YANIKTA ADRENAL YETMEZLİK (DENEYSEL ÇALIŞMA)*
Mustafa DEVECİ, Cevat CAN, Naki SELMANPAKOĞLU
GATA Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anahüim Dalı, GATA Patoloji Anabilim Dalı, Ankara,
ÖZET
Yanıklı hastada en sık rastlanan mortalite nedeni septik şok olup daha sonra kardiovasküler yetmezlik ve akut böbrek yetmezliği gelir. Ancak son yıllarda yapılan yayınlarda septik şoku çok iyi taklit eden ve araştırılmadığı sürece ancak otopside tanı konması mümkün olan bilateral adrenal hemorajiye bağlı akut adrenal yetmezlik dikkati çekmektedir. Bu çalışmada deneysel olarak yanık oluşturulan ratlarda adrenal yetm ezliği ortaya, koymak am acıyla adrenal histopatolojisi, periferik yayma ve kan elektrolitleri gibi indirekt adrenal yetmezlik bulgulan çalışılmıştır. %10 ve
%20 yanıklı deneklerde yanık sonrası 3. ve 10. günlerde indir ek yetmezlik bulguları araştırılmış ve bunlar arasındaki farklar karşılaştırılmıştır. Bulgularımızın ışığında iki grup arasındaki farklar anlamlı bulundu.
Bu bulgular adrenal gland yetmezliği semptomlarının ortaya çıkması İçin bir latent period gerektiğini desteklemekteydi. Bu yazının amacı yanıklı hastalarda adrenal gland yetmezliğinin önemini vurgulamak, akut adrenal yetmezliğin fizyopatolojisi, tanısı ve tedavi yaklaşımlarını gözden geçirmektir.
A nahtar Kelimeler: Yanık, adrenal gland, adrenal yetmezlik, septik şok
GİRİŞ
A d re n al k o rtek s esas olarak üç tip stero id h o r m o n ü r e tim i ve s a lg ıla m a s ı y a p a r.
B unlardan glukokortikoid ve m inerolokortikoid h o r m o n la r a d r e n a l y e tm e z lik ta b lo s u n u n g e liş im in d e n s o ru m lu d u r . G lu k o k o rtik o id etkinliğe sahip kortizol, k o rtik o tro p in salgılayıcı h o rm o n (C R H ) k o n tro lü a ltın d a h ip o fız d e n salm an A C TH tara fın d an re g ü le edilir. Plazm a k o rtiz o l düzeyi h e m A C T H h e m d e CRH ü z e rin d e n e g a tif fe e d b a c k k o n tro l sistem i
SUMMARY
Septic shock remains the majör cause of death in bumed patients. This is folkmed by cardivascular insufficiency and acute renal failure. In current literatüre acute adrenal insufficiency due to bilateral adrenal haemorrhage is reported to be important because it mimics septic shock. and it is not diagnosed unless suspected.
In this experimental study, the findings of indirect adrenal insufficieny such as adrenal histopathology, peripheral smear and the level of blood electrolytes were studied in rat models. We observed the findings of indirect adrenal insufficiency in %10 and %20 bumed rats at 3 and 10 days postbum and compared the results of these two groups. In the light of our findings, the differences between two groups inere considered to be significant. These findings supported that there musi be a latent period fo r manifestation o f the symptoms of adrenal gland insufficiency. The purpose of this paper is to emphasize the importance o f adrenal gland insufficiency in bumed patients and to make a thorough reviezn of pkysiopathology, diagnosis and treatment approaches in
acute adrenal insufficiency.
Key Words: Burn, adrenal gland, adrenal insufficiency, septic shock
o lu ş tu ru r. K o rtiz o l y etm ez liğ i d u ru m u n d a v a z o p r e s s ö r l e r e y a n ı t ı n a z a lm a s ı ile h ip o ta n siy o n ve b u n u n y a n ın d a d eliriu m ve ileus gibi sistem ik belirtiler ortaya çıkar.
