Müyesser ERTUĞRUL1, Ümmühan BAYRAM SELVİ1, Ebru DAMADOĞLU1, Sibel ARINÇ1, Ebru SULU1, Leyla YAĞCI TUNCER1, Ali ATASALİHİ2, Adnan YILMAZ1
1Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği,
2 Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul.
ÖZET
Timik kistler: Altı olgu nedeniyle
Timik kistler nadir görülen lezyonlar olup, tüm mediasten kitlelerinin %1-2’sini oluşturur. Bu yazıda, 2000-2004 yılları ara- sında merkezimizde tanı konulan altı timik kist olgusu sunulmuştur. Olguların üçü erkek, üçü kadın olup yaşları 34-64 yıl (ortalama 46 yıl) arasında değişiyordu. Dört olgumuz sigara kullanmıyordu. Olguların özgeçmişinde geçirilmiş travma, cer- rahi operasyon veya inflamasyon gibi etyolojide rol oynayabilecek bir faktör saptanmadı. Bir olgumuz yakınmasız olup, diğer olgularımız göğüs ağrısı (n= 3), öksürük (n= 2), kanlı balgam (n= 2) ve nefes darlığı (n= 1) gibi yakınmalar tanımlı- yordu. Lezyon beş olguda ön mediasten, bir olguda ise üst mediasten lokalizasyonu gösteriyordu. Dört olguya torakotomi, iki olguya sternotomi uygulanarak kistler çıkartıldı. Kistlerin çapı 5-9 cm arasında (ortalama 7.3 cm) değişiyordu. Patolo- jik incelemede iki kistin multilokülasyon gösterdiği saptandı. Sonuç olarak, timik kistler nadir görülen lezyonlardır. Medi- astende özellikle de ön mediastende yerleşmiş kitlelerin ayırıcı tanısında timik kistler düşünülmelidir.
Anahtar Kelimeler:Timus, kist, mediasten.
SUMMARY
Thymic cysts: A report of six cases
Müyesser ERTUĞRUL1, Ümmühan BAYRAM SELVİ1, Ebru DAMADOĞLU1, Sibel ARINÇ1, Ebru SULU1, Leyla YAĞCI TUNCER1, Ali ATASALİHİ2, Adnan YILMAZ1
1Chest Disease, Sureyyapasa Chest Disease and Chest Surgery Educational and Training Hospital, İstanbul, Turkey,
2 Chest Surgery Sureyyapasa Chest Disease and Chest Surgery Educational and Training Hospital, İstanbul, Turkey.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Adnan YILMAZ, Zümrütevler Atatürk Caddesi Abant Apartmanı No: 30 Maltepe, İSTANBUL - TURKEY e-mail: elifim@rt.net.tr
Timik kistler, nadir görülen lezyonlardır (1,2).
Bu kistler, tüm mediasten kitlelerinin yaklaşık
%1-2’sini oluşturur (3). Timik kistler, konjenital veya edinsel olarak gelişebilir (2). Anatomik olarak, boyun ve diyafragma arasında yer alan herhangi bir bölgede yerleşebilen bu kistlerin ge- lişimi ile ilgili olarak çeşitli görüşler bildirilmek- tedir (4,5). En yaygın olarak kabul edilen teori- lere göre, bu kistler timofarengeal kanalın emb- riyonel kalıntılarından gelişir veya Hassall kor- püsküllerinde meydana gelen dejeneratif deği- şiklikler bu kistlerin oluşumuna yol açabilir (5).
Bu yazıda, 2000-2004 yılları arasında merkezi- mizde tanı konulan altı timik kist olgusu sunul- muş ve tartışılmıştır.
