(*) Mersin Üniversitesi T› p Fakültesi Göz Hastal›klar› A.d.
Yaz›flma adresi: Yard. Doç. Dr. Ufuk Ad›güzel, Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› A.d., Mersin Üniversitesi Hastanesi Zeytinlibahçe Cad. 33079 Mersin E-posta: adiguzelu@mersin.edu.tr
Pterjiyum Ameliyat›n›n Korneal Düzenli ve
Düzensiz Astigmatizmaya Etkisi: Fourier Analizi ile ‹nceleme
Ufuk Ad›güzel (*), Münevver Yeflilli (*), Ayça Sar› (*), Tülin Kervanc› (*), Özay Öz (*)
ÖZET
Amaç: Bu çal›flman›n amac›, pterjiyum cerrahisinin düzenli ve düzensiz korneal astigma- tizmaya etkisini korneal topografi verilerinin fourier analizi ile incelenmesidir.
Gereç-Yöntem: Bu çal›flma prospektif, nonrandomize, karfl›laflt›rmal›d›r (kendinden kont- rollü). Korneaya 3 mm ve üzerinde uzanan primer pterjiyumlu 20 hastan›n 20 gözü çal›flmaya dahil edildi. Hastalara konjonktival-limbal otogreft ile pterjiyum eksizyonu yap›ld›, düzenli kor- neal yüzey saglanmas› amac›yla ameliyat s›ras›nda elmas uçlu tur kullan›ld›. Hastalar›n ameli- yat öncesi ve ameliyattan en az 1 ay sonra düzeltilmifl görme düzeyleri ölçüldü, kornea topogra- fileri al›nd›. Ameliyat öncesi ve sonras›nda elde edilen korneal topografi verilerinin fourier ana- lizi degerleri: kornean›n sferik gücü, düzenli astigmatizma, asimetri ve ileri düzensizlik (Higher order irregularity), ile düzeltilmifl görme düzeyleri bag›ml› gruplar t-test'i kullan›larak karfl›laflt›- r›ld›.
Sonuçlar: Ortalama düzeltilmifl görme düzeyleri ameliyat öncesi 0,58±0,25 ve ameliyattan sonra 0,89±0,14 olarak saptanm›flt›r (p=0,000). Santral 3mm ve 6mm'lik alanlarda ameliyat son- ras› fourier analizi degerlerinden düzenli astigmatizma, asimetri ve ileri düzensizlikte anlaml›
azalma, kornean›n sferik gücünde art›fl saptanm›flt›r (p<0,05).
Tart›flma: Korneal yüzey düzgünlügünü saglamak için elmas uçlu tur uygulamas› yap›lan pterjiyum ameliyat›, kornea topografisi verilerinin fourier analiz degerlerinde anlaml› düzelme saglamaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Pterjiyum ameliyat›, kornea topografisi, fourier analizi.
SUMMARY
Effect of Pterygium Surgery on Corneal Regular and Irregular Astigmatism:
Evaluation with Fourier Analysis
Purpose: The aim of this study was to evaluate the effect of pterygium surgery on corneal regular and irregular astigmatism with fourier analysis of corneal topography data.
Material-Methods: This is prospective, nonrandomized and a comparative (self-control- led) study. Twenty eyes of 20 patients with primary pterygium extending at least 3 mm on to the cornea were included in the study. All patients underwent pterygium excision using con- junctival-limbal autograft transplantation and application of diamond burr for corneal smoot- hing. Corrected visual acuity and corneal topography measurements of patients were taken be-
Mecmuaya Gelifl Tarihi: 15.01.2008 Düzeltmeden Gelifl Tarihi: 20.02.2008 Kabul Tarihi: 22.02.2008
OR‹J‹NAL MAKALELER
5
G‹R‹fi
Pterjiyum, ultraviyole ›fl›nlar› etkisi ile fibrovasküler dokunun bulber konjonktivadan korneaya dogru büyü- mesidir. Pterjiyumun cerrahi endikasyonlar›ndan biri görme aks›n› örtmesi veya indükledigi astigmatizma ne- deniyle görme keskinliginin azalmas›d›r (1,2).
