Konjestif Kalp Y ~ tersizliğin de, Anjiotensin Konverting Enzim Inhibisyonun Kardiyak

Tfirk Kardiyol Dem Arş 20:253-259, 1992

Koroner Arter Hastalığına Bağlı Kronik

Konjestif Kalp Y ~ tersizliğin de, Anjiotensin Konverting Enzim Inhibisyonun Kardiyak

Volörn ve Egzersiz Kapasitesine Etkileri

Uz. Dr. Oktay ER GENE, Uz. Dr. Ömer KOZAN, Doç. Dr. Tuğrul OKA Y, Uz. Dr. İsmet DiNDAR, Prof. Dr. Mehmet ÖZDEMİR

Koşuyolu

Kalp ve

Araşrmna

Hasr,mesi Kardiyoloji Böliimt'i,

Koşuyolu,

isranbul

ÖZET

Akur miyokard infarktiisü sonrasr

gelişen

ve kronik kon- jestif kalp

yetersizliği

(NYHA class

fll.fl/) oları

20

hasıa çalışma kapsamına alnıdı. Hastaların

onikisine

almakıa

olduklan diiirerik ve dijiral tedavisi yanmda

anjiyorensirı konverıing

enzim (ACE)

irıhibirörii

olarak enalapril

başlandı.

Tedavi öncesi ve ortalama 5 aylrk

ıakip

(4.7±

0.8 ay)

sonrası

tüm hasralarm vemrikiilografileri yaprla- rak, ventrikül

volünıleri

tayin edildi. Yine

ıedavi

öncesi ve sonrasr.

diyasıol

sonu

basuıçları

ölçüldt'i ve efor kapasi- teleri tayin edildi.

ACE inhibitörü verile11 grupta sistol sonu voliim indek- sinde 588±25 mlfm2'den 81 ±28 mllm2, p<0.05) ve diyas-

ıol basınçlannda

(25±8

nıl/Hg'den

18.2±6.7 ml!Hg, p<0.05)

düşme olduğu

belirlendi. Bu grupta efor kapasi- tesinin

anlamlı

derecede (p<0.05)

amığı

gözlendi.

Bu

çalışma,

daha önce bu konuda

yapılan çalışmalar

gibi konjestif kalp

yetersizliğinde

ACE

inhibiıörlerinin

kar- diyak dilatasyomm ilerlemesini

durdurabildiği, haıra

geri-

letebildiğirıi,

efor kapasitesi üzerine olumlu etkileri nede- niyle

yaşam

kalitesine

karkıda bulunabileceğini

göster-

miştir. Çalışmamizda,

miyokard infarktt'isü ile tedavinin

başlangıcı arasında

en az 4

aylık

(orralama 5.1±0.8 ay) bir sürenin

oluşu,

ventrikül

dilaıasyonwıwı

ileri evrele- rindeki olgulardan meydana gelen (SSV! 83 .4±23.8 ml/

m2, DSVI 123.7 ±29.9

mlfnı2)

bir hasta grubu

oluşturma­

mrza olanak

sağlamrşıır.

Sözü edilen olumlu etkilerin, en- farkt

!yileşmesi

uzun süre önce

tamamlanmış

ve belirgin ventrikül

dilaıasyomı gelişmiş

hastalarda da

sağlana­

bileceği göslerilmiştir.

Anahtar kelime/er: Anjiotensin konverting enzim, sisrol sonu volüm indeks, diyastol sonu volüm indeks

Alındığı tarih: 29 Ocak, revizyon LO Nisan !992

Yazışma adresi: Uz. Dr. Oktay Ergene. Koşuyolu Kalp ve

Araştımıa Hastanesi Kardiyoloji Servisi. Koşuyolu. 81020- İstanbul Tel: 339 71 70-325 54 57

Konjestif kalp

yetersizliği

fizyopatolojisinde re- nin-anjioyotensin-aldos teron s isteminin önemli ro- lü

olduğu

bilinmektedir

<ıı.

Renin anjiyotensin a l- dosteron sistemindeki

aşırı

aktivite.

düşük

kardiyak

"out-put" ve konjesyonu daha da

arttırmak

suretiyle.

kalp

yetersizliğinin

ile rle mesine neden

olmaktadır

<2·4

l. Anjiyotensin I'in aktif form olan anjiyote nsin II'ye

dönüşümünün

engellenmesi. s iste min bloke edilmesini ve

kısır

döngünün

kmlmasını sağlamak­

tadır.

Son 10

yılda

anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri konjestif kalp

yetersizliği

tedavisinde

kullanılmaya başlanmıştır.

Günümüzde istirahat.

tuz

kısıtlaması.

diüretik, dijital gibi geleneksel te- davi yöntemleri

yanında,

ACE inhibitörlerinin kul-

Ianımı

hemen hemen

yerleşmiştir.

