Subakut sklerozan panensefalit (SSPE), k›zam›k infek- siyonu geçirildikten y›llar sonra geliflen, k›zam›k virusunun neden oldu¤u beynin ilerleyici inflamasyon ve sklerozisi ile karakterize yavafl seyirli bir viral infek- siyonudur (1,2). Dünya üzerinde görülme s›kl›¤› oldukça nadirdir, ancak günümüz koflullar›nda küratif bir tedavisi yoktur. SSPE, 1 yafl›ndan önce tan› alabilece¤i
(1)gibi, 30 yafl›ndan sonra da (2)tan› alabilir. Hastal›¤›n esas etkiledi¤i popülasyon çocuklar ve genç adelosan- lard›r. Olgular›n % 85’inden ço¤u 5-15 yafl aras›nda tan›
al›r (1). Hastal›¤›n ortalama bafllang›ç yafl›, geçmifl y›l- larda 10 yaflken son y›llarda 14 yafla kaym›flt›r (3). SSPE, erkeklerde k›zlardan iki kat daha s›k görülür (5). Görülme s›kl›¤›, k›zam›k infeksiyonu geçirildikten sonra 4/100.000 olgu iken, afl›lama sonras›
0.14/100.000’dir (4). Bu veriler, günümüzde SSPE’yi önleyecek tek yolun k›zam›k afl›lama program› oldu-
¤unu de göstermektedir. SSPE’li çocuklar›n ço¤undan y›llar önce geçirilmifl tipik k›zam›k öyküsü almak
mümkündür. K›zam›k, orta ya da fliddetli geçirilmifl ola- bilir, hatta baz› olgularda k›zam›¤a ba¤l› pnömoni öyküsü de olabilir. K›zam›k infeksiyonu geçirildikten SSPE geliflinceye kadar geçen süre eskiden yaklafl›k 7 y›l iken(1), günümüzde 12 y›la yükselmifltir (16). SSPE olgular›n›n klini¤i oldukça de¤iflken olup, akut, sub- akut, kronik progresif ve intermittant tip olarak 4 grupta toplan›r.
Hastal›¤›n bafllang›c› genelde sinsidir. Genellikle davran›fl de¤ifliklikleri ve okul baflar›s›nda bozulmay›
takiben zihinsel yeteneklerde kay›plar ve fliddetli de- mans geliflir. Olgular›n hiç birinde atefl ya da ensefalitin di¤er bulgular› yoktur. Baz› olgularda bafl a¤r›s› flikayeti olabilir, ancak bu oldukça nadirdir. Yayg›n nörolojik bulgular h›zla ilerler. Masif, tekrarlay›c› miyoklonik jerkler ortaya ç›kar, genellikle simetriktirler ve de özel- likle aksiyal kaslar› tutar ve 5-10 saniyelik intervallerle meydana gelirler. Bunlar hastal›¤›n ikinci döneminin
Subakut Sklerozan Panensefalit
Müferret ERGÜVEN (*), Okay YASA (*), Maviflen ‹fiCEN (**), Handan YÜKSELGÜNGÖR (**), Merve Kesim USTA (**), Ayd›n ANGAY (***), Sevil ÖZÇAY (****)
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Çocuk Klini¤i fief Muavini Dr.*; Asist. Dr.**, Çocuk Nörolo¤u Dr.***; fief Dr.****
KL‹N‹K ÇALIfiMA Pediatri
ÖZET
Subakut sklerozan panensefalit (SSPE), 1 yafl›ndan küçük çocuklarda görülebilece¤i gibi, 30 yafl›ndan büyük olgularda da görülebilir. K›zam›k infeksiyonu geçirildikten sonra SSPE geliflme riski 4/100.000 iken, afl›lama sonras› geliflme riski 0.14/100.000’dir. Bu çal›flmada, 1998 Nisan- 2000 Ocak tar- ihleri aras›nda klini¤imizde tan› konarak tedavi edilen 6 SSPE olgusunu sunduk. Amac›m›z, k›-zam›k infeksiyonunun önemini bir kez daha vurgulamak ve k›zam›k afl›s›n›n önemini hat›rlat- makt›r.
