süperior perikardiyal boşluk
posterior bölümünün görülebilirliği
Can Zafer KARAMAN, Füsun TAŞKIN, Burak ÇİLDAĞ, Alparslan ÜNSAL
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Aydın.
ÖZET
Rutin toraks BT incelemesinde süperior perikardiyal boşluk posterior bölümünün görülebilirliği
Bu çalışmanın amacı; rutin spiral toraks bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde süperior perikardiyal boşluğun posteri- or bölümünün görülebilirliğini, boyut ve şeklini değerlendirmektir. Retrospektif olarak yapılan bu çalışmada 180 hastanın kontrastlı rutin toraks BT görüntüleri değerlendirildi. Tomografi arşivinden hasta görüntüleri bulunarak, BT çalışma istas- yonunda (advantage Windows), sabit mediasten penceresinde (pencere düzeyi: 50 HU, pencere genişliği: 350 HU) süperi- or perikardiyal boşluk değerlendirildi. Çıkan aortanın arkasında, duvarı olmayan, keskin kenarlı ve su dansitesinde ana- tomik oluşum, süperior perikardiyal boşluk olarak tanımlandı. Boşluğun şekli (lineer, yarım ay, yarım daire, amorf) ve de- rinliği kaydedildi. Ayrıca, perikard kalınlığı ve mediastinal büyük damar çapları ölçülüp kaydedildi. Boşluğun görülebilir- liği, şekli ve derinliği ile hastanın yaşı, cinsiyeti, perikard kalınlığı ve torasik büyük damar çapları arasında istatistiksel an- lamlı ilişki olup olmadığı araştırıldı. Toplam 180 olgunun 174 (%96)’ünde süperior perikardiyal boşluğun arka bölümü ayırt edildi. Yetmiş dokuz (%45)’u yarım daire, 47 (%27)’si lineer, 39 (%23)’u amorf ve 9 (%5)’u yarım ay şeklindeydi. Ortalama boşluk derinliği 6 ± 3.5 mm idi. Çıkan aorta, inen aorta, ana pulmoner arter, sağ ve sol pulmoner arter için ortalama çap- lar sırasıyla 33.6 ± 5 mm, 25.7 ± 3.7 mm, 23.2 ± 2.6 mm, 19.2 ± 2.6 mm ve 19.3 ± 2.6 mm idi. Boşluğun görülebilirliği, şek- li ve derinliğiyle cinsiyet, yaş, perikard kalınlığı ve torasik büyük damar çapları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. Süperior perikardiyal boşluğun arka parçası olguların büyük bir kısmında görülebilir. Kişisel farklılıklar boş- luğun görülebilirliğini etkileyebilir.
Anahtar Kelimeler: Bilgisayarlı tomografi, perikard, perikardiyal sinüs, normal varyant.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Can Zafer KARAMAN, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, AYDIN - TURKEY e-mail: zkaraman@adu.edu.tr
Tüm radyolojik incelemelerde olduğu gibi, bilgi- sayarlı tomografi (BT) incelemelerinde de rad- yologlar tarama nedeni ne olursa olsun, incele- me alanındaki tüm yapıları değerlendirir. Böyle- ce, radyolojik incelemelerle pek çok patolojik durum ve varyasyon rastlantısal olarak saptana- bilir. Gelişen BT teknolojisiyle kalbe ait küçük anatomik detaylar, parakardiyak yapılar gibi da- ha önce tam olarak ayırt edilemeyen pek çok normal anatomik yapı daha iyi görüntülenebil- mektedir. Perikardiyumun boşlukları da böyle yapılardandır. Kardiyak tetikleme olsun olmasın çok kesitli BT ya da spiral BT ile toraks incele- melerinde perikard boşlukları, zaman zaman bü- yümüş bir lenf düğümüyle, kistik mediasten kit- leleriyle, bazen de aort diseksiyonuyla karışabil- mektedir. İlk kez Vesely ve Cahill perikardiyal boşlukları kesit anatomi düzlemlerinde tanımla- mıştır (1). Tanısal radyoloji literatüründe, pato- lojik perikard efüzyonu olmaksızın perikardiyal boşluklarda fizyolojik sıvı birikimleri gösterilmiş- tir (2-4). Transvers sinüsün bir bölümü olan sü-
perior perikardiyal boşluk (SPB), yerleşim yeri ve şekli nedeniyle, başta büyümüş lenf düğüm- leri olmak üzere mediastene ait patolojik olay- larla karışabilmektedir. Perikardiyal reseslerin elektron beam tomografide saptanabilirliğini araştıran bir çalışmada, total perikardiyal sinüs hacmi ile total kalp hacmi, yaş ya da cinsiyet arasında anlamlı ilişki bulunmadığı belirtilmek- tedir (5). Öte yandan, yaş ve cinsiyetin yanı sıra doğrudan asendan aorta ya da dolaylı olarak pulmoner arterler de SPB’nin görülebilirliğini ve şeklini etkileyebilir.