ACE inhibitörleri arteriyal ve venöz vazodilatas- yon yapmak sure tiyle sol ventrikül yükünü azalta- rak kardiyak pompa fonksiyonunu olumlu yönde et- kilemektedir. Bunu n sonucu olarak, hastada klinik düzelme

yanında

efor kapasitesinin

arttığı

ve

yaşam

s üresinin

uzadığı gösterilmiştir (5-8).

Akut

ınİyo­

kard infarktüsü

sonrası gelişen

ventrikül dilatasyo- nunun . kalp yükünün

azaltılması

s uretiyle gerileti-

lebildiği

ve sol ventrik ül volümünün

azaltılabil­

diği

bildirilmektedir

(9.10).

Bilindiği

gibi

yaygın transınüral

miyokard infark- tü sü geçiren hastalarda infartüs ü takiben hem in-

farktlı

hem de,

sağlam

miyokard

sahalarında

komp- leks

yapısal· değişiklikler

(ventriküler remodel- lin g) meydana gelmektedir

(L 7 ·2 1 .22

l. Dilatasyon

hı­

zmı

azaltan veya durduran önemli faktörlerden biri

de, ventrikül duvar geriliminin

çeşitli

yollarla (far-

makolojik, mekanik)

azaltılmasıdır

(12,13). Miyo- kard infarktüsünü izleyen erken dönemde ventrikül yükünün

azaltılması

(unloading therapy)

hastanın

prognozu ve

yaşam

kalitesi

bakımından

önemlidir ve olumlu etkileri

belirlenmiştir.

Bu

çalışmada,

sözü geçen

uygulamanın

kronik dönemdeki (infarkt

iyileşmesi tamamlanmış

ve belirgin ventrikül dila- tasyonu

gelişmiş)

konjestif kalp

yetersizliği

olgu-

larına

da

aynı

yönde etkili olup

olmayacağını araş­

tumayı amaçladık.

HASTALAR ve YÖNTEM

Çalışma kapsamına yaşları

21 ile 67

arasında değişen

(or- talama 51) toplam 20 hasta

alındı. Hastaların

19'u erkek, 1 'i

kadındı.

Hastanemiz kateterizasyon

laboratuarı

na

Ağustos

1990 ile Ocak 1991

arasında

kabul edilen ve be- lirgin sol ventrikül dilatasyonu saptanan hastalar

çalış­

ınaya alındı.

Tüm

hastaların

en az 4 ay önce

ınİyokard

infarktiisü

geçirmiş olmalarına

dikkat edildi (ortalama 5.1±0.8 ay).

Çalışına başlangıcında

26 olan hasta

sayısı,

birinin takip

sırasında

ölmesi, ikisinin koroner bypass operasyonu

geçirınesi,

bir tanesinin de enalapril yan etki- si nedeniyle tedavinin

durdurulınak

zorunda

kalınması

ve ikisinin

çalışınayı tamamlamaması

nedeniyle

çalışına kapsaınından çıkarıldı.

Değerlendirilıneye alınan

20 hasta koroner arter has-

talığı

nedeniyle meydana gelen kronik konjestif kalp ye-

tersizliği

olan, NYHA class III, IV'iincii gruptaki hasta-

lardı. Hastaların

2 tanes inde ventrikül dilatasyonuna

bağlı

hafif mitral

yetersizliği ınevcuttu.

Dört aydan daha

kısa

süre önce

ınİyokard

infarktüsü geçirenler, diyabetes

ınellitus,

hipertansiyon, kronik böbrek

hastalığı

olanlar

çalışma kapsamına alınmadılar.

Hastalara, daha önce konjestif kalp

yetersizliği

nedeniyle

verilmiş

olan dijital, diiiretik, antianjinal,

antiaritınik

ilaçlar ve

dozları değiştirilmedi.

Birden 26'ya kadar nu-

ınaralandırılan

hastalardan tek

rakaınlı

olanlara enala- pril

başlandı. İkibuçuk ıng

ile

başlanan

ilaç dozu, tedricen

arttınlarak

30

ıng/gün'ye

kadar

çıkıldı

(ortalama 20

ıng/

gün).

Hastaların

tümü digoxin

kullanmaktaydı.

Enalapril alan gruptaki

hastaların

8'i uzun etkili nitrat, 1

O'

u diü- retik, 3'ü

antiadımik

ajan (grup III)

almaktaydı. Diğer

gruptaki

hastaların

5'i uzun etkili nitrat, 2'si antiaritmik ajan,

6'sı

diüretik

kullanıyordu.

Tedavi

başlamadan

önce tüm

hastaların

sol ventrikülografileri

yapıldı

ve diyastol sonu

basınçları

ölçüldü.