Pterjiyum, kornea yatay ekseninde düzleflme ve bu- na bagl› olarak kurala uygun astigmatizma oluflturmak- tad›r (1-8). Astigmatizma büyüklügünün pterjiyum bü- yüklügü ile iliflkili oldugu gösterilmifltir (1,2,4-6,9-11).
Bununla birlikte korneal degifliklikler s›kl›kla düzensiz- dir ve görme keskinliginin gözlük ile düzeltilmesi zor olmaktad›r. Baflar›l› bir pterjiyum cerrahisinden sonra refraktif ve topografik astigmatizman›n azald›g›, yüzey regülarite indeksinde (SRI), yüzey asimetri indeksinde (SAI) ve görme keskinliginde anlaml› düzelmeler bildi- rilmifltir (1,2,4,6-10).
Fourier analizi normal kornealarda, keratokonusta, keratoplasti, katarakt ve retina dekolman› cerrahisi son- ras›nda gözün optik kalitesini degerlendirmek için uygu- lanmaktad›r. Fourier analizi videokeratografi verilerini matematiksel olarak ayr›flt›rarak kornean›n refraktif gü- cünü sferik, düzenli astigmatizma, asimetri (desantrali- zasyon) ve ileri düzensizlik (higher order irregularity;
HOI) olarak 4 indekste göstermektedir. Sferik güç ve düzenli astigmatizma standart keratometrik parametrele- ri tan›mlamaktad›r. Asimetri, videokeratoskopun aks›na göre kornean›n bir yöne dogru egikligini, HOI ise retina görüntü kalitesini bozan optik kusurlar› göstermektedir (12-17). Böylece korneal düzenli astigmatizma ile silin- dirik gözlük camlar› kullan›larak düzeltilemeyen düzen- siz astigmatizma degerleri birbirinden kantitatif olarak ayr›flt›r›l›r. Keratokonus, fotorefraktif keratektomi (PRK), LASIK, Keratoplasti, Katarakt cerrahisi, Trabe- külektomi ve Retina dekolman› cerrahisi uygulanan göz- lerde yap›lan fourier analizi çal›flmalar›nda saptanan dü- zenli astigmatizma ve korneal düzensizliklerin düzeltil- mifl görme keskinligi ile iliflkili oldugu bildirilmifltir (13). Fourier analizi ile saptanan düzenli astigmatizma
degeri refraktometri ve keratometri ile saptanandan daha düflüktür. Bununla birlikte fourier analizi ile saptanan düflük astigmatik düzeltme ile görme düzeyleri daha iyi- dir. Diger ölçüm yöntemleri düzenli-düzensiz astigma- tizmay› ay›rmadan yaklafl›k toplam deger vermektedir, ancak düzensiz astigmatizma degeri gözlük camlar› ile düzeltilemez (17). Buna ragmen pterjiumlu gözlerde fo- urier analizi ile bildirilmifl yaln›z bir çal›flma vard›r (18).
Bu çal›flmada pterjiyum cerrahisinden sonra kornea topografisinde oluflan degiflikliklerin fourier analizi ile incelenmesi amaçlanm›flt›r.
GEREÇ ve YÖNTEM
Klinigimizde takip edilen primer pterjiyumlu yafl ortalamas› 47,05±10,30 (29 ile 65 y›l aras›nda) olan 20 hastan›n (6 bayan, 14 erkek) 20 gözü çal›flmaya dahil edildi. Korneaya en az 3 mm uzanan evre T3 nazal pri- mer pterjiyumu olan olgulara konjonktival-limbal otog- reft transplantasyonu teknigi uygulanarak pterjiyum cer- rahisi yap›ld› ve cerrahi s›ras›nda elmas uçlu tur kullan›la- rak (Katena USA, Katolog no: K2-4923) kornea yüzey düzgünlügü sagland›. Hastalar›n ameliyattan önce belir- lenen gözlükle en iyi görme seviyeleri, TMS-4 (Tomey GmbH, Almanya) kullan›larak yap›lan korneal topografi ve fourier analiz degerleri ortalama 1,78±0,77 ayl›k takip (1ay ile 3,5 ay aras›nda) sonras› yap›lan inceleme sonuç- lar› ile karfl›laflt›r›ld› (Resim 1).