Bu çalışmanın amacı; perikardiyal boşlukları ta- nımlamaya yönelik olmayan, herhangi bir ne- denle yapılmış rutin spiral toraks BT inceleme- sinde SPB’nin posterior parçasının görülme sık- lığını ve özelliklerini saptamak, hastaya ait fak- törlerle ilişkili olup olmadığını değerlendirmektir.
MATERYAL ve METOD
Başvuru nedenine bakılmaksızın, ardışık 180 ol- gunun rutin kontrastlı toraks BT görüntüleri ge- SUMMARY
The detectability of posterior portion of superior pericardial recess on routine chest CT
Can Zafer KARAMAN, Füsun TAŞKIN, Burak ÇİLDAĞ, Alparslan ÜNSAL
Department of Radiology, Faculty of Medicine, Adnan Menderes University, Aydın, Turkey.
The aim of this study was to search for the conspicuity, shape and size of posterior portion of superior pericardial recess (SPR) on routine spiral chest computed tomography (CT). Chest CTs of 180 consecutive patients were reviewed for the pre- sence of the posterior portion of SPR, retrospectively. All images were reevaluated on a workstation by two radiologists in consensus with a constant window setting (window level 50 HU, window width 350 HU). Uniform, sharply outlined struc- ture of near water density, without walls and rims in the posterior aspect of the ascending aorta was defined as posterior portion of the SPR. Identifiable recesses were classified as linear, crescentic, semicircle and amorphous in appearance. The depth of the recess was measured. Pericardial thickness, diameters of ascending and descending aorta, and pulmonary ar- tery and its major branches were noted. Statistical analyses were performed to scrutinize any relationship between the pre- sence of the recess, its shape, depth, gender, pericardial thickness and diameters of thorasic vessels. The recess was iden- tified in 174 (96%) patients. Seventy-nine (45%) recesses were semicircular, 47 (27%) linear, 39 (23%) amorphous and 9 (5%) crescentic. The mean depth was 6 ± 3.5 mm. The mean diameter of ascending, descending aorta, and pulmonary artery and its main branches were 33.6 ± 5 mm, 25.7 ± 3.7 mm, 23.2 ± 2.6 mm, 19.2 ± 2.6 mm, and 19.3 ± 2.6 mm, respectively.
The mean pericardial thickness was 2.7 ± 0.6 mm. The shape and depth of the recess did not correlate with age, gender, vascular diameters and pericardial thickness. The posterior portion of SPR may be encountered in the majority of patients.
Conspicuity of the recess may be due to individual variability.
Key Words: Computed tomography, pericardium, pericardial sinus, normal variant.
riye dönük olarak değerlendirildi. Hasta grubu, ortalama yaşı 59 ± 13 (19-94) yıl olan 100 er- kek ve 80 kadından oluşuyordu. Toraks BT ince- lemesi, metastaz araştırması, akciğer kanseri kuşkusu ya da bilinen tümörün izlemi, akciğerde nodül ya da infiltrasyon, plevral efüzyon ya da plevral infiltrasyonun değerlendirilmesi için ya- pılmıştı. Mediastinal lenfadenomegali, global kardiyomegali ve perikard efüzyonu saptanan olgular çalışma dışı tutuldu. Tüm incelemeler supin pozisyonda, derin inspiryumda, aynı spiral BT cihazında yapıldı (GE Hi-speed Fx/I, General Electric, Milwaukee, WI). Tarama parametreleri;
120 kV, 200 mA, süre: 0.8 saniye, kesit kalınlı- ğı: 7 mm, pitch: 1, rekonstrüksiyon intervali: 5 mm idi. Tüm incelemelerde 2 mL/kg noniyonik kontrast madde 20-25 saniye gecikme süresiy- le, intravenöz yoldan, 2 mL/saniye hızla kullanıl- mıştı. Arşiv kayıtlarından alınan tüm görüntüler BT çalışma istasyonunda (GE Advantage Win- dows 4.0) iki radyolog tarafından sabit medias- ten penceresinde (pencere düzeyi: 50 HU, pen-
cere genişliği: 350 HU) değerlendirildi. Anato- mik adlandırma daha önce Vesely ve Cahill’in ortaya koyduğu biçimde, transvers sinüsün par- çası süperior aortik boşluk olarak yapıldı (1).