OLGULAR Olgu 1
Elliüç yaşında kadın hasta. Sırt ağrısı yakınması ile merkezimize başvurdu. Hasta üç paket/yıl si- gara kullanma öyküsüne sahip idi. Arka-ön ak- ciğer grafisinde sağ akciğerde, parakardiyak alanda yerleşmiş, kalp kenarını silen yaklaşık 9 cm çapında kitle görüldü. Fizik bakıda patolojik bulgu saptanmadı. Rutin laboratuvar inceleme- leri normal sınırlar içinde idi. Toraks bilgisayarlı tomografisi (BT)’nde, ön mediastende, yaklaşık 9 cm çapında, düzgün sınırlı, sıvı dansitesinde lezyon rapor edildi. Hastaya sağ torakotomi uy- gulanarak lezyon çıkartıldı. Patolojik inceleme- de; lezyon 9 x 8 x 1 cm boyutlarında ve ince du- varlı olup, yassı epitel ile çevriliydi. Kist unilokü- ler olup, seröz sıvı içeriyordu.
Olgu 2
Ellibir yaşında erkek hasta. Göğüs ağrısı ve nefes darlığı yakınmaları ile merkezimize başvurdu.
Hasta sigara kullanmıyordu. Arka-ön akciğer gra- fisinde, sağ akciğerde parakardiyak alanda kalp sınırını silen yaklaşık 9 cm çapında kitle görüldü.
Fizik bakıda patolojik bulgu saptanmadı. Rutin la- boratuvar incelemeleri normal sınırlar içinde idi.
Toraks BT incelemesinde, ön mediastende lokali- ze, yaklaşık 9 cm çapında düzgün sınırlı, sıvı yo- ğunluğunda kitle rapor edildi. Hastaya sternotomi uygulanarak lezyon çıkartıldı. Patolojik inceleme- de; lezyon 9 x 7 x 1 cm boyutlarında olup, 1 mm duvar kalınlığına sahipti. Lezyon, multilokülerdi ve seröz sıvı içeriyordu (Resim 1).
Olgu 3
Otuzaltı yaşında kadın hasta. Öksürük ve balgam yakınmaları ile merkezimize başvurdu. Hasta altı Thymic cysts are rarerly encountered lesions which are only 1 to 2% of all mediastinal masses. We present six patients with thymic cysts diagnosed between 2000 and 2004 in this report. There were three male and three female patients whose ages ranged from 34 to 64 years (mean age, 46 years). Four patients are nonsmoker. None of the patients had a previous history of an etiologic factor such as trauma, surgical procedure or evidence of significant inflammation. While one patient was asymptomatic, there were chest pain in three patients, cough in two patients, hemoptysis in two patients and dyspnea in one patient. Thymic cyst was located in anterior mediastinum in five patients and in upper mediastinum in one patient.
Cysts were resected with thoracotomy in four cases and with sternotomy in two cases. Their size ranged from 5 to 9 cm in diameter. In pathologic examination, two cysts were multilocular. In conclusion, thymic cysts are rare masses. Differential diagnosis of mediastinal masses, especially anterior mediastinal masses should be included thymic cysts.
Key Words:Tyhmus, cyst, mediastinum.
Resim 1. Arada ince septumlarla multiloküler görü- nüm kazanmış timik kist (HE x40).
Renkli !!!
paket/yıl sigara kullanma öyküsü tanımlıyordu.
Arka-ön akciğer grafisinde üst mediastende ge- nişleme saptandı. Fizik bakıda patolojik bulgu yoktu. Rutin laboratuvar incelemeleri normal sı- nırlar içinde idi. Toraks BT incelemesinde üst mediastende brakiosefalik veni iten, yaklaşık 6 cm çapında kistik lezyon rapor edildi. Torakoto- mi uygulanarak lezyon çıkartıldı. Patolojik ince- lemede; lezyonun boyutları 6 x 6 x 2 cm olup, 3 mm’lik bir duvar kalınlığına sahip idi. Lezyon multiloküler olup, koyu kıvamda sıvı içeriyordu.
Olgu 4
Otuzsekiz yaşında erkek hasta. Ateş, terleme ve kanlı balgam yakınmaları ile merkezimize baş- vurdu. Hasta sigara kullanmıyordu. Arka-ön ak- ciğer grafisinde, sol akciğer orta zonda yoğunluk artışı saptandı. Fizik bakıda patolojik bulgu yok- tu. Rutin laboratuvar incelemeleri normal sınırlar içinde idi. Toraks BT incelemesinde, ön medias- tende yerleşmiş, yaklaşık 8 cm çapında, düzgün sınırlı, duvarı kalsifiye, sıvı dansitesinde kitle ra- por edildi (Resim 2). Sol torakotomi uygulanarak lezyon çıkartıldı. Patolojik incelemede; lezyon 8 cm çapında olup, fibröz kapsüle sahip idi. Unilo- küler olup, seröz sıvı içermekteydi.