A k u t a d r e n a l y e tm e z lik te h ızla g elişen k o n fü zy o n , a b d o m in a l ağrı ve d istan siy o n la b irlik te h ip o ta n s iy o n ve e le k tr o lit d e n g e bozukluğu ortaya çıkar. S em ptom ve bulguların fiz y o p a to lo jisi p la z m a d a g lu k o k o rtik o id ve m in e r a lo k o r tik o id d ü z e y le rin in d ü ş m e s in e b a ğ lıd ır1. G lukokortikoid yetm ezliğinde m ajö r
*17. Ulusal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kongresi'nde sunulmuştur (Girne, 1995).
54 Geliş T a rih i : 22.06.1995
K abul T a rih i : 01.04.1996
Türk Flast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1
sem p to m k ard ia k k o n tra k tilite d e azalm a ile birlikte giden h ip o tan siy o n d u r2. Azalan kardiak k o n tra k tilite ve p e rife rik v ask ü ler re zista n s so n u cu ortaya çıkan h em o d in a m ik p a ra m e tre değişiklikleri düşük vasküler rezistans ve yüksek kardiak outp u tla birlikte giden sepsise benzerlik gösterir, Azalmış g lu k o k o rtik o id aktivitesinin diğer bulguları ateş, delirium , ileus ve eozinofili o la r a k ö z e tl e n e b i li r 3. M in e r a lo k o r tik o id a k tiv ite s in in a k u t k a y b ı, a k u t a d r e n a l yetm ezlikte g ö rü le n e le k tro lit d engesizliğinin a y n ıd ır. Ü r in e r s o d y u m a tılım ı a r ta r k e n h ip o n a tre m i gelişir ve b u n u hipovolem i takip eder, b u n a sıklıkla volüm d ep lesy o n u n a bağlı sekonder hiperpotassem i eşlik ed er4.
N orm al lıip o tal amik-hi p o fi z i e r-ad r enal aksın adrenal k o rtik o stero id lerin eksojen uygulam ası ile bask ılan m ası a d re n a l y etm ezliğin e n sık n e d e n i d i r . S t r e c k 5 5 g ü n lü k s te r o id u y g u l a m a s ı n ı n g ü n l e r c e a d r e n a l lıip o fo n k s iy o n u n a yol aç tığ ın ı b ild irm iş tir.
S h eeh an hastalığı gibi h ip o fize r lezyonlar ile a d re n a l g la n d m en fek siy o n la rı (T ü b e rk ü lo z, I iis to p la z m o z is ), o to im m ü n h a s ta lık la r (ıd io p a tik a d r e n a l a tr o f i) , h e m o r a ji ( W a t e r h o u s e - F r e d e r i c k s e n s e n d r o m u , an tik o ag ü lan tedavi) ve neop lazm alar (p rim e r ya da m etastatik) a d ren al yetm ezlik n e d e n le ri arasın d a sayılabilir. S tre e te r ve F roııım 4 m ajör cerrahi girişim yapılan iki h astada p o sto p e ra tif erk en d ö n em d e (7. gün) ad ren al yetm ezlik ve b u n a ilişkin k linik b u lg u la r s a p ta m ış la r ve replasm an tedavisi ile sonuç alm ışlardır, Melby ve a rk .1 antik o ag ü lan tedavi sırasında bilateral adrenal hem orajiye bağlı akut adrenal yetm ezlik g e lişe n b ir olgu b ild irm iş ve b ilin e n risk fa k tö rle rin in söz k o n u s u o ld u ğ u h a s ta la rd a septik şoku d ü şü n d ü re n ateş, abdom inal ağrı ve h ip o ta n s iy o n g ibi b e lir tile r b u lu n d u ğ u n d a klinisyenin ak u t a d re n a l yetm ezlik k o n u su n d a uyanık b u lu n m a s ı g e re k tiğ in i v u rg u lam ıştır.
