213
Akut Koroner Sendromlu Hastalarda Klaritromisin
Tedavisinin Kardiyak Olaylar Üzerine Etkisi
The Effects of Clarithromycin Treatment on
Cardiac Events in Acute Coronary Syndrome Patients
A
Ammaaçç:: Akut koroner sendromu tan›l› hastalarda erken dönemde bafllanan k›sa süreli klaritromisin tedavisinin majör kardiyak olaylar üzer-ine etkisinin incelenmesi.
Y
Yöönntteemm:: Akut koroner sendromu tan›s›yla koroner bak›m ünitesine yat›r›lan 113 hasta al›nd›. Elli yedi hastaya standart tedaviye ek olarak peroral klaritromisin 1 g/gün 14 gün verildi. Tedavi ve kontrol gruplar› majör risk faktörlerinden diyabetes mellitus, hipertansiyon, sigara kullan›m›, dislipidemi ve tan›sal olarak karars›z angina pektoris, ST elevasyonu olmayan miyokard infarktüsü ve ST elevasyonu olan miyokard infarktüsü yönlerinden benzer özelliklere sahipti. Gruplar aras›nda trombolitik tedavi ve glikoprotein IIb/IIIa reseptör blokeri kul-lan›m› aç›s›ndan fark yoktu. Hastalar 6 ay süreyle majör kardiyak olaylar yönünden izlendi.
B
Buullgguullaarr:: ‹zleme süresinde karars›z anjina pektoris veya miyokard infarktüsü, perkütan koroner giriflim, koroner baypas cerrahisi ve kardiyak ölüm yönlerinden gruplar aras›nda fark saptanmad›. Tedavi grubunda istatistiksel olarak anlaml› olmayan miyokard infarktüsü ve kardiyak ölümde azalma, perkütan koroner giriflim ihtiyac›nda art›fl gözlendi.
S
Soonnuuçç:: Akut koroner sendromu tan›l› hastalarda erken dönemde bafllanan k›sa süreli klaritromisin tedavisinin kardiyak olaylar üzerine yararl› etkisinin olmad›¤› gözlendi. ‹zleme süresi daha uzun olan, farkl› antibiyotik ve dozlar›n›n kullan›ld›¤› yeni çal›flmalara ihtiyaç duyul-maktad›r. (Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 213-6)
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Akut koroner sendrom, klaritromisin
Ö
ZETDr. Ozan Ütük, Dr. Cevad fiekuri, Dr. Özgür Bayturan, Dr. Ali R›za Bilge
Dr. Hakan T›k›z, Dr. Talat Tavl›, Dr. U¤ur Kemal Tezcan
Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Manisa
O
Obbjjeeccttiivvee:: The assessment of short duration early clarithromycin treatment on major cardiac events in acute coronary syndrome patients M
Meetthhooddss:: One hundred and thirteen patients with acute coronary syndrome had been enrolled in the study in a prospective manner. Fifty-seven of 113 patients received peroral clarithromycin 1g/day for 14 days in addition to standard therapy. The remaining 56 patients were considered as control group. The treatment and control groups had similar major cardiac risk factors such as diabetes, hypertension, dys-lipidemia and smoking habits. The occurrence of unstable angina pectoris, non-ST elevation myocardial infarction and ST elevation myocardial infarction was comparable in both groups. The use of thrombolytic therapy and glycoprotein IIb/IIIa receptor blockers admin-istration was also similar in both groups. The patients were followed for major cardiac events for 6 months.
R
Reessuullttss:: During the follow-up, no difference was observed between groups in the occurrence of unstable angina pectoris, myocardial infarction, the need for revascularization with percutaneous coronary intervention or cardiac surgery and cardiac death. We observed a reduction of myocardial infarction and cardiac death occurrence and an increase in the necessity of percutaneous interventions in the treatment group even though this difference did not reach statistical significance.
