Yanikta Mekanik Ventilasyon Endikasyonlari ve Stratejileri

(1)

Yan›kta Mekanik Ventilasyon Endikasyonlar› ve Stratejileri

Indications and strategies for Mechanical Ventilation in the Burned Patients

Murat Y›lmaz, Melike Cengiz, Suat Sanl›, Atilla Ramazano¤lu

Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Yo¤un Bak›m Bilim Dal›, Antalya, Türkiye

Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›ﬂt›r. / Journal of the Turkish Society of Intensive Care, published by Galenos Publishing.

ISNN: 1300-5804

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Murat Y›lmaz, Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Yo¤un Bak›m Bilim Dal›, Antalya, Türkiye Tel.: +90 242 249 61 99 E-posta: muryigit@yahoo.com

Yan›k hastalar›nda en ciddi zedelenmenin meydana geldi¤i sis- temlerden birisi solunum sistemidir. Solunum sistemi do¤rudan inhalasyon hasar› sonucu etkilenebilece¤i gibi, sepsis ile iliﬂkili veya sistemik inflamatuar yan›t sendromuna ba¤l› olarak sal›nan inflamatuar mediyatörlerden de etkilenebilir. Sonuçta, yo¤un bak›ma al›nd›ktan sonra birçok a¤›r yan›k hastas›n›n entübe edilerek ven- tilatöre ba¤lanmas› gerekebilir. Bu nedenle a¤›r yan›k hastalar›n›

kabul eden yo¤un bak›m ünitelerinde çal›ﬂan hekimler mekanik ventilasyon modlar›, mekanik ventilasyona ba¤l› geliﬂen komplikasyonlar ve weaning yöntemleri konusunda deneyimli olmal›d›r- lar. (Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi 2011; 9 Özel Say›: 31-6) Anahtar Kelimeler: Yan›k, inhalasyon hasar›, mekanik ventilasyon

ÖZET SUMMARY

Respiratory tract is one of the most seriously injured system in burned patients. Besides the direct inhalation injury, respiratory organs may be effected by the inflammatory mediators released due to systemic inflammatory response syndrome. As a result, many severely burned patients are needed to be intubated and mechanically ventilated after admitted to ICU. For this purpose, the medical staff working in the ICU’s which admit severely burned patients should be experienced in mechanical ventilation modes, complications related to mechanical ventilation and weaning strategies. (Journal of the Turkish Society Intensive Care 2011; 9 Suppl: 31-6)

Key Words: Burn, inhalation injury, mechanical ventilation

(2)

Giriﬂ

Yan›k hastalar› birkaç farkl› mekanizma ile akci¤er yaralanmas› riski taﬂ›rlar (1). Kapal› mekan yang›nlar›nda direkt ›s› etkisi ve toksik gaz inhalasyonuna ba¤l› akci¤er hasar› geliﬂebilir. Direkt termal hasar orofarenkste meydana geldi¤i zaman vücudun di¤er k›s›mlar›ndaki yan›klar- da görülen hasara benzer bir inflamasyon meydana gelir.

Bu inflamatuar süreç akci¤erlerde inflamasyon ve ödeme neden olur. Ayr›ca, dumanla birlikte inhale edilen toksin- ler hava yollar›nda epitelyum hücrelerinin yaralanmas›na ve ölümüne neden olarak mukosiliyer klirensi bozar.

Epitel hücrelerinin ortadan kalkmas› ile birlikte inhale edilen partiküllü materyalin temizlenememesi havayolu t›kanmas› ile sonuçlan›r. Distal havayolu yaralanmas›n›n etkileri ani baﬂlang›çl› olmayabilir. Mukoza ödemi nispe- ten hafif olabilir ve birkaç saat süren zedelenme sürecinde herhangi bir klinik belirti bulunmayabilir.

Bununla birlikte yaralanma 48 saatin üzerinde etkili olursa ödem ve bronkore görülebilir. Bronkokonstrüksiyon ve mukoza dökülmesi atelektaziye neden olarak pnömoni riskini artt›r›r. Yan›¤›n kendisinin sebep oldu¤u sistemik inflamasyon veya duman›n do¤rudan inhalasyonu nedeniyle veya her ikisinin birlikteli¤i sonucu akut akci¤er hasar› (ALI, acute lung injury) ve/veya akut respiratuar distres sendromu (ARDS) ortaya ç›kabilir.

