düşünülen balgam çıkaramayan ve mide suyu yayması negatif olan hastalarda bronş lavajının değeri
Zafer KARTALOĞLU1, Oğuzhan OKUTAN1, Erkan BOZKANAT1, Faruk ÇİFTÇİ2, Ahmet İLVAN1
1Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Servisi, 2Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çamlıca Göğüs Hastalıkları Hastanesi, İstanbul.
ÖZET
Radyolojik olarak akciğer tüberküloz (Tbc)’u düşünülen ve mide suyu yayması negatif olan hastalarda bronş lavajında asidorezistan basil (ARB) araştırılmasının tanıya katkısını değerlendirdik. Çalışmaya 83 hasta alındı, ancak beş olgu inak- tif hastalık veya Tbc dışı hastalık olarak değerlendirildiği için çalışmadan çıkarıldı. Kalan 78 hasta incelendi. Hastaların hiçbiri balgam çıkaramıyordu ve mide suyu yayması negatif idi. Çalışma sonunda, 12 (%15.4) hastada bronş lavajı yay- ması pozitif idi. Bronş lavajı kültürü 42 (%53.8) hastada, mide suyu kültürü 26 (%33.3) hastada pozitif olarak saptandı.
Onsekiz hastada hem mide suyu hem de bronş lavajı kültürü pozitif idi. Mide suyu kültürü negatif olan 24 hastada bronş lavajı kültürü pozitif olarak bulundu. Sonuç olarak; balgam çıkaramayan ve mide suyu yayması negatif olan olgularda akciğer Tbc’si tanısını koymak için bronş lavajı incelemesi yapılmalıdır.
Anahtar Kelimeler:Asidorezistan basil, bronş lavajı, mide suyu, akciğer tüberkülozu, tanı.
SUMMARY
The value of bronchial lavage in patients with radiologically suggestive pulmonary tuberculosis with no sputum production and gastric lavage smear negativity
Kartaloglu Z, Okutan O, Bozkanat E, Ciftci F, Ilvan A
Department of Chest Disease, GATA Haydarpasa Training Hospital, Istanbul, Turkey.
We assessed whether acid-fast bacilli (AFB) investigation in bronchial lavage (BL) contributes to diagnosis in patients with gastric lavage smear negative and radiologically suggestive of pulmonary tuberculosis. Eighty-three patients were recru- ited for the study, five cases were excluded due to diagnosis of inactive disease or non-tuberculosis disease. The remaining 78 patients were evaluated. All patients were unable to expectorate sputum and their gastric lavages were negative for AFB.
BL was performed for the detection of Mycobacterium tuberculosis in all patients. Bronchial lavage smear were positive in 15.4%(12 patients). BL culture positivity was 58.3%(42 patients) and gastric lavage culture positivity was 33.3%(26 pati- ents). Eighteen cases had both gastric lavage and BL culture positivity. BL culture was positive in 24 cases who had gast-
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Zafer KARTALOĞLU, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çamlıca Göğüs Hastanesi 81020 Acıbadem, İSTANBUL - TURKEY
e-mail: zkartaloglu@hotmail.com
Tüberküloz (Tbc)’un tanısında klinik ve radyolo- jik incelemeler önemli bir yere sahip olmakla be- raber, Tbc basilinin saptanması kesin tanı için gerekmektedir. Balgam çıkaramayan veya bal- gam yaymada asidorezistan basil (ARB) görüle- meyen hastalarda tanıda zorluklar yaşanmakta- dır. Basilin saptanması ve üretilmesi ilaç direnci- nin ortaya konması bakımından da önemlidir. Bu nedenle, Tbc şüphesi olan hastalarda balgam dı- şında, açlık mide suyu incelemesi veya bronkos- kopik yöntemlerin hepsi uygulanmalıdır.
Yapılan çalışmalarda, Tbc olgularının ancak
%80.2’sinde balgam kültürü ile basilin elde edil- diği, kalan olgularda ise hem yayma hem de kültür sonuçlarının negatif olduğu bildirilmiştir (1). Hastaların önemli bir bölümünde bakteriyo- lojik tanı olmadan, pürifiye protein derivesi (PPD) pozitifliği, uygun radyolojik görünüm ve anti-Tbc tedaviye yanıt kriterleri ile Tbc tanısı konmaktadır.
