Polikistik Over Sendromu - İnsülin Rezistansı
Dr. Kutay Biberoğlu
31 Mart 2013
ÜREME TIBBI DERNEĞİ
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İZMİR
Fenotip
• WHO II %55-91
Hirsütizm - %60 (F-G ≥ 8)
Akne, androjenik alopezi
Akantozis Nigrikans
• N-gonadotropik N-estrojenik ANOV o Oligomenore = %80-90 B. HA (fT) o Eumenore (+ Kl. HA) - %20-50 ANOV
DHEAS - %10 (izole) / %25 (+ f T)
E 1 / E 2
LH & LH / FSH
PCO
≥12 ; 2-9 mm ; >10 cm3 / over
PCOS fenotipi
• İnsülin rezistansı ilişkili spektrum
Metabolik sendrom / Obesite
Endotel disfonksiyonu*
Non- alkolik yağlı karaciğer **
Obstrüktif uyku apnesi sendromu ***
Gestasyonel diyabet
Gebeliğin indüklediği hipertansiyon
*vazodilatör (nitrik oksit) / vazokonstriktör (anjiyotensin II) dengesinin bozulması – doppler ile brakial arter akımı
**(Obeslerde) basit yağ birikimi – hepatosteatoz (%75), transaminaz yüksekliği –steatohepatit (%20), siroz (%2)
*** (%44-70) Bağımsız CVD risk faktörü
PCOS tanısı
• NIH (1990) – HA (Klinik ± Biokimyasal) + Kronik ANOV *
• Rotterdam (2003) – HA (Kl. ± Bio.) / Kronik ANOV / (PCO **) (2/3)
• AES (2006/09) – HA (Kl. ± Bio.) + Ovaryen disf. * (oligoANOV ± PCO **)
• NIH (2012) - Özgün tanımlama
(Hiperandrojenik hiperinsülinemik ovülatuar disfonk.) R/o hiperprolaktinemi, LOCAH, tiroid disfonk***., neoplazm, Cushing’s
*NIH PCOS – IR ; eumenoreik-hirsüt - IR ; oligomenoreik-nonhirsüt - IR
**eumenoreik-nonhirsüt - %20-30
***van Wyk-Grumbach sendromu – juvenil hipotiroidizm, puberte prekoks, over büyümesi
İnsülin
• Reprodüktif / Metabolik regülatör
Adiposit / iskelet / kalp adelesi glükoz kullanımı
Lipid, protein ve glikojen sentezi
Hücre büyüme ve farklılaşması – antiapopitoz
Vasküler endotelial nitrik oksid sentaz (eNOS)
Hepatik glükoz üretimi / lipoliz / FFA
SHBG (HA)
Adinopektin
ROS
Proinflamatuar sitokin
İnsülin (ko-GTH) IGF-R (tyrosine kinaz) ; IGF-1 İnsülin R granüloza &
teka hücre steroidogenezi
HI + LH prem. LH-R ekspresyonu folikül aresti PCO
İnsülin adrenal ACTH duyarlılığı
İnsülin reseptör sübstrat 1
PCOS – Moleküler defektler
İnsülin’in
1. reseptörüne bağlanmasında
2. fosforilasyonunda
Adipositler iri
Reseptör sayı / afinitesi aynı
Glükoz kullanımı için gerekli insülin düzeyi yüksek (ED50)* = insülin duyarlılığı düşük
3. post-reseptör süreçte
GLUT4 glükoz transportu düşük
İnsülin etkisine glükoz yanıtı düşük
defekt vardır
4. Mitokondrial oksidatif metabolizmada azalmış gen ekspresyonu
*maksimum etkisinin %50’sini gösterdiği andaki konsantrasyonu
PCOS – İnsülin sinyal defektleri
Hücre içi serine kinaz’lar InsülinR ve IRS-1* serine fosforilasyonu P13-K aktivasyon azalması IR
ERK/MAPK yolu kinaz aktivasyonu adele IRS-1* serin fosforilasyonu
P450c17 serin fosforilasyonu ovaryen / adrenal androjen yapım artışı
IRS-2 delesyonu anovülasyon / obesite
*insülin reseptör sübstrat-1
