Travmatik Þilotoraks: Olgu Sunumu
TRAUMATIC CHYLOTHORAX: CASE REPORT
Recep Demirhan, Ayhan Çevik, Hasan Fehmi Küçük, Mehmet Altýntaþ, Necmi Kurt Dr. Lütfi Kýrdar Kartal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Göðüs Cerrahisi Kliniði, ÝstanbulÖzet
Þilotoraks plevral boþlukta lenfatik sývýnýn birikmesiyle geliþen, ciddi metabolik ve immunolojik bozukluklara yol açabilen nadir görülen klinik bir tablodur. Þilotoraks, toraks travmasý veya enflamatuvar ve malign lenfatik obstrüksiyon sonucu ortaya çýkar. Travmatik þilotoraks toraks travmalarý arasýnda oldukça nadir gözlenen, ancak kolayca taný konabilen klinik bir tablodur. Taný konduðu andan itibaren tedaviye baþlanýlmalý ve 10-14 günlük konservatif tedaviye raðmen drenajýn azalmadýðý durumlarda cerrahi tedavi planlanmalýdýr. Cerrahi tedavide gecikme ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu makalede yüksekten düþme nedeniyle multipl vücut travmasý sonucu geliþen bir þilotoraks olgusu literatür bilgileri ýþýðýnda tartýþýlmaktadýr.
Anahttar kelimeler:Travma, þilotoraks, duktus torasikus, total parenteral beslenme, plevra
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:50-51
Summary
Chylothorax is very rare clinical entity which develops by collection of lymphatic fluid in the pleural space and it may cause metabolic and immunologic disorders. The causes of chylothorax are thoracic trauma, inflammatory diseases and malign lymphatic obstruction. Traumatic chylothorax is a rare clinical entity but it can be diagnosed easily. It should be treated as soon as the diagnoses is certain. Surgical treatment could be postponed for 10 -14 days in order to see the diminution of drainage tube after the conservative therapy. On the other hand, delay in surgical treatment may cause serious complications. We discussed a case of chylothorax caused by blunt trauma after deceleration injury.
K
Keyywords:Trauma, chylothorax, thoracic duct, total parenteral nutrition, pleura
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:50-51
50 Adrres: Dr. Recep Demirhan, Saraylar cad., Baþaran apt. 42/2 Kartal, Ýstanbul e-mmail: [email protected]
G
Giirriiþþ
Þilotoraks lenfatik duktusun bütünlüðünün bozulmasý sonucu plevral boþlukta lenfatik sývýnýn birikmesidir. Özefagus cerrahisi, kardiyovasküler cerrahi, sol subklavyan arterin serbestleþtirilmesini gerektiren toraks cerrahisi operasyonlarý, akciðer kanseri için yapýlan rezeksiyonlarda evreleme ve küratif cerrahi tedavi için mediastinal disseksiyonun yapýlmasýnýn gerekliliði nedeniyle postoperatif dönemde þilotoraks geliþebileceði gibi, boyun ve toraksýn penetran travmalarý ile de þilotoraks oluþabilir [1]. Duktus torasikusun yaralanmasý künt, penetran travma sonucu veya cerrahi sýrasýnda oluþabilir. Künt travmanýn en sýk mekanizmasý omurganýn ani hiperekstansiyonu sonucu duktusun diyaframýn hemen üzerinden rüptüre olmasýdýr. Ateþli silah veya delici kesici aletlerle penetran duktus torasikus yaralanmasý ender görülür [2]. Cerrahi olarak duktus torasikusun yaralanmasý kalp, akciðer, aort, özefagus, sempatik zincir ve subklavyan damarla ilgili giriþimler esnasýnda ortaya çýkar [3]. Duktus torasikusun tümörlerle lenfatik tutulumu direkt invazyon veya tümör embolisi ile oluþabilir. Þilotorakslarýn %50’den fazlasýnda neden tümörler olup, bu tümörler içinde lenfoma en sýk rastlanan nedendir.