A b i-S a a d 6 ce rra h i y o ğ u n b ak ım ü n ite le rin d e a k u t a d r e n a l y e tm e z liğ in ç o ğ u n lu k la ta n ı alm adığını bildirm iş ancak bu tip h a sta la rd a gizli y e tm e z liğ in o rta y a k o n a b ilm e s in in k o rtik o tro p in stim ü lasy o n testi ile m ü m k ü n olabileceğini ve eksojen stero id uygulam ası ile sonuç alınabileceğini vurgulam ıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
B u ç a l ı ş m a d a t o p l a m 20 a d e t
Spraque-Dawley erkek ra t kullanıldı. D eneklerin ağırlık ları 200-300 g a ra s ın d a idi. D e n e k le r sta n d a rt ra t yemi ile beslen d i ve ikişer ra t b ir k a fe ste o laca k şe k ild e ayrıldı. Y apılan ön çalışm ada iki adet d enek periferik yayma ve kan elektrolitleri için kan örneği ile norm al adrenal gland histolojisi için biyopsiler alındıktan so n ra ö ld ü rü le re k d erile ri yüzüldü, m ilim etrik kağıt y a rd ım ı ile v ü c u t y ü z ö lç ü m le ri h e sa p la n d ı.
Böylece d en e k le rin vücut yüzölçüm leri 300-400 c m 2 o larak b elirle n d i. B u iki d e n e k te elde e d i l e n s o n u ç l a r d e n e y s e l ç a lı ş m a d a k a r ş ıla ş tırm a a m ac ıy la k u lla n ılm a d ı. T am k a lın lık ta d e ri y an ığ ı o lu ş tu rm a k am acıyla d eneklerin sırt yörelerine vücut yüzölçüm ünün
% 10'nu olan 30 cm 2 lik (5x6 cm) ta h ta saplı m etal plak hazırlandı. D e n ek ler in tram ü sk ü ler k e ta m in e (K e ta la r, P arke-D avis) an e ste z isi altın d a iken ak k o r halin e g etirilen m etal plak d e n e k le r in d o rsa l y ö r e le r in d e d a h a ön ce h a z ırla n a n a la n a 15 saniye s ü re ile tem as e ttirile re k yanık o lu ştu ru ld u ^ . Y anık sonrası d ö n e m d e h e r h a n g i b i r t o p i k a l a ja n k u lla n ılm a d ı, sıvı re s ü ss ita sy o n u yap ılm ad ı.
B eslenm ede değişiklik yapılm adı. %10 ve %20 o ra n la rın d a yanık o lu ştu ru la n 5 'e r a d e t d en ek yanık so n u 3. g ü n d e p e rife rik yaym a ve kan elektroliüeri için kan ö rnekleri alındıktan sonra b i l a t e r a l a d r e n a l b i y o p s i le r i y a p ıla r a k fo rm a ld e h it içinde tespit edildi. Aynı işlem 10.
gü n d e %10 ve %20 yanıklı d iğ er d en e k le r için yinelendi.
SONUÇLAR
A drenal glandların histopatolojik incelem esi so n u c u n d a h e r iki g ru p ta da hiç b ir kesitte n ek ro z ya d a m a sif h em o ra jiy e rastlan m ad ı.
B u lg u la r h e m o r a jin in y o k lu ğ u , e r i t r o s i t ek stra v a z a sy o n u ve m ik ro s k o b ik h e m o ro ji o larak 3 ayrı k a te g o rid e in cele n d i. E ritro s it e k stra v a z a sy o n u n d a d a m a r d ış ın a çıkm ış eritro sitlerin küm eler o lu şturm am asına rağm en m ik ro s k o p ik h e m o r a jid e o d a k la r h a lin d e eritro sitler izlendi. H em m ikroskobik hem oraji h e m d e e r itro s it ek strav azasy o n u genellikle k o r te k s in m e d ü lla y a y a k ın k ıs ım la r ın d a saptandı. S onuçlar T a b lo l'd e gösterilm iştir.
P eriferik yaym ada h em %10 hem d e %20 yanıklı d e n e k le rd e yanık so n u 3. g ü n d e elde ed ilen eozinofili sonuçları ile. 10. g ü n d e elde
55
YANIKTA ADRENAL YETMEZLİK
e d ile n e o z in o fıli d e ğ e rle ri a ra sın d a k i fa rk istatistik i a ç ıd a n an lam lı b u lu n d u (p<0.05).
S onuçlar to p lu olarak Tablo 2'de gösterilm iştir.
D e n e k le rd e 3. ve 10. g ü n d e k i N a+ K+
değerleri Tablo 3'de to p lu olarak gösterilm iştir.
