Ök- sürüğün meydana gelişini anlamak için önce ök- sürük refleksini başlatan reseptörleri gözden ge- çirelim

(1)

Öksürük sağlıklı kişilerde pek görülmez. Ancak ortaya çıktığında ve özellikle kalıcı olduğunda büyük bir klinik öneme sahiptir. Öksürük önem- li bir defans mekanizması olmakla beraber, in- feksiyonların yayılışında ciddi bir faktör ve bazı hastalıklarda da en sık rastlanan semptom ola- bilmektedir (1).

ANATOMİ ve FİZYOLOJİ

İstemsiz öksürük tamamı ile vagus ve dallarının innerve ettiği yapılardan başlatılmakta ve bu bölgelerin irritasyonu öksürüğe yol açmaktadır.

Bunun tek istisnası istemli öksürüktür (2). Ök- sürüğün meydana gelişini anlamak için önce ök- sürük refleksini başlatan reseptörleri gözden ge- çirelim.

Öksürük Refleksinin Reseptörleri

Öksürüğü başlatan en duyarlı bölgeler larenks ve trakeobronşiyal ağacın özellikle karina ve bronş dallanma yerleridir. İnhale edilen materyal genellikle bu noktalara çarpmaktadır (3). Öksü- rük uyaranlarının çok çeşitlilik göstermesi nedeniyle reseptörlerin polimodal, yani çeşitli kimyasal ve farmakolojik mediatörler ve mekanik uya- rılara cevap verme özelliğinde olduğu düşünül- mektedir (2).

Larenks ve farenks: Larengeal mukozadaki re- septörler, mekanik ve kimyasal uyarılar ile aktive olurlar. Bu reseptörlerin bağlı olduğu sinirler süperior larengeal sinir vasıtasıyla vagusa ulaşır.

Bu reseptörler hızlı adapte olan irritan reseptör- lerdir (2).

Farenks başlıca glossofarengeal sinir tarafından innerve edilmesine karşın, süperior larengeal si- nirin (vagus kaynaklı) küçük bir farengeal dalı öksürükte rol oynamaktadır. Farenkste bulunan irritan reseptörler glossofarengeal sinire ulaş- makta ve bu nedenle öksürükte rol oynama- maktadırlar (3).

Trakeobronşiyal ağaç: Trakea ve büyük bronşlar- da irritan reseptörler bulunmaktadır. Bu reseptör- ler lümen içi irritanlara duyarlıdırlar ve hava yol- larının dallandığı bölgelerde yoğunlaşmıştır (4).

Vagal afferent miyelinsiz C-liflerinin reseptörleri bronşiyal ve alveoler duvarlarda bulunur. İrritan reseptörleri uyaran faktörler bunları da aktive eder, ancak öksürüğe yol açmazlar. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda, C-liflerinin resep- törlerinden uyarıldığı zaman taşikinin salındığı ve mukozadaki postkapiller venüllerden damar dışına plazma çıkışına neden olduğu belirlenmiş ve bu şekilde interstisyel hacmin artması ile hız- lı adapte olan reseptörlerin uyarıldığı ve C-liflerinin reseptörlerinin dolaylı olarak öksürüğe yol açtığı gösterilmiştir (5). Buna karşın, Hering- Breuer refleksinden sorumlu olan yavaş adapte olan gerilim reseptörlerinin ise öksürüğü arttırdı- ğı bilinmektedir. Bu nedenle öksürüğün başlan- gıç komponenti olarak alınan derin bir solunum, bu reseptörleri uyaracak ve böylece ekspiratuvar eforun daha güçlü olmasını sağlayacaktır.

Ancak bu reseptörler kimyasal ve mekanik uya- rılar ile oluşan öksürükten doğrudan sorumlu Zafer KARTALOĞLU*, Oğuzhan OKUTAN*, Ahmet İLVAN*

* Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, İSTANBUL

(2)

değillerdir. Sonuçta öksürük birkaç refleksin et- kileşimiyle ortaya çıkmaktadır. Bu durum öksü- rüğün farklı şartlarda ve farklı kişilerdeki çeşitli- liğini açıklayabilir (6).

Solunum yolları dışında, dış kulak yolu ve kulak zarı, paranazal sinüsler, farenks, diyafragma, plevra, perikard ve midenin mekanik uyarılması- nın da öksürüğe neden olduğu bildirilmiştir (4).

Larengeal ve trakeobronşiyal reseptörler hem kimyasal hem de mekanik uyarılara cevap verir- ken, diğer bölgelerde bulunan reseptörler ise muhtemelen sadece mekanik uyarılara cevap vermektedir.

Öksürüğün Motor Afferentleri

Solunumsal kaslar: Öksürük genellikle derin bir inspirasyon ile başlar ve güçlü bir ekspirasyon ile devam eder. Bu ekspirasyon başlangıçta ka- panmış glottise karşı (kompresif dönem) sonra glottisin açılması ile şiddetli bir ekspiratuvar hava akımı (ekspulsif dönem) şeklinde olur. Öksü- rüğün bu dönemleri başlangıç yerine göre deği- şebilir. Örneğin, trakeobronşiyal ağaçta başla- yan öksürükte belirgin bir inspirasyon varken, larenksten kaynaklanan öksürükte bu dönem ih- mal edilir ve basit bir ekspiratuvar patlama şek- linde olur (2). Yani larenksten kaynaklanan ök- sürük kesik kesik, kısa inspirasyonlu öksürüktür.

Glottisin kapatılması genellikle öksürüğün ana komponenti olarak düşünülmesine rağmen, in- sanlarda ve deneysel çalışmalarda kapanışın tam olmaması veya hiç olmaması öksürüğün et- kinliğini büyük ölçüde sınırlamamaktadır. Nite- kim trakeostomili hastalar da etkin bir şekilde öksürebilmektedirler (7).

Bronşiyal düz kaslar: Öksürüğe neden olan kimyasal irritanlar ve inflamatuvar mediatörler refleks bronkospazma yol açarlar. Öksürük hızlı adapte olan irritan reseptörler ile ortaya çıkar- ken aynı uyarılara cevap veren C-lif reseptörleri de bronkospazma neden olmaktadır. Pratikte öksürük tıpkı gülme gibi astma atağını başlata- bilir ve astma atakları sıklıkla hiperreaktif bir ök- sürük refleksiyle beraber olur (2,3).

Mukus sekresyonu: Öksürüğün afferent resep- törleri, hava yolu submukozal glandlarından refleks mukus sekresyonuna neden olur. Bu şekil-

de partiküllerin mukosiliyer klerens ve öksürük ile temizlenmesi sağlanır. Ayrıca, mukusun hava yolunu daraltması ile hava akımı lineer olarak artar ve daha fazla türbülans ile partiküllerin lü- menin santralinde toplanması sağlanır. Mukus, hava yolu duvarı ile lümendeki partiküllerin ara- sında hem fiziksel hem de kimyasal bariyer gibi de etki eder (3,4).

Öksürüğün Mekanikleri

Öksürüğün inspirasyon döneminin çok güçlü ol- masına gerek duyulmasa da yine bir derinlik vardır ve inspirasyon boyunca glottis açıktır. İn- hale edilen volüm, tam bir vital kapasiteden daha düşük değerlere kadar değişebilmektedir. Ba- zen inspiratuvar dönem olmayabilir (örneğin, la- renksin mekanik stimülasyonu).

Öksürüğün kompresif döneminde, ekspiratuvar kaslar kasılır ve intraplevral ve intraalveoler ba- sınçlar hızla yükselirken glottis kapanır (basınç- lar 300 mmHg’ya kadar çıkabilir). Kompresif dönem yaklaşık 200 milisaniye sürer ve glottis açıldığında ekspulsif döneme geçilir. Ekspulsif dönem büyük bir ekspiratuvar tidal volüm ile uzun sürebilir ya da herbiri ayrı bir kompresif ve ekspulsif döneme sahip kısa ekspiratuvar eforlar serisi ile kesikli olarak ortaya çıkabilir. Öksürü- ğün bu şekillerinin ortaya çıkışı, öksürüğün kay- naklandığı anatomik bölgeye ve aktive olan re- septör türüne bağlıdır (2-4).