Olgu 5
Altmışdört yaşında kadın hasta. Göğüs-sırt ağrı- sı, öksürük ve kanlı balgam yakınmaları ile mer- kezimize başvurdu. Hasta sigara içmiyordu. Ar- ka-ön akciğer grafisinde sol akciğerde, parakar- diyak alanda yerleşmiş, kalp sınırını silen kitle
görüldü. Fizik bakıda patolojik bulgu yoktu. Ru- tin laboratuvar incelemeleri normal sınırlar için- de idi. Toraks BT incelemesinde, ön mediasten- de yerleşmiş yaklaşık 6 cm çapında, sıvı dansi- tesinde lezyon rapor edildi. Sol torakotomi uygu- lanarak lezyon çıkartıldı. Patolojik incelemede;
lezyon 7 x 6 x 1.5 cm boyutlarında olup, 1 mm çapında duvar kalınlığına sahip idi. Lezyon uni- loküler olup, seröz sıvı içeriyordu.
Olgu 6
Otuzdört yaşında erkek hasta. Yakınmasız olup, iş yeri taramasında çekilen akciğer grafisinde lezyon saptanması üzerine merkezimize sevk edilmişti. Hasta sigara içmiyordu. Arka-ön akci- ğer grafisinde, sağ orta zonda yerleşmiş kitle lezyon saptandı. Fizik bakıda patolojik bulgu yoktu. Rutin laboratuvar incelemeleri normal sı- nırlar içinde idi. Toraks BT incelemesinde, ön mediastende yerleşmiş, vena kava süperior komşuluğunda yaklaşık 5 cm çapında kitle ra- por edildi (Resim 3). Sternotomi uygulanarak lezyon çıkartıldı. Patolojik incelemede; lezyon yaklaşık 5 x 4 x 3 cm boyutlarında olup, ince ci- darlı bir duvara sahip idi. Lezyon uniloküler olup, seröz sıvı içeriyordu.
TARTIŞMA
Timik kistler, nadir görülen lezyonlar olup, tüm mediasten kitlelerinin yaklaşık %1-2’sini oluştu- rur (3). Bu kistler, bronkojenik kistler ile birlikte mediastenin en yaygın görülen kistik lezyonları- dır. Bir çalışmada, timik kistlerin tüm mediasten
Resim 2. Solda, ön mediastende yerleşmiş, düzgün sınırlı, duvarı kalsifiye, sıvı dansitesinde lezyon.
Resim 3. Ön mediastende yerleşmiş, vena kava sü- perior komşuluğunda, sıvı dansitesinde yaklaşık 5 cm çapında kitle.
kistlerinin %28.6’sını oluşturduğu rapor edilmiş- tir (4). Bu çalışma için beş yıllık bir döneme ait patoloji laboratuvar kayıtlarını inceledik ve timik kist tanılı sadece altı olgu saptadık.
Etyolojik olarak timik kistler, konjenital veya edinsel olabilir (1). Edinsel timik kistlerin gelişi- minde travma, inflamatuvar hastalıklar, geçiril- miş cerrahi girişimler ve radyasyon gibi faktörle- rin rol oynadığı bildirilmektedir (1,2,6,7). Jara- millo ve arkadaşları, 20 timik kist olgusunu içe- ren serilerinde, üç olgunun geçirilmiş cerrahi gi- rişim öyküsüne sahip olduğunu bildirmişlerdir (7). Bizim serimizde, olgularımızın hiçbirinde et- yolojide rol oynayabilecek bu faktörler saptan- madı. Biz serimizdeki timik kistlerin konjenital olduğunu düşünüyoruz.