Yan›k hastalar›nda direkt duman inhalasyonu bulun- masa da masif s›v› resüsitasyonu, yanl›fl mekanik ventilasyon stratejileri ve kan/kan ürünlerinin transfüzyonu ALI ve/veya ARDS’ye yol açabilir. Yan›kl› hastalarda verilecek s›v› miktar› çok önemlidir. Çal›flmalar, bu hastalara verilen s›v› hacminin hesaplanandan daha çok oldu¤unu göster- mifltir (2). Hastalara fazla s›v›, kan ve kan ürünleri verilme- si akci¤er ödemine ve intraabdominal bas›nç art›fl›na neden olabilir. Bu durum, hastay› solunum s›k›nt›s›na sok- abilir. Kan transfüzyonlar›n›n s›k görülen nedeni yan›k yeri enfeksiyonu, sepsis ve kompart›man sendromunu önle- mek amac›yla yap›lan debridman, eskaratomi veya fasiy- otomi s›ras›nda geliflen kan kay›plar›d›r. Kan transfüzyonu miktar› ile orant›l› olarak komplikasyonlar ve mortalitede art›fl görülmektedir (3).

Deri bütünlü¤ünün bozulmas› nedeniyle çevresel fak- törlere ve d›fl ortamdaki mikroorganizmalara karfl› vücud- un savunmas› kaybolmufltur. Bu durum, yan›kl› hastalarda yara yeri enfeksiyonu geliflme s›kl›¤›nda art›fla neden olmaktad›r. En s›k görülen patojenler gram negatif, gram pozitif bakteriler ve mantarlard›r. Ayr›ca, bu hastalarda mukosiliyer fonksiyonlardaki azalma, epitel dokusunun zedelenmesi, sekresyonlar›n at›lamamas› gibi nedenlerle akci¤er enfeksiyonlar›na da s›k rastlan›lmaktad›r. ‹nvazif mekanik ventilasyon uygulamas› ventilatör ile iliflkili pnö- moni s›kl›¤›n› artt›rmaktad›r. Sonuç olarak, yan›k yaras›

enfeksiyonu ve/veya pnömoni sonras› ortaya ç›kan a¤›r sepsis de ARDS ile sonuçlanabilir (4).

Geliflen bu solunum yetersizliklerinin yan› s›ra yüz, bafl, boyun yan›¤› olan hastalarda yan›k sonras› erken dö- nemde entübasyon gereksinimi dikkatli bir flekilde de¤er- lendirilmelidir. Daha sonra geliflebilecek doku ödemi üst solunum yollar›nda obstrüksiyona neden olarak entübas- yonu güçlefltirebilir.

Yan›k Hastalar›nda Düﬂük Tidal Hacimle Mekanik Ventilasyon Stratejisi

Y›llarca akci¤er patolojisi olsun ya da olmas›n, mekanik ventilatöre ba¤lanan bütün hastalarda atelektazi ve hipoksemiyi önlemek amac›yla, yüksek Vt ile ventilasyon standart bir tedavi ﬂekli olarak kullan›lm›ﬂt›r.

Önceleri, mekanik ventilasyon tedavisinde amaç normale yak›n kan gazlar›n›n elde edilmesiydi. Bu s›rada, barotrav- man›n mekanik ventilasyonun bir komplikasyonu oldu¤u çok iyi bilinmekle birlikte, bu komplikasyon az görülen, kolay tan›nan ve tedavi edilebilen bir durum olarak görüldü¤ünden yüksek hava yolu bas›nçlar› göz ard›

edilmekteydi (5-7). Normal de¤erlere göre daha yüksek Vt (10-15 ml/kg) kullan›lmaktayd›. Günümüzde, yüksek Vt ve yüksek havayolu bas›nc›n›n iyatrojenik olarak barotravma, volütravma, atelektravma ve biyotravmaya neden oldu¤u anlaﬂ›lm›ﬂt›r. PEEP uygulanmaks›z›n ventilasyon s›ras›nda alveollerin siklik aç›l›p kapanmalar› atelektrav- maya neden olarak, akci¤erlere hasar vermektedir.

Ayr›ca, inflamatuar mediyatörler ve mikroorganizmalar artm›fl alveolar-kapiller permeabiliteye ba¤l› olarak sistemik dolafl›ma geçmekte ve çoklu organ yetersizli¤i geliflimine katk›da bulunmaktad›r (biyotravma) (8).

Ventilatör iliﬂkili akci¤er hasar› (ventilation-associated lung injury, VILI) patofizyolojisinin iyi anlaﬂ›lmas› ve bu konudaki deneyimlerin artmas›yla birlikte baz› klinisyen- ler, PaCO₂ bas›nc›n›n normal de¤erlerin üzerine ç›kmas›

pahas›na (permisif hiperkapni), düflük Vt ile ventilasyonu kullanmaya bafllad›lar. 1990’lar›n bafl›nda Hickling ve ark.

düﬂük Vt ve permisif hiperkapni uygulad›klar› hastalarda anlaml› bir iyileﬂme meydana geldi¤ini rapor ettiler (9).