Lümen içi partikülleri temizleyecek maksimum ekspirasyon akımı efordan bağımsızdır. Çünkü, hava yollarının dinamik kompresyonu ekspirasyon akımını sınırlayacaktır. Hava yollarının dinamik kompresyonu, hava yollarındaki eşit basınç noktasından aşağı doğru olan bölgelerde meydana gelmektedir. Eşit basınç noktası; bronşiyal duvar çevresindeki lümen içi ve lümen dışı ba- sınçların eşitlenip, transbronşiyal basıncın sıfıra eşit olduğu yerdir. Yüksek akciğer volümlerinde eşit basınç noktası trakeaya yakındır. Bu nokta küçük hava yollarına doğru kaydığında akciğer elastikiyeti de azalacaktır. Öksürüğün etkinliği pik akım hızına bağlı olup, akciğer ve büyük hava yolu elastisitesi arttığında etkinlik de artacak- tır. Eşit basınç noktasından aşağıda bulunan hava yollarının dinamik kompresyonu, proksimal hava yollarından geçen havanın kinetik enerjisi

(3)

ve hava akım hızı ile artacaktır. Böylece öksürü- ğün temizleme kapasitesi de yükselecektir (3,4).

Öksürük ve Klerens

Çoğu akciğer hastalıklarında mukosiliyer klerens bozulur ve öksürük artmış sekresyon ve debrisin temizlenmesi için gereklidir. Yapılan ça- lışmalarda, mukosiliyer klerens hızı kronik bron- şitlilerde sağlıklı kişilere göre %50 azalmıştır.

Ancak, öksürük ile bu hastalarda klerens %20 artarken, sağlıklılarda %2.5 artmaktadır (8).

Mukosiliyer klerens, mukusun yapısal özellikle- rinden etkilendiği için bu özellikler değiştiği zaman öksürük etkin olmayabilir. Epitelyal yüzey- den sekresyonların mobilizasyonu ve atılması öksürüğün etkin olmasını gerektirdiğinden, ök- sürüğün balgamı temizlemesi mukusun yapış- kanlığı ve koyuluğu ile ilişkilidir. Mukusun su içeriği azaldığı zaman viskozitesi ve elastikiyeti artar. Bu nedenle mukus klerensi de azalır (4).

FİZYOPATOLOJİ

Bir defans mekanizması olarak öksürüğün 2 ana fonksiyonu vardır:

1. Alt solunum yoluna yabancı materyalin gir- mesini önlemek,

2. Alt solunum yollarından yoğun sekresyon ve yabancı materyali temizlemek.

Öksürük yetersiz kaldığında atelektazi, gaz alış- verişinde anormallikler, pnömoni ve bronşiekta- zi gibi hastalıklar ortaya çıkabilir. Öksürükte yüksek bir hava akım hızı ve yüksek lineer akı- ma ulaşmak amaçlandığı için öksürüğün etkinli- ği hava yolu kesit sahasının küçük olması ile iliş- kilidir (hız= akım/kesit saha). Ekspiratuvar akım hızlarının veya dinamik olarak komprese olan hava yollarının azalması öksürüğün etkinliğini azaltmaktadır. Ekspiratuvar kaslar toraks içi ba- sıncı yükselten en önemli faktör olarak görül- mektedir (9).

Akciğer Dışı Hastalıklar

Pekçok hastalıkta öksürüğün etkinliği azalmak- tadır. Kostokondrit, multipl kot fraktürleri, akut batında ve toraks veya üst batın operasyonların- dan sonra ağrı nedeniyle inspiratuvar ve ekspiratuvar eforlar kısıtlanmaktadır.

Solunum kaslarının paralizisi veya zayıflığına neden olan spinal kord yaralanmaları, Guillain- Barré sendromu, amyotrofik lateral skleroz, musküler distrofi, polimiyelit, miyastenia gravis ve diğer nöromusküler hastalıklarda teorik olarak öksürük etkilenir. Ancak, sağlıklı ve kürar enjekte edilmiş olgularda progresif ekspiratuvar kas zayıflığı oluşturulması çalışmalarında, ekspiratuvar kas zayıflığının başlıca etkisinin öksürü- ğe bağlı dinamik kompresyonu azalttığı, ekspiratuvar akım hızlarını ise azaltmadığı görülmüş- tür (10-12). Ekspiratuvar kasların paralizisi veya zayıflığı olan servikal spinal kord hasarlı hastalarda öksürük bozulur ve hava yollarından sekres- yonların temizlenmesi güçleşir. Bu hastalardaki ekspiratuvar basınçlar yalnızca 8 ile 36 cmH₂O arasındadır (normalde 100 cmH₂O) (13).

Santral sinir sistemi hastalığı veya genel anestezi nedeniyle şuuru kapalı hastalarda öksürük refleksinin santral depresyonu sözkonusudur.

Akciğer Hastalıkları

Sekresyon yapımının arttığı ya da ekspiratuvar akım hızlarının azaldığı akciğer hastalıklarında öksürük görülmektedir. Bronşiyal astmada bu faktörlerin her ikisi de bulunmaktadır. İnflamas- yon, ödem ve düz kas kontraksiyonu hava yol- larını daraltır ve hem inspiratuvar hem de ekspiratuvar akım direnci artar. Bu hastalarda yapış- kan sekresyon hava yolu lümenini tamamen tı- kayabilir (3,4).

Kronik bronşit, amfizem, bronşiektazi ve nadir bir hastalık olan trakeobronkomegalide trakea, ana bronşlar ve lob bronşlarının orantısız olarak artmış dinamik kompresyonu nedeniyle ekspiratuvar akım hızları ileri derecede azalabilir (14).

Sakküler ve variköz bronşiektazili hastalarda ök- sürük postüral drenaj olmaksızın sekresyonları çıkarmada yeterli değildir. Çünkü bronşiektazik segmentlerin kör keseciklerinde hava akımı yoktur ve bu kesecikler dinamik kompresyon al- tındaki santral hava yollarının distalindedirler.

Düşük akciğer volümlerindeki öksürük (eşit ba- sınç noktası teorisine göre), daha küçük hava yollarında dinamik kompresyona neden olacağı için, sakküler bronşiektazili hastalarda düşük akciğer volümlerinde meydana gelen öksürüğün daha etkili olabileceği öne sürülmüştür (3).

(4)

Santral obstrüksiyonlu toraks içi lezyonlarda ekspiratuvar akım hızı azaldığından öksürük etkin olmayabilir. Bu duruma dıştan bası yapan kitleler, endobronşiyal lezyonlar, bronşiyal strük- tür, yabancı cisim ve hatta küçük bir trakeosto- mi tüpü bile neden olabilir.

Öksürük Komplikasyonları

Güçlü bir kas aktivitesi ile öksürük sırasında int- ratorasik basınçlar 300 mmHg’ya ve ekspiratuvar akım hızı 28.000 cm/saniye veya 500 mil/saate kadar çıkabilir. Bu durumda bazı komplikasyonlar görülebilir (Tablo 1). En sık görülen komplikasyonlar; yorgunluk, bayılma, uykusuzluk, öksürük sonrası yaşam şeklinde de- ğişim, iskelet kas sisteminde ağrı, ses kısıklığı, aşırı terleme ve inkontinanstır (15).

ÖKSÜRÜKTE TANISAL DEĞERLENDİRME 1977’de öksürük refleksinin afferent yolunun lo- kalizasyonlarını değerlendirme esası üzerine oturtulmuş kronik öksürüklü hastaların sistematik olarak incelendiği bir anatomik tanısal protokol oluşturulmuştur (16). Bu protokol 1998 yı- lında Amerikan Göğüs Hastalıkları Akademi- si’nin hazırladığı son konsensus raporu ile yeni şeklini almıştır (4).

Öksürüğe değişik anatomik lokalizasyonlardaki hastalıklar neden olmakta ve akciğer hastalıkla- rı gibi akciğer dışı nedenler de öksürüğe yol aç- maktadır.

Anatomik Tanısal Yaklaşım

En az 3 hafta devam eden kronik öksürüklü hastalarda anatomik yaklaşıma dayalı bir tanısal protokol çok yararlı olarak bulunmuştur (17).