Torasentezde plevral sývýnýn süt beyazý görünümü þilotoraksý akla getirmeli ve taný biyokimyasal yöntemlerle kesinleþtikten sonra tedaviye hemen baþlanmalýdýr [3]. Metabolitler, su ve elektrolitler açýsýndan zengin olan þilöz sývýnýn sürekli kaybý özellikle ilave hastalýðý olan kiþilerde ve çocuklarda genel durumu hýzla bozabilir. Tedavide drenaj, az yaðlý diyet ve parenteral nütrisyon 2-4 hafta süre ile denenir, cevap alýnamayan hastalarda duktus torasikus ligatüre edilir [3].
O
Ollg
gu
u S
Su
un
nu
um
mu
u
Eylül 1999 tarihinde 50 yaþýndaki erkek hasta multipl vücut travmasý sonucu sað ve sol humerus fraktürü, sol tibia tip III A açýk fraktürü, sol fibula fraktürü ve torakal 7-8’de vertebra kompresyon fraktürü tanýlarýyla Kartal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi acil ünitesine yatýrýlmýþ olup, kýrýklarý stabilize edildikten sonra yapýlan göðüs cerrahisi konsültasyonu neticesinde sað hemitoraksta oskültasyon ile bazalde solunum sesleri duyulamadý. Akciðer grafisinde sað sinüs kapalýlýðý ve mediastinal geniþleme gözlendi. Bunun üzerine hastaya torasentez yapýldý. Torasentez ile sað hemitorakstan hemorajik mayi aspire edilmesi üzerine sað hemopnömotoraks tanýsýyla tüp torakostomi-kapalý su altý drenajý uygulandý. Hastanýn
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:50-51 Demirhan et al
yatýþýnda yapýlan tetkiklerinde lökosit 13900/mm3, eritrosit
4.150.000/mm3, Hb 12.1 g/dL, Hct %36.8, trombosit
237000/mm3, glikoz 180 mg/dL, üre 69 mg/dL, kreatinin 1.93
mg/dL, sodyum 149 mEq/L, potasyum 5.05 mEq/L, kalsiyum 9.4 mg/dL bulundu. Plevral drenaj sývýsýnýn yapýlan biyokimyasal incelemesinde kolesterol 122 mg/dL ve trigliserid 144 mg/dL olarak saptandý. Plevral sývýda mikroskopik olarak Sudan III ile yað globüllerinin görülmesi ile þilotoraks tanýsý konan hastaya santral venöz katater takýlarak total parenteral beslenme baþlandý. Günlük plevral drenaj, kilo, kan biyokimyasý ve elektrolit seviyeleri takip edildi. Toraks tüpünden gelen sývýnýn sonraki günlerde 1800-1200 cc/gün ve þilöz karakterde olmasý ve azalmamasý üzerine 10. günde hastaya sað posterolateral torakotomi uygulandý. Hastaya torakotomiden 2 saat önce nasogastrik kataterden 100 cc zeytinyaðlý, kremalý içerik verilerek duktus torasikusun operasyon esnasýnda daha iyi görüntülenmesi amaçlandý. Operasyon sýrasýnda yapýlan ekplorasyonda vertebral kolonun önünde, perikardiyumun saðýnda, sað diyaframanýn 2 cm yukarýsýnda duktus torasikus laserasyonu saptandý. Laserasyon plevra ile desteklenip ‘U’ sütürlerle ligatüre edildi. Toraks boþluðuna iki adet toraks tüpü konularak iþlem sonlandýrýldý. Postoperatif 1. gün apeks dreni çekildi. Bazal drenden 100 cc/gün serö-þilöz drenajý azalarak 4 gün devam eden hastanýn postoperatif 5. günde drenajý 50 cc’nin altýna inmesi nedeniyle bazal dreni çekilerek ortopedik problemlerinin giderilmesi amacýyla ortopedi kliniðine sevk edildi.