Basınç kayıtları

radyografik

kontrası

madde verilmesinden önce

yapıldı.

Sol ventri- külografi 30 derece

sağ

anteriyor oblik pozisyondan, tek düzlem (single-plane) metoduna göre

hesaplandı

(14,15).

Büyütme düzeltmesi (magnification conection) kalibre

edilmiş

grid

kullanılmak

suretiyle

yapıldı

(1 6). Bulunan ventrikül volümleri vücut yüzey

alanına

göre düzeltildi (sol ventrikül hacim indeksi). Hastalara Noughton proto- kolü ile egzersiz testi uygulanarak, efor kapasiteleri tayin edildi.

Türk Kardiyol Dern Ar.ş 20: 253-259, 1992

Hastalar ilk ay içinde haftada bir kez, daha sonra ayda bir defa olmak üzere fizik muayeneleri

yapılmak

sure- tiyle, ortalama 5 ay (4.7±0.8 ay) takip edildi. Takip son-

rası

tüm

hastaların

kardiyak

kateterizasyonları

tekrar edilerek sol ventrikül volümleri ve diyastol sonu

basınç­

ları aynı

yöntemlerle belirlendi.

Hastaların

hiçbirinde kardiyak kateterizasyon

sırasında

kamplikasyon

görUlıne­

di. Egzersiz testleri

yapılarak

efor kapasitelerinde de-

ğişiklik

olup

olmadığı saptandı. İstastistik

analizlerde stu- dent t test

kullanıldı.

BULGULAR

Çalışmaya alınan

20 hastadan 12'sine kullanmakta

oldukları

ilaçlar

yanında

enalapril verildi. Sekiz hasta daha önce kullanmakta

olduğu

ilaçlara devam ettirildi ve kontrol grubu olarak kabul edildi. Her iki gruptaki

hastaların yaş ortalamalarında

belirgin bir fark yoktu (49.4±13.6 ve 56.5±3.5). Hipertan- siyon, diabetes mellitus ve kronik böbrek

hastalığı

olanlar

çalışma kapsamına alınmamak

suretiyle iki grup

arasında,

ventrikül dilatasyonunda rol oynaya- bilecek ek faktörler en alt düzeye indirilmeye

çalışıldı.

Her iki gruptaki

hastaların

enalapril

dışında kullandıkları

ilaçlar büyük ölçüde benzerlik gösteriyordu.

Hastaların müracaatları sırasındaki

sistolik ve di- yastolik kan

basıncı

ortalama

değerleri

birbirine ya-

kın

bulundu. Enalapril kullanan grupta sistolik 131±19 mmHg, diyastolik 83±14 mmHg;

diğer

grupta sistolik 134;±6 mmHg, diyastolik 82±7 mm Hg olarak belirlendi. Enalapril grubunda tedavi

sonrası

ortalama kan

basıncı değerleri

127± 10 mmHg sistolik ve 77±9 mmHg diyastolik olarak

saptandı.

Tedavi öncesine göre hafif

düşme

kaydedil- mekle birlikte, bu

düşüş

istatistik

açıdan anlamlı bulunmadı.

Kontrol grubunda 5

aylık

takip

sonrası

elde edilen ortalama kan

basıncı değerleri

130± ll mmHg sistolik ve 78±6 mmHg diyastolik olarak bulundu. Takip öncesi ve

sonrası arasında

istatistik bakımdan fark· yoktu.

Kalp

hızı

yönünden iki grup

arasında

önemli fark

saptanmadı.

Enalapril grubunda tedavi öncesi orta- lama kalp

hızı

99±15

atım/dk

iken tedavi

sonrası

96±13

atım/dk

olarak belirlendi. Kontrol grubunda bu

değerler sırasıyla

88±8

atım/dk

ve 86±12

atım/

dk olarak bulundu. Her iki grup için tedavi öncesi ve

sonrası değerler arasında

istatistiki yönden

anlamlı

fark

olmadığı saptandı.

O. Ergene ve ark: KAH Bağlı Kronik Konjestif Kalp Yetersizliğüıde, Anjiorensin Konverıing Enzim İnhibisyonu

o ('<)

25±7.9 cıı ::ı::

! s

""'

^o

ı: N

·;;;

Ol ,Q

=

ı:

Q

"' ] "'

^Ol

.... ₈

~

;:: o

O + - - - - -

tedavi öncesi tedavi sonrasi

Şekil 1. Ortalama diyastol sonu basınçlan.

Sol ventrikül diyastol sonu

basınç kayıtlarında,

enalapril grubunda ortalama

değer

25±8 mmHg, kontrol grubunda 26.5±6.5 mmHg olarak

saptandı.