Balgam çıkaramayan Tbc şüpheli hastalarda, özellikle çocuklarda, açlık mide suyu incelemesi yapılarak basil araştırılabilir. Mide suyu incele- mesinde basil bulunamazsa bronkoskopik pro- sedürler ile toplanan bronş sekresyonlarında Mycobacterium tuberculosis araştırılarak tanıya ulaşmak mümkündür (2).
Bu çalışmamızda, klinik ve radyolojik olarak ak- ciğer Tbc’si şüphesi olan ancak balgam çıkara- madığı için açlık mide suyu alınan ve mide suyu yayması negatif saptanan olgularda, bronkosko- pik lavaj işleminin tanıya katkısını araştırmayı amaçladık.
MATERYAL ve METOD
Ocak 2000-Nisan 2001 tarihleri arasında hasta- nemizde Tbc ön tanısı ile toplam 1162 hasta ya- tırılarak tetkik edilmiş, bunlardan 128’i balgam çıkaramadığı için açlık mide suyu alınarak ince- lenmiştir. Açlık mide suyu alınan bu hastaların 83’ünde yayma sonucu negatif olarak bulun- muştur. Yayma sonucu pozitif olanlar çalışma dı-
şı tutulmuştur. Seksenüç hastanın beşi inaktif hastalık veya Tbc dışı hastalık saptanması üze- rine çalışmadan çıkarılmıştır. Çalışma dışına çı- karılan beş hastanın ikisi pnömoni, ikisi sekel Tbc ve biri de malignite idi. Kalan 78 olgu ile ça- lışma tamamlanmıştır.
Çalışmaya alınan hastalarımızın yaş ortalaması 25.7 ± 9.4 yıl (20-46) olup, 63’ü erkek, 15’i ka- dındı. Onbir hastanın önceden Tbc geçirme öy- küsü vardı. Fizik muayene, rutin kan tetkikleri ve PPD testi tüm hastalara yapıldı. PPD testinde 10 mm ve üzeri pozitif olarak kabul edildi. Rad- yolojik olarak PA akciğer grafisindeki lezyonların görünümüne göre minimal, orta derecede ilerle- miş ve çok ilerlemiş şeklinde sınıflandırma ya- pıldı. Buna göre; hafif; bir veya iki akciğerdeki dağınık hafif ve orta yoğunluktaki lezyonların toplam alanı bir akciğerin 1/5’ini geçmemiş ve kavite bulunmayan lezyonlar, orta; hafif ve orta yoğunluktaki lezyonların toplam alanı, bir akci- ğerin tüm alanını veya koyu yoğunluktaki ve bir- biriyle birleşik lezyonların toplam alanı bir akci- ğerin 1/3’ünü veya kavitelerin toplam çapı 4 cm’yi geçmemiş lezyonlar, çok ileri; orta dere- ceden daha fazla lezyonlar veya kavitelerin top- lam çapı 4 cm’den büyük olmasıydı (3).
Açlık Mide Suyu
Hastalara açlık mide suyu alınmadan önce yapı- lacak işlem hakkında bilgi verildi. İşlem yapıla- cak günün gecesi oral alım durduruldu. Sabah hasta yatağından kalkmadan mide suyu alımı için, nazal pasaj %10’luk lidokain sprey ile anes- tezi edildikten sonra nazogastrik sonda ile 20 cc mide suyu alındı ve hemen laboratuvara yayma ve kültür işlemleri için gönderildi.
Bronkoskopi ile Bronş Lavajı
Bu hastaların bronkoskopi işlemi bronkoskopi odasında haftanın son çalışma gününde yapıla- rak olası kontaminasyon önlenmeye çalışıldı.
Her işlem sonrası bronkoskopi cihazı gluteralde- hid solüsyonu (Cidex®) ile dezenfekte edildi.