H e r iki g ru p ta 10. g ü n d e N a+ düzeyleri anlam lı b ir şekilde d ü şerk en (p<0.05) K+ d eğ e rlerin d e is ta tis tik i a ç ıd a n a n la m lı o lm ay an a rtış la r iz le n m iştir (p>0.05). S o n u ç la rın istatistik sel d e ğ e rle n d irilm e s in d e M ann-W hitney U testi kullanılm ıştır.
Tablo 1: Histopatolojik bulgular
UNİLATERAL BİLATERAL
Hemoraii vok EE MH EE MH
%10-3. gün
%20-3.gün
2 1
1 1 2
1 2
1 2
%10-10. gün
% 20-10. gün 1
3 2
3 3
EE: Eritrosit Ekstravazasyonu MH: Mikroskobik Hemoraji Tablo 2: Periferik yayma sonuçları
%10-3. aün %10-10.GÜN %20-3. GÜN %20-10. GÜN
%3 %8 %3 %6
%4 %7 %1 %2
%0 %8 %7 %7
%0 %8 %7 %7
%0 %6 %0 %5
%0 %1 %0 %9
Tablo 3: Kan elektrolit düzeyleri
% 10-3. aün %10-10.GÜN %20-3. GÜN %20-10. GÜN
Nar K± Na+ K± Na+ K± Na+ K±
148 5.1 135 4.6 149 4.3 134 5.7
154 3.9 134 4.3 152 4.8 132 4.9
150 4.6 133 4.9 153 4.5 134 5.3
151 4.4 131 5.1 150 4.1 137 5.3
152 3.9 135 4.9 151 . 4.9 131 5.5
TARTIŞMA
A k u t c e r r a h i h a s t a l ı k l a r d a a d r e n a l yetm ezliğin gerçek insidansı bilinm iyor. A ncak 5000 kardiyak cerrahi h astada insidans yaklaşık o lara k % 0.12 b u lu n m u ş tu r 8. G e n eld e k ritik h a s ta la rd a ve ö ze llik le y an ık lı h a s ta la rd a a d ren al yetm ezliğe bağlı n o nspesifık b ulgular b u h a s ta la r d a b u lu n m a s ı o lası e le k tr o lit d en g e siz liğ i, a teş, d e liriu m , h e m o d in a m ik i n s t a b i l i t e g ib i b u l g u l a r n e d e n i y l e
m askelenm ektedir.
Yanık sonrası akut ad ren al yetm ezliğe bağlı m o rta lite ilk kez 1 9 6 7 'd e F oley ve a r k .9 ta ra fın d a n b ild irilm iştir. A ltı h astalık serid e, h astaların tam am ı kaybedilm iş ve p o stm o rte m olarak bilateral ad ren al hem o raji ve b u n a bağlı nekroz sağlanm ıştır. H astaların tam am ında hızla ilerley e n ve ö lü m le s o n u ç la n a n , a b d o m in a l ağ rı, a teş, ile u s, d e liriu m , h e m o d in a m ik instabilite, elek tro lit bozuklukları ve eozinofıli ile karakterize klinik gidiş izlenm iştir.
S heridan ve ark .3 iki yanıklı hastad a b enzer klinik b elirtile r neden iy le y apılan araştırm ad a a n te m o r te m o lara k a k u t a d r e n a l yezm ezlik saptanm ış ve re p lasm an tedavisi ile hastaların k u rtarıld ığ ın ı b ild irm işlerd ir. Y azarlar ad ren al yezm ezliğe yol açan olayın koagülapati, sepsis, h i p e r k o a g ü l a b i li t e y a d a h e m o d in a m ik instabilite olabileceğini ileri sürm üşlerdir.