Süperior aortik boşluğun posterior parçası de- ğerlendirildi. Ardışık üç kesit boyunca, çıkan aortanın arkasında, sağ pulmoner arterin hemen üzerinde, duvarı olmayan, keskin kenarlı ve su dansitesinde anatomik oluşum, iki radyoloğun ortak kararıyla SPB’nin posterior parçası kabul edildi ve “ayırt edilebilir” olarak kaydedildi. Boş- luğun şekli lineer, yarım ay, yarım daire ya da amorf olarak tanımlandı (Resim 1). Aksiyel ke- sitlerden boşluğun şekline karar verilemediği du- rumlarda farklı düzlemlerde oluşturulan görüntü- lerden yararlanıldı. Boşluğun derinliği, boşluğun en derin olduğu bölgede, ön-arka boyut olarak ölçülüp kaydedildi. Ayrıca, uygun kesitlerden perikard kalınlığı, çıkan ve inen aorta çapları, ana pulmoner arterle sağ-sol dallarının çapları ölçüldü ve kaydedildi. Perikard kalınlığı, ön me- diastende miyokarddan ince bir yağ planıyla ay-
Resim 1. Kontrastlı aksiyel BT kesitlerinde, mediasten penceresinde, çıkan aorta posterior komşuluğunda, sü- perior perikardiyal boşluk posterior bölümü izleniyor: Yarım daire (A), lineer (B), amorf (C) ve yarım ay (D).
A B
C D
rılan, ince fibröz bant şeklinde görüldüğü düzey- den ölçüldü. Çıkan aortanın transvers çapı semi- lunar kapağın görüldüğü düzlemde; inen aorta- nın transvers çapı arkus bitiminden sonra ölçül- dü. Ana pulmoner arter çapı, bifurkasyondan 1 cm proksimalde, sağ ve sol dal çapları ise en ge- niş olarak izlendiği düzlemde ölçüldü. Boşluğun görülebilirliği, şekli ve derinliği ile hastanın yaşı, cinsiyeti, perikard kalınlığı ve torasik büyük da- mar çapları arasında istatistiksel anlamlı ilişki olup olmadığı araştırıldı. İstatistiksel analizde ki- kare testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için p değerinin 0.05’ten küçük olması öngörüldü.
BULGULAR
Toplam 180 olgunun 174 (%96)’ünde SPB pos- terior parçası tanımlanabildi. SPB posterior par- çasının tanımlanabildiği olguların 100’ü erkek, 74’ü kadındı. Yüz yetmiş dört olguda perikardi- yal boşluk; 79 (%45)’unda yarım daire, 47 (%27)’sinde lineer, 39 (%23)’unda amorf, 9 (%5)’unda yarım ay şeklindeydi. Boşluğun şek- line karar verilirken 24 (%14) olguda reformat multiplanar görüntülerden yararlanıldı. Dansite
ölçümlerine göre boşluğun ortalama attenüas- yon değeri 11 ± 4 (4-22) HU idi. Ortalama boş- luk derinliği 6 ± 3.5 mm, olguların ortalama pe- rikard kalınlığı 2.6 ± 6 (1.5-3.5) mm idi (Tab- lo 1,2). Çıkan aorta, inen aorta, ana pulmoner arter, sağ ve sol pulmoner arter için ortalama çaplar sırasıyla 33.6 ± 5 mm, 25.7 ± 3.7 mm, 23.2 ± 2.6 mm, 19.2 ± 2.6 mm ve 19.3 ± 2.6 mm idi (Tablo 2). Boşluğun görülebilirliği, şekli ve derinliği ile cinsiyet, yaş, perikard kalınlığı ve torasik büyük damar çapları arasında istatistik- sel olarak anlamlı ilişki saptanmadı.