Bulgular›n istatistiksel degerlendirmesi SPSS 11,5 program› kullan›larak "bag›ml› gruplar t-test'i" ile yap›ld›.
P degeri <0,05 olan sonuçlar istatistiksel olarak anlaml›
kabul edildi.
SONUÇLAR
Hastalar›n gözlükle en iyi görme keskinlikleri snel- len eflelinde ortalama 0,58±0,25' ten 0,89±0,14' e artm›fl- t›r (p=0,000). Pterjiyum ameliyat›ndan sonra dikey eksen keratometri degeri degiflmezken, yatay eksende Pterjiyum Ameliyat›n›n Korneal Düzenli ve Düzensiz Astigmatizmaya Etkisi: Fourier Analizi ile ‹nceleme
fore and at least 1 month after the surgery. Pre- and postoperative fourier analysis of corne- al topography data: spherical power, regular astigmatism, asymmetry, higher order irregularity values and corrected visual acuities were compared by using paired samples t-test.
Results: The mean corrected visual acuity was 0,58±0,25 preoperatively and 0,89±0,14 postoperatively (p=0,000). Regular astigmatism, asymmetry and higher order irregularity com- ponents of fourier analysis were significantly decreased and corneal spherical power was incre- ased at both central 3mm and 6 mm zone (p<0,05).
Conclusion: Pterygium surgery with diamond burr application for corneal smoothing, sig- nificantly improves the fourier analysis components of corneal topography data.
Key Words: Pterygium surgery, corneal topography, fourier analysis
belirgin dikleflmeye bagl› ortalama keratometri degerin- de anlaml› art›fl saptanm›flt›r. Bununla birlikte topografik astigmatizmada, SRI ve SAI'de anlaml› düzelme görül- müfltür (p<0,05) (Tablo 1).
Benzer flekilde Fourier analizi ile 3mm ve 6mm'lik alanlarda ameliyat sonras› düzenli astigmatizma, asimet- ri ve HOI'de anlaml› azalma saptanm›flt›r (p<0,05) (Tab- lo 2).
TARTIfiMA
Pterjiyum korneal düzensizlik yaparak görme bo- zukluguna neden olan bir hastal›kt›r. Pterjiyumun neden oldugu korneal düzensizliklerin tan› ve takibinde kom- püterize videokeratografi en iyi yöntemlerden birisidir.
Pterjiyumlu gözlerde astigmatizma ile sonuçlanan hori- zontal aksta lokalize korneal düzleflmenin mekanizmas›
aç›k olmamakla beraber, pterjiyum dokusunun korneada distorsiyon oluflturmas› ve pterjiyum apeksinde gözyafl›- n›n lokalize göllenmesi sorumlu tutulmaktad›r (18).
Büyük pterjiyumlarda ameliyattan sonra kal›c› düzenli ve düzensiz astigmatizmadan ise korneal stroma ve bowman tabakas›ndaki degifliklikler gibi baflka nedenler sorumlu tutulmaktad›r (18). Kurna SA. ve ark. (9) ile Cana H ve ark. (10) ameliyat tekniginin de astigmatizma ile iliflkili oldugunu bildirmifllerdir. Bu iki çal›flman›n sonuçlar›na göre konjonktival flep ve primer kapama ya- p›lan hastalarda ameliyat sonras›nda saptanan kal›c› as- tigmatizma konjonktival otogreft ameliyat› yap›lan has- talara göre daha düflük bulunmufltur.
Pterjiyumlu gözlerde kurala uygun düzenli astigma- tizma yan›nda görme keskinliginin gözlükle düzeltilme- sini güçlefltiren düzensiz korneal distorsiyon vard›r.
Pterjiumlu gözlere ait korneal topografi verilerinin ince- lendigi çal›flmalarda pterjiyum büyüklügü ve düzeltilmifl görme keskinligi ile toporgafik astigmatizma, SRI ve SAI aras›nda iliflki gösterilerek ameliyat sonras›nda as- tigmatizman›n azald›g›, SRI ve SAI'nin düzeldigi, görme keskinliklerinin artt›g› bildirilmifltir (1-11). Korneal to- pografi degerlerindeki düzelmenin ameliyat sonras› bi- rinci ayda sabitlefltigi bildirilmekle beraber (1), Özdemir ve ark.(7) daha geç dönemde (üçüncü ayda) normal to- pografik görünümün olufltugunu saptam›fllard›r.