Yaptığımız deneysel çalışm ada yanık yüzdesi ile yanık so n u özellikle 10. g ü n d e d ah a fazla olm ak ü ze re a d re n a l glan d içine kan am aların g eliştiğ in i sap tad ık . Bu özellikle A bi-S aad'm b ild ird iğ i gizli a d re n a l yetm ezlik in sid an sın m
%67 gibi yüksek o ra n d a gelişebilm esini açıklar g ibi g ö r ü n m e k te d ir 6. A m a d o r a k u t a d re n a l y e z m e z liğ in n e d e n in i n b i l a t e r a l a d r e n a l h e m o ra ji o ld u ğ u d u ru m la rd a h e m o d in a m ik krizin h em o ra jid e n sonra 1.-3. g ü n le rd e ortaya çıktığını ve ö lüm ün ise 2-8 gün sonra izlendiğini bildirm iştir.
S heridan ve ark .3 tarafından yanık sonrası 6.
ve 14. g ü n le rd e ak u t a d re n a l yetm ezlik için yanık y ü zd e sin in b ü y ü k olm ası g erek m ed iğ i so n u cu n a varıldı. Ayrıca yetm ezlik belirtilerinin 6. ve 14. g ü n le rd e b a şla m a sı 10 g ü n lü k p e r io d u n y e tm e z liğ in o rta y a k o n m a s ı için yeterli o ld u ğ u n u d ü şü n d ü rm ü ş tü r. Böylece 3.
ve 10. günlerdeki sonuçlar karşılaştırılarak latent p e rio d vurgulanm aya çalışılm ıştır.
A kut a d re n a l yetm ezliğin kesin tanısı için plazm a k o rtiz o l d ü z e y le rin in b e lirle n m e si ve hızlı A C TH stim ülasyon testi gereklidir. A ncak plazm a k o rtiz o l d ü ze y le ri stre s a n ın d a çok çabuk değ işik lik g ö s te rd iğ in d e n h e r zam an g ü v e n ilir d e ğ ild ir. B u n e d e n le 0.25 m g C o sy n tro p in (C T H ) u y g u lam ası ile a d re n a l g la n d la n n 30. ve 60. d ak ik ala rd a b u uyarıya yanıtının d eğerlendirilm esi d ah a güvenilirdir10.
Tedavide h id ro k o rtizo n h e m m ineralo k o rtik o id 56
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4,Sayı: 1
h e m de g lu k o k o rtik o id aktiviteyi sağlam ası neden iy le te rc ih ed ilm elid ir, K linik dü zelm e sa ğ la n d ığ ın d a h id r o k o r tiz o n d o z u g id e re k a z a ltılırk e n m in e r a lo k o r tik o id a k tiv ite n in devam ı istenen d u ru m la rd a oral flu d ro k o rtizo n en uygun seç im d ir11.
Ç alışm ada d e n e k le rd e d eney süresi içinde kortizol ya d a A C TH düzeyleri kullanılm adı.
A d re n al g la n d la r stres a n ın d a en hızlı yanıt v eren o rg a n la rd ır. S e ru m k o rtizo l ve A C T H sev iy ele ri iç in ö r n e k a lın m a a ş a m a s ın d a d eneklerin karşılaşacağı stres seviyeleri h e r b ir d e n e k için fa rk lı şe k ild e e tk ile y e c e ğ in d e n sonuçların sağlıklı olmayacağı k anaatine varıldı.
B u n e d e n le a d r e n a l y e tm e z liğ in k a n elek tro litleri ve p e rife rik yaym a gibi ın d ire k t b u lg u la rı ile y etin ild i. A yrıca a d re n a l g la n d içine k an am a ile b u k a n a m a n ın özellikleri ve ınsidansı araştırıldı. Yanık sonu 10. gü n d e elde ed ilen b u lg u ların 3. g ü n e g ö re d ah a anlam lı olm ası yetm ezliğin la te n t b ir p e rio d so n rası geliştiğini bild iren lite ratü rle u y u m lu d u r12.
D e n e k le rd e eld e e d ile n p e rife rik yaym a s o n u ç l a r ı n d a y a n ık s o n u 10. g ü n d e eozinofılinin belirg in olarak yüksek b ulunm ası li te r a t ü r d e b i ld ir ile n s o n u ç la r la u y u m lu d e ğ ild ir6. Eozinofıli a d ren al yetm ezlikte tanıyı destekleyen b ir bu lg u o larak d eğ erli olabilir.