Daha sonraki y›llarda farkl› volüm ve limitli bas›nç stratejileri kullan›larak geleneksel ve akci¤er koruyucu ventilasyonun karfl›laflt›r›ld›¤› 6 randomize klinik çal›flma yap›ld› (10-15). Bu çal›flmalar›n en büyü¤ü olan ARDS-Net çal›flmas›, akci¤er koruyucu ventilasyon stratejisi ile ventile edilen olgularda daha düflük mortalite (%31 ve %40) gözlenmesi üzerine erken sonland›r›ld› (10). Amato ve ark.’n›n yapt›¤›

çal›flmada geleneksel grup yaklafl›k 12 ml/kg Vt ve 8 cmH₂O PEEP ile ventile edilirken, koruyucu ventilasyon stratejisinin uyguland›¤› grup ise 6 ml/kg Vt ve 15 cmH₂O PEEP (bas›nç-volüm e¤risi ile titre edilen PEEP) uygula- narak ventile edildiler. Koruyucu ventilasyon stratejisi ile daha iyi oksijenasyon, artm›fl kompliyans, baflar›l› weaning, düflük mortalite (%71 ve %38) ve düflük barotravma (%42 ve %7) oranlar› gözlendi (11). Yak›n zamanda Villar ve ark. akci¤er koruyucu ventilasyon stratejisi (5-8 ml/kg- PBW Vt ve alt infleksiyon noktas›n›n 2 cmH2O üzerinde

(3)

PEEP) ve geleneksel ventilasyon (9-11 ml/kg-PBW Vt ve PEEP ≥5 cmH2O) uygulanan hasta gruplar›n› karfl›laflt›rd›- lar. Bu çal›flmada da, ARDS-Net çal›flmas›n›n sonuçlar›na benzer flekilde, koruyucu ventilasyon stratejisi uygulanan grupta mortalitenin azald›¤› ve ventilatörden ayr› gün sa- y›s›n›n daha fazla oldu¤u bulundu (15). Di¤er 3 klinik çal›flmada ise, hacim ve bas›nç limitli ventilasyon uygulamala- r›n›n mortaliteyi azaltt›klar› gösterilemedi.

Klinisyenlerin kullanabilecekleri ventilasyon seçenek- leri giderek artsa da mevcut güncel verilere dayanarak (16) aﬂa¤›daki stratejilerin uygulanmas› önerilmektedir;

- Klinisyen oksijenizasyon ve ventilasyonu destek- leme amac›yla en fazla deneyime sahip oldu¤u ventilatör yöntemini (modunu) seçmelidir,

- Kabul edilebilir oksijen satürasyonu hedeflenmelidir, - Gö¤üs duvar› kompliyans›n›n azald›¤› klinik durumlar hariç 35 cmH₂O üstünde plato bas›nçlar›ndan kaç›n›lmal›d›r, - Hedeflenen plato bas›nçlar›na ulaflabilmek için (normal PaCO₂ veya pH gerektiren di¤er kontrendikasyonlar mevcut olmad›kça) gerekirse PaCO₂art›fl›na izin verilmelidir, - Ventilasyonla iliflkili akci¤er hasar›ndan (VILI) kaç›nabilmek için akci¤er koruyucu ventilasyon stratejisi olarak adland›r›lan düflük tidal hacim (Vt) ile ventilasyon (5-7 ml/kg) uygulanmal›d›r,

- Akci¤er hacimlerinin hesaplanmas›nda gerçek vücut a¤›rl›¤› yerine ideal a¤›rl›k (predicted body weight-PBW) kullan›lmal›d›r,

- Atelektazik alanlar› açarak ve supin pozisyonundaki hastada fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artt›rarak, intrapulmoner ﬂantlar› azaltan ve oksijenizasyonu iyileﬂtiren pozitif ekspirasyon sonu bas›nç (PEEP) uygulamas› faydal›d›r.

Yan›k Hastalar›nda Kullan›lacak ‹nspire Edilen Oksijen Konsantrasyonu

Ventilatöre ba¤lanan hastalar hipoksemi seviyesi belir- lenene kadar %100 oksijen ile solutulmal›d›r (1). Arteriyel kan gazlar› sonucuna göre O₂ konsantrasyonu kademeli olarak düflürülmelidir. Yüksek konsantrasyondaki oksijenin akci¤er hasar› geliflimine olan etkileri nedeniyle müm- kün olan en k›sa sürede, kabul edilebilir en düflük oksijen seviyesine (SatO₂>%90-92) indirilmelidir (1).