Bu protokol ile %88-100 oranında kronik öksü- rüğün nedeni belirlenmiş ve nedene yönelik spesifik tedavi ile %84-98 oranında başarı elde edil- miştir (17-19). Tablo 2’de bu protokolde kullanı- lan tanısal testlerin duyarlılıkları görülmektedir.

Önerilen protokol: Kronik öksürük nedenleri en sık rastlanandan başlamak üzere sistematik olarak değerlendirilir (17). Bu yaklaşım yalnızca kronik öksürükte kullanılmasına rağmen, teorik olarak akut öksürüğü olanları da değerlendirme- de yardımcı olacaktır. Protokol ve kronik öksürük için oluşturulan algoritma Şekil 1’de verilmiştir.

Tablo 1. Öksürük komplikasyonları (3).

Kategori Komplikasyon Kardiyovasküler Kalp ritim bozuklukları

Arteryel hipotansiyon

Damar içi kateter yer değişimi ya da fonksiyon bozukluğu Bilinç kaybı

Subkonjuktival, nazal ve anal ven rüptürleri Santral sinir sistemi Serebral hava embolisi

Öksürük senkopu Öksürük baş ağrısı BOS sıvısı rinoresi Bayılma

Vertebral arter diseksiyonu sonucu inme

Gastrointestinal Özefagus perforasyonu Peritoneal diyalizde

hidrotoraks Dalak rüptürü İnguinal herni

Kas-iskelet sistemi Servikal disk herniasyonu Kot fraktürü

Asemptomatik CPK

yüksekliğinden abdominal kas rüptürüne kadar değişen bulgular

Solunum sistemi Larengeal travma

Pulmoner interstisyel amfizem Pnömotozis intestinalis Pnömomediastinum Pnömoperitoneum Pnömoretroperitoneum Pnömotoraks, subkütan

amfizem Bronş rüptürü Astma atağı

İnterkostal akciğer hernisi Psikososyal Bir şeylerin kötü gittiği

bulgular duygusu

Yaşam stilindeki değişim Ciddi hastalık korkusu Diğer İdrar inkontinansı

Operasyon yarasında açılma Peteşi ve purpuralar Bayılma

Ses kısıklığı

Yaşam kalitesinde azalma

(5)

Bu protokolde ülkemizde önemli sağlık sorunla- rından birisi olan tüberküloz ile ilgili veriler bulun- mamaktadır. Ancak, akciğer grafisinde tüberkü- lozu düşündüren lezyonlar bulunan kronik öksü- rüklü hastalarda bu durum gözardı edilmemelidir.

1. Sigara veya anjiyotensin “converting” enzim inhibitörü (ACEI) kullanımına bağlı öksürük bunların kesilmesinden 4 hafta sonra düzelir. Bu nedenle eğer akciğer grafisinde patoloji bulun- muyorsa bu 4 haftalık süre geçmeden ileri laboratuvar incelemeye gerek olmayabilir. ACEI alı- mından kısa bir süre sonra öksürük ortaya çıkan hastalarda ilacın kesilmesi ile bir cevap elde edi- linceye kadar akciğer grafisi de çekilmeyebilir.

ACEI dışında diğer ilaçların yol açtığı öksürükte ise bu ilaçların akciğerdeki hastalığı provake et- meleri sözkonusudur (örneğin; nitrofurantion, yağlı oral, nazal veya göz ilaçları gibi). ACEI dı- şındaki ilaçlar ile oluşan öksürükte akciğer grafisinde patoloji bulunmaktadır. Bu nedenle akci- ğer grafisinde anormallik olduğu zaman ACEI dışındaki ilaçlardan şüphe edilmelidir.

2. Akciğer grafisinin normal ya da eski veya ök- sürük ile ilgili olmayan bir anormallik gösterme- si, ayırıcı tanı ve laboratuvar isteklerinin belirlenmesi için önemlidir. Grafi normal iken postnazal akıntı (PNA), astma veya gastroözefageal reflü (GÖR) düşünülmeli, anormallik varsa bronş kanseri sarkoidoz veya bronşiektazi düşünülme- lidir. Bu nedenle kronik öksürük yakınması olan hastaların çoğuna herhangi bir tedavi verilme- den önce akciğer grafisi çekilmelidir. Ancak PNA’sı olan, nonsmoker ya da gebelerde tedaviye başlamadan veya ACEI kesilmesinin sonucu- nu görmeden önce rutin olarak akciğer grafisi çekilmesine gerek yoktur.

3. Akciğer grafisinde anormallik yoksa bronkos- kopinin tanısal değeri düşüktür. Bu nedenle bronkoskopi rutin olarak yapılmamalıdır. Akci- ğer grafisinde anormallik olduğunda ya da normal olmasına karşın PNA, astma ve/veya GÖR’de tedaviye rağmen öksürük devam ediyorsa bronkoskopi yapmak uygun olur.

4. Öksürüğe neden olan sinüziti araştırmak için rutin olarak bilgisayarlı tomografi (BT) incele- mesinin yapılması önerilmemektedir. BT yerine 4 yönlü sinüs grafisi yeterli olabilir.

5. PNA’da öksürük nonprodüktif (kuru) ise olgu- ların %30’unda, prodüktif ise %60’ında sinüzit bulunmaktadır. Bu nedenle prodüktif öksürüğü olan PNA’lı hastalarda 4 yönlü sinüs grafisi çe- kilmelidir.

6. Anamnez ve fizik muayene doğru olarak astma tanısını koymada her zaman güvenilir olma- dığı için, öksürük nedeni olarak astmanın olup olmadığını belirlemede rutin tanısal testler olan solunum fonksiyon testi (SFT), reversibilite, PEF takibi ve provakasyon testleri de önerilmektedir.

7. GÖR tanısı için tetkikler üst gastrointestinal yakınmaları olmayan hastalarda da önerilmek- tedir (sessiz reflü).

8. Öksürük nedeni olarak GÖR’ü belirlemede en iyi test 24 saatlik özefageal pH takibi olup, gast- roenterologlar tarafından özefajit için kullanılan diğer konvansiyonel yöntemler bu hastalarda hatalı olarak normal bulunabilir. Bu yüzden, konvansiyonel incelemeler normal sınırlarda ve pH takibinde reflüye bağlı öksürük şüphesi yoksa ancak bu sonuçlar o zaman normal olarak kabul edilmelidir.

Tablo 2. Kullanılan tanısal testlerin özellikleri (4).

Testler Sensitivite (%) Spesifisite (%) PPD* (%) NPD** (%)

Akciğer grafisi 100 54-76 36-38 100

Sinüs grafisi 97-100 75-79 57-81 95-100

Metakolin chalenge 100 67-71 60-82 100

Baryumlu özefagus 48-92 42-76 30-63 63-93

Özefageal pH 100 66-100 89-100 100

Bronkoskopi 100 50-92 50-89 100

* Pozitif prediktif değer

** Negatif prediktif değer

(6)

Kronik öksürük

Akciğer grafisi

Normal

İrritanlardan uzak dur

En sık görülen 3 nedeni araştır (PNA, astma, GÖR)

Sık görülmeyen durumları araştır

Balgam incelemesi, HRCT, baryumlu grafi, bronkoskopi,

kardiyak incelemeler

Psikojenik veya habitüel öksürükten önce tedavi rejimlerinin uygunluğunu gözden geçir

Balgam sitolojisi, FOB, HRCT, baryumlu özefagus,

kardiyak incelemeler

Sonuca göre uygun tedavi Öksürük düzeldi Öksürük devam

Öksürük devam Öksürük düzeldi

Öksürük düzeldi Öksürük devam

Postinfeksiyöz öksürüğe dikkat

Anormal Klinik olasılığa göre araştırma Anamnez

Fizik muayene

Şekil 1. Yetişkin, kronik öksürüklü ve immünsüprese olmayan hastalar için algoritma.

ACEI ACEI

durdur

Öksürük düzeldi

Öksürük devam

(7)

9. Baryumlu özefagus grafisi öksürük nedeni olarak GÖR tanısında özefageal pH takibinde daha az duyarlı ve daha az spesifik test olduğun- dan bu konuda nadiren tek başına yardımcı olabilir.