İki grubun tedavi öncesi değerleri birbirine yakındı ve istatistiki olarak

farklılık

göstermiyordu. Orta- lama 5

aylık

takip

sonrası

ölçülen

değerler

enalapril grubu için 18.2±6.7 mmHg, kontrol grubu için 22.6±5.7 mmHg olarak

saptandı.

Enalapril grubun- daki

düşüş

istatistiki olarak

anlamlı

bulundu (p<0.05)

(Şekil

1). Kontrol grubunda

düşme

olmak- la birlikte bu

düşüş

istatistik

bakımından anlamlı değildi.

Sol ventrikül sistolik ve diyastolik volüm indeksle- ri enalapril grubu için sırasıyla 88±25 ml/m2 ve 127

±33 ml!m2 olarak belirlendi. Tedavi sonrası bu de- ğerlerin 81±28 ml/m2 ve 120±37 ml!m2 olduğu sap-

tandı.

Kontrol grubunda ise sistolik ve diyastolik volüm indekslerinin

sırasıyla

79±24 mlfm2 ve 124±

24 ml/m2 iken, takip sonrasında bu değerlerin 89±24 ml/m2 ve 135±29 mljm2

olduğu

tespit edildi.

Enalapril grubunda tedavi

sonrası

sistolik ve diyas- tolik volüm indeks

değerlerinde

azalma

olduğu

ve sistolik

değerler

için istatistik yönden

anlamlı

fark

olduğu saptandı

(p<0.05)

(Şekil

2). Kontrol grubun- da ise her iki

değerde artışlar

kaydedilmekle bir- likte, takip öncesi ve

sonrası değerler arasında

ista- tistik yönden

anlamlı

fark

olmadığı saptandı.

' t o

ON

o+---'

88±25

• Tedavi öncesi

B

Tedavi sonrasİ Şekil 2. Enalapril grubu ortalama SSVİ

o o 440±156

V')

-;-

»O

·a

~

~ Ol

·;;; o

"'

^o

..

^('<)

::ı

"'

..

o

...

o ^o

"'

^N

- ^..

o 8

o + - - - -

• Tedavi öncesi ·

lll

Tedavi sonrasİ Şekil 3. Tedavi öncesi ve sonrası ortalama efor süreleri.

Ejeksiyon fraksiyonu

değerleri karşılaştırıldığında

her iki grupta takip öncesi ve

sonrası değerler arasında

istatistik

bakımdan

fark

olmadığı

belirlen- di. Enalapril grubunda tedavi öncesi o/o 30±9,

sonrası

32±19; kontrol grubunda 35±8 ve 32±16 olarak tes- pit edildi. Enalapril alan grupta efor kapasitesinin

arttığı

gözlendi. Ortalama 357±200 sn olan (3.3±1.8 stage) efor süresinin 440±156 sn (4±1.4 stage)

çıktığı saptandı (Şekil

3).

Artış

istatistik yönden

anlamlı

bulundu (p<0.05).

Kontrol grubunda ise takip öncesi ve

sonrası

efor süreleri

arasında

istatistik yönden

anlamlı

fark ol-

madığı

tespit edildi (398±

ı

76 sn ve 288±203 sn;

3.6±1.6 ve 2.6±1.8 stage). Tüm olgulara ait veriler

Tablo 1 ve 2'de toplu olarak sunuldu.

Tiirk Kardiyol Dem Arş 20: 253-259, 1992

Tablo ı. Çalışına grubu bulguları (tedavi öncesi ve sonrası)