Timik kistler her yaş grubunda saptanabilir. Gra- eber ve arkadaşları, 46 olguluk serilerinde has- taların yaşlarının 4-52 yıl arasında değiştiğini, yaş ortalamasının 21.5 yıl olduğunu ve sadece bir olgunun 40 yaş üzeri yaş grubunda bulundu- ğunu bildirmişlerdir (5). Yirmi olguyu içeren bir başka çalışmada, hastaların yaşının 1-24 yıl ara- sında değiştiği rapor edilmiştir (7). Takeda ve arkadaşları ise, 30 olguyu içeren serilerinde, 43.9 yıl gibi daha yüksek bir yaş ortalaması bil- dirmişlerdir (4). Bizim serimizde, olguların yaşı 34-64 yıl arasında değişmekte olup, yaş ortala- ması 46 yıl idi. Üç olgumuz 40 yılın üzerinde bir yaşa sahipti. Bu sonuçlar, bizim hastalarımızın diğer serilerdeki hastalara göre daha ileri bir ya- şa sahip olduklarını göstermektedir. Bizim seri- mizde kadın/erkek hasta oranı 1/1 olarak bulun- du. Önceki bir seride, benzer kadın/erkek hasta oranı rapor edilmiştir (5). Erkek hasta oranının veya kadın hasta oranının daha yüksek olarak bildirildiği çalışmalar da bulunmaktadır (1,7).
Yakınmalar açısından değerlendirdiğimizde, seri- mizde sadece bir yakınmasız olgu vardı. Beş ol- gumuz başta göğüs ağrısı olmak üzere çeşitli ya- kınmalar tanımlamaktaydı. Yakınmalı ve yakın- masız olguların oranı konusunda farklı sonuçlar bildirilmektedir. Takeda ve arkadaşları, serilerin- de, 30 olgudan 18 (%60)’inin yakınmasız oldu- ğunu saptamışlardır (4). Bu seride en sık sapta- nan yakınma olarak göğüs ağrısı bildirilmiştir.
Bir başka seride ise 46 olgudan 40’ının yakın-
masız olduğu, altı olgunun ise disfaji, ses kısıklı- ğı ve ağrı gibi yakınmalar tanımladığı rapor edil- miştir. Timik kistli hastalarda, yakınmaların var- lığı veya yokluğunun lezyonun lokalizasyonu, büyüklüğü ve komşu mediastinal yapılarla ilişki- sine bağlı olduğu düşünülmektedir (1,4,5,8,9).
Timik kistler, boyun ve diyafragma arasında herhangi bir bölgede gelişebilir (4,5,10,11). Kır- kaltı olguluk bir seride, timik kistin 30 hastada ön mediastende yerleştiği, dokuz olguda servi- ko-mediastinal, yedi olguda ise servikal lokali- zasyona sahip olduğu bildirilmiştir (5). Bizim ol- gularımızın beşi ön mediasten, biri ise üst medi- asten lokalizasyonu gösteriyordu. Kistlerin bü- yüklüğü konusunda değişik değerler bildirilmek- tedir. Jaramillo ve arkadaşları, üç olguluk serile- rinde kistlerin 5, 10 ve 14 cm çapında oldukları- nı rapor etmişlerdir (7). Multiloküler sekiz timik kistin değerlendirildiği bir başka çalışmada lez- yon çapının 4-9 cm arasında değiştiği saptan- mıştır (1). Bizim serimizde kistlerin çapı 5-9 cm arasında değişmekteydi. Timik kistler uniloküler veya multiloküler olabilir (1). Uniloküler kistler sıklıkla konjenital olup, ince cidarlı bir duvara sahiptir. Bu kistler seröz bir sıvı içerir. Multilokü- ler kistler ise daha kalın cidarlı bir duvara veya fibröz bir kapsüle sahiptir. Bu kistlerin içinde bu- lanık veya jelatinöz görünümlü sıvı olabilir. Bu tip timik kistlere sahip hastalarda, sıklıkla edin- sel kist oluşumunda rol oynayan etyolojik fak- törler saptanır (1,6,7). Bizim olgularımızın dördü uniloküler, ikisi ise multiloküler tipte idi. Multilo- küler kistlerden birisi 1 mm, diğeri ise 3 mm ka- lınlığında bir duvara sahipti. Bu kistlerden biri seröz, diğeri ise koyu kıvamda bulanık görü- nümlü bir sıvı içermekteydi. Bu hastaların öykü- lerinde edinsel timik kist oluşumunda rol oyna- yabilecek etyolojik faktörlerden hiçbiri saptan- madı.