Anahtar kelimeler:SSPE, k›zam›k
SUMMARY
Subacute Sclerozing Panencephalit
Subacute sclerozing panencephalit (SSPE) is a slow in-fection with measles virus that causes progressive inflammation and sclerosis of the brain. The disease has been diagnosed in patients less than 1 year to more than 30 years of age. The calculated risk of SSPE following measles was 4.0/100.000 cases compared with the risk after vaccine of 0.14/100.000 doses. In this study, we are to present total 6 patients diag- nosed and started treatment in our clinic between 1998 April- 2000 January. Our purpose is remind to important of vaccina- tion and express to preventing infection of measles.
Key words:Measles, SSPE Göztepe T›p Dergisi 16: 11-13, 2001
11 ISSN 1300-526X
belirtileridir, ki hastalar›n ço¤u bu dönemde baflvurur(5). Nöbetler, distoni, serebeller ataksi, otonomik disfonk- siyon, spasite, rijidite gibi pek çok klinik bulgu tabloya eklenir (1,5). Retinopati ve optik atrofi bazen davran›fl de¤iflikliklerinden önce saptanabilir (6). Kortikal körlük de saptanabilecek di¤er bir klinik bulgudur (7).
Hastal›¤›n seyri de¤iflkendir ancak % 60 hastada h›zl›
bir klinik seyir görülür. Hastal›¤›n süresi bir kaç ayla s›n›rl› olabilir, hatta yap›lan bir çal›flmada 4 hafta içinde kaybedilen olgular bildirilmifltir (12). Hastalar›n ço¤u tan›dan sonraki 1-3 y›l içinde kaybedilir, ortalama yaflam süresi 18 ayd›r (1).
MATERYAL ve METOD
Bu çal›flmam›zda, Nisan 1998 ile Ocak 2000 y›llar› aras›nda SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Çocuk Klini¤inde yat›r›larak ilk kez tan› alan ve tedavileri düzenlenerek takibe al›nan, 5-11 yafl aras› 5’i erkek 1’i k›z toplam 6 SSPE olgusu literatür veri- leri eflli¤inde de¤erlendirildi.
BULGULAR
Olgular›m›z›n cinsiyetleri, literatürle uyumlu olarak erkekler daha çoktu. Erkeklerde oran k›zlara göre çok fazla görünmekle birlikte, olgular›m›z›n say›s› genel- leme yapmak için yeterli de¤ildi. Dört olgumuzda (3 erkek, 1 k›z) tipik k›zam›k geçirme öyküsü mevcuttu ve bu olgular k›zam›k infeksiyonunu 18 aydan önce (7-9- 10-15 ayl›kken) geçirmifllerdi. Olgular›m›z›n yafl ortala- mas› 6.8 y›l (5-11 yafl) idi. Hastalar›m›z›n hepsi de ileri evrede baflvurmufllard›. Alt› olgunun hepsinin de flika- yetlerinin süresi bir y›ldan k›sa süreliydi. Afl›lama du- rumlar› incelendi¤inde, sadece bir olgu afl›l›yd›. Dört olgu hiç afl›lanmam›fl, bir olgu ise afl›lan›p afl›lanma- d›¤›n› hat›rlam›yordu. Tüm hastalarda dalg›nl›k, unut- kanl›k, davran›fl de¤ifliklikleri, dengesizlik ve istemsiz hareketler mevcuttu. Bir olgu akut hidrosefali nedeniyle V-P flant operasyonu geçirdikten sonraki dönem içinde tan› alm›flt›.
TARTIfiMA
SSPE k›zam›k infeksiyonu geçirildikten y›llar sonra ortaya ç›kan k›zam›k virusunun yol açt›¤› persistan bir infeksiyondur. K›zam›k afl›s› yap›lan olgularda da geliflmekle birlikte, bu olas›l›k infeksiyonu geçirenlere oranla çok düflüktür. K›zam›k infeksiyonu erken yaflta geçirildi¤inde hastal›¤›n geliflme riski artmaktad›r.