Olgu KH KB SVDSB SVSSVI SVDSVI EF ES

no (atım/dk) (mmHg) (mmHg) (ınl/ın2) (ml/m!) (%) (s n) FK

Sistolik Diyastolik

ı

99 98 64 32 71 95 25 11 0 IV

2 13 1 1 33 89 28 77 1 50 48 440

III

3 83 1 27 62 14 80 115 30 770

III

4 79

ı

16 74 4.0 73 1 02 29 550

III

5

1ıO

1 51 109 24 103 1 25 18 440 IV

6 - 95 1 66 103 1 2 80 1 40 43 440

III

7

ıo9 ıı6

71 30 132 1 67 21 220 IV

8

ı

m

ıı4 72

25 73

ıı2

34 440 IV

9 1 09 148 84 28 1 40 191 27 550

III

LO 103 1 47 89 22 74 102 27 440 IV

ll

1 09 11 9 89 1 7 59 75 21 220 IV

1 2 79 140 91

27

96 151 36 330

III

Ort

100 131 83 25 88 127 30 357

ın

15 19

^ıs

8 25 33 9 200

TEDAVi SONRASI

106 11 0 76 9 63 81 23 330 IV

2 1 30 132 89

ı8

85 141 40 550

III

3 85 147 69

ı

o 77 138 44 770

III

4 94 1 32 80 13 6 4 94 32 550

III

5 85 134 70 23 1 06

ı39

24 440

III

6

9ı

165 105 10 60 95 37 440

III

7

ıo9

1 39 98 27 1 29 163 21 220 IV

8 122 1 28 89 27 59 93 37 440 IV

9 96 1 25 77 23 122 1 70 28 550

III

ı

o 93

ı34

85 24 61 98 37 440 IV

ll

91 1 29 91 1 5 43 61 33 220

III

1 2 74 110 74 19

ı04

1 67 37 330

III

Ort

96 127 78 18 81

ı20

33 440

S) 13 !O

9 7 28 37 20 1 56

p

>0.05 >0. 05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0. 05

KI-l: Kalp acım sayısı, KB: Kan basıncı, S\IDSB: Sol venırikı'il diyastol sonu basıncı, S\ISS\!J: Sol venırikı'il sistol sonu volüm indeksi, SIIDSVJ.· Sol vemrikiil diyasıol sonu volı'im indeks, EF: Ejeksiyon fraksiyonu, ES: Efor süresi, FK: Fonksiyonel kapasite, Ort: Orıalama,

SD: Standart sapma.

TARTIŞMA

Sol ventrikül volümü miyokard infartüsünü takiben akut döne mde artmaya

başlamaktadır.

Kontraktil kas kitlesinin % 20 veya daha

fazlasının kaybı atım

hacminin

düşmesine

yol açmakta ve

atım

hacminin tekrar eski düzeyine gelebilmesi için ventrikül volümündeki artışa gereksinme olmaktadır

(17).

Akut döne mdeki bu dilatasyon, kompensasyon me-

kanizması

olarak devreye girmektedir. Mc Kay ve

arkadaşları

akut miyokard infarktüsünün he men

sonrasında düşen atım

volümünün, iki hafta sonra

diy:.:ıstol

ve sistol sonu ventrikül volümlerindeki artma ile birlikte yükse ldiğini gös termişlerdir 0

⁸

l.

Yapılan

klinik ve deneysel

çalışmalardan

elde edi- len veriler. sol ventrikülde nekrotik veya iske mik olmayan

alanların

da dilatasyona

iştirak

ettiklerini, yani sol ventrikülde g lobal bir büyüme

olduğunu

ortaya

koymuştur

(1 8-20) . Ventrikül dilatasyon unun de recesi, ventrikülografide tespit edile n akinetik ve diskine tik segmentlerin

fazlalığı

ile

doğru

oran-

tılıdır (ı 8

l.

Bu nedenle çok

sayıda

akinetik ve diskinetik segment

oluşmasıyla sonuçlanmış, yaygın

miyokard in- fa rktüsü geçiren hastalarda, ventrikül volümü in- farktüsün kronik

fazında

çok daha fazla artmakta ve no rma lin iki üç katına kadar ulaşabilmektedir

<21.

22 l. Bu hasta lar prograsif sol ve ntrikül dilatasyonu

O. Ergene ve ark: KAH Bağlı Kronik Konjestif Kalp Yeıersizliğinde, Anjiotensin Konverıing Enzim İnlıibisyonıı

Tablo 2. Kontrol grubu bulguları

Olgu KH KB SVDSB SVSSVI SVDSVI EF ES

no (atı m/dk) (mmHg) (mmHg) (ml/m2) (ml/ml) (%) ls n) FK

Sistolik Diyastolik

ı 92

124 82 35 88 127 31 220 rv

2 73 1 39 78 34 91 137 33 550 m

3

94

149 94 25 83 123 33 110 rv

4 87 1 36 76 26 66

l l l

41 550 m

5 98 137 90 30 61 98 37 550 m

6 80 1 30 80 20 54 89 39 330

III

7

90

129 85 16 116 1 55 25 550 m

8 91 1 38 73 25

72

151 52 330

ın

Ort

88 1 34 82 26 79 1 24 36 398

S)

8 6 7 6 20 24 8 1 76

TEDAVi SONRASI

ı

78 119 89 24 52 1 29 58 440 m

2 75 1 38 74 31 117 1 38 15 550 m

3 102 1 38 74 22 85

_{l l l}

23 110

IV

4 97 1 25 73 14 75 103 27 550

ın

s 95 106 70 27 114 1 30 1 3 330

IV

6 65 1 37 88 1 7 76 1 28 40 110

III

7

93

125 80 1 9 1 20 199 38 110

IV

8 88 142 73 27 82 147 43 110

III

Ort

86 1 28 77 23 90 136 32 288

S)

1 2 1 2 6 6 24 29 16 203

p

>0.05 >0. 05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

KH: Kalp arım sayısı, KB: Karı basmcı, SVDSB: Sol vemrikül diyastol sonu basıncı, SVSS\1/: Sol ventrikül sisrol sonu l'olüm indeksi.

