Eija Lundströmer Överläkare
Osteoporosmottagning
Vad är syftet med
osteoporosbehandling?
Svar: att minska antalet frakturer
Begreppet ”lågenergifraktur”
• = fragilitetsfraktur = osteoporosfraktur
• ”…i vuxen ålder som inträffat spontant, eller en fraktur orsakad av våld som hos en frisk individ inte hade gett en fraktur” – (från
FRAX)
• ”fall i samma plan”
• Ryggkota, höft, bäcken, underarm, överarm
Efter en osteoporosfraktur…
…bör ca 65 % av patienterna ha
läkemedelsbehandling mot osteoporos
(½-1 år efter frakturen i Öppna jämförelser)
Fråga 1
Vilken andel av patienterna i Norrbotten får
läkemedelsbehandling mot osteoporos efter en
osteoporosfraktur?
Nationella riktlinjer
Socialstyrelsen
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012
• Osteoporos ingår
• ”Bör följas”
Nationella riktlinjer
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012
Rekommendationer osteoporos diagnostik:
• Skattning av frakturrisk med FRAX
• Mätning med central DXA
Nationella riktlinjer
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012
Rekommendationer osteoporosbehandling:
• Tolkningar / tillämpningar krävs
• Annat sätt jfr tidigare ffa pga FRAX central roll
• Osteoporosläkemedel prioritet 2-3
Hologic Horizon A
FRAX
WHO Fracture Risk Assessment Tool
Hjälpverktyg för beräkning av 10-års risk för lågenergifraktur. FRAX kan beräknas
• utan bentäthetsmätning för att avgöra indikation för mätning (>15%)
• med bentäthetsmätning som hjälp i
bedömningen av behandlingsindikation
FRAX
• https://www.google.se/?gws_rd=ssl
• http://
www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=5
Ben levande vävnad
Bone mass
Osteoporos definition 1
”Osteoporos är ett tillstånd med mindre mängd normalt sammansatt ben med
förändrad mikroarkitektur, vilket leder till
försämrad hållfasthet och därmed ökad risk
för fraktur.”
Osteoporos definition 2 WHO
• 1994 baserad på bentäthetsmätning
• BMD (bone mineral density) i g/cm² –
värdet relateras till genomsnittet av BMD hos en referenspopulation unga i samma population
• Patientens BMD anges som SD
(standardavvikelse) T-score
Osteoporos definition WHO
• Normalt T-score ≥ -1.0 SD
• Osteopeni -1.0 - -2.5 SD
• Osteoporos ≤ -2.5 SD
• Unga Z-score
Riskfaktorer för osteoporos
Starka
Hög ålder, kvinna, ärftlighet, tidigare lågenergifraktur, kortisonbehandling
Svaga
Rökning, tidig menopaus (kvinna), hypogonadism (män), långvarig immobilisering,
låg kroppsvikt, fysisk inaktivitet, alkohol Läkemedel
Glukokortikoider, aromatashämmare, GnRH-agonister,
antiepileptika, SSRI, PPI…
Förekomst
• Osteoporos
• Kvinnor 50-59 år 7 %
• Kvinnor 80-89 år 36 %
Fig 3 Osteoporosis encounter decision tool for a patient with a 10 year fracture risk of 43%.
Spyridoula Maraka, and Kurt A Kennel BMJ 2015;351:bmj.h3783
©2015 by British Medical Journal Publishing Group
Indikationer för läkemedelsbehandling
Mycket stark behandlingsindikation
• Kot- eller höftfraktur efter lågenergitrauma oberoende av FRAX och mätresultat
• Annan lågenergifraktur och FRAX >30% och T-score < -2,0 SD
Individuell behandlingsindikation
• Annan lågenergifraktur och FRAX 15 -30% och T-score < -2,0 SD
Ingen eller svag behandlingsindikation
• Annan lågenergifraktur och FRAX < 15 % och T-score > -2,0
• Ingen fraktur och FRAX < 20 % oberoende av T-score (även om < -2,5 SD) Nationella riktlinjer
Våra läkemedel
Hämmar osteoklaster
”resorptionshämmare”
• Bisfosfonater (byggs in) peroralt eller i.v.