Hatta, 1 yafl›n alt›nda k›zam›k infeksiyonu geçiril- di¤inde SSPE geliflme riski 100 kat artmaktad›r (8,12). Hastalar›n beyin dokular›ndan elde edilen k›zam›k viru- suna ait genomlar incelendi¤inde, çok say›da mutasyon oldu¤u tespit edilmifltir (11). Elektron mikroskobu ile yap›lan incelemelerde, k›zam›k virusuna ait yap›lar› ve inklüzyon cisimlerini görmek mümkündür (10). Ancak, SSPE düflünülen hastalarda beyin biyopsisi yapmak flart de¤ildir (1-3). SSPE’li hastalar›n beyin dokusunda tam virus partikülleri saptanamam›flt›r. Fakat, bu materyal kültüre ekildi¤i zaman tam k›zam›k virusu elde edilmifl- tir. Tam ispatlanmam›fl olmakla birlikte, defektif k›za- m›k virusunun M proteiniyle birlikte SSPE’ye yol açt›¤›
görüflü kabul edilmektedir.
SSPE tan›s› için flu kriterlerden faydalan›l›r :
1. ‹lerleyici seyir gösteren nörolojik ve klinik bulgular (okul baflar›s›nda düflme, bellek kay›plar›, davran›fl de¤ifliklikleri, zihinsel ifllevlerde ilerleyici bozulmalar, konuflma ve görme bozukluklar›).
2. EEG bulgular› (erken dönemde normaldir. Miyok- lonik dönemde 3-5 saniyede bir tekrarlayan yüksek amplitütlü yavafl ve keskin dalgalar meyda-na gelir.
Daha sonraki dönemde ise disorganize ve disritmik dal- galar görülür. Terminal dönemde ise tüm amplitütler düfler).
3. Serumda, k›zam›k virusuna yükselmifl olan IgM ve IgG yap›s›nda antikorlar›n tespit edilmesi.
4. BOS incelemeleri spesifik de¤ildir. Protein yükselmifl olabilir. K›zam›¤a ait oligoklonal bantlar tespit edile- bilir. BOS’da bak›lan k›zam›¤a karfl› geliflmifl IgM ve IgG yap›s›nda antikorlar›n 1:8 ya da daha yüksek titrede pozitif saptanmas› tan›da faydal›d›r.
5. PCR ile k›zam›k genomunun gösterilmesi (11). 6. Beyin biyopsisi.
BT veya MRG’de spesifik bir bulgu saptanamaz. An- cak, di¤er yavafl seyirli viral infeksiyonlarla ay›r›c› tan›
yapabilmek için baflvurmak gerekebilir. Beyin biyop- sisi, çok invaziv olmas› ve sadece belli merkezlerde de¤erlendirilebilmesi, tan› koymak için çok da elzem olmamas›ndan dolay› baflvurdu¤umuz bir yöntem de¤il- dir. Biz hastalar›m›za SSPE tan›s›n›, ilerleyici klinik bulgular, EEG bulgular›, BOS’da ve serumda k›zam›k virusuna karfl› geliflen antikorlar›n gösterilmesiyle koy- duk. Bizim için esas olan klinik ve EEG bulgular›yd›.
Göztepe T›p Dergisi 16: 11-13, 2001
12
SSPE’nin tam bir tedavisi yoktur (1,16-19). Baz› ça- l›flmalarda, isopronosine faydal› bulunurken baz›la- r›nda ise alfa interferon önerilmifltir. Bir grup çal›flmada ise kombinasyon tedavisi önerilmifltir (20). Biz bütün hastalar›m›za oral isopronosine, subkutan alfa interferon ve antikonvülsan uygulad›k. Hastalar›m›z›n takipleri devam etmektedir. Bir olgu tan› konduktan sonraki 8 ay içinde kaybedildi. Di¤er olgular›n tedavileri devam etmektedir. En uzun süre izlenen olgunun izlem süresi 18 ayd›r. Uygulanan tüm tedavilerin amac›, hastal›¤›n seyrini yavafllatabilmektir.
fiu an için hastal›¤› tedavi etme flans›m›z mümkün de¤ildir. Dolay›s›yla bizim üzerimize düflen görev, k›zam›k salg›nlar›n› önleyerek çocuklar›m›z›n erken yaflta k›zam›kla temas›n›n önüne geçmek ve k›zam›k afl›lamas›na gerekli önemi vermektir. Günümüzde hastal›ktan korunman›n tek yolu, k›zam›k afl›lamas›d›r.