Yan›k Hastalar›nda Pozitif Ekspirasyon Sonu Bas›nç (PEEP) Kullan›m›

Birçok akci¤er hastal›¤›nda PEEP; atelektazik alanlar›

açarak ve supin pozisyonundaki hastada fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artt›rarak, intrapulmoner ﬂantlar› azalt›r ve oksijenizasyonu iyileﬂtirir (17).

Deneysel çal›flmalarla, hem düflük hem de yüksek Vt uygulanan hayvanlarda PEEP eklenmesinin VILI geliflimi- ni önledi¤i gösterilmifltir (18,19). Günümüzde en iyi PEEP de¤erinin ne oldu¤u konusunda tam bir görüfl birli¤i olma- makla birlikte, klinisyenlerin ve araflt›rmac›lar›n ço¤u orta derecede PEEP (8-10 cmH₂O) düzeylerini kullanmaktad›r.

ARDS-Net araflt›rmac›lar› taraf›ndan yürütülen prospektif klinik çal›flmada da yüksek düzeylerdeki PEEP’in faydala- r› gösterilememifltir (20).

Yan›k Hastalar›nda Recruitment Manevralar›n›n Kullan›m›

Atelektatik akci¤er ünitelerini açmak için havayolu ba- s›nc›n›n yükseltilmesi recruitment manevras› (RM) olarak adland›r›l›r. Havayollar›nda bas›nc›n yükseltilmesinin ve bu bas›nçta bir süre beklenilmesinin oksijenizasyonda iyileflme sa¤lad›¤› birçok çal›flmac› taraf›ndan gösterilmifltir (21,22). Sigh (iç çekme) manevralar› da RM olarak kullan›- labilir. Pelosi ve ark. sigh manevralar› uygulayarak oksijenizasyonda düzelme ve flant oluflumunda önemli azalma- lar sa¤lam›fllard›r (23). RM, olumlu etkileri gösterilmifl olmas›na ra¤men, bu etkilerin k›sa süreli olmas› ve barotravma, aritmi ve bakteri translokasyonu gibi yan etkileri bulunmas› nedeniyle klinik pratikte rutin olarak kullan›lma- maktad›r (24).

Yan›k Hastalar›nda Ventilasyon Yöntemleri

Yukar›da bahsedilen akci¤er koruyucu ventilasyon uygulamalar› geleneksel ventilatör modlar› kullan›larak ger- çekleﬂtirilebilir. Bu nedenle makalenin bundan sonras›nda yan›k hastalar›nda, geleneksel ventilasyon yöntemleri yerine kullan›labilecek noninvazif ventilasyon, yüksek frekansl› perküsif ventilasyon, yüksek frekansl› osilatuar ventilasyon, airway pressure release ventilation (havayolu bas›nc›n› kald›ran ventilasyon) ve bifazik intermittan pozitif havayolu bas›nc› ventilasyonu gibi di¤er ventilasyon yöntemlerinden bahsedilecektir.

Noninvazif Ventilasyon

Noninvazif ventilasyon (NIV) kullan›m› ile ilgili yay›nlar›n say›s› giderek artmas›na ra¤men yan›k hastalar›nda kullan›m ile ilgili bilgi azd›r. Araflt›rmalar›n ço¤u NIV’un kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›n›n akut alevlen- meleri ve kardiyojenik pulmoner ödemde kullan›m› ile ilgi- lidir. Enfeksiyöz komplikasyonlardan korunmak amac›yla, invazif mekanik ventilasyon yerine NIV kullan›lan hastalarda baflar›l› sonuçlar bildiren çal›flmalar mevcuttur.

Ventilatör ile iliﬂkili pnömoni s›kl›¤›nda azalma, mortalite ve maliyet üzerine olan olumlu etkileri NIV’un en önemli avantajlar›d›r.

NIV için bir hasta seçerken hastan›n uyan›k, koopere, her bir solunumu bafllatabilecek durumda ve afl›r› sekresy- onlardan ar›nm›fl olmas› çok önemlidir. Bunlar hastan›n havayolunu korumas› için önemli faktörlerdir (26).

NIV’a baﬂlamak için ilk ad›m hastan›n basit oksijen deste¤inden daha fazlas›na gereksiniminin oldu¤unun fakat acil entübasyona gerek olmad›¤›n›n belirlenmesidir

(4)

(Tablo 1) (25,26). NIV uygulamas› için herhangi bir standart ventilatör kullan›labilir ama ideal olan› NIV için geliﬂtir- ilmiﬂ (hava kaça¤›n›n daha az oldu¤u) ventilatörlerin kullan›lmas›d›r. Kullan›lacak maskenin seçimi çok önemlidir.

