ARA$TIRMALAR (Research Reports)
KRONiK OBSTRUKTiF AKCiGER HASTALARINDA
· MEKANiK VENTiLASYON
Mechanical Ventilation in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease
•• l •• •• 2 ' •• 3 l
Muhammet GUVEN , Ay~egtil BEYKUMUL , Inci GULMEZ , Btilent ESER
6zet .
Amar;: Kronik obtriiktif akciger (KOAH) hastalarmda invaziv mekanik ventiiasyonun morbidite v_e mortalite iizerine etkisini belirlemek.
Hastalar ve Metod: Erciyes Oniversitesi Ttp Fakii/tesi
k
Hastaliklan Yogunbak1m Onitesi'nde Ocak 1997- Mdrt 1999 tarihleri arasmda KOAH nedeniy!e mekanik ventilatore baglanan hastalar degerlendirmeye alwd1. Bu tarih/er arasmda 24 'ii erkek 10 'u kad1n 34 hasta KOAH . nedeniyle ventilatore baglanmz~tl. Hastalarm ortanca ya:jz 64 (39-78) yzldtr. ·
Bulgular: Hastalarm I 1 'inde ventilatore baglanma nedrni kardio-pulmoner arrest, ikisinde serebro-vaskiiler hastal1k (SVH) ve 21 'inde ise solunum yetmezligi idi.
Takiple~de top/am 20 hasta olmu~·tu (%59). Olen yedi hastada KOAH'ile beraber konjestif kalp yetmezligi, ii<;
hastada serebro-vaskiiler hastaltk, be:j hastada sepsis, u<;
hastada solunum yetmezligi, bir hastada losemi ve. bir hastada ise hiperosmolar koma mevcuttu. Diizelen hastalarda ilave hastalzk bulunamadz. Araltklz mekanik ventilasyon on hastada uygulandz ve bu hastalann dokµzu
:jifa ile taburcu edildi. ·
Sonur;: Sonur; olarak; alt hastaltg1 · olan KOAH'.h hastalarda prognoz kotii olmakla birlikte . ser;ilmi,~
olgularda mekanik ventilasyon ba:jartl1 olmaktad1r:
Anahtar Kelimeler: Kronik obstruktif akciger hasta/zg1, Solunum yetmezligi, Ventilasyon
Kronik obstrtiktif akciger hastahg1 (KOAH) biitiln diinyada yaygm bir hastalik olup, yogun bak1m iinitelerine yatan hastalarda ilk s1ralan almaktad1r.
ilerlemi~. KOAH prognozu kotti bir hastahkt1r.
ABD'de ttim oliim nedenleri arasmda be~inci s1rada yer almaktad1r. Oliim nedeni s1khkla solunum yetmezligidir (1,2). KOAH'h hastalarda mvaz1v.
Erciyes Universitesi Tip Fakultesi 38039 KAYSERi
i<; Hcistaliklarz. Yogunbakzm Onitesi Y.Dor;:. Dr. 1, Fizyoterapisl. 2.
Gogiis Hastalzk/ari ve Tuberkulozi. Dor;:.Dr.3.
GeliJ tarihi: 29 May1s 1_999
Abstract
Purpose: To determine the effect of invasive mechanical ventilation on morbidity and mortality rate in patients with chronic obstructive pulmonary diseases (COPD).
Patients and Methods: This study was carried out between Jdnuary 1997 and March 1999; in the Medical Intensive Care Unit of Erciyes University Medical School, Kayseri. Thirty-four patients were included in the study;
twenty-four patients were male and ten were female. The median age was 64 (39-78) years.
Resulis: Indications for mechanical ventilation were cardio-pulmona,y arrest in eleven patients, cerebra- . vascular accident (CV A) in two patients, and acute pulmonary failure in twenty-one patients. Twenty patients (59%) died during therapy. Causes of death were heart. failure (7 cases), sepsis (5 cases), CVA (3 cases); pulmonary failure (3 cases), leukemia (1 case). and hyperosmolar coma. There was not any underlying dise_ase in patients who were weaned from the mechanical ventilator. In.termittent mechanical ventilation were applied
to
ten patient and nine ·of them recovered from respiratory failure. ·Conclusion: In conclusion, the prognosis of COPD is poor in' patients if there is an underlying disease Jzowever, mechanical ventilation is successful in only selected patients.