T
Taarrttýýþþm
maa
Duktus torasikus lenfatik sistemi venöz sisteme baðlayan ana damardýr ve gastrointestinal sistemden emilen lipitleri taþýma fonksiyonuna sahiptir. Künt toraks travmasýna baðlý travmatik þilotoraks nadir görülür. Vertebral kolonun þiddetli ekstansiyonuna neden olan künt travmalar þilotoraksa neden olur. Travmatik þilotoraks oranýný %2.6 olarak bildirmektedir. Tanýya genellikle torasentez veya drenaj sývýsýnýn makroskopik görüntüsüyle gidilir. Süt beyazý görünüm þilotoraksý akla getirmelidir. Þilöz sývý eksudatif karakterde, lenfosit hakimiyetindedir. Bakteriyostatik özelliði lesitin ve yað asidi içermesinden kaynaklanýr. Ýrritan deðildir. Biyokimyasal tetkiklerde 110 mg/dL üzerinde trigliserid olmasý, kolesterol-trigliserid oranýnýn 1’den küçük olmasý ve mikroskopik olarak Sudan III ile boyanan yað globüllerinin görülmesi tanýyý kesinleþtirir. Konservatif tedavi süresi çeþitli yayýnlarda 1 ile 8 hafta arasýnda deðiþmektedir [5,6]. Konservatif tedavinin seyrini ve tedavinin baþarýsýný komplikasyon geliþmesi, total parenteral beslenme ve þilöz sývý drenaj miktarý etkilemektedir. Önceki yýllarda þilotoraksýn %100’e yaklaþan oranlarda mortal
olduðu bildirilmiþse de, cerrahi giriþim ile fistülün kapatýlmasý mortaliteyi önemli ölçüde düþürmüþtür. Travmatik þilotoraksta lenfatik duktustaki defekt sýklýkla (%70-75) konservatif tedavi ile spontan olarak kapanýr.
Cerrahi tedavide temel prensip þilöz kaçaðýn durdurulmasýna yöneliktir. Çeþitli cerrahi giriþim yöntemleri uygulanabilir. Torakoskopi veya torakotomi ile duktus torasikus ligasyonu yapýlabileceði gibi torakotomi ile mass ligasyon, plevrektomi veya dekortikasyon da yapýlabilir. Torakotomi ile baþarý oraný %90’nýn üzerindedir. Biz de olgumuzda sað posterolateral torakotomi insizyonu ile toraksa girerek duktus torasikus laserasyonunu plevra ile destekleyip ‘U’ sütürlerle ligatüre ederek fistülün kapatýlmasýnda baþarýlý olduk. Torakotomiye alternatif olabilecek diðer tedavi yöntemleri video destekli torakospik giriþim (VATS) [7], plevra-peritoneal þant, toraks içine sklerozan madde enjeksiyonu, kimyasal madde ve talk plöredezisdir. Ancak bu yöntemlerin güvenilirlikleri torakotomiden daha azdýr [5,6]. Þilotoraksda VATS duktus torasikustaki laserasyonun yerinin saptanabilmesi ve plöredezis amacýyla kullanýlabilir. Ancak VATS ile duktus torasikus ligasyonu yapýlan ve %90 baþarý elde ettiðini bildiren yayýnlar olmakla birlikte, bu konuda daha fazla deneyime ihtiyaç olduðu kanaatindeyiz.
Travmaya baðlý þilotoraks nadir geliþen, ancak kolay taný konabilen bir klinik tablodur. Hayati komplikasyonlara yol açabileceðinden derhal konservatif medikal tedaviye baþlanmalý, 10 gün içinde konservatif tedaviye cevap alýnamayan olgularda komplikasyon riski artacaðýndan cerrahi tedavi erkenden planlanmalýdýr.
K
Kaay
yn
naak
kllaarr
1. Hood RM. Pulmonary and plevral complications. In: Hood RM, Boyd AR, Culliford AT, eds. Thoracic Trauma. Philadelphia: WB Saunders, 1989:357-82. 2. Karaoðlanoðlu N. Isolated chylothorax after penetrating
trauma. Acta Chir Hung 1999;38:67-9.
3. Valentine VG, Raffin TA. The management of
chylothorax. Chest 1992;102:586-91.
4. Metin M, Sayar A, Gürses A, et al. Traumatic chylothorax and its management (consecutive 8 cases). Respiratory Dis 1998;9:333-9.
5. Ikonomidis JS. Chylothorax after blunt chest trauma: A report of 2 cases. Can J Surg 1997;40:135-8.
6. Þenkaya I, Yýlmaz M. Künt toraks travmasý sonrasý geliþen þilotoraks. Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 1995;3:194-6. 7. Graham DD, McGahren ED, Tribble CG. Use of video-assisted thoracic surgery in the treatment of chylothorax. Ann Thorac Surg 1994;57:1507-12.
51
Demirhan ve Arkadaþlarý Travmatik Þilotoraks Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