• Denosumab (Prolia)
Stimulerar osteoblaster
• Teriparatid (Forsteo)
Bisfosfonat peroralt
ALENDRONAT VECKOTABLETT RISENDRONAT VECKOTABLETT
• Fastande för optimal absorption
• Magbiverkningar
• Inte vid GFR < 35 ml/min
Ovanliga biverkningar med alla resoptionshämmare
(bisfosfonater och denosumab)
Atypisk femurfraktur (AFF)
• Större risk ju längre behandling
• Incidens uppskattas till 0,003-0,05% /patientår
• För varje AFF undviks > 170 osteoporosfrakturer
• tänk vid atypisk ben/ höftsmärta
Osteonekros i käk (ONJ)
• Incidens uppskattas till 0,001-0,01% /patientår
• ev. större käk- eller tandingrepp ska göras före behandling
”Emotion-based medicin”
Bisfosfonat intravenöst
ZOLEDRONSYRA
• Intravenöst en gång/ år
• Inte vid GFR < 35 ml/min
• Rekvisitionsläkemedel, beställs till den behandlande enheten
• Skrivs på LM som ”Läkemedel utan recept"
• Välhydrerad patient
• Biverkningar: ca 30 % får influensaliknande biverkningar i några dagar, lindras med paracetamol eller ibuprofen
Zoledronsyra
Aclasta (5mg) 3200 kr /dos
• Indikation: osteoporos
Zoledronic acid Hospira 5mg /100 ml 1248 kr /dos
• Indikation: Mb Paget
Zoledronic acid Hospira 4mg /5 ml 2 x 49 kr
• Indikation: Metastaser och TIH
• Måste blanda själv till 5 mg / 100 ml NaCl
Zoledronsyra
Zoledronic acid Hospira 4mg /5 ml 2 x 49 kr
PM och Patientinformation i VIS:
https
://vis.nll.se/process/vard/_layouts/15/WopiFrame2.aspx?sourcedoc=/proc
ess/vard/Dokument/vard/V%C3%A5rdrutiner/Diagnos/ICD10/Zoledronsyra%20-
%20Zoledronic%20Acid%20Hospira%205mg.pdf&action=default
Denosumab
PROLIA
• Två gånger /år subcutant
• Recept!
• Kan ges till njursjuka
• Risk för hypokalcemi, risken ökar med ökande grad av
nedsatt njurfunktion. S-Calcium ska kontrolleras, se FASS
Raloxifen
RALOXIFEN (EVISTA)
• ”SERM”
• Endast postmenopausala kvinnor, tidigast två år efter menopaus
• Risk för DVT
Teriparatid
FORSTEO
• läkemedel specialiserad vård
• godkänd subvention för begränsade patientgrupper (kotkompressioner)
• S.c. dagligen i 18 månader, därefter
resoptionshämmare
Läkemedel
KOMBINATIONSBEHADNLING?
Prolia + Forsteo
NYA? ja
• ODANACATIB
• ROMOSOZUMAB
På gång
Ekonomi?
Årsbehandling
• Alendronat veckotablett 800 kr
• Risendronat ” 300 kr
• Zolendronat i.v. 98 kr + arbete
• Denosumab s.c. 4500 kr
• Raloxifen 700 kr
• Teriparatid 45000 kr
• Kalk-D-vitamin 700 kr
Ekonomi?
• Radiusfraktur ca 20000 kr
• Kotfraktur ca 115000 kr
• Höftfraktur ca 130000 kr
första året
Ekonomi?
• DXA
• Läkemedel
- 70 milj kronor
• Färre frakturer ffa höft +270 ”
• Summa +200 ”
• Sverige/ år, Nationella riktlinjer
Maria 62 år
• Röker. Radiusfraktur 2013. Gjordes då
bentäthetsmätning som visade osteoporos.
Insattes Alenat men slutade efter några
månader pga magbiverkningar, fortsatt enbart med kalk- och D-vitamin.
• 2015 btm T-score -2.6 SD i ländrygg, -2.2 SD höfter.
• FRAX 21 %
Fråga 2 Maria
Vilken andel patienter som fått utskrivet perorala
bisfosfonater tar läkemedlet efter 1 år?