10. Sol ventrikül yetmezliğine bağlı akciğer kon- jesyonu ve çeşitli nöromusküler hastalıklar sonucu oluşan farengeal disfonksiyon sonrası aspirasyon, prospektif çalışmalarda kronik öksü- rük nedeni olarak %3’den daha az görülmüştür.

Bu nedenle, klinik olarak özel durum olduğunda noninvaziv kardiyak incelemeler ve baryumlu videofloroskopi erken dönemde ya da sık rastlanan öksürük nedenlerinin ileri araştırmaları ya- pıldıktan sonra geç dönemde yapılmalıdır.

11. Kronik öksürük nedenini belirlemede tanısal testler mutlaka yardımcı olurken, kesin tanı şüp- hesiz spesifik bir tedavi ile öksürük yakınması- nın ortadan kalkması ile konur. Muhtemel neden birden fazla düşünülüyorsa tedaviler de eş za- manlı olarak uygulanır ve sorun çözülür.

12. Kronik öksürük nedenlerini ortaya çıkarma- da empirik tedavinin rolü çok ayrıntılı olarak araştırılmamıştır. Ancak, PNA, astma ve/veya GÖR olasılığı bulunduğunda ve bronş provokas- yon testi veya 24 saatlik pH takibi yapılamıyor- sa empirik tedavi düşünülebilir. Sigara içmeyen, ACEI kullanmayan ve akciğer grafisi normal olan kronik öksürüklü bir hastada bu hastalıkla- rın (PNA, astma, GÖR) bulunma olasılığı vardır.

13. Empirik tedavide olası potansiyel hatalara düşmemek için gözönünde bulundurulması ge- reken noktalar şunlardır:

a. Öksüren bir hastada aynı anda birden fazla neden bulunabilir.

b. Kısmen etkili olan tedavi rejimi başka tedaviler ilave edilirken kesilmemelidir.

c. Astma için kullanılan inhaler ilaçlar bazen ök- sürüğü kötüleştirebilirler.

d. Tüm antihistaminikler aynı değildir ve hista- mine bağlı olmayan nedenlerle oluşan PNA tedavisinde yeni ve nispeten nonsedatif antihistaminikler etkili değildir.

e. GÖR’de 2-3 ay yoğun medikal tedavi ile ök- sürük düzelmeye başlar, ortalama 5-6 ayda kaybolur.

f. GÖR tedavisinde tek başına H₂antagonistlerin kullanılması GÖR’ün oluşturduğu öksürüğün tedavisinde yeterli değildir.

g. GÖR nedeniyle öksüren hastalarda en yoğun tıbbi tedavi ile düzelme yeterli olmayabilir. Teda- vi rejiminin yeterliliği tedavi sırasında 24 saatlik özefageal pH takibi yapılarak belirlenebilir.

İmmünsüprese hastalarda kronik öksürük algorit- ması Şekil 2’de görülmektedir. Bu hastalarda farklı olarak Pneumocystis carinii infeksiyonu gi- bi akciğer parankimini etkileyebilen hastalıkların belirlenmesi için kan gazları ve immünsüpresyo- nun derecesi için CD4+ hücre düzeyinin belirlenmesi gerekmektedir. CD4+ hücre sayısı 200/mm³’den az veya egzersiz sonrası oksijen satürasyonunun %90 veya daha düşük olması fır- satçı akciğer infeksiyonlarını düşündürmelidir (4).

AYIRICI TANI

Semptom olarak öksürük 2 kategoriye ayrılır:

1. Akut (3 haftadan az),

2. Kronik (3 hafta ve daha fazla).

Akut Öksürük

Akut öksürük, geçici ve hafif olabildiği gibi potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir durum ya da kalıcı kronik bir probleme dönüşebilir. Her ne kadar çok fazla yayın olmasa da akut veya geçi- ci öksürüğün en sık nedeni viral veya bakteriyel üst solunum yolu infeksiyonlarıdır. Dünyada he- men herkesin bu tip bir nedenle öksürük yakın- ması olmuş ve çoğu da kendiliğinden geçmiştir.

Öksürük ve soğuk algınlığı (common cold) en sık rastlanan bir durumdur (20). Tedavi edilme- yen soğuk algınlığında öksürük görülme sıklığı ilk 48 saatte %83 iken, 14. günde %26’ya iner.

İlk 14 günlük periyotta soğuk algınlığında öksü- rük görülme sıklığı PNA, nazal obstrüksiyon, burun akıntısının görülme sıklığına benzemektedir.

Boğmacanın paroksismal döneminde alt solunum yolları tutulmuş olmasına karşın, başlan- gıçtaki nezle dönemi bir üst solunum yolu infeksiyonu gibi ortaya çıkmaktadır. Boğmacadan, bu hastalık ile yakın temas anamnezi olan ve ök- sürük-vomit sendromu bulunan tüm hastalarda şüphe edilmeli ve tedavisi yapılmalıdır (4).

Akut öksürük kısa dönemde potansiyel olarak hayatı tehdit edebilen bir hastalığın (pnömoni,

(8)

Kronik öksürük

Akciğer grafisi

Normal

O₂satürasyonu CD4+ sayımı

ACEI varsa durdur İrritanlardan uzak dur

En sık görülen 3 nedeni araştır (PNA, astma, GÖR)

Sık görülmeyen durumları araştır

Balgam incelemesi, HRCT, FOB, baryumlu grafi, kardiyak incelemeler

Psikojenik veya habitüel öksürükten önce tedavi rejimlerinin uygunluğunu gözden geçir

Normal Anormal

Balgam sitolojisi, HRCT, baryumlu özefagus grafisi FOB, kardiyak araştırmalar

Uygun tedavi

Öksürük düzeldi Öksürük devam Öksürük devam Öksürük düzeldi

Anormal

Klinik olasılığa göre araştırma Anamnez

Fizik muayene

Şekil 2. İmmünsüprese yetişkinlerde kronik öksürük algoritması.

(9)

konjestif kalp yetmezliği, pulmoner emboli) be- lirtisi olarak da görülebilir. Bu grup hastalıklarda akut öksürük yaşlılarda diğer klasik semptom ve bulgular olmayacağı için özel bir öneme sahip olabilir. Örneğin, pnömonili yaşlılarda sıklıkla ateş olmadığı için yeni başlayan öksürük özellik- le takipne ya da mental durum değişikliği ile beraber olduğunda pnömoniden şüphe edilmeli ve akciğer grafisi alınmalıdır (19). Pulmoner embolisi olanların yaklaşık %50’sinde öksürük yakın- ması vardır ve bu olgularda öksürük en belirgin klinik bulgu olabilir (3). Bu nedenle, tromboem- boli riski olan olgularda akut öksürük olduğunda pulmoner emboli araştırılmalıdır.

İmmünsüprese hastalarda akut öksürük P. cari- nii ve Mycobacterium tuberculosis’inde içinde bulunabileceği mikroorganizmalar ile oluşabilen akciğer infeksiyonları sonucu gelişebilir. Bu hastalarda fizik muayene ve grafi normal sınırlarda bulunabilir (4).

Kronik Öksürük

Yapılan çalışmalarda, kronik öksürük nedenleri en sık PNA, astma, GÖR, kronik bronşit ve bron- şiektazi olarak bulunmuştur (17). Akciğer grafisi normal, sigara içmeyen ve ACEI grubu ilaç kullanmayan bir hastada, kronik öksürük nedeni PNA, astma ve/veya GÖR olarak görülmekte- dir.

Postnazal akıntı (PNA): PNA sendromu, kronik öksürüğün en sık nedeni olarak bulunmaktadır (3,4,17). Üst solunum yollarındaki öksürük refleksinin afferent yolunun uyarılması sonucu ök- sürük ortaya çıkmaktadır. PNA’nın pekçok nedeni vardır. Bunlar arasında allerjik nedenler, perennial nonallerjik faktörler, postinfeksiyöz nedenler, çevresel irritanlar, sinüzit ve vazomotor rinit bulunmaktadır. Boğazına bir akıntı olduğu- nu hisseden, sıklıkla boğazını temizleme ihtiyacı duyan ve/veya burun akıntısı bulunan bir hastada PNA mutlaka düşünülmelidir. Orofarenks muayenesinde mukoid veya pürülan sekresyonlar bulunması ya da mukozada kaldırım taşı gö- rünümü PNA’yı akla getirmelidir (3,4,17,18).