Hastalara önce yapılacak işlem hakkında bilgi
ric lavage culture negativity. We suggest that in cases who do not produce sputum and whose gastric lavage smears are negative; BL should be performed for diagnosis of pulmonary tuberculosis.
Key Words: Acid-fast bacilli, bronchial lavage, gastric lavage, pulmonary tuberculosis, diagnosis.
verildi. İşlem yapılacak günün gecesi oral alım durduruldu. Bronkoskopi işleminden 30 dakika önce 1 mg atropin ve 10 mg diazepam intra- musküler (IM) ile premedikasyon yapıldı. Nazal pasaj ve farenksin %10’luk lidokain sprey ile lo- kal anestezisi yapıldı. Ayrıca, 5 mL lidokain ne- bülizatör ile uygulanarak bronş ağacının aneste- zisi sağlandı. Fleksibl fiberoptik bronkoskop (Pentax, FB-19TX, Tokyo, Japonya) ile bronş sistemi incelendi. Akciğer grafisi veya tomogra- fik olarak lezyon görülen bölgelerden oda sıcak- lığındaki serum fizyolojik (%0.9’luk NaCl) ile bronş lavajı yapıldı. Bu işlem sırasında 50 mL serum fizyolojik verildi ve ortalama 20 mL bronş lavajı geri alındı. Bronş sistemine girildikten son- ra özellikle lavaj işlemi sırasında lokal anestetik madde verilmedi. Elde edilen lavaj sıvısı yayma ve kültür işlemleri için hemen laboratuvara gön- derildi. Bazı hastalar bronkoskopi sonrası bal- gam çıkardılar ve bu balgamlar da laboratuvara gönderildi, ancak sonuçları bu çalışmaya dahil edilmedi.
Laboratuvar İşlemleri
Laboratuvara gönderilen tüm materyaller Tbc laboratuvarında dekontaminasyon ve nötralizas- yon işlemlerinden geçirildi. Yaymalar Ziehl-Ne- elsen metodu ile boyanarak ışık mikroskobunda, negatif, (+), (++), (+++) ve (++++) olarak değer- lendirildi. Kültür işlemi ise BACTEC 460 Tb (Becton Dickinson, Sparks, MD, ABD) kültür or- tamında yapıldı. İlk hafta, haftada iki gün, sonra haftada bir gün besiyeri kontrolleri yapıldı. Altı hafta sonunda kesin sonuç verildi. BACTEC NAP (P-nitro-alpha-acetylamino-beta-hydroxy- propiophenone) yöntemi ile basil tanımlaması yapıldı. Sonuçlar M. tuberculosis complex olarak tanımlandı.
İstatistiksel Değerlendirme
Elde edilen rakamsal değerler ortalama ± SD olarak değerlendirildi. Akciğer grafisindeki kavi- te ve kültür pozitiflikleri arasındaki ilişki ki-kare testi ile incelendi.
BULGULAR Hastaların Özellikleri
Hastaların yakınmalarına baktığımızda; öksürük (%70.5), gece terlemesi (%55.1), ateş (%33.3) ve kilo kaybı (%32.1) ilk sıralarda geliyordu. Ay- rıca, 15 (%19.2) hastada hemoptizi yakınması vardı. Çalışmaya alınan 78 hastanın 62 (%79.5)’si sigara kullanıyordu. Dört (%5.1) has- tada ailede Tbc öyküsü vardı. Ortalama PPD öl- çümü 15.8 ± 6.7 (0-32) mm olup, 18 hastada PPD negatifti. Radyolojik yaygınlık açısından ba- kıldığında; %59’u minimal, %41’i ise orta dere- cede ilerlemiş akciğer Tbc’si görünümündeydi.
Hastaların tümüne Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği rehberlere uygun tedavi verildi. Hasta- ların 10’unda ilaç direnci görüldü, çok ilaca di- renç saptanmadı.
Mide Suyu ve Bronş Lavajı Sonuçları
Bronş lavajı yayması 12 (%15.4) hastada pozi- tifti. Yayma pozitiflik dereceleri, dokuz olguda (+), iki olguda (++) ve bir olguda (+++) şeklin- deydi. Bronş lavajı kültürü 42 (%53.8) hastada, mide suyu kültürü ise 26 (%33.3) hastada pozi- tif saptandı.