Key Words: Obstructive lung diseases, Respiratory insufficiency, Ventilation
mekanik ventilasyon endikasyonu smirh olup klasik olarak kardiyo-pulmoner arrest, akut alevlenme ve a~m kas yorgunlugu durumlannda uygulanmaktadir . . Bu hastalarda hastanm ventilatorden aynlmasmda
btiyiik problemlerle kar§lla§ilmakta ve stkbkla da ba$ar1S1z olunmaktadir (3). Hastalarm ventilatorden aynlmasmdaki gilc;:liikler hastanede yat1§ stiresinin uzamasma bu ise c;:e§itli medikal ve ekonomik problemlere yo! ac;:maktadir. Mekanik ventilasyona ihtiyac;: gostermeyen olgularda y1lhk mortalite %26, mekanik ventilasyon gerekenlerde ise %51-62 olarak bildirilmi§tir (1-5).
Erciyes Tzp Dergisi (Erciyes Medical.Journal) 21 (4) 212-215, 1999 212
Giiven, Beykiimiil, Giilmez .. Eser
Bu 9ab~mam1zda 9e~itli nedenlerle invaziv mekanik ventilasyon uygulanmak zorunda kalman KOAH'h hastalarm mortalite, morbidite durumlanm inceledik.
HAST ALAR VE METOD
Erciyes Dniversitesi Tip Fakilltesi i9 Hastahklan Yogunbak1m Unitesi'nde Ocak 1997- Mart 1999 tarihleri arasmda KOAH nedeniyle invaziv mekanik ventilasyon uygulanan hastalar degerlendirrneye almd1. Bu tarihler arasmda 24'li erkek lO'u kadm 34 hasta (median ya~; 64 (39-78)) KOAH nedeniyle ventilatore baglarum~t1. Hastalar ya~, cins, e~lik eden hastahklan, ventilatore baglanma nedeni, ald1g1 tedaviler, ventilasyon modu, kan gazlan, komplikasyonlan, olen hastalarda oltim nedenleri a91smdan degerlendirildi.
istatistiksel degerlendirme; olen ve ya~ayan hastalann ozellikleri Mann-Whitney U testi ile kar~1la~tmld1.
SONU<;:LAR
Mekanik ventilasyon destegine alman hastalarm 11 'inde baglanma nedeni kardiyo-pulmoner arrest, 2'sinde SVH ve 21 'inde ise solunum yetmezligi idi.
Hastalarm tamamma bronkodilatator, antibiyotik, vasodilatator, buhar, parenteral s1v1 destegi ve postural drenajdan olu~an medikal ve palyatif
tedaviler uygulanm1~, I 3 hasta hari<;: diger hastalara steroid tedavisi de verilmi~ti. On iki hastaya voltim destekli veya voltim kontrollti, 22 hastaya ise basm9 destekli veya basm<;: kontrollii ventilasyon uygulanm1~t1. Takiplerde toplam 20 hasta olmti~tii (%59). Oltim oranlan voltim sikluslu modlarda %75 (9 hasta) , basm9 sikluslu modlarda ise % 55 (11 hasta) olarak bulundu. Olen yedi hastada KOAH'ile beraber konjestifkalp yetmezligi, 3 hastada serebro- vasktiler hastahk, 3 hastada solunum yetmezligi, 5 hastada sepsis, I hastada losemi ve 1 hastada ise hiperosmolar koma mevcuttu. Dtizelen hastalarda ilave hastahk bulunamadt. Solunum yetmezligi nedeniyle ventilatore baglanan 21 hastanm 9'u (%43) alt hastahklan veya komplikasyonlar nedeniyle oldti. Komplikasyon olarak 9 hastada ventilatorle ili~kili pnomoni geli~ti ve bu hastalann yedisi takipler masmda kaybedildi. Kardiyo- pulmoner arrest nedeniyle ventilatore baglanan 11 hastanm 9'u ve SVH nedeniyle ventilatore baglanan hastalann tamarm ilk 48 saat i9inde oldti. Arahkh mekanik ventilasyon 10 hastada uyguland1 ve bu hastalann 9'u ~ifa ile taburcu edildi.