Astma: Bronşiyal astma kronik öksürüğün 2.

sıklıkla nedeni olarak görülmektedir (3,17). Bu hastalıkta öksürük, inflamatuvar proçesin öksü- rük refleksini oluşturan duyu sinirlerini uyarması

sonucu meydana gelmektedir. Epizodik wheezing ve nefes darlığına ilaveten öksürük yakın- ması olan bir hastada oskültasyonda ronküslerin duyulması bronşiyal astmayı düşündürmelidir.

Ayrıca, wheezing olmayan olgularda nonspesifik bronş provakasyon testinin pozitif olması ve SFT’lerde reversibl hava yolu obstrüksiyonunun gösterilmesi yine bronşiyal astmayı akla getirmelidir (21). Bu hastalarda bazen kronik öksü- rük en önemli sorun olarak karşımıza çıkmakta- dır. Kronik öksürüklü astmalılarda yapılan çalış- malarda, öksürüğün tek başına bulunduğu olgu oranı %6.5-57 arasında bildirilmiş ve bu hastalar öksürük variant astma olarak da tanımlanmıştır (4). Kronik öksürüklü bir hastada hava yolu hi- perreaktivitesinin bulunması öksürük variant astmayı düşündürmekte ve astma tedavisi ile öksürük düzeldiğinde bu tanı kesinleşmektedir.

Gastroözefageal reflü (GÖR): Prospektif çalış- malarda kronik öksürüğün 3. sıklıkla rastlanan nedeni olarak GÖR tespit edilmiştir. Tablo 3’de GÖR sonucu meydana gelen öksürük nedenleri ve patogenezi görülmektedir. Aspirasyon ile ref- lü ya da aspirasyon olmaksızın sadece larenks ve hipofarenkse reflü olması öksürüğü arttırma- sına rağmen, GÖR’deki öksürüğün en muhtemel mekanizması özefagusun distal kısmındaki ök- sürük refleksinin afferent yolunun uyarılmasıdır.

Mide yanması, ekşime veya regürjitasyon yakın- ması olan bir hastada, mide-özefagus baryum grafisi ile reflü gösterildiğinde veya özefageal pH takibinde normal fizyolojik sınırlar dışında pH değerleri olduğunda ve/veya GİS yakınmaları ol- maksızın reflü epizotlarında öksürük görülmesi GÖR’ü düşündürmelidir (4,22). GÖR için en spesifik tanı yöntemi 24 saatlik özefageal pH ta- kibidir. Bu yöntem ile sadece reflü epizotlarının sıklığı ve süresi değil aynı zamanda öksürük epi- zotları ile reflü arasındaki ilişki de belirlenebilir.

Bu yöntemin uygulanamadığı durumlarda empirik olarak antireflü tedavisi verilebilir. GÖR dü- şündüren üst GİS yakınması olanlarda veya ak- ciğer grafisi normal, sigara içmeyen, ACEI kullanmayan ve PNA ile astmanın ekarte edildiği hastalarda empirik olarak antireflü tedavisine alınan cevap ile tanı konabilir.

Kronik bronşit: Kronik bronşit nedeniyle öksürü- ğü olan hastaların çoğu öksürük için tedavi al-

(10)

mamalarına rağmen, özellikle bu hastalarda si- garadan kaynaklanan öksürük, kronik öksürük nedenleri arasında en sık görülenlerdendir. Toz- lar, dumanlar ve sigara, nonspesifik irritanlar olarak solunum yolu mukozasında inflamatuvar de- ğişiklikler, mukus hipersekresyonu ve mukosiliyer klerensde yavaşlama yaparak öksürük refleksini uyarırlar. Birbirini izleyen 2 yıldan fazla ve her yıl en az 3 ay devam eden, öksürük ve balgam çıkarma yakınmaları olan ve bu yakınmala- ra neden olabilecek diğer hastalıklar bulunma- yan (veya ekarte edilen) ve/veya irritan tozlara, duman veya sigaraya maruz kaldığı bilinen hastalarda kronik bronşit düşünülmelidir. Solunum- sal irritanlar ile oluşan kronik bronşitte irritanlar ortadan kalktığında öksürük de düzelebilir (3).

Bronşiektazi: Kronik öksürüğün en sık rastlanan 5. nedeni olarak bronşiektazi bildirilmiştir (17).

Aşırı sekresyon yapımı veya mukosiliyer klerensin bozulması ya da her ikisi nedeniyle bronşlar- da yoğun sekresyon birikimi sonucu bu hastalarda öksürük görülmektedir. Ateş, hemoptizi, kilo kaybı, halsizlik ve 24 saatte 30 mL’den fazla pürülan balgam çıkaran öksürüklü bir hastada bronşiektaziden şüphe edilmelidir. Bronşiektazik değişiklikler bronkografi veya akciğerin yüksek

rezolüsyonlu ince kesit tomografisi (HRCT) ile ortaya konur (23).

Anjiyotensin “converting” enzim inhibitörleri (ACEI): ACEI’lara bağlı kronik öksürük nonpro- düktif (kuru) ve boğazda hassasiyet, kaşınma ve irritasyon ile beraber görülür. Bu ilaçlarla olan öksürük ilaç dozuna bağlı değildir. Klinikte kul- lanılan tüm ACEI ilaçlar öksürüğe neden olabilir (24). Bir ACEI ile öksürük ortaya çıkan hastada, diğer ACEI ilaçlar da öksürüğe yol açar. ACEI kullananlarda öksürük görülme oranı %0.2 ile

%23 gibi çok değişik oranlarda bildirilmesine rağmen, en son bir çalışmada %2 olarak bulun- muştur (17). Öksürük, ilk dozu aldıktan birkaç saat sonra ortaya çıkabildiği gibi, haftalar veya aylar sonra bile halen ortaya çıkmamış olabilir (24). Tedavi kesildikten birkaç gün ile haftalar içerisinde öksürük kaybolmaktadır. Bu tip öksü- rüğün patogenezi bilinmemesine rağmen, bradi- kinin, substans P ve/veya prostaglandinler gibi inflamatuvar veya proinflamatuvar mediatörlerin birikimine bağlı olarak meydana geldiği kabul edilmektedir. Bu mediatörler öksürük refleks du- yarlılığında artışa yol açmaktadırlar. ACEI’lara bağlı öksürüğü belirleyecek herhangi bir laboratuvar test olmadığı için, bu durum bir ACEI ilaç kullanmaya başladıktan sonra öksürük ortaya çıkan hastada düşünülmelidir. İlaç kesildikten sonra öksürük kaybolursa tanı doğrulanır (4,24,25). ACEI’lara bağlı öksürük, ilaç kesildikten sonra 4 hafta içerisinde kaybolmaktadır.

Diğer nedenler: Kronik öksürüğün diğer neden- leri araştırmalarda %6’dan fazla bulunmamıştır (3). Prensip olarak öksürük refleksinin anatomik yerleşimi olan göbek ile baş arasında bulunan doku ve organların hastalıkları öksürüğe neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda diğer nedenler olarak bronş kanseri, metastatik kanserler, sarkoidoz ve diğer kronik interstisyel akciğer hasta- lıkları, sol ventrikül yetmezliği ve Zenker diverti- külünden aspirasyon gelmektedir. Daha az rastlanan nedenler arasında saç tellerinin kulak zarı- nı irrite etmesi, Gilles de la Tourette’s sendromu (ekstrapiramidal kaynaklı istemsiz tikler), bo- yunda nervus vagusun neuroleioması ve Synag- mus laryngeus infeksiyonu bildirilmiştir (16). En son olarak endobronşiyal sütürler, özefageal kistler ve çocuklardaki gibi erişkinlerde de eski Tablo 3. Gastroözefageal reflü ile beraber olan

kronik öksürük patogenezi.