Fourier analizi kullan›larak korneal düzenli astigma- tizma ile silindirik gözlük camlar›yla düzeltilemeyen dü- zensiz astigmatizma degerleri birbirinden kantitatif ola- rak ayr›flt›r›l›r. Fourier analizi ile saptanan düzensizlikle- rin düzeltilmifl görme keskinligi ile istatistiksel olarak anlaml› iliflkili oldugu, ancak SRI ve SAI gibi topografik degerlerin görme keskinligi ile iliflkili olmad›g› bildiril- mifltir. Bu metodun avantaj› topografik veriler ile sadece görme keskinliginin degil, ayn› zamanda düzenli astig- matizma degerinin daha dogru tahmin edilebilmesidir (13). Tomidokoro ve ark. fourier analizi ile belirlenen düzenli astigmatizman›n refraktometri ve kerato- Resim 1. Korneaya limbustan 4 mm uzanan pterjiyumlu
47 yafl›ndaki erkek hastan›n ameliyat öncesi (A) ve sonras› (B) fourier analiz renkli haritalar›
Tablo 1. Pterjiyum hastalar›n›n ameliyat öncesi ve sonras› korneal topografi degerleri ve karfl›laflt›rmas›.
(p degeri bag›ml› gruplar t-test'i sonucudur).
Preoperatif Ort±SD
Postoperatif
Ort±SD p
Dikey eksen K Yatay eksen K
44,26±3,13 40,74±3,12
44,98±1,63 43,45±1,75
0,380 0,005 Ortalama K
Astigmatizma SRI
SAI
42,53±2,95 3,52±2,21
44,22±1,54 1,54±1,41 1,19±0,82
2,28±2,32
0,75±0,66 1,30±1,64
0,044 0,002 0,000 0,002
7
metri ile saptanandan daha düflük oldugunu ve düzeltil- mifl görme düzeylerinin fourier analizi ile saptanan dü- flük astigmatik düzeltme ile daha iyi oldugunu bildirmifl- lerdir (17).
Bizim çal›flmam›zda da önceki çal›flmalara benzer olarak en az 1 ayl›k takip süresi sonras›nda korneada dikleflme, astigmatizmada azalma, SRI ve SAI degerle- rinde anlaml› düzelme oldugu görülmüfltür. Bu çal›flma- m›zda ayn› zamanda fourier analizi ile santral 3 mm ve 6 mm'lik alanlarda korneal dikleflme, düzenli astigmatiz- mada ve düzensiz astigmatizmada (asimetri ve HOI) azalma saptanm›flt›r. Fourier analizi ile ameliyat öncesi ve sonras›nda ölçülen düzenli astigmatizman›n normal topografik astigmatizmadan daha küçük oldugu görül- müfltür (p<0,05). Tomidokoro ve ark.(18) pterjiyumun sebep oldugu düzenli ve düzensiz astigmatizmay› fourier analizi ile inceledikleri çal›flmalar›nda benzer sonuçlar bildirmifllerdir. Bu çal›flmada düzenli astigmatizma ve HOI'nin pterjiyum büyüklügü ile iliflkili oldugu ancak santral 4 mm'lik alan içine ilerleyen büyüklükteki pterji- yumlarda ameliyat öncesine göre azalmas›na ragmen normal bireylere ait degerlerden yüksek oldugunu bildir- mifllerdir. Yazarlar, pterjium ameliyat›n›n santral 4mm'lik alana ilerlemeden ameliyat yap›lmas›n›n uygun olacag›n› önermektedirler. Pesudovs ve ark. (19) ise pterjiyumda wavefront sapmalar› araflt›rd›klar› çal›flmala- r›nda, sapmalar›n ameliyat ile giderildigini, ancak 4 mm'den büyük pterjiyumlarda art›k sapmalar›n kald›g›n›
ve pterjiyumun 3 mm'den küçükken ameliyat edildigin- de daha az art›k sapma oldugunu bildirmifllerdir.