C
Coonncclluussiioonn:: No benefit of short duration early clarithromycin therapy was observed in the occurrence of major cardiac events in acute coronary syndromes. Studies with longer treatment and follow-up period using different antibiotics are necessary to elucidate the pos-sible effect of antibiotics on major cardiac events in patients with acute coronary syndrome. (Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 213-6) K
Keeyy wwoorrddss:: Acute coronary syndrome, clarithromycin
G
Giirriiflfl
Aterogenez ve komplikasyonlar›n›n gelifliminde inflamasyon önemli rol oynamaktad›r (1). ‹nfeksiyöz etkenler gerek kendileri gerekse fagosite edildikleri makrofajlar taraf›ndan salg›lanan si-tokinler ve proteolitik enzimler ile inflamasyonu tetikleyebilir ve-ya fliddetlendirebilirler (2). Özellikle Chlamydia pneumoniae
(CP)’nin aterogeneze yol açt›¤›, koroner arter hastal›¤› (KAH) bu-lunan olgularda CP antikorlar›n›n daha yüksek oldu¤u ve CP se-ropozitif hastalarda kardiyovasküler olay tekrarlama riskinin 4 kat daha fazla oldu¤u bilinmektedir (3,4).
Günümüzde aterom pla¤›n›n stabilizasyonu için inflamasyo-nu azaltmay› hedefleyen tedavi yaklafl›mlar› önem kazanm›flt›r (5). Böylece infeksiyöz etkenlere yönelik antibiyotik tedavisinin
Yaz›flma adresi : Uzm. Dr. Ozan Ütük, M.Kemal Cd. 134 / 16, 35040 Bornova-‹zmir, Faks: 0236 2370213, ‹fl: 0236 2325889-237, 0542 4269805, [email protected]
A
BSTRACTde plak stabilizasyonunda faydal› olabilece¤i görüflü ortaya ç›k-m›flt›r. Ülkemizde bu konuyla ilgili yap›lm›fl çal›flma bulunmamak-tad›r. Çal›flmam›zda akut koroner sendromu (AKS) tan›l› hastala-ra CP seropozitivitesine bak›lmadan erken dönemde bafllanan, k›sa süreli klaritromisin tedavisinin kardiyak olaylar üzerine etki-si incelendi.
Yöntemler
Etik Kurul onay› al›nd›ktan sonra Kas›m 2000 – Nisan 2001 ta-rihleri aras›nda AKS tan›s›yla koroner yo¤un bak›m ünitesine ya-t›r›lan 132 hasta al›nd›. Hastalar tan›, cinsiyet, KAH majör risk faktörleri ve antibiyotik tedavisine göre prospektif olarak rando-mize edildi. Elektrokardiyografide en az iki komflu derivasyonda 1 mm ST segment yüksekli¤ine de gö¤üs a¤r›s› ve/veya kardiyak enzim yüksekli¤i ile ST segment yüksekli¤i olan miyokard infark-tüsü (STEM‹) tan›s› konuldu. Sol dal blo¤u veya ST segment yük-sekli¤i veya posteriyor miyokard infarktüsü bulgular› olmay›p, gö¤üs a¤r›s› veya ST de¤iflikli¤iyle birliktelik gösteren kardiyak enzim yüksekli¤i de ST segment yüksekli¤i olmayan miyokard in-farktüsü (NSTEM‹) tan›s› konuldu (6). Karars›z anjina pektoris risk s›n›fland›rmas› AHA/ACC’nin “Karars›z anjina pektorisde er-ken dönem risk düzeyi belirleme k›lavuzu”na göre yap›larak orta ve yüksek risk grubu özelliklerini tafl›yan hastalar al›nd› (7).