Bronş lavajı yayması pozitif olan 12 hastanın iki- sinde kültürde üreme olmadı. Onsekiz hastada hem bronş lavajı hem de mide suyu kültürü po- zitif bulundu. Öte yandan 28 hastada hem bronş lavajı hem de mide suyu kültürü negatif idi (Tab-
Tablo 1. Mide suyu kültürü ile bronş lavajı sonuçlarının beraber değerlendirilmesi (tüm olgularda mide suyu yayma negatif olup çalışma kriteridir).
Mide suyu BL-Yayma/Kültür* BL-Yayma BL-Kültür
Kültür Pozitif/pozitif Pozitif/negatif Negatif/pozitif Negatif/negatif Pozitif Negatif Pozitif Negatif
Pozitif (n= 26) 8 0 10 8 8 18 18 8
Negatif (n= 52) 2 2 22 26 4 48 24 28
Toplam (n= 78) 10 2 32 34 12 66 42 36
* Yayma ve kültür sonuçları birlikte verilmiştir (örneğin; yayma pozitif ve kültür pozitif: Pozitif/pozitif).
BL: Bronş lavajı.
lo 1). Kültür sonuçları negatif olan hastalarda klinik ve radyolojik görünüm Tbc ile uyumlu idi ve anti-Tbc tedavi ile düzelme gözlendi. Mide su- yu veya bronş lavajındaki basil pozitifliği, akci- ğer grafisinde kavite olup olmaması ile ilişkili bulunmadı (ki-kare= 2.1, p= 0.5).
Kültür pozitifliği altın standart olarak alındığında, mide suyunun duyarlılığı %52, bronş lavajının duyarlılığı ise %84 olarak bulundu. Yine hem bronş lavajı hem de mide suyu için negatif pre- diktif değer %56 idi. Çalışmada sağlıklı kontrol- ler olmadığı için özgüllük ve pozitif prediktif de- ğerler belirlenemedi.
Bronkoskopi sırasında kaydedilen ya da gözle- nen endobronşiyal değişiklikler bu çalışmada değerlendirilmedi.
TARTIŞMA
Akciğer Tbc’si şüphesi olan ancak balgam çıka- ramayan veya balgam yayması ARB negatif olan hastalarda tanı ve tedavide sorunlar yaşan- maktadır. Açlık mide suyu ile de bazen basil el- de edilememektedir. Yayma negatif olgularda klinisyenler tanı ve tedavi planlamasında çeşitli sorunlarla karşılaşmaktadırlar. Gereksiz ampirik tedavi uygulamaları yapılmakta, sekel olgulara veya Tbc olmayan hastalara anti-Tbc tedavi ve- rilmektedir. Ayrıca, etken izolasyonu yapılama- dığı zaman olası dirençli basillerin saptanması da gecikebilmektedir. Bu nedenle klinik ve rad- yolojik olarak Tbc düşünülen hastalarda elde mevcut olan tüm yöntemler kullanılarak basil saptanmaya çalışılmalıdır.
Balgam çıkaramayan veya balgam yayması ne- gatif hastalarda açlık mide suyu ve bronş lavajı- nın tanıya katkısını gösteren çalışmalar vardır.
Ayrıca, bronş lavajına ilave olarak fırça ve bi- yopsi işlemlerinin yapılması tanı oranını arttır- maktadır (4-7). Açlık mide suyu özellikle bal- gamlarını yuttukları için çocuklarda önerilmek- tedir (2). Bununla beraber, balgam çıkaramayan erişkinlerde bronkoskopik incelemelerden önce açlık mide suyu alınması gerektiğini düşünmek- teyiz. Açlık mide suyu alındıktan sonra en fazla dört saat içerisinde laboratuvarda incelenmeli eğer işleme alınmayacaksa nötralizasyondan sonra buzdolabında saklanmalıdır. Laboratuvar
ortamındaki hatalar basilin kültürde üremesini engelleyebilir. Çalışmamızda, mide suyu kültür pozitifliğinin düşük olması (%33.3) buna bağlı olabilir. Öte yandan, mide suyu yayma pozitifli- ğinin yüksek olmasının atipik mikobakterilerden kaynaklanabileceği düşünülmektedir (4). Üç gün ardarda mide suyu alınmasının, tek örnek alınmasından daha iyi sonuçlar verdiği kabul edilmektedir. Çalışmamızda hastalardan tek ör- nek alınmış ve kültürlerde olası saprofit (atipik) basilleri ekarte etmek için BACTEC NAP testi kullanılmıştır.