PCOS –
Sempatik Sinir Sistemi
• İntra-ovarian sinir büyüme faktörü (NGF) sentez artışı &
(intraventriküler insulin arkuat N)
kronik sempatik aktivasyon
adipoz katekolaminerjik sinyal bozukluğu
• PCOS (o besite, İR / Hİ &
apne)
Flight Fight
Lansdown A. Clin Endocrinol. 2012;77(6):791
PCOS / İR / Hİ
Hiperinsülinemik euglisemik glükoz klemp tekniği
Sık örnekli IV GTT
• HOMA* “homeostatic model assessment”
AKŞ – hepatik glükoz kullanımı
Açlık insülin – insülin duyarlılığı / sekresyonu / klerensi
AKŞ / insülin
Kalitatif insulin sensitivite indeksi
• OGTT KŞ & insülin **
*
HOMA > 2.7 IR = açlık insülini (µu/ml) x açlık plazma glukozu (mg/dl) / 405]“ “ “ (millimoles/L)/22.5]
BMI >28.9 kg/m2, HOMA-IR >4.65 ; BMI >27.5 kg/m2, HOMA-IR >3.60 ;se. İnsülin 20.7 ; 16.3 μU/ml
**
Obes HA anovülatuar PCOS – bozuk ; zayıf NH anovülatuar / obes HA ovülatuar PCOS / ± PCO - NPCOS - Glükoz intoleransı / T 2 D
• PCOS = DM risk faktörü (ADA)
• IGT %23-35
• T2 D % 4-10
IGT* AKŞ 100 - 125 mg/dl ; 75-g glukoz 140 - 199 mg/dl
T2 D AKŞ ≥ 126 mg/dl ; 75-g glukoz ≥ 200 mg/dl
T2 D Hb A1c %5.7-6.4 (6.5 = kontrollu DM) (N = 4-5.7)
• OA = T2 D RR 1.82 (1.35-2.44)
*IGT = pre-diyabet
PCOS – Metabolik sendrom
• %43
• AKŞ ≥ 100 mg/dl (IGT) veya ≥ 146 mg/dl (DM) veya IR
• + En az ikisi
Bel çevresi > 80 cm
TG ≥ 150 mg/dL
HDL-C < 50 mg/dL
KB ≥ 130/85 veya ilaç kullanımı
• CRP
• PAI -1, F VII, VIII, von-Willebrand faktör, fibrinojen
• Koroner arter kalsifikasyonu, karotid intima media kalınlaşması
• Vit D eksikliği* (%75 PCOS)
International Diabetes Foundation -2005 *Wehr E. Eur J Endocrinol. Oct 2009;161(4):575
Adolesan PCOS - IR
• Erişkin kriterleriyle PCOS tanısı Metabolik sendrom riski
• BMI = MetS riski (PCOS obes %53, non PCOS obes %55)
• f T = MetS riski (BMI bağımsız) ; anov MetS ; PCO MetS
• Doğru tanı – NIH / AES
Hart R. Fertil Steril 2011;95:2347
PCOS / COC / VTE
• VTE*
• PCOS vs nonPCOS
6.3 / 10 000 / yıl vs 4.1 / 10 000 / yıl [1.55 (1.10-2.19)]
• (COC vs nonCOC)
• 24.1/ 10 000 / yıl vs 10.8 / 10 000 / yıl [2.24 (1.62–3.08)]
• ANOVÜLASYON
[1.72 (0.75–3.98)]
• HİRSUTİSM
[2.49 (1.35–4.59)]
• Sağlıklı kadında IGT riski 7 kat artar** ; majör etkisi gösterilememiştir**
• PCOS & COC – IGT riski***
*Bird ST. CMAJ 2013; 5:185
**Deleskog A. Diabetes Res Clin Pract. 2011;92(2):288 **Lopez LM. Cochrane Database. 2012;18:4
***Diamanti-Kandarakis E. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:1927
PCOS / IR / MI
• PCOS & IR - myo-inositol (MI) eksikliği
*
+ myo-inositol** se insulin / T azalması, ovülasyon
COC + MI
***
vs COC FG / HOMA / se T / LDL daha az*Nestler JE. N Engl J Med 1999;340:1314
**Costantino D. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009;13:105
*** Massimo M. Gynec Endocr 2011; 27: 920
PCOS – Statin’ler
• Se. T supresyonu ; glükoz toleransı?