Grossaspirasyon/makroaspirasyonlar

Akciğer aspirasyon sendromları, tekrarlayan aspirasyon pnömonisi

Akciğer apsesi

Akciğer fibrozisi (progresif sistemik skleroz) Bronşiektazi

Kronik bronşit

Obliteratif bronşiyolit (kalp-akciğer transplantas- yonu yapılanlar)

Mikroaspirasyonlar Larengeal inflamasyon Bronşit

Vagusa bağlı distal özefageal-trakeobronşiyal reflü mekanizmaları

Kronik persistan öksürük Bronşiyal astma

(11)

bir hastalık olan boğmaca bildirilmiştir (4,26- 28). Psikojenik veya alışkanlık şeklinde öksürük literatürde bildirilmesine rağmen, bu durum özellikle çocuklarda olup, oldukça nadir görülür ve kişilik bozukluğu ile beraber olabilir (16). Üç haftadan daha uzun süre öksürük yakınması olan hastalarda postinfeksiyöz (viral üst-alt solunum yolu infeksiyonlarından sonra) öksürükler de bildirilmiştir (18). Solunum yolu infeksiyonu geçirmiş ve akciğer grafisi normal olan bir hastada sadece öksürük yakınması varsa postinfek- siyöz öksürük düşünülmelidir. Viral infeksiyonla- rın dışında Mycoplasma pneumoniae, Chlamy- dia pneumoniae, Bartonella pertussis sık rastla- nan postinfeksiyöz öksürük etkenleri arasında- dır. Ülkemiz koşullarında akciğer tüberkülozu kronik öksürük nedenleri arasında önemli bir ye- re sahiptir (29).

ÖKSÜRÜK TEDAVİSİ

Öksürüğün tedavisi 2 ana kategoriye ayrılır:

Antitüssif tedavi: Öksürüğü kontrol altına alma- ya, önlemeye veya ortadan kaldırmaya yönelik tedavidir.

Protüssif tedavi: Öksürüğün daha etkin olması- na yönelik tedavidir (söktürücü).

1. Antitüssif Tedavi

Antitüssif tedavi spesifik ve nonspesifik olarak 2’ye ayrılır.

a. Spesifik Antitüssif Tedavi

Spesifik tedavi nedene yönelik veya özel bir has- talığın fizyopatolojik mekanizmalarını düzenle- meye yönelik tedavi olarak tanımlanmaktadır.

Öksürüğün spesifik nedeni yüksek oranda (%88-100) belirlendiği için spesifik tedavi ile ba- şarı oranı yüksek olmaktadır (%84-98) (17-19).

PNA sendromu: Bu sendromda spesifik tedavi PNA’nın nedenine yöneliktir. Örneğin, kronik si- nüzit nedeniyle PNA’sı olan hastalar Haemophi- lus influenzae’ya ve üst solunum yolu anaerop- larına yönelik bir antibiyotik, oral antihistamin- dekonjestan ve nazal dekonjestan sprey kombi- nasyonu ile başarılı olarak tedavi edilirler. Anti- biyotik ve oral antihistamin-dekonjestan en az 3 hafta, nazal sprey ise en fazla 5 gün kullanılma- lıdır. Allerjik, perennial nonallerjik, postinfeksi-

yöz ve çevresel irritanlar ile oluşan rinit, intrana- zal beklometazon (veya başka lokal kortikosteroid) ve bazen oral antihistamin-dekonjestan ile tedavi edilir. Muhtemel irritan veya allerjik presi- pite eden faktörlerden kaçınılmalıdır (3,4). Yeni jenerasyon antihistaminlerin soğuk algınlığı sonucu ortaya çıkan öksürük üzerine etkisi olma- dığı gösterilmiştir (4). Allerjinin sözkonusu ol- madığı PNA’da bu ilaçların yeri yoktur.

Bronşiyal astma: Kortikosteroid ve beta-2 ago- nist inhalasyonundan oluşan kombinasyonlar komplike olmayan astmanın öksürüğü için etkili olmaktadır. Ölçülü doz inhalatörleri ile tedavi, aerosollerdeki içeriğin hava yollarını tahriş etmesi nedeniyle öksürüğü arttırabilir. Özellikle öksürük variant astmalılarda bu durum görülebi- lir. Bu hastalara oral beta-2 agonist ilaçlar ile tedavi uygulanabilir. Bronşiyal astmalı bir hastada bronkodilatör ve inhaler kortikosteroid ile öksü- rük yakınması düzelmiyor ise başka neden araş- tırılmalıdır (17,3).

Gastroözefageal reflü: Bir araştırmada GÖR ve kronik öksürüğü bulunan olgular incelenmiş ve aşağıdaki sonuçlar bildirilmiştir:

1. H₂bloker ile empirik tedavi yalnız başına yeterli değildir.

2. Proteinden zengin, yağdan fakir antireflü diye- ti, günde 3 öğün yemek, yatmadan 2-3 saat ön- ce ilaçlar hariç yeme-içmeyi kesmek, yatağın başını yükseltmek ve metoklopromid veya H₂ bloker ya da her ikisini birden kullanmak hastalarda başarılı sonuçlar vermiştir.

3. Spesifik tedavi ile öksürüğün azalması kade- meli olup ortalama 161 günü bulmuştur (22).

4. GÖR gerekirse cerrahi müdahale ile de düzel- tilebilir (30).

Kronik bronşit: Kronik bronşitten kaynaklanan öksürüğün spesifik tedavisi sigara gibi çevresel irritanlardan uzaklaşmaktır. Kronik bronşitte sigara nedeniyle öksürük meydana geliyorsa, sigara bırakıldığında olguların %94’ünde öksürük belirgin olarak azalır veya tamamen ortadan kal- kar (3). İpratropium bromid öksürük ve balgam yapımını azaltabilir. Öksürüğü baskılayan ilaç- lardan kaçınmalıdır. Kortikosteroidler ve antibi- yotiklerin öksürük üzerine etkisi spesifik olarak

(12)

araştırılmamış olsa da kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ataklarında öksürüğün azaltıl- masında bu ilaçlar yararlı olabilir (4).

Bronşiektazi: Bu hastalardaki öksürük, teofilin ve/veya beta-2 agonistlerin mukosiliyer klerens üzerine potansiyel etkileri ve göğüs fizyoterapisi ve postüral drenaj ile başarılı olarak tedavi edilir.

Ayrıca antibiyotikler de ilave edilebilir (31).

Bronşiektazi ile beraber kistik fibrozis olan olgularda aerosol antibiyotikler önerilmektedir (4).

ACEI’lara bağlı öksürük: Patogenetik mekaniz- ması tam olarak tanımlanmadığı için belirgin tedavisi yoktur. Bronkodilatör ve nonsteroid anti- inflamatuvar ilaçlar kullanılmış ve değişik dere- celerde başarı elde edilmiştir. Ancak bu olgular için önerilen tek tedavi bu ilacın kesilmesidir (4,32,33).

Diğer nedenler: Nedene yönelik tedavi yapılma- lıdır. Örneğin, soğuk algınlığı için antihistamin- dekonjestan tedavi yapılır. Kulak zarını saç telleri irrite ediyorsa saç telleri uzaklaştırılır. Pnömo- ni için uygun antibiyotik, pulmoner emboli için IV antikoagülan, rezektabl bronş kanseri için cerrahi girişim, sarkoidoz için kortikosteroid ve atrial fibrilasyon ve sol ventrikül yetmezliğinde digital ve diüretik verilir (17,4,16,20). Postinfek- siyöz öksürük zaman içerisinde düzelmekle beraber kısa süre oral steriod, inhaler ipratropium bromid ve steriodler de öksürüğü azaltabilirler (34). Akciğer tüberkülozlu olgularda uygun anti- tüberküloz tedavi ile 1 ay içerisinde öksürük ya- kınması kaybolur.

b. Nonspesifik Antitüssif Tedavi

Nonspesifik antitüssif tedavi altta yatan neden veya mekanizmadan ziyade semptoma yönelik olup öksürüğü ortadan kaldırmadan çok kontrol etmeye yöneliktir. Nonspesifik antitüssif ilaçlar, öksürük refleksini nerede ve nasıl etkilediğine göre sınıflandırılır (4). Tablo 4’de nonspesifik an- titüssif tedavi ile yapılan çalışmalar ve elde edilen sonuçlar görülmektedir. Nonspesifik antitüs- sif tedavi nedeni bilinmediği için spesifik tedavi verilemeyen veya spesifik tedavi ile sonuç elde edilemeyen (örneğin inoperabl bronş kanseri) hastalarda önerilmektedir.