SVDSVI: Sol ve nerikül diyastol somı voliim indeksi, EF: Ejeksiyon fraksiyonu, ES: Efor süresi, FK: Fonksiyonel kapasite, Ort: Ortalama.

SD: Standart sapma.

bakımından

yüksek riskli grubu

oluştururlar.

Miyo- kard infarktüsünün erken dönemindeki kavite ge-

nişlemesi

hemodinamik

fonksiyonları

stabil tut- maya yönelik iken, bu dilatasyonun infarktüsün daha geç dönemlerinde devam etme

eğiliminde olması,

ventrikül

performansı

ve prognoz

açısından zararlı

olmaktadır

<

23 > . Yapılan bir çalışmada deneysel ola- rak meydana getirilen miyokard infarktüsünde, in- farkt

sahasının

histolojik olarak düzelmesinden sonra bile ventrikül volüroünün artmaya devam ettiği gösterilmiştir 0

³•23>.

Erlebacher ve arkadaş­

ları yaptıkları

ekokardiyografik

çalışmada,

trans- mural infarktüs

sonrası

ventrikül dilatasyonunun 6- 30 ay kadar devam edebildiğini göstermişlerdir ( 1 9).

ACE inhibitörlerinin , akut miyokard infarktüsü

sonrasında gelişen

sol ve ntrikül dilatasyonunu

yavaşlatabileceğini,

hatta

geriletebileceğini

göste- ren çok

sayıda çalışma

mevcuttur (8,9.10,13,24).

Yaptı­

gtmtz

çalışmada

da ACE inhibitörü olarak enalapril verilen hasta grubunda sol ventrikül volürolerinin

azalmış olması. diğer çalışmalarda

uyum göster- mekt edir. Ancak bu sonucun, oldukça

ağır

sol vent- rikül disfonksiyonuna sahip olgularda elde

edilmiş olması

dikkat çekicidir. Yine infarkt

iyileşmesinin tamamlandığı

ve skar dokusunun

yerleştiği

bu has- talarda, ventrikül volürolerinin tedavi ile infark- tüsten uzun süre sonra bile

azaltılabildiğinin

göste- rilmesi

anlamlıdır.

Bu gruptaki hastalarda sistol sonu ventrikül volümlerini, tedavi öncesine göre is- tatistik

bakımdan anlamlı

derecede

azalmış

bulduk.

Diyastol sonu volüroleri ortalama olarak azalmakla birlikte, bu

düşüş

istasitik yönden

anlamlı değildi.

Pf effer ve arkadaşlarının

(8)

ACE inhibitörü olarak captopril

kullandıkları çalışmada,

ilaç infarktüsten ortalama 20 gün sonra

başlanmıştır.

Sistol ve diyas- tol sonu volürolerde elde ettikleri olumlu

gelişme­

nin sadece sol ventrikül dilatasyonu

açısından

yük- sek riskli grupta belirgin

olduğunu, çalışma

kap-

samına alınan

tüm hastalar dikkate

alındığında

be-

lirgin

olmadığını

bildirmektedirler.

Baur ve arkadaşları (24) yaptıkları ll olguluk çalış­

mada enalapril'i infarktüsten 4 ay sonra

başlamışlar

ve 3

aylık

takip

sonrasında

gerek sistol sonu, gerekse diyastol sonu volürolerinde

anlamlı

azalma tespit ettiklerini

bildirmişlerdir.

Bu veriler sol ventrikül yükünün ACE inhibisyonu ile hafifletilmesinin (unloading therapy) akut dönemde

olduğu

gibi kro- nik dönemde de etkili

olabileceğini

göstermektedir.

Sol ventrikül volüroünün prognoz

bakımından

en önemli gösterge

olduğu

bildirilmektedir (25-27).

White ve arkadaşları (27) geleneksel tedavi yöntem- leri ile ortalama 78 ay takip ettikleri 605 hastada prognoz yönünden en belirleyici faktörün sistol sonu volümü

olduğuna işaret

etmektedirler. Ham- mermaister ve

arkadaşları

da sistol ve diyastol sonu volüm indeks

değerlerinin artışıyla

birlikte morta- lite oranlarının yükseldiğini bildirmektedirler (25).

Benzer

şekilde

Fox ve

arkadaşları

ciddi so l vent- rikül disfonksiyonu olan ve diyastolik volüm indek- sleri 1 10 ml/m2'den büyük

hastaların aynı

ejeksiyon fraksiyonuna sahip hastalara göre

yaşam

sürelerinin daha

kısa olduğunu

ortaya

koymuşlardır

(28). Bu ve- riler, progressif ventrikül dilatasyonunun durdu-

rulması

veya

yavaşlatılmasının

bile ne ölçüde hayati öneme sahip

olduğunu

göstermektedir.