TARTIŞMA
Perikard, dışta fibröz, içte çift yapraklı seröz ol- mak üzere iki tabakadan oluşmaktadır. Büyük damarlarla kalp tabanı arasındaki seröz perikard yansımalarıyla perikardiyal kavite, perikardiyal sinüsleri oluşturur. Bu boşluklar, birbirinden ayrı kaviteler olmayıp, seröz perikardın uzanımları- dır. Anatomik olarak perikardın oblik ve trans- vers olmak üzere iki boşluğu vardır. İlk kez Ve- sely ve Cahill perikardiyal sinüs ve boşlukları kesitsel anatomik olarak aksiyel BT kesitlerinde
Tablo 2. Perikard ve mediastinal büyük damarlarda ortalama ölçüm değerleri.
Çap (mm)
En az-En çok Ortalama çap (mm) Standart sapma
Perikard kalınlığı 1.5-3.5 2.6 ± 6
Çıkan aorta 20-55 33.6 ± 5
İnen aorta 17-37 25.7 ± 3.7
Ana pulmoner arter 16-57 23.2 ± 2.6
Sağ pulmoner arter 13-42 19.2 ± 2.6
Sol pulmoner arter 15-39 19.3 ± 2.6
Tablo 1. Süperior perikardiyal boşluk (SPB) posterior bölümünün bilgisayarlı tomografi özellikleri.
Derinlik (mm) Dansite (HU)
En az En çok Ortalama En az En çok Ortalama Şekil %
SPB posterior bölümü 2.8 14 6 ± 3.5 4 22 11 ± 4 Yarım daire 45
Lineer 27
Amorf 23
Yarım ay 5
tanımlamıştır (1). Buna göre, transvers sinüsün dört boşluğu vardır: Süperior aortik, inferior aor- tik, sağ pulmonik ve sol pulmonik boşluklar. Sü- perior aortik boşluk; aortik boşluk, aortikokaval boşluk, SPB ve süperior sinüs gibi adlar almak- tadır. SPB posterior bölümü transvers sinüsün en kranialde yerleşmiş bölümüdür. Transvers sinüs, çıkan aorta ve pulmoner trunkusun arkasında ve sol atriyumun üzerinde uzanan perikard boşlu- ğudur. Transvers sinüsle perikard kavitesi çıkan aorta ve süperior vena kava arasında ilişkilenir.
Ancak bu ilişki BT incelemelerinde gösterileme- miştir (2-4,6). Transvers sinüsün çıkan aorta boyunca arkaya ve yukarıya uzanımıyla SPB oluşur. Aksiyel kesitlerde, sağ pulmoner arterin hemen üzerindedir. Bu düzeyde perikard direkt olarak aortaya yapışır ve arada bir yağ planı yoktur. SPB’nin ön, sağ lateral ve arka olmak üzere üç bölümü vardır ve bunlar birbirleriyle ilişkilidir. Ön ve lateral bölümler direkt olarak ti- musla, arka bölüm trakeobronşiyal lenf nodla- rıyla komşudur. Kontrastsız bir BT incelemesin- de, bu boşluk prekarinal lenf noduyla, çıkan aor- tada diseksiyon ya da mural trombüsle karışabi- lir (4-9).
Perikard kavitesinde 20-25 mL fizyolojik sıvı ol- duğu bilinmektedir. Efüzyonu olmayan olgularda da BT incelemelerinde perikard boşluklarında sı- vı görülebilmektedir. Aronberg ve arkadaşlarının çalışmasında 109 olgunun 53 (%49)’ünde bu boşluk tanımlanmıştır (2). Kubota ve arkadaşla- rı ince kesit spiral BT ile perikard efüzyonu ol- mayan 131 hastanın %38’inde; Groell ve arka- daşları elektron beam tomografide 100 hastanın 67’sinde SPB’yi tanımlamıştır (4,6). Elektron beam tomografi ile yapılan bir başka çalışmada ise transvers sinüsün olguların %94.4’ünde, sü- perior aortik sinüsün %51.2’sinde, posterior re- sesin ise %18.2’sinde tanımlanabildiği bildiril- mektedir (5). Bizim çalışmamızda SPB arka bö- lümü rutin spiral toraks BT incelemesinde, aksi- yel planda 7 mm kesit kalınlığında alınmış gö- rüntülerde %96 olguda tanımlandı. Çalışmamız- da SPB’nin önceki çalışmalardan daha yüksek sıklıkta saptanması birden fazla teknik farklılık- tan ve/veya değişik çalışma protokollerinden
kaynaklanabilir. Örneğin; yukarıda belirtilen elektron beam tomografi ile yapılan her iki çalış- mada da, kalp atımından kaynaklanan pulsas- yon artefaktlarından arınmayı sağlayan, kısa ta- rama süresi (0.1 saniye) ve kardiyak tetikleme kullanılmıştır (5,6). Bizim çalışmamızda ise tara- ma süresi 0.8 saniyedir ve kardiyak tetikleme kullanılmamıştır. Çalışmamızda değerlendirme sırasında SPB’nin sadece posterior bölümüne odaklanılması, arkus aorta arkasında izlenen, tanıma uygun her türlü yapının değerlendirmeye alınmış olması ve tüm incelemelerin kontrastlı taramalar oluşu göreceli yüksek saptanabilirliğin diğer nedenleri olabilir. Toraks tarama protoko- lümüzde görüntü oluşturma adımlarının kesit kalınlığından az oluşuna; bir başka deyişle ta- mamen ardışık değil, üst üste binen kesitlerin oluşturulmuş olması, göreceli yüksek saptanabi- lirlikte bir başka etken olabilir.