• Atorvastatin – hidrofilik, KC etkili ; Simvastatin lipofilik, periferal etkili
• RCT, Atorvastatin 20 mg/day vs plasebo x 6 ay – açlık insülin artışı, insülin duyarlılık azalması, se. T aynı, DHEA-S & CRP baskılı
• Kullanım endikasyonu
ASRM 68th Annual Meeting. October 22, 2012
PCOS - Deksametazon
• Androjen supresyonu / insülin rezistansı
*
• HDL artışı
**
*Han TS. Clin Endocrinol (Oxf). 2013 ;78:197
*Taheri N. Endocr pract. 2012;18:855
**Wang X. Eur endocrinol 2012;167:21
Metformin & CC
• MET vs CC
Ovülasyon OR : 0.65 (0.43-0.99)
Gebelik : OR: 0.86 (0.42-1.74)
Canlı doğum : OR 0.89 (0.71-1.13)
• MET & CC vs CC –
Ovülasyon OR : 1.27 (1.03-1.56)
Gebelik : OR: 1.19 (0.99-1.42)
Canlı doğum : OR 0.99 (0.84-1.17)
• MET & CC vs MET –
Ovülasyon OR : 2.10 (1.89-2.34)
Gebelik : OR: 2.08 (1.55-2.80)
Canlı doğum : OR 1.50 (0.75-3.00)
Sun X. Arch Gyn Obs 2013 Feb 21
• İnsülin duyarlılığında artış &
diğer biyolojik etkiler
Ovülasyon
Klinik gebelik
Ovülasyon indüksiyonu
(klomifene / diğer) yanıt artışı
Metformin* – IVF / Gebelik süreci
• IVF / ICSI, 10 RCT, 845 PCOS
• Gebelik (OR 1.20, 0.90–1.61)
• Canlı doğum hızı (OR 1.69, 0.85–3.34)
• OHSS (OR 0.27, 0.16–0.46)
• Abortus (OR 0.50, 0.30–0.83)
• İmplantasyon (OR 1.42, 1.24–2.75)
• Gestasyonel DM ve pre-eklampsi önlemi
*PCOS kullanımı (500-850 mg PO q 8 st) – kanıt ; Hipotroidi’de troid verilmeden TSH supresyonu
Tso LO. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD006105 Tang T. Cochrane Database Syst Rev 2012;16:CD003053 Palomba S. BJOG 2013;120:267
PCOS / Metformin / AMH*
• ♀ 13–45 yaş : 1-10 ng/mL
• > 45 yaş : < 1 ng/mL
• ♂ > 12 yaş : 0.7-20 ng/mL
• PCOS vs kontrol ¹
Bazal AMH 42.34 pmol/l vs 21.58 pmol/l (p=0.008)
Post MTFN 38.25 pmol/l (16.27%)
• Özellikle obes PCOS olgularında yanıt yüksek
• MTFN – insülin suprese ; AMH aynı ²
¹
Tomova A. Horm Metab Res. 2011 Sep;43(10):723-7*
(1 pmol/L = 2.247 ng/mL)² Nascimento AD. Gynecol Endocrinol 2013 Mar;29(3):246-9
D vit eksikliğinde ölçüm güvenirsiz Dennis. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jul;97(7):2450
Evrimleşme perspektifinden PCOS
• PCOS / İR / DM - kilo kaybı ile ovülasyon, metabolik düzelme
“thrifty genes” – avcı toplumlarında besin bol iken avantajlı
2,5 milyon yıllık paleolitik yokluk / açlık dönemlerinde kilo kaybı ile üremenin geri dönmesi
“thrifty genes” – modern dünyada batı tipi beslenmede dezavantajlı (OBESİTE / PCOS) ¹