Kontrol grubu olarak

alınan

hastalarda takip sonra-

sında

hem sistol sonu, hem de diyastol sonu volüm- lerinde istatistik

bakımdan anlamlı

olmamakla bir- likte,

artış olduğunun

belirlenmesi dikkat çekicidir.

Diyastol sonu

basınçta

elde edilen

anlamlı düşüş

vazodilatatör tedavinin

doğal

sonucu olarak

değer­

lendirildi. Enalapril verilen grupta,

hastaların

20 mg/gün dozu iyi tolere ettikleri

saptandı

ve tedavi öncesi ile

sonrası arasında

kan

basıncı bakımından

(hafif

düşme

olmakla birlikte)

anlamlı

fark saptan-

maması

kardiyak debi

art.ışının

bir göstergesi olarak kabul edildi.

ACE inhibisyonu ile

yapılan

vazodilatatör tedavi ile elde edilen anatomik ve hemodinamik olumlu et- kilerin,

yaşam

kalitesi üzerine de olumlu etkisi olduğu bildirilmektedir (29-3!). Çalışmamızda ena- lapril alan hasta grubunda tedavi öncesi ve

sonrası arasında

efor süresi

bakımından anlamlı

fark tespit

edilmiştir.

Tlirk Kardiyol Den! Arş 20: 253-259, 1992

Elde edilen anatomik ve hemodinamik olumlu etki- lerin sadece kalp yükünün

azaltılmasına bağlı

ol-

mayıp,

beraberinde anjiyotensin Il'nin kan konsan-

trasyonlarının azalmasına

da

bağlı olduğu düşünül­

mektedir 124). Vazodilatatör olarak hydralazin kul -

lanılarak yapılan

bir

çalışmada aynı

olumlu sonuç- ların elde edilemediği bildirilmi ştir 132 > . ACE inhi- bisyonu ile kalp kollojen

miktarının azaldığı

ve tip I ile tip II kollajen

oranlarının

belirgin

şekilde

değiştiği gösterilmiştir 133.34). Bu veriler, ventrikül volürolerinde e lde edilen olumlu

gelişmede

kalp yükünün

azaltılması yanında.

anjiyotensin II kon-

santrasyonlarının düşürülmesinin

de önemini ortaya

koymaktadır.

Sonuç olarak miyokard infarktüsü

sonrası gelişen

ve progressif ventrikül dilatasyonuna

eğilimli

kronik dönemdeki hastalara. ACE inhibisyonu yoluyla

yaşam

kalitesi

bakımından

önemli

katkılar sağlana­

bileceğiili düşünüyoruz.

KAYNAKLAR

1. Curtis C, Cohn JN, Vrobel T: Role of the renin- angiotensin system in the systemic vasoconstriction of chronic congestive heart failure. Circulation 58:763,

1978

2. Levine TB, Francis GS, Goldsmith SR, Simon AB, Cohn JN: Activity of the

syınpathic

nervous system and renin-angiotensin system assessed by plasma hor-

ınone

levels and their relation to

lıeınodynaınic

abnor- malities in congestive heart failure. Am J Cardiol 49:1659, 1982

3. Kluger T, Cody RJ, Laragh TH: The contributions of

syınpathetic

tone and the renin-angiotensin system to severe chronic congestive heart failure: Response to spe- cific inhibitors. Am

J

Cardiol49:1967, 1982

4. Pederson EB, Danielson H, Jensen T, Madsen M, Sorensen SS, Thomson 00: Angiotensin II, aldoste- ron and arginine vasopressin in plasma in congestive

heaıt

failure. Eur

J

Clin Invest 16:56, 1986

S. Sharpe DN: Enapril in patients

witlı

chronic conges- tive heart

failuı·e.

A placebo conu·olled randomized dou- ble blind study. Circulation 70:271, 1984

6. Franciosa JA: Effects of enalapril a new angiotensin converting enzyme inhibitor in a controlled trial in hearl failure.

J

Am Coll Cardiol 5: !Ol, 1985

7. Consensus Trial Study Group: Effects of enalapril on

ınoı1ality

in severe congestive

hearı

failure. N Engl J Med 316:1429,1987

8. Pfeffer MA, Lamas FA, Vaughan DE, Parisi AF, Braunwald E: Effects of captopril on progressive ventricular dilatation after antedor myocardial infarc- tion. N Engl J Med 319:280, 1988

9. Sharpe DN, Smith H, Murphy J, Hanneo S: Tre-

atment of patients with symptomless left ventricular dys-

O. Ergene ve ark: KAH Bağlı Kronik Konjestif Kalp Yetersizfiğ inde, Anjiotensin Konverıing Enzim İnhibisyonu

function after myocardial infarction. Lancet

ı:255, ı988

10. Kromer EP: Effectiveness of converting enzyme in- hibition (enalapril) for mild congestive heart failure. Am

J

Cardiol57:459,

ı986

11. Pfeffer MA, Braunwald E: Ventricular remodel- ling after myocardial infarction. Circulation

8ı:ll6, ı990

12. Flaherty JT, Becker LC, Weiss JL, Brinker JA, Bulkley BH, et al: Results of a randomized prospective trial of intra aortic balloon counter pulsation and intra- venous nitroglycerin in patients with acute myocardial infarction.