Bronş lavajı ve mide suyunun karşılaştırmalı ça- lışmalarında değişik sonuçlar bildirilmiştir. Bazı- ları bronş lavajının daha yüksek oranda sonuç verdiğini, bazıları da mide suyunun daha yüksek sonuç verdiğini bildirmişlerdir (8,9). Çalışma- mızda bronş lavajı kültür pozitifliğinin mide suyu kültürüne göre daha yüksek olduğunu gözledik.
Bu farklılık mide suyunun bazı kimyasal özellik- lerinden de kaynaklanabilir. Yine kültür altın standart olarak alındığında bronş lavajı duyarlılı- ğı mide suyuna göre daha yüksek bulundu.
Bronş lavajı ya da bronkoalveoler lavaj (BAL)’da basil saptanmasına yönelik çalışma- larda değişik pozitiflik oranları bildirilmiştir (7- 17). Yapılan çalışmalarda, bronş lavajı yayma pozitifliği %0-90 arasında, kültür pozitifliği ise
%10-92 arasında değişmektedir. Çalışmamızda bronş lavajı yayma pozitifliğini %15.4, kültür po- zitifliğini ise %53.8 olarak bulduk. Çalışmalarda elde edilen sonuçlardaki bu farklılıklar çalışma yapılan popülasyonun özelliklerinden kaynakla- nabilir. Bazı çalışmalar sadece çocuklarda, bazı- ları tüm akciğer Tbc’li olgularda, bazıları bal- gamda basil saptanmayan olgularda (seçilmiş olgular) yapılmıştır. Bronş lavajı sonuçlarını etki- leyebilecek bir başka faktör de lokal anestezide kullanılan lidokaindir. Lidokainin antibakteriyel etkisi olduğu bilinmektedir (18). Mikobakteriler üzerine de bu etkisi olabilmektedir. BAL çalış- malarında daha az lidokain kullanılanlarda daha iyi sonuçlar alındığı bildirilmiştir (12). Çalışma- mızda gözlediğimiz sekiz olguda bronş lavajı kül- türü negatif olduğu halde açlık mide suyu kültü- rünün pozitif saptanması, lidokainin antibakteri- yel etkisine bağlı olabilir.
Basil saptamaya yönelik olarak, balgam çıkara- mayan olgularda indükte balgam da alınabilir.
Ayrıca, tanı oranlarını arttırmak için elde edilen lavaj materyallerinde polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemi ile incelemeler de yapılabilir. Ayrı- ca, balgam yayması negatif olan olgularda ade- nozin deaminaz gibi tanıya yönelik biyokimyasal belirteçler de araştırılmıştır (19).
Bu çalışmada mide suyu yayması negatif olan 78 olgudan bronkoskopik lavaj alınması suretiy- le 12’sinde bronş lavaj yayma pozitifliği elde edi- lerek hemen tanıları konmuştur. Yine mide suyu kültürü negatif olup, bronş lavajı kültüründe po- zitiflik saptanan 24 olguda da kesin Tbc tanısı konmuştur. Öte yandan, açlık mide suyu kültü- rünün tanıya katkısı sadece sekiz olgu ile sınırlı kalmıştır.
Sonuç olarak, klinik ve radyolojik olarak Tbc düşünülen olgularda mutlaka elimizdeki tanı yöntemlerini kullanarak basil saptamaya çalış- malıyız. Bronş lavajının tanıya katkısı çalışma- mızda gösterilmiştir. Bu nedenle, balgam çıkara- mayan veya balgam ya da mide suyu yayması negatif bulunan olgularda bronş lavajı alınarak basil araştırılmalıdır.