Fråga 2 Maria
Svarsalternativ 1. 30%
2. 50%
3. 85%
Fråga 3 Maria
Vad tror du om behandlingseffekten av kalk-D-
vitamin på hennes frakturrisk?
Fråga 4 Maria
Bör hon ha aktiv osteoporosbehandling?
Fråga 5 Maria
Vilken behandling bör väljas i första hand?
Fråga 5 Maria
Svarsalternativ
1. prova med veckotablett en gång till 2. bisfosfonat iv (Zoledronsyra)
3. denosumab (Prolia)
4. teriparatid (Forsteo)
5. östrogen
Maria 62 år, även
• Rökstopp.
• Fysisk träning, viktbärande aktiviteter:
promenader, stavgång. Balansträning,
styrketräning, konditionsträning. Träna
benmuskulaturen.
Kalcium och Vitamin D
Huvudregel 1: alltid som komplement till osteoporosläkemedel
500 mg kalcium och 800 IE Vitamin D3 / dygn (forte- preparat) 1x1
Huvudregel 2: inte som singelbehandling!!
Undantag:
• vid kortisonbehandling
• multisjuka över 80 år med bristande solexposition (”kosttillskott”)
• 1-2 år efter utsättning av bisfosfonat
Anna, 60 år
• Har osteoporosdiagnos, 2003 T-score -3.2 SD i ländrygg. Anorexi, amenorre. Fysiskt mycket aktiv.
• Bisfosfonater 2003-04 och 2009-12. Protelos 2012-14, utsatt. T-olycka med fraktur men inga lågenergifrakturer.
• Aktuell T-score ländrygg -2.6 SD och höft -2.2 SD
• FRAX med btm 8.5%
Fråga 6 Anna
Bör hon ha aktiv osteoporosbehandling?
Margareta 86 år
• Polymyalgia reumatika, kortison sedan flera
år, fn 5 mg/dag. Humerusfraktur.
Fråga 7 Margareta
Vad blir din nästa åtgärd?
Fråga 7 Margareta
Svarsalternativ 1. Ingenting!
2. Jag räknar FRAX
3. Jag beställer en bentäthetsmätning 4. Jag ordinerar kalk- och D-vitamin
5. Jag ordinerar bisfosfonater och kalk- och D-
vitamin
Margareta 86 år
• Polymyalgia reumatika, kortison sedan några år, fn 5 mg/dag. Humerusfraktur.
• FRAX 45 %
• T-score ländrygg -3.5 SD, höft -3.0 SD.
Profylax vid kortisonbehandling
• Övervägs vid kortisondoser motsvarande > 5 mg Prednisolon under > 3 månader
• Äldre med tidigare lågenergifraktur bör få profylax oberoende av mätvärden, behandling bör insättas parallellt med kortison
• Postmenopausala kvinnor utan tidigare fraktur ges profylax om T-score < -1,0 SD. För män och yngre kvinnor kan lägre värden accepteras.
Läkemedelsverket 2007
A framework for the development of guidelines for the management of
glucocorticoid-induced osteoporosis (GIO)
> 3 månaders kortisonbehandling
Postmenopausala kvinnor och män > 50
• Behandla om tidigare fraktur eller >70 år eller >7,5 mg Prednisolon
• Om ej tidigare fraktur eller <70 år eller <7,5 mg Prednisolon, behandla om FRAX + Btm indicerar
Premenopausala kvinnor och män < 50
• Behandla om tidigare fraktur
• Obs ej etablerad synsätt i Sverige!
IOF GIO Guidelines working group
Elisabeth 69 år
• Reumatoid artrit, kortison > 10 år, fn 5
mg/dag. Inga frakturer. Risendronat 2006- 13.
• T-score ländrygg -1.7 SD, höft -2.7 SD.
Fråga 8 Elisabeth
Hur gör du nu – bör hon ha aktiv
osteoporosbehandling?
Fråga 8 Elisabeth
Svarsalternativ
1. Nej vi kan vänta några år till, hon har ju inga frakturer
2. Återinsätter bisfosfonat, det verkar ha fungerat
3. Byter istället till denosumab (Prolia)
Behandlingstid?