Maskedeki kaçaklar ventilatör taraf›ndan solunum çabas›

olarak alg›lanabilir. Dolay›s›yla hastan›n inspirasyon çabas›

olmadan da ventilatör tetiklenebilir. Tüm yüzü kaplayan maskeler en s›k tercih edilenlerdir. Yüz bölgesinde yan›¤›

olan hastalarda ise helmet daha uygun bir seçenektir.

Ventilatör bafllang›çta düflük bas›nç deste¤i ve PEEP seviyelerine ayarlan›r. Maske hastan›n yüzüne nazikçe yerlefltirilir ve hasta veya klinisyen taraf›ndan yerinde tutulur. Hasta rahatlay›nca maske yerine sabitlenir.

Solunum h›z›nda, tidal hacimde ve hastan›n rahatl›¤›nda istenilen de¤iﬂiklikler elde edilinceye, solunum iﬂi azal›ncaya kadar deste¤in seviyesi kademeli olarak artt›r›l›r.

30 cmH₂O üzerindeki tepe bas›nçlardan kaç›n›lmal›, oksijenizasyon ve ventilasyon arteriyel kan gazlar›, nab›z oksimetrisi ve dakika ventilasyonu ile takip edilmelidir. NIV denenen olgular dikkatle de¤erlendirilmeli baﬂar›s›zl›k duru- munda entübasyonda gecikilmemelidir (Tablo 2) (27).

Çal›flmalarda flok, metabolik asidoz ve ciddi hipokseminin efllik etti¤i hastalarda NIV kullan›m›n›n baflar›s›zl›kla sonuç- land›¤› bildirilmifltir.

Yan›kl› hastalarda NIV uygulamas› için en uygun zaman›n ne oldu¤u bilinmemekle birlikte yüksek hacimlerde s›v›

resüsitasyonunun yap›ld›¤› hastalarda, solunum yetersizli¤i belirtileri ortaya ç›kmadan önce, profilaktik yaklaﬂ›m olarak NIV’un de¤erlendirilebilece¤i bildirilmektedir.

En s›k görülen NIV komplikasyonu maskeden dolay›

oluﬂan uzun süreli bas›nca ba¤l› deri nekrozudur. En ciddi komplikasyon ise NIV uygulamas› s›ras›nda yetersiz ven-

tilasyonu, oksijenizasyonu veya havayolu deste¤ini öngörme baﬂar›s›zl›¤›d›r.

Yüksek Frekansl› Perküsif Ventilasyon (High-Frequency Percussive Ventilation-HFPV)

Yüksek frekansl› perküsif ventilasyon; yüksek frekansl›, zaman ayarl› bas›nç ventilatörünü tan›mlamak için kullan›lan bir terimdir. HFPV düflük ortalama havayolu bas›nçlar›nda ventilasyon sa¤layarak akci¤er koruyucu stratejiyi kolaylaflt›r›r. Bu yöntemle, subtidal hacimler önceden belirlenmifl osilatuar dengeye ulafl›lana ve ekspiryum pasif olana kadar progresif basamakl› bir tarz- da artt›rarak verilir.

Yüksek frekansl› perküsif ventilasyon, inhalasyon hasar› olan yan›kl› hastalar›n ventilasyonunda ümit veren ye- ni bir tekniktir. Klinik çal›flmalar, bu ventilasyon yöntemi- nin akci¤erlerde oluflabilecek barotravmay› azaltmada yard›mc› olabilece¤ini göstermektedir (28,29). Cortiella ve ark. HFPV ile ventile edilen, inhalasyon hasar› olan pediyatrik hastalarda, pnömoni s›kl›¤›nda azalma, tepe inspiratuar bas›nçta düflüfl ve oksijenizasyonda iyileflme oldu-

¤unu gösterdiler (30). Mlcak ve ark. da inhalasyon hasar›

olan pediyatrik hastalarda HFPV uygulamas›n›n etkilerini araflt›r›ld›¤› prospektif, randomize çal›flmada tepe inspiratuar bas›nçlarda belirgin düflüfl oldu¤unu ama pnömoni s›kl›¤›, oksijenizasyon ve mortalitede anlaml› bir fark bu- lunmad›¤›n› gösterdiler (31).

