Uské A, Schnyder P, Denys A. Life-threatening vascular complications after central venous catheter placement. Eur Radiol.

(17)

Derman Tıbbi Yayıncılık 17 2002;12(4):901-7.

• Madenci AL, Solis CV, de Moya MA. Central venous access by trainees: a syste- matic review and meta-analysis of the use of simulation to improve success rate on patients. Simul Healthc. 2014;9(1):7-14.

• Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. BMJ. 2013;347:f6570.

• Laksonen RP Jr, Gasiewicz NK. Implementing a Program for Ultrasound-Guided Peripheral Venous Access: Training, Policy and Procedure Development, Protocol Use, Competency, and Skill Tracking. Nurs Clin North Am. 2015;50(4):771-85

• Gaus P, Her B, Muller-Breitenlohner H. Ultrasound-guided infraclavicular veni- puncture at the junction of the axillary and subclavian veins. Anaesthesist 2015;

64(2):145-151.

• Kolbakır F: Vasküler Girişim Yolu. Hemodializ Hekimi El Kitabı. (ed) Akpolat T, Utaş C. Erciyes Üniversitesi Matbaası, Kayseri 1997, 38-47

• Şanlı M. Yoğun Bakımda Vasküler Girişimsel Uygulamalar Ve Akciğer Destek Ci- hazları. Toraks Cerrahisi Bülteni. 2014:5(3):162-169

• Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DAV. Central venous cathe- terization. NEnglJMed 2007;356:e21.