Mukosiliyer faktörler ile irritan öksürük resep- törlerini etkileyen ilaçlar: Etkin antitüssif ilaçlar;

kronik bronşitte ipratropium bromid, kronik bronşit ve astmada iodopropiliden gliserol, akut ve kronik bronşitte guaimesal, soğuk algınlığın- da dekstromfeniramin maleat + psödoefedrin sülfattır.

Afferent yolun eşiğini yükselten ilaçlar: Bu grup içinde bulunan ilaçlar lokal anesteziklerdir. Lido- kain, bronkoskopi sırasında topikal olarak kulla- nıldığında ve anestezi sırasında sistemik olarak verildiğinde öksürüğü baskılamasına rağmen, patolojik öksürüklü hastalarda çalışmalar yoktur.

Öksürük merkezinin eşiğini yükselten ilaçlar:

Bu ilaçlar narkotik ve narkotik olmayan analje- ziklerdir. Fenantren alkaloid grup narkotikler (örneğin; kodein, morfin gibi) antitüssif etkiye sahiptir. İlave olarak, dekstrometorfan, glausin, difenhidramin, karamifen, viminol ve levopropi- zin gibi narkotik olmayan ilaçlarda etkilidir. Bun- ların dışında yine narkotik olmayan pentoksive- rin de antitüssif olarak kullanılmaktadır (35).

Öksürüğün afferent yolunun eşiğini yükselten ilaçlar: İpratropium bromid kronik bronşitte affe- rent yolu etkileyerek veya mukosiliyer faktörleri değiştirerek antitüssif olarak etki göstermektedir.

Solunum kaslarının kontraksiyon gücünü azal- tan ilaçlar: Bu ilaçlar nöromusküler blokerlerdir.

Kontrol edilemeyen öksürüklü hastalar (mekanik ventilatöre bağlı hastalar) için bu grup ilaçlar düşünülmelidir.

2. Protüssif Tedavi (Söktürücü)

Öksürük, yararlı bir fonksiyon olarak yetersiz ol- duğunda, protüssif tedavi endikasyonu vardır.

Bu tedavide amaç, öksürük frekansını yükselte- rek ya da yükseltmeden öksürüğün etkinliğini arttırmaktır. Bunu mekanik veya farmakolojik olarak yapmak mümkündür. Protüssif tedavi ile alt solunum yollarından materyalin temizlenmesi anlamlı olarak artacak ise bu tedavi yararlı olarak düşünülebilir (15). Bronşiektazi, kistik fibrozis, pnömoni ve postoperatif atelektazilerde bu tedavi uygulanabilir. Protüssif tedavi ile yapı- lan çalışmaların sonuçları Tablo 5’de görülmek- tedir.

(13)

Bu tedavinin sonuçlarını yorumlama ve değer- lendirmede birtakım zorluklar bulunmaktadır.

Mukosiliyer klerensin arttırılması ile ekspekto- rasyonun verimliliğini objektif olarak değerlen- dirmek zordur. Halen elimizde farmakolojik ajanlardan bu konuda yeteri kadar araştırılmış olanların sayısı azdır. Bunlardan hipertonik NaCl aerosolünün KOAH’lılarda ve amiloridin kistik fibrozisli hastalarda öksürük klerensini düzelttiği bildirilmiştir. Ancak bu verilerin klinik değerleri henüz bilinmemektedir.

İnhaler sitrik asit gibi bazı ajanların öksürük fre- kansını arttırdığı bilinmesine rağmen bunların kli-

nik kullanımlarına yönelik çalışmalar yoktur (15).

N-asetil sistein gibi mukusu parçaladığı düşünü- len ilaçların protüssif etkinliği de bulunmaktadır (36). Almanya’da 2512 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, N-asetil sisteinin hastalarda belirgin olarak bir mukolitik etki sağladığı, ayrıca FEV₁ düzeyinde artışa yol açtığı bildirilmiştir (37). Kro- nik bronşitli hastalarda infeksiyöz atakların sık rastlandığı bilinmektedir. Yine bir başka çalışma- da, kronik bronşitli hastalardan bronkoskopik yolla alınan korumalı fırça örneklerinin incelen- mesinde N-asetil sistein kullanan hastalarda an- lamlı olarak daha az bakteri kolonizasyonu oldu- ğu gösterilmiştir (38). Kronik bronşit olgularında, Tablo 4. Nonspesifik antitüssif tedavi uygulaması sonucu elde edilen veriler (4).

İlaç Hasta Hastalık Çalışma şekli İlaç dozu Sonuç

sayısı

İpratropium bromid 23 B R, Db, PC 40 µg 4 x 1, Aerosol Öksürük azaldı

14 Pl R, Db, PC 80 µg 4 x 1, Aerosol Öksürük azaldı

Deksbromfenir- 73 SA R, Db, PC 6 mg/120 mg, 2 x 1, PO Öksürük azaldı

amin ve psödoefedrin

Guaimesal 140 B R, Db, PC 500 mg, 3 x 1, PO Öksürük azaldı

Levodropropizin* 19 B,A R, Db, PC 100 mg, 4 x 1, PO Öksürük azaldı

Naproksen 79 SA R, Db, PC 400-500 mg yükleme Öksürük azaldı

dozunu takiben 200-500 mg 3 x 1 PO

Kodein 8 B R, Db, PC 30-60 mg 4 x 1 veya Öksürük azaldı

tek doz, PO

91 ÜSYİ R, Db, PC 30 mg 4 x 1, PO 4 gün Etkili değil

79 Tbc, CA, PF, B R, Db, PC 20 mg 2 x 1, PO, 3 gün Öksürük azaldı

Dekstrometorfan 8 B R, Db, PC 60 mg, tek doz, PO Öksürük azaldı

121 B R, Db, PC 10-20 mg, 4 x 1, PO, 10 gün Öksürük azaldı 79 Tbc, CA, PF, B R,Db, PC 20 mg, 2 x 1, PO, 3 gün Öksürük azaldı

Glausin* 24 B R, Db, PC 30 mg, tek doz, PO Öksürük azaldı

130 ÜSYİ R, Db, PC 30 mg, 3 x 1, PO, 7 gün Öksürük azaldı 38 B, CA, P, A R, Db, PC 30 mg, tek doz, PO Öksürük azaldı Difenhidramin 14 B, S R, Db, PC 25-50 mg 4 saat ara ile Öksürük azaldı

PO 16 saat

Karamifen* 121 B R, Db, PC 10 mg, 4 x 1, PO, 10 gün Öksürük azaldı

25 B, Tbc R, Db, PC 20 mg, 3 x 1, PO, 2 gün Öksürük azaldı

Viminol* 24 B R, Db, PC 70-140 mg, tek doz, PO Öksürük azaldı

31 B R, Db, PC 60 mg, tek doz, PO Öksürük azaldı

* Türkiye’de bulunmuyor.

A: Astma, B: Bronşit, CA: Kanser, P: Pnömoni, PF: Pulmoner fibrozis, PI: Postinfeksiyöz, Tbc: Tüberküloz, SA: Soğuk algınlığı, ÜSYİ:

Üst solunum yolu infeksiyonu, R: Randomize, Db: Çift-kör, PC: Plasebo kontrollü, PO: Oral

(14)

gerek mukolitik etki gerekse daha az bakteriyel kolonizasyon N-asetil sistein ile sağlanabilir.

Bronkodilatörler teorik olarak akım hızlarını dü- zenleyerek öksürüğün hızını arttırmalarına kar- şın, bu ilaçlar protüssif olarak değerlendirilme- mektedir.

Bazı mekanik işlemler öksürüğün etkinliğini ar- tırmada muhtemel bir tedavi olarak ileri sürül- mektedir (13,37). Örneğin; quadriparetik hastalarda batın ve toraksın alt bölümlerinin manüel kompresyonunu takiben pozitif basınç verilmesi, spinal kord hasarlı hastaların ekspiratuvar efor- larına batından itme manevrasıyla yardımcı ol- mak gibi. Bu mekanik işlemler öksürüğün etkin- liğini teorik olarak arttırsa da, bunların klinik kullanımı henüz oturmamıştır.