Tablo 1. Bir hastan›n noninvazif ventilasyona al›nmas›

• Hastan›n destekleyici oksijenin ötesinde ek ventilasyon deste¤ine ihtiyaç duydu¤unu fakat solunum yetmezli¤i veya havayolu kontrolü için acil entübasyonun gerekli olmad›¤›n› belirleyin

• Hastan›n yata¤›n›n baﬂ k›sm›n› ~45° yükseltin ve hastaya ventilasyonu aç›klay›n

• Uygun maskeyi seçin ve ventilatöre ba¤lay›n

• Ventilatör alarmlar›n› sessize getirin ve 0 cmH2O PEEP ve 10 cmH₂O bas›nç deste¤i ayarlayarak baﬂlay›n

• Hasta rahat edinceye kadar maskeyi nazikçe hastan›n yüzüne tutun

• Hastan›n yüzündeki bas›nç noktalar›na gerektikçe pedler uygulay›n ve kafa bantlar› ile maskeyi yerine sabitleyin

• Yeterli tidal volümü ve hastan›n rahat›n› sa¤lamak için oksijenizasyonu düzeltmek ve bas›nç deste¤ini art›rmak amac›yla yavaﬂ yavaﬂ PEEP’yi ~5 cmH₂O’ya yükseltin

• 30 cmH2O üzerindeki tepepeak bas›nçlardan kaç›n›n ve e¤er ventilasyon yeterliyse küçük hava kaçaklar›na izin verin

• Ventilatör alarmlar›n› ve monitörü ayarlay›n

• Arteriyel kan gazlar› ile nab›z oksimetrisinipulseoksimetriyi ve end-tidal CO₂düzeylerini do¤rulay›n.

Tablo 2. Yetmezlik için tahmin gereçleri

• KOAH Hava kaça¤›

APACHE II ≥ 29*

Asenkroni

Bol miktarda sekresyon

Glasgow Koma Skalas› Skoru ≤ 11*

“Kompliyans” veya “tolerans” eksikli¤i pH < 7,25*

Solunum h›z› ≥ 35 solunum /dk*

• Hipoksik solunum yetmezli¤i ALI/ARDS

SAPS II ≥ 35 Metabolik asidoz

NIV’den 1 saat sonra PaO₂/FiO₂≤ 146 (veya ARDS için ≤ 175) Pnömoni

A¤›r hipoksi ﬁok

* E¤er baﬂlang›çta herhangi üç tanesi varsa yetmezlik olas›l›¤› >%50 ve dört tanesi de varsa %82; NIV’den 2 saat sonra herhangi üç tanesi varsa >

%75 ve dört tanesi de varsa %99.

NIV, noninvaziv ventilasyon; KOAH, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›;

APACHE II, akute fizyoloji ve kronik sa¤l›k de¤erlendirmesi II; ALI, akut akci¤er yaralanmas›; ARDS, akute solunum s›k›nt›s› sendromu; SAPS II, basitleﬂtirilmiﬂ akut fizyoloji skoru II.

(5)

2007 y›l›nda Hall ve ark. yan›k hastalar›nda 8 sol/dk solunum say›s›, 1:1 inspiryum: ekspiryum oran›, 450 osi- lasyon pals frekans› ve 34 cmH₂O düzeyinin alt›nda ayarlanm›fl tepe inspiratuar bas›nç kulland›klar› HFPV yöntemi ve geleneksel ventilasyon yöntemlerini karfl›laflt›rd›lar. Araflt›rmac›lar yan›k alan› %40 ve alt›nda olanlarda HFPV kullan›m› ile mortalitede belirgin bir azalma oldu¤unu bildirdiler (32).

Yüksek frekansl› perküsif ventilasyon kullan›m›

esnas›nda yeterli nemlenme sa¤layan özel cihazlara ihtiyaç vard›r. Yeterli nemlenme sa¤lanamad›¤› durumlar- da, ciddi nekrotizan trakeobronﬂit geliﬂebilir.

Yüksek Frekansl› Osilatuar Ventilasyon (High-Frequency Oscillatory Ventilation-HFOV)

Yüksek frekansl› osilatuar ventilasyon (HFOV) akci¤er koruyucu ventilasyon ve gaz de¤iﬂimi sa¤layan di¤er bir yük- sek frekansl› ventilasyon yöntemidir. HFOV akci¤erleri geleneksel ventilasyonda kullan›lan bas›nçtan daha yüksek sabit bir ortalama havayolu bas›nc› ile osile eder.

Osilasyonlar endotrakeal tüpte anlaml› bas›nç de¤iﬂiklikler- ine neden olabilirken alveolar seviyede bas›nç dalgalanmalar›

azal›r. Alveolar seviyedeki bas›nç de¤iﬂiklikleri endotrakeal tüp boyutu, solunum say›s›, inspirasyon zaman›, akci¤er kompliyans› gibi birçok de¤iﬂkene ba¤l›d›r. HFOV s›ras›nda sabit ortalama havayolu bas›nc› uygulamas› alveolar recruitment’in sürdürülmesine imkan sa¤lar.