FASS
”Den optimala behandlingstiden med bisfosfonater mot osteoporos är inte fastställd. Behovet av fortsatt
behandling bör utvärderas kontinuerligt baserat på en
individuell nytta-risk bedömning för varje patient, i
synnerhet efter en behandlingstid på 5 år eller mer.”
Hur följer vi behandlingseffekt?
Behandlingssvikt?
• Två eller flera frakturer under pågående behandling - eller
• En fraktur och signifikant sänkt BMD på bentäthetsmätning
IOF (International Osteoporosis Foundation)
• Tänk: compliance?
• Tänk: sekundär osteoporos?
Förslag
• Start
• Efter ca 2 månader telefonkontroll, compliance?
Ev terapibyte
• Efter 2 år – klinisk utvärdering: nya frakturer? + bentäthetsmätning (helst några % förbättring alt oförändrat)
• Efter 5 år - klinisk utvärdering: nya frakturer? +
bentäthetsmätning (sannolikt oförändrat, helst ej
sämre) mät innan utsättning! låg risk – hög risk?
Låg risk
• T-score > -2.5 SD
• Inga nya frakturer
• Aldrig haft kotkompression
→ Uppehåll på 2-3 år
Hög risk
• Uttalad osteoporos
• Flera frakturer, särskilt kotfrakturer
• Pågående kortisonbehandling
→ Fortsatt behandling. Utvärdering vartannat år.
• Upp till 10-års behandling med bisfosfonat
• Ev byte till denosumab
Erik 58 år
• Höftfraktur på -90-talet föll 2 meter. 2015
(ringa) kompression av övre täckplattan Th10.
• FRAX med btm 16 %
• T-score ländrygg -2.8 SD, höft -2.6 SD
Manlig osteoporos, orsaker
• Okänd ca 50 %
• Kortisonbehandling 17
• Alkohol 11
• Hypogonadism 11
• Övrigt
Manlig osteoporos, orsaker
• Nationellt vårdprogram för prostatacancer, om kastrationsbehandling:
DXA rekommenderas
• efter 1 år om flera riskfaktorer
• övriga efter 3 år
Eva 53 år
• Tidigare armfraktur.
• T-score ländrygg -4.5 SD, höft -2.6 SD
• FRAX med btm 15 %
• Diagnos? Behandling?
Eva 53 år
• Kompletterande information: mörkhyad från Afrika, bott i Norrbotten i 4 år. Sökt ett flertal gånger p.g.a. diffus smärtproblematik.
• Diagnos? Utredning? Behandling?
Eva 53 år
• Kompletterande information:
• 25(OH)D-vitamin D3 < 10 nmol/L
• Diagnos? Osteomalaci
• Behandling? Insatt Divisun 2400 IE /dag
Kristina 64 år
• Radiusfraktur 2006. Våren 2015 fall, kompressionsfrakturer Th11 och Th12, dessutom ses äldre fraktur L1.
• T-score ländrygg -3.2 SD, höft -1.5 SD.
• Längd 156 cm (tidigare 160 cm).
• Behandling?
Kristina 64 år
• Behandling?
• Insatt Forsteo. Rek rökstopp.
Birgitta 67 år
• Bentäthetsmätning 2010 ländrygg -3.3 SD och höft -2.8 SD (osteoporos).
• Bentäthetsmätning 2015 ländrygg -2.4 SD och höft -1.7 SD (osteopeni)
• Förbättring med ca 17 % i både ländrygg och höft.
• Vad har hänt häremellan?
Birgitta 67 år
• Bentäthetsmätning 2010 ländrygg -3.3 SD och höft -2.8 SD (osteoporos).
• Bentäthetsmätning 2015 ländrygg -2.4 SD och höft -1.7 SD (osteopeni)
• Förbättring med ca 17 % i både ländrygg och höft.
• Vad har hänt däremellan?
• Opererad parathyreoidea-adenom 2011
Birgitta 67 år, budskap
Viktigt att utesluta sekundär osteoporos, ofta annan handläggning / behandling
Labutredning!
NLL, vad blir vårt nästa steg?
Bentäthetsmätning och osteoporosbehandling
