Benign Epizodik Unilateral Midriazis (Olgu Sunumu)
Benign Episodic Unilateral Mydriasis (Case Report)
Ya z›fl ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Eylem Değirmenci, Pamukkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Denizli, Türkiye Gsm: +90 532 622 82 02 E-posta: eylemteke@yahoo.com
Ge lifl Ta ri hi/Re cei ved: 15.02.2012 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 12.08.2012
Özet
Benign epizodik midriazis çoğunluğu migrenöz kadınlarda olmak üzere genç erişkinlerde ortaya çıkabilen tekrarlayan izole unilateral midriazis atakları için kullanılan tanımlayıcı bir terimdir. Yazımızda aralıklı olarak sol gözbebeğinde büyüme şikayeti ile başvuran ve anizokori etiyolojisine yönelik tetkiklerin sonucunda benign epizodik unilateral midriazis tanısı alan 20 yaşında erkek hasta sunulacaktır. Benzer olgularda anizokori etiyolojisinin benign sebeplerinin akılda tutulması hastalara gerekli olmayan girişimsel tanısal yöntemlerin uygulanmaması konusunda uyarıcı olabilir. (Türk Nöroloji Dergisi 2012; 18:111-3) Anah tar Ke li me ler: Anizokori, benign, midriazis
Sum mary
Benign episodic unilateral mydriasis is a descriptive condition with recurrent unilateral mydriasis in adults, especially women with migraine. We report a 20 year-old male presenting with paroxysmal left pupil mydriasis and diagnosed as benign episodic unilateral mydriasis after exclusion of other reasons causing anisocoria.(Turkish Journal of Neurology 2012; 18:111-3)
Key Words: Anisocoria, benign, mydriasis
Giriş
Anizokori anevrizma, intrakranial kanama, serebral neoplazm/kompresyon, meningeal infiltrasyon veya tentorial herniasyon gibi tehlikeli durumların bir bulgusu olarak da karşımıza çıkabilir (1). Bu nedenle hastalarda anizokorinin nedeninin saptanması büyük öneme sahiptir. Göreceli daha benign bir neden olan ve oldukça ender görülen benign epizodik midriazis ise çoğunluğu migrenli kadın hastalarda olmak üzere genç erişkinlerde ortaya çıkabilen tekrarlayan izole unilateral midriazis atakları için kullanılan bir terimdir (2,3). Midriazis tipik olarak aynı gözde ortaya çıkmakla birlikte nadir olarak değişken de olabilir. Birkaç saat veya
günler sürebilir (4). Mekanizması tam olarak anlaşılamamış olup dışlama tanısıdır. Nöbet esnasında veya sonrasında, migrenle veya küme tipi baş ağrısı ile görülebilmekle birlikte sağlıklı bireylerde de geçici olarak ortaya çıkabilir (5).
Olgu Sunumu
Yirmi yaşında erkek hasta, dört yıldır aralıklı olarak sol göz bebeğinde büyüme şikayeti ile nöroloji polikliniğimize başvurdu. Bu şikayetinin bazen 10 dakika, bazen 1-2 gün sürebildiği belirtildi. Hastanın sol göz bebeğinde büyüme olduğu dönemde bulanık görme yakınmasının da olduğu öğrenildi. Öyküsünde baş ağrısı, otonomik belirtiler, epileptik Eylem Değirmenci, Selma Tekin, Çağdaş Erdoğan, Attila Oğuzhanoğlu
Pamukkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Denizli, Türkiye
Olgu Sunumu / Case Report
111
DO I: 10.4274/Tnd.29290
nöbet yoktu. Muayenesinde sol pupil çapının 4,5 mm, sağ pupil çapının 2 mm olduğu saptandı ve aydınlıkta yapılan muayenelerinde anizokoride artış gözlendi (Şekil 1). Hastanın anizokorisi ortadan kalktıktan sonra alınan görüntülemesi Şekil 2’de gösterilmiştir. Hastanın ailesinde migren öyküsü yoktu.
Yakın görme, görme keskinliği, renkli görme ve akomodasyon fonksiyonlarında patoloji saptanmadı. Göz hastalıkları tarafından değerlendirilen hastada iris yapı bozukluğu veya glokom saptanmadı. Anizokori nedenine yönelik intrakranial, retroorbital ve servikal patolojileri araştırmak amacıyla yapılan tetkiklerin ve manyetik rezonans görüntülemelerinin normal olduğu izlendi. Olası optik sinir disfonksiyonunu değerlendirmek amacıyla yapılan VEP ve görme alanı sonuçları normal olarak değerlendirildi. Hastaya %0,1 ve %1 pilokarpin testi yapıldı ve anizokoride belirgin bir değişiklik gözlenmedi.
Hastanın Adie’nin tonik pupili açısından değerlendirilen bilateral median, ulnar ve sural motor ve duysal sinir ileti çalışmaları ve otonomik test bulguları normaldi.