KAYNAKLAR
1. American Thoracic Society/Centers for Diseases Control and Prevention: Treatment of tuberculosis infection in adults and children. Am Rev Respir Dis 1994; 263: 1359-74.
2. Saltini C, Vezzani V. Tuberculosis and nontuberculous mycobacteria infections. In: Grassi C (ed). Pulmonary Di- seases. London: McGraw-Hill, 1999: 154.
3. National Tuberculosis Association of the USA. Diagnos- tic Standards and Classification of Tuberculosis. New York: National Tuberculosis Association, 1961.
4. Lloyd NF. Mycobacterium tuberculosis. In: Bone RC (ed).
Pulmonary and Critical Care Medicine. St. Louis: Mosby- Year Book, 1993: 21-2.
5. Willox PA, Benator SR, Patgier PD. Use of bronchoscope in diagnosis of sputum-negative pulmonary tuberculo- sis. Thorax 1982; 37: 598-601.
6. Fujii H, Ishihara J, Fukara A, et al. Early diagnosis of tu- berculosis by fiberoptic bronchoscopy. Tuber Lung Dis 1972; 73: 167-9.
7. Öztürk C, Beder S, Alper D, Saygun N, Gürses H. Bal- gamda tüberküloz basili menfi olan olgularda, bronkofi- beroskop ile alınan lavaj, transbronşial biyopsi ve kate- ter aspirasyonunun tanı değeri. Tüberküloz ve Toraks 1986; 34: 73-6.
8. Norrman E, Keistinen T, Uddenfeldt M, et al. Bronchoal- veolar lavage is better than gastric lavage in the diagno- sis of pulmonary tuberculosis. Scad J Infec Dis 1988; 20:
77-80.
9. Abadco DL, Steiner P. Gastric lavage is better than bronc- hoalveolar lavage for isolation of Mycobacterium tuber- culosis in childhood pulmonary tuberculosis. Pediatr In- fect Dis J 1992; 11: 735-8.
10. Rizvi N, Rao NA, Hussain M. Yield of gastric lavage and bronchial wash in pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 147-51.
11. Somu N, Swaminathan S, Paramasivan CN, et al. Value of bronchoalveolar lavage and gastric lavage in the diag- nosis of pulmonary tuberculosis in children. Tuber Lung Dis 1995; 76: 295-99.
12. Singh M, Moosa NV, Kumar L, Sharma M. Role of gastric lavage and broncho-alveolar lavage in the bacteriologi- cal diagnosis of childhood pulmonary tuberculosis. Indi- an Pediatr 2000; 37: 947-51.
13. Baughnam RP, Dohn MN, Loudon RG, Frame PT. Bronc- hoscopy with bronchoalveolar lavage in tuberculosis and fungal infections. Chest 1991; 99: 92-7.
14. Danek SJ, Bower JS. Diagnosis of pulmonary tuberculo- sis by flexible fiberoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 677-9.
15. Russel MD, Torrington KG, Tenholder MF. A ten-year ex- perience with fiberoptic bronchoscopy for mycobacterial isolation. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 1069-71.
16. Chawla R, Pant K, Jaggi OP, et al. Fiberoptic bronchos- copy in smear-negative pulmonary tuberculosis. Eur Respir J 1988; 1: 804-6.
17. Mohan A, Pande JN, Sharma SK, et al. Bronchoalveolar lavage in pulmonary tuberculosis: A decision analysis approach. QJM 1995; 88: 269-76.
18. Schmidt RM, Rosenkranz HS. Antimicrobial activity of local anesthetics: Lidocaine and procaine. J Infect Dis 1970; 121: 597-607.
19. Kayacan O, Karnak D, Delibalta M, Beder S, Karaca L, Tutkak H. Adenosine deaminase activity in bronchoal- veolar lavage in Turkish patients with smear negative pulmonary tuberculosis. Respir Med 2002; 96: 536-54.