Cerrahi girişim ile kistin çıkartılması timik kistle- rin tedavisinde en seçkin yöntemdir (4,5,12,13).
Torakotomi ve sternotomi en yaygın kullanılan cerrahi yaklaşımlardır (5,13). Video yardımlı to- rakoskopik cerrahi, timik kistlerin tedavisinde kullanılabilecek diğer bir cerrahi yöntemdir.
Akamina ve arkadaşları, bir timik kist olgusunu bu yöntemle tedavi etmişlerdir (14). Bizim olgu-
larımızda kist dört hastada torakotomi, iki hasta- da ise sternotomi yapılarak çıkartılmıştır. Çalış- mayı kapsayan yıllarda video yardımlı torakos- kopi merkezimizde bulunmamaktaydı. Timik kistler, cerrahi tedavi sonrası nüks edebilmekte- dir. Cerrahi tedavi uygulanan timik kistli erişkin- lerde nüks oranının %2 olduğu bildirilmiştir (8).
Bizim çalışmamız geriye dönük bir çalışma oldu- ğundan hastalarımızın uzun süreli takip sonuçla- rını değerlendiremedik.
Sonuç olarak, timik kistler nadir görülen lezyon- lardır. Bu lezyonların seçkin tedavisi kistin cerra- hi olarak çıkartılmasıdır. Ön mediastende lokali- ze kitlelerin ayırıcı tanısında timik kist düşünül- melidir.
KAYNAKLAR
1. Choi YW, McAdams HP, Jeon SC, et al. Idiopathic multi- locular thymic cyst: CT features with clinical and histo- pathologic correlation. AJR 2001; 177: 881-5.
2. Davis JW, Florendo FT. Symptomatic mediastinal thymic cysts. Ann Thorac Surg 1988; 46: 693-4.
3. McCafferty MH, Bahnson HT. Thymic cyst extending in- to the pericardium: A case report and review of thymic cysts. Ann Thorac Surg 1981; 33: 503.
4. Takeda S, Miyoshi S, Minami M, et al. Clinical spectrum of mediastinal cysts. Chest 2003; 124: 125-32.
5. Graeber GM, Colonel L, Thompson LD, et al. Cystic lesi- on of the thymus. An occasionally malignant cervical and/or anterior mediastinal mass. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 295-300.
6. Kim JH, Goo JM, Lee HJ, et al. Cystic tumors in the an- terior mediastinum. Radiologic-pathological correlation.
J Comput Assist Tomog 2003; 27: 714-23.
7. Jaramillo D, Perez-Atayde A, Griscom NT. Apparent asso- ciation between thymic cysts and prior thoracotomy. Ra- diology 1989; 172: 207-9.
8. Wagner CW, Vinocur CD, Weintraub WH, Golladay ES.
Respiratory complications in cervical thymic cysts. J Pe- diatr Surg 1988; 23: 657-60.
9. Tollefsen I, Yoo M, Bland JD, Nysted A. Thymic cyst: Is a correct preoperative diagnosis possible? Report of a case and a review of the literature. Eur J Pediatr 2001; 160:
620-2.
10. Jung JI, Park SH, Lee JM, Lee KY. Cervical thymic cyst in the elderly: A case report. J Korean Med Sci 1999; 14:
575-7.
11. Kelley DJ, Gerber ME, Willging JP. Cervicomediastinal thymic cysts. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997; 39:
139-46.
12. Weber PC, Rueger RG, Pickeral J. Thymic cysts. Am J Otolaryngol 1996; 17: 64-6.
13. Kuzucu A, Liman ŞT, Taştepe Aİ ve ark. Timik kistler: 5 olgunun gözden geçirilmesi. TGKDCD 2000; 8: 530-2.
14. Akamine S, Takahashi T, Oka T, et al. Thymic cystec- tomy through subxyphoid by video-assisted thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2339-41.