Tartışma
Anizokori nedenleri normal kişilerin %20’sinde izlenebilen fizyolojik anizokoriden inme, anevrizma, enfeksiyonlar, III. kranial sinir felci, kapalı-açılı glokom ve travma gibi acil tedavi gerektiren, hayatı tehdit edici durumlara kadar değişiklik gösterebilir (6,7). Bu nedenle ayrıntılı öykü, tam bir fizik muayene ve gerekli olan olgularda görüntüleme yöntemlerinin kullanılması hayat kurtarıcı olabilir çünkü anizokorili vakalarda tedavi ve prognoz altta yatan hastalığa bağlıdır (8). İzole benign epizodik midriazis ise ileri tanısal görüntüleme çalışmaları gerektirmeyen iyi nörolojik prognoza sahip bir tablodur.
Anizokorinin epizodik olduğundan emin olmak için ataklar arasındaki dönemlerde aydınlık ve karanlıkta pupil fonksiyonlarının normal olduğundan emin olunmalıdır. Pupil fonksiyonunun normal olduğu durumlarda fizyolojik anizokorinin ve benign epizodik unilateral midriazisin, geçici anizokorinin sebebi olabileceği akılda tutulmalıdır. Anizokorili olguların %20’sinde etiyolojiye yönelik belirgin bir patoloji saptanmayabilir (2). Pupil dilatasyonunun dakikalarca veya birkaç gün sürdüğü epizodlar görülebilir. Epizodların sıklığı haftada birkaç ile, birkaç yılda bir arasında değişebilir (4).
Benign epizodik unilateral midriazisin patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte irisin parasempatik disfonksiyonunun veya sempatik hiperaktivasyonunun bu duruma yol açabileceği düşünülmektedir (9). Sıklıkla karşımıza migren ile birlikte çıkabilmekte ve bazı yazarlar bunun oftalmoplejik migrenin sınırlı bir formu olduğunu düşünmektedirler (4). Bu durumun III. kranial sinir içindeki parasempatik lif disfonksiyonu ile veya trigeminovasküler sistem aktivasyonu ile Willis poligonunda salınan nöropeptidlerin yapmış oldukları ödem ve inflamasyona bağlı beyin sapı çıkışında III. kranial sinirde demyelinizasyon ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir (3,10,11). Benign epizodik unilateral midriazis klinik pratikte nadir görülen bir tablo olup, tanının akılda tutulması, gerekli olmayan girişimsel tetkiklerin yapılmasını engelleyebilir (3). Bizim olgumuzda yapılan sorgulamada baş ağrısı ve epileptik nöbet öyküsü saptanmamıştır ancak izlemde baş ağrısı ve nöbet açısından yakın takibi planlanmıştır.
Sonuç olarak bu olgu, anizokori etiyolojisinde yer alan ve nadir görülen bir klinik tablo olan benign epizodik midriazisin akılda tutulmasının tanı açısından öneminin vurgulanması amacıyla sunuma değer bulunmuştur.
Kaynaklar
1. Senthilkumaran S, Balamurugan N, Suresh P, Thirumalaikolundusubramanian P. Transient anisocoria: A pesky palpitation. J Neurosci Rural Pract 2011;2:210-1.
112
Değirmenci ve ark.Benign Epizodik Unilateral Midriazis
Şekil 1. Midriasis epizodu sırasında: sağ pupil çapı = 2 mm, sol pupil çapı=4,5 mm.
Şekil 2. Midriasis epizodu sonrasında: sağ pupil=2,2mm, sol pupil=2,2mm.
2. Bek S, Genc G, Demirkaya S, Eroglu E, Odabasi Z. Ophthalmoplegic migraine. Neurologist 2009;15:147-9.
3. Chadha V, Tey A, Kearns P. Benign episodic unilateral mydriasis. Eye (Lond) 2007;21:118-9.
4. Cox TA, Daroff RB. Pupillary and Eyelid Abnormalities. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J (eds). Neurology in Clinical Practice, 5th edition. Butterworth Heinemann Companies: Philadelphia, 2008:225-32.
5. Edelson RN, Levy DE. Transient benign unilateral pupillary dilation in young adults. Arch Neurol 1974;31:12-4.
6. Jacobsan DM. Benign episodic unilateral mydriasis. Clinical characteristics.
Ophtalmology 1995:102:1623-7.
7. Cooper-Knock J, Pepper I, Hodgson T, Sharrack B. Early diagnosis of Horner syndrome using topical apraclonidine. J Neuroophthalmol 2011;31:214-6.
8. Skeik N, Jabr FI. Migraine with benign episodic unilateral mydriasis. Int J Gen Med. 2011;4:501-3.
9. Kaeser PF, Kawasaki A. Disorders of pupillary structure and function.
Neurol Clin 2010;28:657-77.
10. Maggioni F, Mainardi F, Malvindi ML, Zanchin G. The borderland of migraine with aura: episodic unilateral mydriasis. J Headache Pain 2011;12:105-7.
11. Skeik N, Jabr FI. Migraine with benign episodic unilateral mydriasis. Int J Gen Med 2011;4:501-3.
113
TND 18; 3: 2012