Hastalar KAH risk faktörleri ve geçirilmifl akut koroner send-romu, perkütan koroner giriflim, koroner baypas cerrahisi öykü-leri yönünden anamnez, fizik muayene ve laboratuvar bulgular› eflli¤inde de¤erlendirildi. Tüm hastalara rutin olarak heparin, as-pirin, beta-bloker, anjiyotensin dönüfltürücü enzim (ACE) inhibi-törü ve statin baflland›. Kontrendikasyonu olmayan STEMI tan›l› hastalara doku plazminojen aktivatörü veya streptokinaz uygu-land›. Yüksek riskli karars›z angina pektoris, NSTEMI tan›l› ve/veya perkütan koroner giriflim düflünülen hastalara glikopro-tein (Gp) IIb/IIIa reseptör blokerlerinden tirofiban uyguland›. An-tibiyotik tedavisi olarak ilk günden itibaren, CP serolojisine bak›l-madan, peroral klaritromisin 1g/gün (Klacid® 500 mg tablet, 2x1) 14 gün verildi. Hastalar 14. gün, 3. ve 6. aylarda karars›z angina pektoris, miyokard infarktüsü, perkütan koroner giriflim, koroner baypas cerrahisi ve kardiyak ölüm yönünden de¤erlendirildi.
Çal›flmaya al›nmama kriterleri olarak akut veya kronik infek-siyon, devam etmekte olan antibiyotik tedavisi, ciddi böbrek ve-ya karaci¤er yetmezli¤i, malignite, kollajen doku hastal›¤› ve makrolid grubu antibiyotiklere karfl› alerji öyküsü kabul edildi. ‹ki hasta tedaviye uyumsuzluk, 6 hasta kontrole gelmemesi, 8 hasta iletiflim kurulamamas› ve 3 hasta klaritromisin intolerans› nede-niyle çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Toplam 113 hasta incelendi. Elli yedi hastaya antibiyotik tedavisi uygulan›rken, kontrol grubunu olufl-turan 56 hastaya antibiyotik verilmedi.
Bulgular›n istatistiksel analizinde Ki-kare ve Fisher’s Exact Testleri (SPSS 10.0 for Windovs) kullan›ld›, p<0.05 anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Cinsiyet, yafl, hipertansiyon, dislipidemi, sigara kullan›m›, AKS, perkütan koroner giriflim, koroner baypas cerrahisi öyküsü yönünden gruplar aras›nda fark yoktu (Tablo 1). Akut koroner sendromu tan›lar›na göre antibiyotik ile kontrol gruplar›n›n has-ta say›lar›, trombolitik ve Gp IIb/IIIa reseptör blokeri tedavi oran-lar› benzerdi (Tablo 2,3). Hastaoran-lar›n hepsine aspirin ve heparin
verildi. Beta bloker, ACE inhibitörü ve statin tedavisi yönünden gruplar aras›nda fark yoktu (Tablo 3). Alt› ayl›k izlem döneminde klaritromisin tedavi grubunda tekrar miyokard infarktüsü gelifli-mi, kardiyak ölüm yönünden gözlenen azalma ve perkütan koro-ner giriflimdeki art›fl istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi. Karars›z anjina pektoris ve koroner baypas cerrahisi yönünden gruplar aras›nda anlaml› fark saptanmad› (Tablo 4). Bunun yan› s›ra has-talar›n yaklafl›k %40’›n› oluflturan STEMI tan›l› hastalarda da an-tibiyotik grubu ile kontrol grubu aras›nda kardiyak olaylar yönün-den fark gözlenmedi (Tablo 5).