Olen ve y~ayan hastalarm 9e~itli klinik ozellikleri kar~lla~tmld1 (Tablo I).
Ya~ayan ve olen hastalar arasmdaki en onemli fark peak inspiratory pressure (PIP) ve bununla ili~kili olarak akciger kompliansmda idi.
Tablo I. Olen ve y~ayan hastalarm klinik ozelliklerinin kar~Il~tmlmas1
Ozellikler Y~ayanlar Jn=14)
Ortanca in-Max
Olenler (n=20)
Ortanca Min-Max p degeri
P02 (mmHg) 76.4 43-106 87 36-121 >0,05
HC03 (meq/l) 31 7-47 21 3-50 >0,05
PC02 (mmHg) 72 24-131 59 20-121 >0,05
02 sat(%) 89. 71-94 90 61-99 >0,05
Positive-end expiratory pressure (PEEP) (cmHzO) 5 5-6 5 0-8 >0,05
PJP(cmH20) 22 12-34 32 12-46 <0.05
Tidal voliim (ml) 600 328-730 460 200-700 >0,05
pH 7,3 6,9-7,3 7,27 6,9-7,5 >0,05
Komplians (mV cmH20) 53,3 30-100 31,2 1 I.6-60.9 <0,05
y~ 61 54-75 66 19-78 >0,05
Ventilasyon stiresi (giin) 3 2-15 ·4 2-7 >0,05
213 Erciyes Tip Dergisi (Erciyes Medical Journal) 21 (4) 212-215, 1999
TARTI~MA
ilerlemi$ KOAH'h olgularda prognoz olduk9a kotiidilr (2,5). Bu hastalan ventilatorden ay1rmanm gii9 olmas1, s1k geli$en komplikasyonlar ve prognozun kotii olmas1 nedeniyle mekanik ventilasyon problem olu$turmaktad1r (1,6, 7).
KOAH'h hastalarda non-invaziv mekanik ventilasyon ile yap1Ian 9ah$malarda b~an oranlan ytiksek bulunmu$tur. Fakat non-invaziv mekanik ventilasyonun uygulanamad1g1 veya ba$ka sebeplerle ventilasyonun gerektigi durumlarda invaziv mekanik ventilasyon kullamlmaktad1r (8).
Hastalann ventilatore baglanma endikasyonlan merkezlere gore farkhhklar gostermekle beraber klasik olarak, kardiyo-pulmoner arrest, akut solunum yetmezligi ve kaslann dinlendirilmesi amac1yla ventilasyon uygulanmaktad1r (3,6).
Bu 9ah$mada invaziv mekanik ventilasyona baglad1g1m1z hastalan degerlendirdik. Hastalanm1zda mekanik ventilasyona ba$hca baglanma nedenleri, kardiyo-pulmoner arrest ve akut solunum yetmezligi idi. KOAH'h hastalarda geli$en akut solunum yetmezliginin prognozu tam olarak a91k degildir. Hastane mortalitesinin %5 ile %62 arasmda degi$tigi bildirilmektedir (1-5,9).
Hastalanm1zda gene! mortalite %59 bulundu.
Bu
oran literatiirle uyumlu idi. Hastane mortalitesini etkileyen en onemli faktorlerin ba$mda e$1ik eden hastahklar gelmektedir. Bagley ve Cooney (10) altta yatan hastahklarm KOAH'h hastalar i9in onemli bir olilm nedeni oldugunu bulmu$1ardlf. KOAH vakalarmdaki olilm nedenleri genellikle akut solunum yetersizligi, akciger infeksiyonu, pnomotoraks, kardiyak aritmi ve kalp yetmezligidir (1-5,9,1 I). Bu hastalarda ventilatorden ay1rmadaki ba$ans1zhgm ba$hca nedenleri ise noromusktiler kapasitenin · yetersizligi, kardiyovaskiiler performansm iyi olmamas1 ve araya giren ba$ka hastahklar olarak say1Iabilir (11). Hastalanmtzda mortalite oram e$1ik eden hastahklarm varhg1 (konjestifkalp yetmezligi, SVH, diabetes mellitus ve malignensi gibi), pnomoni geli$imi, akciger komplians1 ve ventilasyon modu ile ili$kili bulundu.