KAYNAKLAR

1. Loudon RG, Spohn SK. Cough frequency and infectivity in patients with pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1969; 99: 109-11.

2. Coleridge HM, Coleridge JCG. Reflexes evoked from trac- heobronchial tree and lungs. In: Cherniack NS, Widdi- combe JG (eds). Handbook of Physiology. Section 3:

Respiration. Vol 2. Control of Breathing. Bethesda, Ame- rican Physiological Society 1986: 395-429.

3. Irwin RS, Widdicombe J, Phil D. Cough. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine. 2^nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994: 529-44.

4. A Consensus Panel Report of the American Collage of Chest Physicians. Managing cough as a defense mecha- nism and as a symptom. Chest 1998; 114(Suppl): 133-81.

5. Widdicombe JG. Afferent receptors in the airway and co- ugh. Respir Physiol 1998; 114: 5-15.

6. Hanacek J, Davies A, Widdicombe JG. Influence of lung stretch receptors on the cough reflex in rabbits. Respira- tion 1984; 45: 161-8.

7. Young S, Abdul-Sattar N, Caric D. Glottic closure and high flows are not essential for productive cough. Clin Respir Physiol 1987; 23(Suppl): 11-7.

8. Puchelle E, Zahm JM, Girard F, Sadoul P. Mucocilary transport in vivo and in vitro. Relations to sputum pro- perties in chronic bronchitis. Eur J Respir Dis 1980;

61(Suppl): 254-64.

9. McCool FD, Leith DE. Pathophysiology of cough. Clin Chest Med 1987; 8: 189-95.

10. Chevrolet JC, Deleamont P. Repeated vital capacity me- asurements as predictive parameters for mechanical ven- tilation need and weaning success in Guillaain-Barré syndrome. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 814-8.

11. Schiffman PL, Belsh JM. Effect of inspiratory resistance and theophylline on respiratory muscule strength in pa- tients with amyotrophic lateral sclerosis. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 1418-23.

12. Szienberg A, Tabachnick E, Rashed N, et al. Cough ca- pacity in patients with muscular dystrophy. Chest 1988;

94: 1232-5.

13. Estenne M, Van Muylam A, Goroni M, et al. Evidence of dynamic airway compression during cough in paraplegic patients. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1081-5.

Tablo 5. Öksürük klerensini arttıran protüssif ilaçların etkinliği ile ilgili çalışmalar (4).

İlaç Hasta Hastalık Çalışma Doz Sonuç

sayısı şekli

Hipertonik serum 11 B R, Db, PC 2 x 1, Aerosol 3 gün Öksürük klerensi arttı

7 B R, Db, PC Aerosol tek doz Öksürük klerensi arttı

Karbosistein 16 B R, Db, PC 4 g, PO, 7 gün Etkili değil

Merkaptoetan 11 B R, Db, PC %10 Aerosol, 2 x 1, 3 gün Etkili değil

sulfonat*

Bromheksin 9 B R, Db, PC 24 mg, 3 x 1, PO, 14 gün Etkili değil

12 B R, Db, PC 8 mg, IV, tek doz Etkili değil

Guaifenesin 15 B, SY R, Db, PC 100 mg, tek doz, PO Etkili değil

Erdostein 16 B R, Db, PC 300 mg, 3 x 1, PO, 8 gün Öksürük klerens arttı Amilorid 23 CF R, Db, PC 10 mmol/L, Aerosol, tek doz Öksürük klerensi arttı 6 CF R, Db, PC 10 mmol/L, Aerosol, 2 x 1, 21 gün Öksürük klerensi arttı Terbutalin + fizyoterapi 8 Brş. R, Db, PC 5 mg, Aerosol tek doz sonra fizyoterapi Öksürük klerensi arttı

* Türkiye’de bulunmuyor.

B: Bronşit, Brş: Bronşiektazi, CF: Kistik fibrozis, SY: Sağlıklı yaşlılar, R: Randomize, Db: Çift-kör, PC: Plasebo kontrollü, PO: Oral

(15)

14. Langlands J. The dynamics of cough in health and in chronic bronchitis. Thorax 1967; 22: 88-96.

15. Irwin RS, Curley FJ. The treatment of cough a compre- hensive review. Chest 1991; 99: 1477-84.

16. Irwin RS, Rosen MJ, Braman SS. Cough: A comprehen- sive review. Arch Intern Med 1977; 137: 1186-91.

17. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough: The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific the- rapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 640-7.

18. Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Chronic persis- tent cough: Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989; 95: 723-8.

19. Niederman MS, Fein AM. Pneumonia in the elderly. Ge- riatr Clin North Am 1986; 2: 241-68.

20. Curley FJ, Irwin RS, Pratter MR, et al. Cough and the common cold. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 305-11.

21. Irwin RS, Pratter MR. The clinical value of pharmacolo- gic bronchoprovocation challenge. Med Clin North Am 1990; 74: 767-78.

22. Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, French CL, Hoffman PJ. Chronic cough as the sole presenting manifestation of gastroesophageal reflux. Am Rev Respir Dis 1989; 140:

1294-300.

23. Fraser RG, Paré JAP, Paré PD, Fraser RS, Genereux GP. Di- seases of the airways. Diagnosis of the Chest. 3^rded. Phi- ladelphia: WB Saunders Company, 1990: 3; 2092-201.

24. Berkin KE. Respiratory effects of angiotensin converting enzyme inhibition. Eur Respir J 1989; 2: 198-201.

25. Morice AH, Lowry R, Brown MJ, Higenbottam T. Angi- otensin-converting enzyme and cough reflex. Lancet 1987; 2: 1116-8.

26. Albertini RE. Cough caused by exposed endobronchial sutures. Ann Intern Med 1981; 94: 205-6.

27. Bowton DL, Katz PO. Esophageal cyst as a cause of chro- nic cough. Chest 1984; 86: 150-2.

28. Herwalt LA. Pertussis in adults: What physicians need to know. Arch Intern Med 1991; 151: 1510-2.

29. Kartaloğlu Z, Köylü R, İlvan A ve ark. Askerlik çağında- ki gençlerde akciğer tüberkülozunun klinik ve radyolo- jik parametreleri. GATA Bülteni 1995; 37: 305-9.

30. Fitzgerald JM, Allen CJ, Craven MA, Newhause MT.

Chronic cough and gastroesophageal reflux. Can Med Assoc L 1989; 140: 520-4.

31. Sutton PP, Pavia D, Bateman JRM, Clark SW. The effect of oral aminophylline on lung mucociliary clearance in man. Chest 1981; 80(Suppl): 889-92.

32. Bucknall CE, Neilly JB, Carter R, et al. Bronchial hyper- reactivity in patients who cough after receiving angi- otensin converting enzyme inhibitors. Br Med J 1988;

296: 86-8.

33. Lindgren BR, Rosenqvist U, Ekstrom T, et al. Increased bronchial reactivity and potentiated skin responses in hypertensive subjects suffering from coughs during ACE-inhibitor therapy. Chest 1989; 95: 1225-30.

34. Poe RH, Israel RH. Evaluating and managing that nag- ging chronic cough. J Respir Dis 1990; 11: 297-313.

35. Katsardis CH, Coulie PJ. Pentoxyverine effectively cont- rols irritating cough in preschool children. Acta Therapeutica 1992; 18: 93-100.

36. Todisco T. Effect of N-acetyl cysteine in subjects with slow pulmonary mucociliary clearance. Eur J Respir 1985; 66(Suppl 139): 275-7.

37. Völkl KP, Schneider B. Therapy of respiratory tract dis- eases with N-acetyl cysteine. An open therapeutic obser- vation study of 2512 pateints. Fortschr Med 1992; 18:

346-50.

38. Riise GC, Larsson S, Larsson P, et al. The intrabronchial microbial flora in chronic bronchitis patients: A target for N-acetyl cysteine therapy? Eur Respir J 1994; 1: 94-101.

39. Braun SR, Giovannoni R, O'Connor M. Improving the cough in patients with spinal cord injury. Am J Phys Med 1984; 63: 1-10.

Yazışma Adresi:

Dr. Zafer KARTALOĞLU Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği Haydarpaşa, İSTANBUL