Tart›flma
Son zamanlarda infeksiyöz etkenlerin ateroskleroz ve komp-likasyonlar›n›n gelifliminde rol oynad›¤›na yönelik kan›tlar›n gi-derek artmas›yla birlikte KAH’dan ikincil korunma stratejileri aras›nda antibiyotik tedavisinin de yer alabilece¤i görüflü ortaya ç›km›flt›r. Günümüzde bu görüflün geçerlili¤ini araflt›ran az say›-da klinik çal›flma vard›r. Ülkemizde KAH’say›-dan korunmasay›-da antibi-yotik kullan›m›yla ilgili çal›flma bulunmamaktad›r. Çal›flmam›z bu konuda yap›lm›fl ilk çal›flmad›r. Bunun yan› s›ra literatürde de
A
ABB ((++)) nn==5577 AABB ((--)) nn==5566 pp
UAP, % (n) 42 (24) 43 (24) AD
NSTEM‹, % (n) 18 (10) 21 (12) AD
STEM‹, % (n) 40 (23) 36 (20) AD
AB: Antibiyotik, AD: Anlaml› de¤il, NSTEMI: ST segment elevasyonu olmayan miyo-kard infarktüsü, STEMI: ST segment elevasyonu olan miyomiyo-kard infarktüsü, UAP:Ka-rars›z angina pektoris
T
Taabblloo 22.. TTaann››llaarraa ggöörree aannttiibbiiyyoottiikk vvee kkoonnttrrooll ggrruuppllaarr››nn››nn kkaarrflfl››llaaflfltt››rr››llmmaass››
A
ABB ((++)) nn==5577 AABB ((--)) nn==5566 pp Trombolitik tedavi, % (n) 35.1 (20) 32.1 (18) AD Gp IIb/IIIa reseptör blokeri, % (n) 15.8 (9) 19.6 (11) AD
Beta-bloker, % (n) 89.5 (51) 75 (42) AD
ACE inhibitörü, % (n) 94.7 (54) 89.3 (50) AD
Statin, % (n) 78.9 (45) 76.8 (43) AD
Aspirin, % (n) 100 (57) 100 (56) AD
Heparin, % (n) 100 (57) 100 (56) AD
AB: Antibiyotik, ACE: Anjiyotenzin dönüfltürücü enzim, AD: Anlaml› de¤il, Gp: glikop-rotein
T
Taabblloo 33.. TTeeddaavvii yyöönnüünnddeenn aannttiibbiiyyoottiikk vvee kkoonnttrrooll ggrruuppllaarr››nn››nn kkaarrflfl››lla aflfltt››--rr››llmmaass››
A
ABB ((++)) nn==5577 AABB ((--)) nn==5566 pp
Yafl, y›l (ort±SD) 59.6 ± 4.2 58.7 ± 6.8 AD
Kad›n, % (n) 50 (29) 50 (29) AD Erkek, % (n) 51 (28) 49 (27) AD Risk faktörü (-), % (n) 17.5 (10) 12.5 (7) AD Diyabetes Mellitus, % (n) 15.7 (9) 19.6 (11) AD Hipertansiyon, % (n) 31.5 (18) 28.5 (16) AD Sigara, % (n) 49.1 (28) 42.8 (24) AD Dislipidemi, % (n) 15.7 (9) 19.6 (11) AD AKS öyküsü (+), % (n) 26.3 (15) 35.7 (20) AD PCI öyküsü (+), % (n) 8.8 (5) 7.1 (4) AD KABG öyküsü (+), % (n) 10,5 (6) 10.7 (6) AD
AB: Antibiyotik AD: Anlaml› de¤il, AKS: Akut koroner sendrom KABG: Koroner baypas cer-rahisi, PCI: Perkütan koroner giriflim
T
Taabblloo 11.. HHaassttaallaarr››nn ddeemmooggrraaffiikk öözzeelllliikklleerrii
Anadolu Kardiyol Derg 2004;4: 213-216 Ütük ve ark.
Akut Koroner Sendromda Klaritromisin
özellikle AKS’lu hastalarda antibiyotik kullan›m›yla ilgili çok az çal›flma bulunmaktad›r ve bu çal›flmalarda genellikle azitromisin kullan›lm›flt›r.