Bugüne kadar HFOV’un güvenli¤ini de¤erlendirmek amac›yla geleneksel ventilasyonla karfl›laflt›rmal› randomize, kontrollü en büyük çal›flma 2002 y›l›nda Derdak ve ark. taraf›ndan yap›lm›flt›r (33). Bu çal›flmada, hemodi- namik cevap, oksijenizasyon veya ventilasyon yetersizli¤i, barotravma veya mukus t›kac›nda gruplar aras›nda önemli fark bulunmam›flt›r. Otuz günlük mortalite incelendi¤inde ise HFOV lehine istatistiksel önemi bulunmayan bir iyileflme bildirilmifltir.

Yüksek frekansl› osilatuar ventilasyon, kritik yo¤un bak›m hastalar›nda yeterli gaz de¤iflimiyle birlikte havayolu aç›kl›¤›n› sürdürmek için kullan›lan bir ventilasyon flekli olmakla birlikte, yan›k hastalar›nda yeterince çal›fl›lm›fl bir yöntem de¤ildir.

Airway Pressure Release Ventilation (APRV)

Airway Pressure Release Ventilation (APRV) CO₂eli- minasyonunu kolaylaflt›rmak için, zaman ayarl› bas›nç dü- flüfllerine imkan sa¤layan, bas›nç kontrollü bir ventilasyon yöntemidir. Bu yöntem havayolu bas›nçlar›n› s›n›rlarken, spontan solunuma izin verir ve bu nedenle sedatif, anal- jezik ve kas gevfletici ihtiyac›n› azalt›r (34).

Weaning

Hastaya mekanik ventilasyon uygulamay› gerektiren koﬂullar kontrol alt›na al›narak ortadan kalkmaya baﬂlad›-

¤›nda, mekanik ventilatör deste¤inin en k›sa sürede sonland›r›lmas›na odaklan›lmal›d›r. Gerekli kriterleri (Tablo 3) sa¤layan hastalar mekanik ventilatörden ayr›lmak üzere de¤erlendirmeye al›nmal›d›r (35).

Bu kriterleri karﬂ›layan hastalara spontan solunum de- nemeleri uygulanabilir. Spontan solunumu devam ettir- me yetene¤inin de¤erlendirilmesinde baz› parametreler kullan›l›r (Tablo 4).

Bu parametreler hastan›n üst havayolunu koruma yetene¤ini de¤erlendirmezler. Bu nedenle, geleneksel göstergeler inhalasyon hasar› olan hastalar›n gerçek klinik görüntüsünü yans›tmamaktad›r. Ekstübasyon öncesi de¤erlendirmede yap›lacak bronkoskopik inceleme havayolu ödeminin ekstübasyon denemesi için yeterince azal›p azalmad›¤›n› saptamaya yard›mc› olacakt›r.

Sonuç olarak, birçok a¤›r yan›k hastas› entübasyon ve mekanik ventilasyon deste¤ine ihtiyaç duyabilir. Bu nedenle, a¤›r yan›k hastalar›n› kabul eden yo¤un bak›m ünitelerinde çal›ﬂan doktorlar mekanik ventilasyon modlar›, mekanik ventilasyona ba¤l› geliﬂen komplikasyonlar ve weaning yöntemleri konusunda deneyimli olmal›d›rlar.

Kaynaklar

1. Mlcak RP, Suman OE, Herndon DN. Respiratory management of inhalation injury. Burns 2007;33:2-13.

2. Berger MM, Bernath MA, Chiolero RL. Resuscitation, anaesthe- sia and analgesia of the burned patient. Curr Opin Anaesthesiol 2001;14:431-5.

3. Palmieri TL, Caruso DM, Foster KN, et al. Effect of blood trans- fusion on outcome after major burn injury: a multicenter study.

Crit Care Med 2006;34:1602-7.

4. Yilmaz M, Cengiz M, Dosemeci L, Sanli S, Coskunfirat K, Ramazanoglu A. Yetmisalti a¤›r yan›kl› olguda yo¤un bak›mda mekanik ventilasyon uygulamalar›, geliﬂen komplikasyonlar ve prognoz. Dialysis, Transplantation and Burns 2006;17:133-9.

5. Petty TL. Acute respiratory distress syndrome (ARDS). Dis Mon 1990;36:1-58.

6. Brochard L, Lemaire F. Tidal volume, positive end-expiratory pressure, and mortality in acute respiratory distress syndrome.

Crit Care Med 1999;27:1661-3.