Pterjiyum cerrahisi sonras›nda korneal topografi de- gerlerinde belirgin düzelme olmaktad›r. Ancak cerrahi s›kl›kla düzensiz astigmatizma ile sonuçlanabilmektedir.
Düzensiz astigmatizman›n azalt›lmas› için cerrahi sonun- da düzgün bir korneal yüzey saglanmas› önemlidir (20).
Yap›lan çal›flmalarda pterjiyum cerrahisinde exci-
mer lazer fototerapötik keratektomi (PTK) ile düzgün bir korneal yüzey sagland›g›, düzensiz astigmatizman›n azald›g›, iyi bir postoperatif refraksiyon ve görme kes- kinligi elde edildigi bildirilmifltir (21,22). Bununla bir- likte PTK ile düzgün bir yüzey oluflmas›na ragmen el- mas uçlu tur ile karfl›laflt›rd›g›nda cerrahi ile indüklenmifl korneal astigmatizmada anlaml› bir fark görülmemifltir (23). Bir çal›flmada ise elmas uçlu tur ile pterjiyum böl- gesinde postoperatif çok az düzensiz düzleflmenin kald›- g›, excimer lazer yap›ld›g›nda ise tamamen dikleflme ile sonuçland›g› bildirilmifltir (20). PTK'nin diger bir avan- taj› da nüks oran›n› ve tenon granülom oluflumu gibi komplikasyonlar› azaltmas›d›r (24). Bizim çal›flmam›zda pterjiyum cerrahisi s›ras›na elmas uçlu tur kullan›lan ol- gular›n fourier analizi ile yapt›g›m›z takiplerinde düzenli astigmatizma, asimetri ve HOI'nin anlaml› olarak azald›- g› saptanm›flt›r.
Özetle pterjiyum ameliyat›nda baflar› ölçütleri nüks- lerin önlenmesi yan›nda saydam, düzgün korneal yüzey saglanmas› ve görme kalitesinin artt›r›lmas›d›r. Korneal yüzey düzgünlügünü saglamak üzere elmas uçlu tur ile uygulama yapt›g›m›z pterjiyum ameliyatlar›, kornea to- pografisi verilerinin Fourier analiz degerlerinde anlaml›
düzelme saglamaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Tomidokoro A ., Miyata K., Sakaguchi Y., Samejima T., Tokunaga T., O shika T. Ef fects of Pterygium on Corneal Spherical Power and Astigmatism. Ophthalmology. 2000;
107(8):1568-1571.
2. Cinal A., Yaflar T., Demirok A ., Topuz H. The effect of pterygium surgery on corneal topography. Ophthalmic Surg Lasers. 2001 ;32(1):35-40.
3. Budak K., Khater KK., F riedman NJ., Koch DD. Corneal topographic changes induced by excision of perilimbal lesions. Ophthalmic Surg Lasers. 1999 ;30(6):458-464.
Pterjiyum Ameliyat›n›n Korneal Düzenli ve Düzensiz Astigmatizmaya Etkisi: Fourier Analizi ile ‹nceleme
Tablo 2. Pterjiyum hastalar›n›n ameliyat öncesi ve sonras› korneal topografi verilerinin fourier analiz degerleri ve karl›flt›rmas›. (p degeri bag›ml› gruplar t-test'i sonucudur)
Santral 3mm Fourier Santral 6mm
Preoperatif Ort±SD 41,74±2,88
Postoperatif Ort±SD 43,98±1,61
p 0,013
Analizi
Sferik Güç
p 0,021
Preoperatif Ort±SD 41,86±2,30
Postoperatif Ort±SD
43,59±1,50 1,86±1,06
2,02±1,79 1,07±0,68
1,00±0,79 0,98±1,07
0,003 0,001 0,57±0,59 0,000
Düzenli Astig.
Asimetri
0,001 0,001
HOI 0,000
1,39±0,52 1,98±1,27
0,86±0,49 1,08±0,86 0,83±0,38 0,55±0,37
4. Stern GA., Lin A. Effect of pterygium excision on indu- ced corneal topographic abnormalities. Cornea. 1998;
17(1):23-27.
5. Bahar I., Loya N., Weinberger D., Avisar R. Effect of pterygium surgery on corneal topography: A prospective study. Cornea. 2004 ;23(2):113-117.