Olen hastalarda akciger komplians1 daha dil$ilktii.
Kronik obstruktif akcioer hastalarynda mekanik ventilasyon
Pnomoni geli$imi mortaliteyi artt1ran bir ba$ka faktordil. Kardio-pulmoner arrest nedeniyle ventilasyon uygulanan hastalarda mekanik ventilasyon ba$anstz bulundu. Yapilan 9ah$malarda bas1rn;: kontrollil ventilasyonun voliim kontrollil ventilasyondan daha avantajh oldugu ve ventilatorden ay1rmay1 kolayla~ttrd1g1 bulunmu~tur (11-13). Bu 9ah$mada basm9 sikluslu ventilasyon voliim sikluslu ventilasyona gore (mortaliteyi azaltma bak1mmdan) daha etkili gorilnmekteydi.
Aynca bulgular1m1z uzun stire invaziv mekanik ventilasyon ihtiyac1 gosteren hastalarda, trakeostomi ayllarak arahkh mekanik ventilasyon uygulanmasmm daha iyi oldugunu gosterdi. Ancak trakeostominin bu 'hastalardaki onemi hala tart1$mahd1r (11).
Sonuy olarak; yah$mam1z ilerlemi$ KOAH'h hastalarda prognozun kotii oldugunu, ancak seyilmi$
olgularda mekanik ventilasyonun ba~anh · olabilecegini gostermi~tir. En onemli endikasyon akut solunum yetmezligi gibi gorilnmektedir.
Kardiyo-pulmoner arrest veya alt hastahk nedeniyle ventilasyon uygulanmast hekimin insiyatifine bJrak1lmahdlf. Basm9 sikluslu ve arahkh ventilasyonun daha iyi olacag1m dii$iinmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Schmidt GA, Hall JB. Acute on chronic respiratory failure. JAMA 1989; 261:3444- 3453.
2. Menzies R, Gibbons W, Goldberg P.
Determinants of weaning and survival among patients with COPD who require mechanical
ventilation for acute respiratory failure. Chest 1989; 95:398-405.
3. Derenne JP, Fleury B, Pariente R. Acute respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1988;
138:1006-1033.
4. Tux en D V, Lane S. The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction. Am Rev Respir Dis 1987; 136:872-879.
Erciyes Tip Dergisi (Erciyes Medical Journal) 21 (4) 212-215, 1999 214
Guven, Beykumul, Gulmez, Eser
5. Wessel-Aas T, Vale JR, Hauge HE. Artificial ventilation in chronic pulmonary insufficiency.
Indications and prognosis. Scand J Respir Dis 1970; (suppl 72): 36-41.
6. Slutsky AS. Mechanical Ventilation (accp consensus conference). Chest 1993; 104: 1833- 1859.
7. Gillespie DJ, Marsh HMM, Divertie MB, Meadows JA. Clinical outcome of respiratory failure in patients requiring prolonged (> 24 hours) mechanical ventilation. Chest 1986;
90:364-369.
8. Hill NS. Noninvasive ventilation: does it work, for whom, and how? Am Rev Respir Dis
1993; 147: 1050-1055.
9. Donahoe M, Rogers RM Acute c respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease.
In: Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR, Shof!maker WC (eds). Textbook of Critical Care,
WB. Saunders, Phifadelphia 1995. pp 836-848.
JO. Bagley PH, Cooney E. A comunity-based regional ventilator weaning unit. Chest . 1997;/Jl:1024-1029.
I I. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care· of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:77-120.
12. Tejeda M, Boix JH, Alvarez F, Balanza R, Morales M Comparison of pressure support ventilation and assist-control ventilation in the treatment of respiratory failure. Chest 1997;
I ll:1322-1325 .
13. Cine/la G, Conti G, Lofaso F, Lorino H. Har/ A, Lemaire F, Brochard L. Effects of assisted ventilation on the work of breathing: Volume- co'ntro/led versus pressure-controlled ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1996;
I 53: 1025-1033.
215 Erciyes Tip Dergisj (Erciyes Medical Journal) 21 (4) 212-215. 1999