Klaritromisin kullan›lan ve sonuçlar› yeni aç›klanan tek çal›fl-ma CLARIFY (CLARIthromycin in acute coronary syndrome pati-ents in Finland) çal›flmas›d›r. Bu çal›flmada karars›z anjina pekto-ris ve Q dalgas›z M‹ tan›l› hastalar 3 ay süreyle peroral klaritromi-sin 500 mg/gün 3 ay verilerek ortalama 1.5 y›l izlenmifl ve klaritro-misin grubunda kardiyak olaylar›n %41 azald›¤› gözlenmifltir (8). Çal›flmam›zda da klaritromisin peroral kullan›lm›fl; ancak tedavi ve klinik izlem süresi daha k›sa tutulmufltur. Nitekim literatürde k›sa süreli antibiyotik tedavisi uygulanan çal›flmalar da mevcut-tur: STAMINA (South Thames trial of Antibiotics in Myocardial Infarction and unstable angiNA) çal›flmas›nda 7 gün uygulanan 3 farkl› tedavi rejimi aras›ndan azitromisin-metronidazol grubunda kardiyovasküler olaylar›n azald›¤›, hastalar›n yat›fl›ndan 3-4 gün sonra azitromisin 500 mg tek doz verilip 250 mg/gün 4 gün sürey-le devam edisürey-len AZACS (Azithromycin in Acute Coronary Syndro-me) çal›flmas›nda ise azitromisin tedavisinin kardiyovasküler olaylar üzerine olumlu etkisinin olmad›¤› gösterilmifltir (9,10). Böylece tedaviye bafllama ve devam sürelerinin antibiyoti¤in kardiyovasküler olaylar üzerine etkinli¤ini de¤erlendirmede önemli bir etken oldu¤u düflünülebilir. Çal›flmam›z›n en büyük k›-s›tl›l›klar›ndan birisi antibiyotik kullan›m›n›n k›sa süreli olmas›d›r. Son y›llarda kronik CP eradikasyonunda kullan›lan antibiyotikle-rin doz ve süreleantibiyotikle-rinin art›r›lmas› önerilmektedir (11). Antibiyotik-lerin k›sa süreli kullan›m›nda bakteriyostatik etkiyle klinik fayda sa¤lanabilece¤i; ancak eradikasyon için yüksek doz ve uzun sü-reli tedavi gereklili¤i vurgulanmaktad›r (12). Nitekim AZACS ve WIZARD çal›flmalar›nda tedavi sonras› erken dönemde M‹ riskin-de azalma saptanm›fl; ancak bu yarar ilac›n kesilmesiyle sonlan-m›flt›r (10,13). Ayr›ca antibiyotik kullan›lmayan dönemde reinfek-siyon plak yap›s›nda instabiliteye neden olabilmektedir (14). Bu nedenle hastalar›m›z› erken dönemde (14. gün) de¤erlendirdi¤i-mizde gruplar aras›nda kardiyak olaylar yönünden fark olmad›¤›-n› gördük.
Koroner arter hastal›¤›nda CP infeksiyonu prevalans›n›n yüksek olmas› nedeniyle hastalar›m›zda serolojik inceleme
ya-p›lmad› (4,15,16). Böylece “aterom pla¤›n›n erken stabilizasyo-nu” ilkesine uygun olarak tedaviye erken baflland›. Benzer flekil-de saflekil-dece ROXIS (Randomised trial of ROXIthromycin in non-Q-wave coronary Syndromes) çal›flmas›nda Q dalgas›z miyokard infarktüsü tan›l› olgulara akut dönemde CP seropozitivitesine bak›lmaks›z›n bafllanan roksitromisine 1 ay süreyle devam edil-mifl, 6 ayl›k izlem döneminde kardiyak olaylar roksitromisin gru-bunda anlaml› olarak daha düflük bulunmufltur (14). Çal›flmam›z-da ise 6 ayl›k izlem döneminde karars›z anjina pektoris, miyokard infarktüsü ve kardiyak ölüm aç›s›ndan antibiyotik ve kontrol gruplar› aras›nda anlaml› fark saptanmad›. Bu fark›n olas› ne-denleri aras›nda tedavimizin daha k›sa süreli olmas› ve erken dönem komplikasyonlar› daha fazla görülen STEM‹ olgular›n›n al›nmas› düflünülebilir. Ayr›ca çal›flmam›zda STEM‹ hasta oran› yüksek oldu¤u için (yaklafl›k %40) STEM‹ subgrup olarak de¤er-lendirildi ve antibiyotik tedavisinin STEM‹ hastalar›nda da fayda sa¤lamad›¤› gözlendi.