KAYNAKLAR
1. Dyken PR, Cuningham SC, Ward LC: Changing charecter of SSPE in US? Pediatric Neurology 5:339-341, 1989.
2. Modlin J, Halsey N, Eddins D, et al: Epidemiology of SSPE. J Pediatr 94:231-236, 1979.
3. Cape CA, Mmartinez AJ, Robertson JT, Hamilton R, Jabbour JT: Adult onset of SSPE. Arch Neurol 28:124-127, 1973.
4. Halsey NA, Modlin JF: SSPE. Pediatr Neurol 7:151, 1991.
5. Dyken PR: SSPE. Current status. Neurol Clinic 3:179-196, 1985.
6. Johnston HM, Wise GA, Henry JG: Visual deterioration as pre- sentation of subacute sclerosing panencephalitis. Arc Dis Child 55:899-901, 1980.
7. Kabra SK, Bagga A, Shankar V: Subacuta sclerosing panen- cephalitis presenting as a cortical blidness. Tropt Doc 22:94-94, 1992.
8. Sever JL: Persistent measles infection of CNS: Subacute skleros- ing panensefalitis. Rev Infect Dis 5:467-473, 1983.
9. Fourner JG, Tard›cu M, Lebon P, et al: Detection of measles virus RNA in lymphocytes from peripheral blood and brain perivas- culer infiltrates of patients with SSPE. N Engl J Med 313:910-915, 1985.
10. Kirk J, Zhou AL, McQuaid S, Cosby SL, Allen IV: Cerebral endothelial cell infection by measles virus in subacute sclerosing panencefalitis: ultrastructural and insitu hybridization evidence. Neu- ropathology Appl Neurobiology 17:289-297, 1991.
11. Cattaneo R, Schimid A, Billeter MA, Sheappard RD, Udem SA: Multiple vira mutations rather than host factors cause defective measles virus gene expression in asubacute sclerosing panencefalitis cell line. J Virol 62:1388-1397, 1988.
12. Sie TH, Weber W, Freling G, Galama J, Spaans F, Vles J:
Rapidly fatal subacute sclerosing panencefalitis in a 19-year-old man.
Eur Neurol 31:94-99, 1991.
13. Tourtellotte WW, Ma BI, Brandes DB, Walsh MJ, Portvin AR: Quantification of de nova central nervous system IgG measles antibady synthesis in SSPE. Ann Neurol 9:551-556, 1981.
14. Gimenez-Roldan S, Martin M, Mateo D, Lopez-Fraaile IP:
Preclinical EEG abnormalities in subacute sclerosing panencefalitis.
Neurology 31:763-776, 1981.
15. Horta-Barbosa L, Fucillo DA, London WT, Jabbour JT, Zeman W, Sever JL: Isolations of measles virus from cell cultures of two patients with subacute sclerosing panencefalitis. Proc Soc Exp Biol Med 132:272-277, 1969.
16. Dyken PR, Swift A, Durrant RH: Long term follow up patients with subacute sclerosing panencefalitis treated with inosiplex. Ann Neurol 11:359-364, 1982.
17. Anlar B, Yalaz K, imir T, Turanl› G: The effect of inosiplex in subacute sclerosing panencefalitis: a clinical and labor. Study Eur Neurol 34:44-47, 1994.
18. Gascon GG, Yamani S, Cafega A, et al: Treatment of subacute sclerosing panencefalitis with alpha interferon alpha. Ann Neurol 30:227-228, 1991.
19. Miyazaki M, Hashimoto T, Fujino K, Goda T, Tayama M, Kurodo Y: Apparant response of subacute sclerosing panencefalitis to intrathecal interferon alpha. Ann Neurol 29:97-99, 1991.
20. Gascon G, Yamani S, Crowel J, et al: Combined oral isoprino- sine and alpha interferon therapy in subacute sclerosing panencefali- tis. Brain Dev 15:346-355, 1993.
M. Ergüven ve ark., Subakut Sklerozan Panensefalit
13