6. Oner FH., Kaderli B., Durak I., Cingil G. Analysis of the pterygium size inducing marked refractive astigmatism.
Eur J Ophthalmol. 2000;10(3):212-214.
7. Özdemir M., Cinal A. Early and late effects of pterygium surgery on corneal topography. O phthalmic Surg Lasers Imaging. 2005;36(6):451-456.
8. Yagmur M., Özcan AA., Sar› S., Ersöz R. Visual A cuity and Corneal Topographic Changes Related With P terygi- um Surgery. J Refract Surg. 2005;21:166-170.
9. Kurna SA., Aksu B., fiengör T. P terjiyum cerrahisinin kornea topografisi üzerine etkilerinin degerlendirilmesi.
T. Oft. Gaz. 2005;35(5):378-384.
10. Canan H., Yayc›oglu RA., Öktem Ç., Pelit A., Akova YA. Pterjiyum cerrahisi sonras› astigmatizmadaki degi- fliklik: Otogreft ile flep yöntemlerinin karfl›laflt›r›lmas›. T.
Oft. Gaz. 2006;36(3);190-196.
11. Ermifl SS., ‹nan Ü., Öztürk F. Pterjiyum büyüklügü ve as- tigmatizma aras›ndaki iliflkinin degerlendirilmesi. T Klin Oftalmoloji. 2001;10(3):171-174.
12. Keller P., Saarloos P. Fourier transformation of corneal topography data. Cornea. 1997;25(Suppl 1):53-55.
13. Oshika T., Tomidokor o A., Maruo K., Tokunaga T., M i- yata N. Quantitative evaluation of irregular astigmatism by fourier series harmonic analysis of videokeratography data. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998 ;39(5):705-709.
14. Keller PR., McGhee CN., Weed K H. Fourier analysis of corneal topography data after photorefractive keratec- tomy. J Cataract Refract Surg. 1998 ;24(11):1447-1455.
15. Maeda M. Evaluation of optical quality of corneas using corneal topographers. Cornea. 2002;21(Suppl 2):75-78.
16. Tanabe T., Tomidokor o A ., Samejima T., M iyata K., Sato M., Kaji Y., Oshika T. Corneal regular and irregular as- tigmatism assessed by Fourier analysis of videokeratog- raphy data in normal and pathologic eyes. Ophthalmo- logy. 2004 ;111( 4):752-757.
17. Tomidokoro A ., Oshika T. Q uantitative assessment of vi- deokeratography data using fourier series harmonic analysis. Cornea. 2004 Nov;23(8 Suppl):S71-77.
18. Tomidokoro A ., Oshika T., A mano S., Eguchi K., Eguchi S. Quantitative analysis of regular and irregular astigma- tism induced by pterygium. Cornea. 1999;18(4):412-415.
19. Pesudovs K., Figueiredo FC. Corneal first surface wavef- ront aberrations before and after pterygium surgery. J Refract Surg. 2006;22(9):921-925.
20. Jandrasits K., Schauersberger J., Nepp J., Rainer G., Vass C., Skorpik C. Excimer laser versus diamond fraise: equ- al short-term outcome of corneal smoothing in pterygium operations. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2001;
218(6):418-423.
21. Talu H., Tasindi E., Ciftci F., Yildiz TF. Excimer laser phototherapeutic keratectomy for recurrent pterygium. J Cataract Refract Surg. 1998;24(10):1326-1332.
22. Walkow T., A nders N., Wollensak J. Corneal astigma- tism after pterygium excision and subsequent photothera- peutic keratectomy with the excimer laser (193 rm). Klin Monatsbl Augenheilkd. 1996;209(4):199-204.
23. Walkow T., D aniel J., Meyer CH., Rodrigues EB., Men- nel S. Long-term results after bare sclera pterygium re- section with excimer smoothing and local application of mitomycin C. Cornea. 2005 May;24(4):378-381.
24. Ünal M., Y›ld›z TF., Tafl›nd› E., Acar S., Örge Y. Pterji- um tedavisinde lameller keratektomi, soyma ve excimer laser. T Klin Oftalmoloji. 1999;8(3):157-162.