Çal›flmam›zla benzer flekilde ACADEMIC (The Azitromycin in Coronary Artery Disease: Elimination of Myocardial Infarction with Chlamydia) çal›flmas›nda da ilk 6 ayl›k izlem döneminde kar-diyak olaylarda azalma olmam›flt›r (17). Ancak bu çal›flman›n 2 y›ll›k izlem sonuçlar›nda antibiyotik grubunda inflamatuvar mar-ker skorunda düflme ve kardiyak olaylarda anlaml› olmasa da bir azalma saptanm›flt›r. Böylelikle antibiyotik tedavisinin plak stabi-lizasyonunu sa¤layarak kardiyak olaylarda azalmaya neden ol-du¤u düflünülmüfltür. Bu çal›flman›n 2 y›ll›k izlenimde saptanan kardiyak olaylardaki azalma izlem süresini uzatman›n antibiyotik tedavisinin olumlu etkilerinin gözlenebilmesi aç›s›ndan önemli bir faktör olabilece¤ini düflündürmektedir. Nitekim devam et-mekte olan çal›flmalar›n izlem süreleri 3-4 y›l fleklinde planlan-m›flt›r.
Koroner arter hastal›¤›nda antibiyotik kullan›lan büyük çal›fl-malar aras›nda WIZARD (Weekly Intervention with Zithromax for Atherosclerosis and it’s Related Disorders) ve ACES (Azith-romycin and Coronary Events Study) çal›flmalar› bulunmaktad›r. WIZARD çal›flmas›nda, CP seropozitif stabil koroner arter hasta-lar› k›sa süreli azitromisin tedavisi sonras› ortalama 14 ay izlen-mifl ve antibiyotik grubunda gözlenen %7’lik kardiyak olaylarda
1144.. ggüünn 33.. aayy 66..aayy
A ABB((++)) ((nn==5577)) AABB((--)) ((nn==5566)) pp AABB((++)) ((nn==5577)) ABAB((--)) ((nn==5566)) pp AABB((++)) ((nn==5577)) AABB((--)) ((nn==5566)) pp UAP, % (n) 1.75 (1) 1.8 (1) AD 3.5 (2) 1.8 (1) AD 3.5 (2) 1.8 (1) AD MI, % (n) 1.75 (1) 0 (0) AD 1.75 (1) 1.8 (1) AD 3.5 (2) 9 (5) AD PCI, % (n) 5.2 (3) 3.6 (2) AD 12.2 (7) 7.2 (4) AD 12.2 (7) 7.2 (4) AD KABG, % (n) 1.75 (1) 1.8 (1) AD 7.0 (4) 5.4 (3) AD 8.8 (5) 7.2 (4) AD KÖ, % (n) 1.75 (1) 3.6 (2) AD 3.5 (2) 5.4 (3) AD 3.5 (2) 9 (5) AD
AB: Antibiyotik AD: Anlaml› de¤il, KABG: Koroner baypas cerrahisi KÖ: Kardiyak ölüm, MI: Miyokard infarktüsü PCI: Perkütan koroner giriflim, UAP: Karars›z angina pektoris
T
Taabblloo 44.. AAnnttiibbiiyyoottiikk vvee kkoonnttrrooll ggrruuppllaarr››nn››nn 1144.. ggüünn,, 33.. vvee 66.. aayyddaa ggeelliiflfleenn kkaarrddiiyyaakk oollaayyllaarr yyöönnüünnddeenn kkaarrflfl››llaaflfltt››rr››llmmaass››
1144.. ggüünn 33.. aayy 66..aayy
A ABB((++)) ((nn==5577)) AABB((--)) ((nn==5566)) pp AABB((++)) ((nn==5577)) ABAB((--)) ((nn==5566)) pp AABB((++)) ((nn==5577)) AABB((--)) ((nn==5566)) pp UAP, % (n) 0 (0) 0 (0) AD 0 (0) 0 (0) AD 0 (0) 0 (0) AD MI, % (n) 0 (0) 0 (0) AD 0 (0) 0 (0) AD 1.75 (1) 1.8 (1) AD PCI, % (n) 3.5 (2) 3.6 (2) AD 8.8 (5) 7.2 (4) AD 8.8 (5) 7.2 (4) AD KABG, % (n) 0 (0) 0 (0) AD 1.7 (1) 1.8 (1) AD 3.5 (2) 1.8 (1) AD KÖ, % (n) 0 (0) 1.8 (1) AD 1.7 (1) 3.6 (2) AD 1.75 (1) 7.2 (4) AD