Tablo 3. Mekanik ventilasyondan ayr›lman›n de¤erlendirilmesinde kullan›lacak kriterler

1. Solunum yetersizli¤i nedeninin ortadan kalkt›¤›na dair kan›tlar 2. PaO₂/FiO₂> 200-250; PEEP ihtiyac› ≤ 5-8 cmH₂O; FiO₂≤

0,4-0,5) ve pH ≥ 7,25

3. Vazopressör gerektirmeyen veya düﬂük dozda gerektiren hemod- inamik stabilite

4. ‹nspirasyon çabas›n› baﬂlatma kapasitesi

Tablo 4. Spontan solunum yetene¤inin de¤erlendirilmesinde kullan›lan parametreler

1. Solunum say›s› çocuklarda < 38/dk, eriﬂkinlerde < 24/dk 2. Spontan tidal volüm ≥ 4 ml/kg

3. Ekspire edilen dakika volümü < 15 litre/dk 4. Negatif inspiratuar güç > 30 cmH₂O 5. Endotrakeal tüp çevresinde duyulabilen kaçak

(6)

7. Weg JG, Anzueto A, Balk RA, Wiedemann HP, Pattishall EN, Schork MA et al. The relation of pneumothorax and other air leaks to mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:341-6.

8. Yilmaz M, Gajic O. Optimal ventilator settings in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Eur J Anaesthesiol 2008;25:89-96.

9. Hickling KG, Walsh J, Henderson S, Jackson R. Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume, pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study. Crit Care Med 1994;22:1568-78.

10. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301-8.

11. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:347-54.

12. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, Delclaux C, Chastre J, Fernandez-Mondéjar E et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1831-8.

13. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, Granton JT, Hodder RV, Lapinsky SE et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group. N Engl J Med 1998;338:355-61.

14. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, Shade DM, White P Jr, Wiener CM et al. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999;27:1492-8.

15. Villar J, Kacmarek RM, Perez-Mendez L, Aguirre-Jaime A. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006;34:1311-8.

16. Slutsky AS. Mechanical ventilation. American College of Chest Physicians' Consensus Conference. Chest 1993;104:1833-59.

17. Suter PM, Fairley B, Isenberg MD. Optimum end-expiratory airway pressure in patients with acute pulmonary failure. N Engl J Med 1975;292:284-9.

18. Muscedere JG, Mullen JB, Gan K, Slutsky AS. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1327-34.

19. Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive- pressure hyperventilation with high inflation pressures pro- duces pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132:880-4.

20. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M et al. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004;351:327-36.

21. Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S, Boiteau P, Slutsky AS. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med 1999;25:1297-301.

22. Medoff BD, Harris RS, Kesselman H, Venegas J, Amato MB, Hess D. Use of recruitment maneuvers and high-positive end- expiratory pressure in a patient with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2000;28:1210-6.

23. Pelosi P, Cadringher P, Bottino N, Panigada M, Carrieri F, Riva E et al. Sigh in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:872-80.

24. Cakar N, der Kloot TV, Youngblood M, Adams A, Nahum A.

Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine and prone positions in an oleic acid-induced lung injury model. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1949-56.

25. Endorf FW, Dries DJ. Noninvasive ventilation in the burned patient. J Burn Care Res 31:217-28.

26. Acton RD, Hotchkiss JR, Jr., Dries DJ. Noninvasive ventilation.

J Trauma 2002;53:593-601.

27. Hill NS, Brennan J, Garpestad E, Nava S. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Med 2007;35:2402-7.

28. Cioffi WG, Graves TA, McManus WF, Pruitt BA, Jr. High-frequency percussive ventilation in patients with inhalation injury.

J Trauma 1989;29:350-4.

29. W G Cioffi Jr, LW Rue, TA Graves, WF McManus, A D Mason Jr, BA Pruitt Jr. Prophylactic use of high-frequency percussive ventilation in patients with inhalation injury. Ann Surg 1991;213:575-80.

30. Cortiella J, Mlcak R, Herndon D. High frequency percussive ventilation in pediatric patients with inhalation injury. J Burn Care Rehabil 1999;20:232-5.

31. Mlcak R, Cortiella J, Desai M, Herndon D. Lung compliance, airway resistance, and work of breathing in children after inhalation injury. J Burn Care Rehabil 1997;18:531-4.

32. Hall JJ, Hunt JL, Arnoldo BD, Purdue GF. Use of high-frequency percussive ventilation in inhalation injuries. J Burn Care Res 2007;28:396-400.

33. Derdak S, Mehta S, Stewart TE, Terry Smith, Mark Rogers, Timothy G et al. High-frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adults: a randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:801-8 34. Varpula T, Jousela I, Niemi R, Takkunen O, Pettila V. Combined

effects of prone positioning and airway pressure release ventilation on gas exchange in patients with acute lung injury. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:516-24.

35. MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitat- ed by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest 2001;120:375-95.