Bu seride SPB posterior bölümü için en sık izle- nen şekil yarım daire ve ortalama boşluk derin- liği 6 mm olarak saptandı. Boşluğun şekli (yarım ay ve amorf) ve boyutu çoğu olguda mediaste- ne ait lezyonlarla karışabilecek özellikler taşıyor- du. Tanınmadığı sürece bu boşluk aynı lokalizas- yondaki büyümüş bir lenf düğümü ya da çıkan aortada diseksiyon olarak yanlış yorumlanabilir.
Çalışmamızda SPB’nin arka bölümünün görüle- bilirliği, şekli ve derinliği ile hastaya ait yaş, cin- siyet, büyük damar çapı ya da perikard kalınlığı gibi faktörler arasında istatistiksel anlamlı ilişki saptanmadı. Bu sonuç literatürdeki ilgili verilerle örtüşmektedir (5).
Yüksek yerleşimli SPB bir varyasyon olup, bra- kiyosefalik damarlarla trakea arasında, paratra- keal yerleşim gösterir ve kaudalde SPB ile de- vamlılığı vardır (10). Böyle olgularda boşluğu tanımak güç olabilir, su dansitesinde ve duvarı olmayan bir yapı olması en tipik ipucudur. Her- hangi bir nedenle yapılan spiral toraks BT ince- lemesinde SPB arka bölümünün görülme olası- lığı oldukça yüksektir. Boşluğun tanınması ve olası varyasyonlarının bilinmesiyle hatalı değer- lendirme riski ortadan kalkabilir.
KAYNAKLAR
1. Vesely TM, Cahill DR. Cross sectional anatomy of the pe- ricardial sinuses, recesses and adjacent structures. Surg Radiol Anat 1986; 8: 221-7.
2. Aronberg DJ, Peterson RR, Glazer HS, Sagel SS. The su- perior sinus of the pericardium: CT appearance. Radi- ology 1984; 153: 489-92.
3. Levy-Ravetch M, Auh YH, Rubenstein WA, et al. CT of the pericardial recesses. Am J Roentgenol 1985; 144:
707-14.
4. Kubota H, Sato C, Ohgushi M, et al. Fluid collection in the pericardial sinuses and recesses: Thin section helical computed tomography observations and hypothesis. In- vest Radiol 1996; 31: 603-10.
5. Budoff MJ, Lu B, Mao S, et al. Evaluation of fluid collec- tion in the pericardial sinuses and recesses: Noncontrast- enhanced elektron beam tomography. Invest Radiol 2000; 35: 359-65.
6. Groell R, Schaffler GJ, Rienmueller R. Pericardial sinuses and recesses: Findings at electrocardiographically trig- gered electron-beam CT. Radiology 1999; 212: 69-73.
7. Chiles C, Baker ME, Silverman PM. Superior pericardial recess simulating aortic dissection on computed tomog- raphy. J Comput Assist Tomogr 1986; 10: 421-3.
8. Glazer HS, Aronberg DJ, Segal SS. Pitfalls in CT recogni- tion of mediastinal lymphadenopathy. Am J Roentgenol 1985; 144: 267-74.
9. Truong MT, Erasmus JJ, Sabloff BS, et al. Pericardial ‘sle- eve’ recess of right inferior pulmonary vein mimicking adenopathy. J Comput Assist Tomogr 2004; 28: 361-5.
10. Choi YW, Mc Adams HP, Jeon SC, et al. The ‘high-riding’
superior pericardial recess: CT findings. Am J Roentge- nol 2000; 175: 1025-8.