AB: Antibiyotik AD: Anlaml› de¤il, KABG: Koroner baypas cerrahisi KÖ: Kardiyak ölüm, MI: Miyokard infarktüsü PCI: Perkütan koroner giriflim, UAP: Karars›z angina pektoris
T
Taabblloo 55.. SSTTEEMM‹‹ ttaann››ll›› hhaassttaallaarrddaa aannttiibbiiyyoottiikk vvee kkoonnttrrooll ggrruuppllaarr››nn››nn 1144.. ggüünn,, 33.. vvee 66.. aayyllaarrddaa ggeelliiflfleenn kkaarrddiiyyaakk oollaayyllaarr yyöönnüünnddeenn kkaarrflfl››llaaflfltt››rr››llmmaass››
Anadolu Kardiyol Derg
azalma anlaml› bulunmam›flt›r (13). Çal›flmam›zda da antibiyotik tedavisi k›sa süreli uygulanm›fl; ancak serolojik inceleme yap›l-madan tedaviye erken dönemde bafllanm›flt›r. Devam etmekte olan ACES çal›flmas›nda ise CP serolojisine bak›lmaks›z›n 1 y›l süreyle azitromisin tedavisi uygulanmaktad›r (18). Çal›flmam›z-dan farkl› olarak her iki çal›flmada da AKS’lu hastalar al›nmam›fl-t›r. Ancak bu iki çal›flman›n sonuçlar› antibiyotik tedavisi önce-sinde CP serolojisine bak›lmas›n›n önemli olup olmad›¤›n› ve uzun süreli tedaviyle k›sa süreli tedavinin kardiyovasküler olay-lar üzerine etkilerini ortaya koyacakt›r. Çal›flmam›za benzer has-ta alma kriterlerine sahip olan PROVE-IT (Pravashas-tatin or Ator-vastatin Evaluation and Infection Therapy) devam etmekte olan di¤er bir büyük çal›flmad›r. Çal›flmam›zda oldu¤u gibi AKS’lu hastalar al›nmakta ve CP seropozitivitesine bak›lmadan erken dönemde antibiyotik tedavisine bafllanmaktad›r. ‹zlem süresi 2 y›l olarak planlanan bu çal›flmada ilk kez kinolon grubu bir anti-biyotik kullan›lmaktad›r (19). Bu çal›flman›n sonuçlar› AKS’lar›n erken döneminde antibiyotik kullan›m› konusunda önemli katk›-lar sa¤layacakt›r.
Sonuç olarak çal›flmam›zda AKS’lu hastalarda CP serolojisi-ne bak›lmadan erken döserolojisi-nemde bafllanan ve k›sa süreli uygula-nan klaritromisin tedavisinin 6 ayl›k dönemde kardiyak olaylar üzerine anlaml› etkisinin olmad›¤› gözlendi. Çal›flmam›z›n önemli k›s›tlamalar›n› tek merkezli olmas›, hasta say›s›n›n az olmas›, iz-lem ve tedavi sürelerinin k›sa olmas›, çift kör olmamas› ve plase-bo kullan›lmamas› oluflturmaktad›r. Aterogenezi fliddetlendiren CP’nin KAH gelifliminde önemli bir risk faktörü oldu¤unu, KAH ol-gular›nda antibiyotik kullan›m›n›n kardiyovasküler olaylar üzeri-ne etkisini araflt›ran, farkl› antibiyotiklerin farkl› doz ve sürelerde kullan›ld›¤› ve izlem süresi daha uzun olan yeni çal›flmalara ihti-yaç oldu¤unu düflünmekteyiz.