J

Am Coll Cardiol 6:434, 1985

13. Pfeffer JM, Pfeffer MA, Braunwald E: Influence of chronic captopril therapy on the infarcted left ventri- cle of the rat. Circ Res 57:84, 1985

14. Greene DG, Carlisle R, Grant C, Bunnel IL: Es- timation of left ventricular volume by one-ptane cinean- giography. Circulation

35:6ı,

1967

15. Sandler H, Dodge HT: The use of single-plane an- giocardiograms for the calculation of left ventricular vol- ume in man. Am Heart J 75:325, 1968

16. Kasser IS, Kennedy JW: Measurement of left ven- tricular volumes in man by single-plane cineangiocardi- ography. lnvest Radiol4:83, 1969

17. Herman MV, Gorlin R: Implications of left ven- tricular asynergy. Am J Cardiol23 : 538, 1969

18. Mc Kay RG, Pfeffer MA, Pasternak RL, et al:

Left ventricular remodelling after myocardial infarction:

A corallary to infarct expansion. Circulation 74:693, 1986

19. Erlebacher JA, Wciss JL, Eaton LW, Kallman C, Weisfeldt ML, Bulkley BH: Late effects of acute in- farct dilatation on heart size: A two-dimentional echoc- ardiographic study. Am

J

Cardiol49:1120, 1982

20. Weisman HF, Bush DE, Mannisi JA, Bulkley BH: Global cardiac remodelling after acute myocardial infarction: A study in the rat model.

J

Am Coll Cardiol 5:1355, 1985

21. Kitamura A, Kay JH, Krolan BG, Magidson O, Dusne EF: Geometric and functional abnormalities of the left ventricle with a chronic localized noncontractile area. Am J Cardiol 31:701, 1973

22. Lamas (7A, Pfeffer MA: lncreased left ventricular volum following myocardial infaretion in man. Am Heart

J

ll

ı

:30,

ı986

23. Pfeffer MA, Pfeffer CM: Ventricular enlargement and reduced survival after myocardial infarction. Circu- lation Suppl IV: 93, 1987

24. Bour LHB, Schipperhyn JJ, Baan J, et al: In- fluence of angiotensin converting enzyme inhibition on pump function and cardiac contractility in patients with chronic congestive heart failure. Br Heart J 65:137, 1991 25. Hammermeister KE, De Rounen TA, Dudge HT: Variabtes predictive of survival in patients with cor- onary disease. Circulation 59:421, 1979

26. Norris RM, Barnaby PF, Brandt PWT, et al:

Prognosis after recovery from

fırst

acute myocardial in- farction: Detenninants of reinfarction and sudden death.

Am J Cardiol53:408, 1984

27. White HD, Norris RM, Brown MA, Brandt PWT, Whitlock RML, Wild J: Left ventricular and systolic volum as the major determinant of survival. Cir- culation 76,1:44, 1987

28. Fox RM, Nestico PF, Munley BJ, Hakki AH, Neumann D, Iskandrian AS: Coronary artery cardi- omyopathy. Hemodynamic and prognostic implicatinos.

Chest 89:352, 1989

29. Captopril Multicenter Research Group: A pla- cebo-controlled trial of captopril in refractqry chronic congestive heart failure.

J

Am Coll Cardiol 2:755,

ı983

30. The Captoprii-Digoxin Multicenter Research Group: Comperative effects of therapy with captopril and digoxin in patients with mild to mederate heart fail- ure. JAMA 2590:539,

ı988

31. Chatterjee K, Parmley WW, Cohn JN, et al: A cooperative multicenter study of captopril in congestive heart failure: Hemodynamic effects and long term re- sponse. Am Heart J 1

ı

O(Suppl 2):439, 1985

32. Raye TE, Gay RG, Aguirre M, Goldman S: Im- portance of venodilation in prevention of left ventricular dilatation after chronic large myocardial infaretion in rats: A comparison of captopril and hydralazine. Circ Res 64:33,

ı989

33. Mukkerjee D, Pick R, Janicki JS, Weber KT:

Remodelling of the rat right and left ventricle in experi-

mental hypertension. Circulation 80(Suppl 2):595,

ı989