L ite ra tü rd e a d re n a l yetm ezlik g elişen yanıklı h a s ta la r d a N a + se v iy e le ri b e lirg in o la ra k d ü şerk en K+ seviyeleri genellikle n o rm a lin üst s ın ır ın d a b u lu n m u ş tu r . E ld e e d ile n K+
seviyelerindeki farkın istatistiksel açıdan anlam lı o lm a m a s ı l i t e r a t ü r l e u y u m lu o la r a k d e ğ e r le n d i r il m iş tir 1’6. Y anık so n u d ö n e m d e adrenal gland içine olan kanam aların şiddetine bağlı olarak Özellikle seru m N a+ seviyelerinde d ah a belirgin değişiklikler ortaya çıkm aktadır.
Bu n e d e n le m in e ra lo k o rtik o id ak tiv iten in ilk o larak d ah a d in am ik b ir dengeye sahip olan N a + seviyesini etk iled iğ i s o n u c u n a v arm a k m üm kündür.
M ajör yanık ya d a ce rrah i girişim sonrası gelişen ve h ip erd in a m ik pro fil nedeniyle septik şokla b e n z e r tabloya sahip olan akut a d re n a l yetm ezlik ancak böylö b ir olasılığın söz k o n u su o ld u ğ u d ik k ate alın ıp , a ra ş tırıld ığ ın d a ta n ı k o n an b ir d u ru m d u r. T am da kullanılan ad ren al g lan d larm bilgisayarlı tom ografisi, ko rtizo l ve
A C T H d ü ze y i, p e r if e r i k y ay m a ve k a n e le k tro litle rin in m o n ite riz a sy o n u d ışın d a hızlı A C T H s tim ü la s y o n te s ti k ısa z a m a n d a y etm e z liğ in ya d a y etm ez lik p o ta n s iy e lin in ortaya konm asında yararlı yöntem lerdir.
Dr. Mustafa DEVECİ Diyarbakır Askeri Hastanesi Plastik Cerrahi Kliniği 21100 Diyarbakır
KAYNAKLAR
1. Melby, M.J. et al.: Acute adrenal insufficiency mimickİng septic shock: A case report.
Pharmacotherapy Vol 8 No 1: 69, 1988
2. Webb, W.R., Değerli, Ü., Hardy, J.D.:
C ardiovascular R esponses in A drenal insufficiency. Surgery Vol. 58 No 1: 273-282, 1965.
3. Sheridan, R.L., Ryan, C.M., Tompkins, R.G.:
Acute adrenal insufficiency in the burn intensive çare unit. Burns 19(l):63-66, 1993.
4. Steer, M., Fromm, D.: Recognition of adrenal insufficiency in the postoperatİve patİent. Anı. J.
Med. 139: 443, 1980.
5. Streck, W.F., Lockwood, D.H.: Pituitary adrenal recovery following shortterm supressİon with corticosteroids. Am. J. Med. 66: 910, 1979.
6. Abi-Saad, G.S., Rivers, E.P., et al: Occult adrenal insufficiency in surgical intensive çare patients.
Crİt. Çare Med. 19: 55, 1991.
7. Selmanpakoğlu, N.: Yanıkta böbrek patolojisi, Uzmanlık Tezi, 1984.
8. Alford, W.C., Meador, C.K.: Acute adrenal insufficiency follow ing cardiac surgical procedures. J. Thorac, Cardiovasc. Surg. 78: 489, 1979.
9. Foley, D.F., Pmitt, B.A.: Adrenal hemorrhage and necrosis in seriously burned patients. J. Trauma 7: 863, 1967.
10. Speckart, P.F., Nicoloff, J.T., Bethuhne, J.E.:
Screening for Adrenal Cortical insufficiency witlı Cosyntrpİn (Synthetic ACTH). Arch. Intern. Med.
128: 761, 1971.
11. Leshin, M.: Acute A drenal insufficiency:
Recognition, Management and Prevention. Urol.
Clin. North. Am. 9:229, 1982-
12- Amador, E.: Adrenal Hem orrhage During Anticoagulant Therapy: A Clinical and Pathologic Study of 10 cases. Ann. Intern. Med. 63: 559, 1965.
57