Kaynaklar
1. Ross R. Atherosclerosis an inflammatory disease. N Engl J Med 1999; 340: 115-26.
2. Libby P. The vascular biology of atherosclerosis. In: Braunwald E, Zipes D, Libby P, editors. Heart Disease. A Textbook Cardiovascu-lar Medicine. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001. p.1002-6. 3. Saikku P, Leinonen M, Mattila K, et al. Serological evidence of an
association of a novel Chlamydia, TWAR, with chronic coronary heart disease and acute myocardial infarction. Lancet 1988; 2: 983-6.
4. Gupta S, Leatham EW, Carrington D, Mendall MA, Kaski JC, Camm AJ. Elevated Chlamydia pneumoniae antibodies, cardiovascular events and azithromycin in male survivors of myocardial infarction. Circulation 1997; 96: 404-7.
5. Shah PK. Pathophysiology of plaque rupture and the concept of plaque stabilization. Cardiol Clin 1996; 14: 17-29.
6. Elliott MA, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Braun-wald E, Zipes D, Libby P, editors. Heart Disease. A Textbook Cardi-ovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001. p.1114-23.
7. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial Infarction. Circulation 2000; 102: 1193-209.
8. Sinisalo J, Mattila K, Valtonen V, et al. Effect of 3 months antimic-robial treatment with clarithromycin in acute non Q wave coronary syndrome. Circulation 2002; 105: 1555-60.
9. Stone AF, Mendall MA, Kaski JA, et al. Effect of treatment for Chlamydia pneumoniae and Helicobacter pylori on markers of inf-lammation and cardiac events in patients with acute coronary syndromes: South Thames Trial of Antibiotics in Myocardial Infarc-tion and Unstable Angina (STAMINA). CirculaInfarc-tion 2002; 106: 1219-23.
10. Cercek B, Shah PK, Noc M, et al. Effect of short-term treatment with azithromycin on recurrent ischaemic events in patients with acute coronary syndrome in the Azithromycin in Acute Coronary Syndrome (AZACS) trial: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 809-13.
11. Kutlin A, Roblin MP, Hammerschlag MR. Effect of prolonged treat-ment with azithromycin, clarithromycin, or levofloxacin on Chlamy-dia pneumoniae in a continuous-infection model. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 409-12.
12. Williams ES, Miller JM. Results from late-breaking clinical trial sessions at the American College of Cardiology 51st Annual Scien-tific Session. JACC 2002; 40: 1-18.
13. Dunne M, O’Connor C, Pfeffer MA, et al. Azithromycin for the se-condary prevention of coronary heart disease events. The WIZARD study: A randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 1459-66. 14. Gurfinkel E, Bozovich G, Beck E, et al. Treatment with the antibiotic
roxithromycin in patients with acute non-Q-wave coronary syndro-mes. The final report of the ROXIS study. Eur Heart J 1999; 20: 121-7. 15. Linnanmaki E, Leinonen M, Mattila K, et al. Chlamydia pneumoniae specific circulating immune complexes in patients with chronic co-ronary heart disease. Circulation 1993; 87: 1130-4.
16. Saikku P, Leinonen M, Tenkanen L, et al. Chronic Chlamydia pne-umoniae infection as a risk factor for coronary heart disease in the Helsinki Heart Study. Ann Intern Med 1992; 116: 273-8.
17. Muhlestein JB, Anderson JL, Carlquist JF, et al. Randomised se-condary trial of prevention azithromycin in patients with coronary artery disease: primary clinical results of the ACADEMIC Study. Circulation 2000; 102: 1755-60.
18. Grayston JT, Jackson LA, Kennedy WJ, Kronmal RA. Secondary prevention trials for coronary artery disease with antibiotic treat-ment for Chlamydia pneumoniae: design issues. Am Heart J 1999; 138: 545-9.
19. Cannon CP, McCabe CH, Belder R, Breen J, Braunwald E. Design of the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy (PROVE IT) –TIMI 22 trial. Am J Cardiol 2002; 89: 860-1.
Anadolu Kardiyol Derg 2004;4: 213-216 Ütük ve ark.
Akut Koroner Sendromda Klaritromisin