• Dünyanın en büyük sorunu – HT & CVD
İnsanların 2 milyon yıl, hayvanların yüz milyonlarca yıl yaşadığı tuzsuz ortam – tuz tutucu genetik yapı
Son 5000 yıl tuz = beyaz altın
5 g günlük tuz tüketimi milyonlarca kişinin hayatını kurtaracak ²
Dünya yaşı 4577 milyar yıl
¹ Neel JV. Am. J. Hum. Genet. 1962; 14 (4): 353 ; Shaw L. BJOG 2008;115:144
² Batuman Vecihi. J Hypertens 2012, 1:3
PCOS fenotipi
• Yüksek derecede kalıtsal, kompleks genetik bozukluk, otozomal dominant, 2p16.3, 2p21, 9q33.3 lokuslarında polimorfizm
• Erkek, postmenopozal kadın, prepubertal 1º akrabalarda metabolik ve reprodüktif fenotip tanımlanmış
• Etnisite – prevalans / fenotip / metabolik sorun ilişkili
Japon vs İtalyan / İspanyol Amerikalı – az hirsüt & BMI ; benzer HA&IR
İspanyol vs non-İspanyol beyaz – daha çok IR
Siyah/sarı ırk vs beyaz – yüksek IR / metab. hastalık (obes)
Güney asya vs Avrupalı beyaz – düşük SHBG / yüksek IR
Türk vs Avrupalı vs Asyalı – Belirgin / belirsiz hirsütizm
Wijeyaratne CN. Expert Rev Endocrinol Metab. 2013;8(1):71
PCOS – İnsülin
• Serine kinaz * i nsülin R & IRS-1 (inhibitör) serine
fosforilasyona sekonder post-R defekt insülin sinyal iletişimi / adiposit & iskelet adelesi insülin aracılı glükoz
kullanımında azalma ; P450c17 serine fosforilasyonu HA
• Deri fibroblastlarında & granüloza / teka hücrelerinde selektif IR
• Glükoz uyarılı insülin sekresyonunda defekt
• Periferal IR β-hücre insülin sekresyonu (HI)
• İnsülin klerensinde (hepatik ekstraksiyon) azalma HI
• HI HA / anovülasyon
• Androjenler β-hücre disfonksiyonu T2D
*serine kinaz mutasyonu IR&HA
PCOS tanısı
PCOS - Obesite
• BMI ≥ 30 kg/m² - %50-80
• Bulimia, şeker aşerme
• Androjenler viseral adiposit boyut artışı ; katekolamin
lipolitik etkilerinde azalma ; FFA artışı (portal FFA hepatik IR) ; adinopektin salgı azalması ( IR)
• Leptin farksız
• Disglisemia
• Obesite kronik inflamasyon adipositokin (TNF-, CRP,
IL) IR
PCOS - Beslenme
• Anov. infertilite – yüksek hayvani proteinler, karbohidratlar, yüksek glisemik indeksli ve kolalı içecekler (NHS)
• Yağlı, yüksek glikolize besin ürünleri / oksidatif stres, inflamasyon / DM, IR, Atskl., PCOS? – yüksek ısıda pişirilmiş kuru besinler
• PCOS vs non-PCOS – yüksek glisemik indeksli nişastalı tatlılar / peynir / zeytin yağı (çiğ)
• PCOS / beslenme ilişkisi - belirsiz
Altieri P. Clin Endocrinol. 2013;78(1):52