FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ
KADINLARDA STRES ÜRİNER İNKONTİNANS
ŞİDDETİNİN İNSÜLİN BENZERİ BÜYÜME FAKTÖRÜ-1 VE KOR STABİLİZASYONU ÜZERİNE ETKİSİNİN
İNCELENMESİ
Fatmanur İPEKER KARAGÖZ
OCAK 2022 DENİZLİ
T.C.
PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
KADINLARDA STRES ÜRİNER İNKONTİNANS ŞİDDETİNİN İNSÜLİN BENZERİ BÜYÜME FAKTÖRÜ-1 VE KOR STABİLİZASYONU
ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ
FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ
Fatmanur İPEKER KARAGÖZ
Tez Danışmanı: Prof. Dr. Nesrin YAĞCI
Denizli, 2022
Bu tezin tasarımı, hazırlanması, yürütülmesi, araştırılmalarının yapılması ve bulgularının analizlerinde bilimsel etiğe ve akademik kurallara özenle riayet edildiğini; bu çalışmanın doğrudan birincil ürünü olmayan bulguların, verilerin ve materyallerin bilimsel etiğe uygun olarak kaynak gösterildiğini ve alıntı yapılan çalışmalara atfedildiğini beyan ederim.
Öğrenci Adı Soyadı: Fatmanur İPEKER KARAGÖZ
İmza :
ÖZET
KADINLARDA STRES ÜRİNER İNKONTİNANS ŞİDDETİNİN İNSÜLİN BENZERİ BÜYÜME FAKTÖRÜ-1 VE KOR STABİLİZASYONU ÜZERİNE ETKİSİNİN
İNCELENMESİ
Fatmanur İPEKER KARAGÖZ
Yüksek Lisans Tezi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD Tez Yöneticisi: Prof. Dr. Nesrin YAĞCI
Ocak 2022, 41 sayfa
Bu çalışmanın amacı, stres üriner inkontinans şiddetinin, insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1) ve kor stabilizasyon üzerine etkisini incelemektir.
Çalışmaya stres üriner inkontinans teşhisi konan 65 kadın (yaş ortalaması:
43,52±7,01 yıl) dâhil edilmiştir. Stres üriner inkontinans (SÜİ) şiddetini değerlendirmek için İnkontinans Şiddet İndeksi (İŞİ) kullanılmıştır. Değerlendirmede katılımcıların kor stabilizasyon seviyesi Sharmann’ın geliştirdiği 5 seviyeli kor stabilizasyon testi ile değerlendirilmiştir. IGF-1 düzeyinin belirlenmesi için Enzyme–Linked Immunosorbent Assay kiti kullanılmıştır.
İnkontinans Şiddet İndeksi sonuçlarına göre katılımcıların 27’si (%41,5) hafif, 34’ü (%52,3) orta, 4’ü (%6,2) şiddetli olarak tespit edilmiştir. İŞİ gruplarının IGF-1 sonuçları arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (p>0,05). İnkontinans Şiddet İndeksi gruplarının kor stabilizasyon seviyeleri karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,0001).
Bu çalışmanın sonucunda inkontinans şiddeti yüksek olan kadın katılımcılarda kor stabilizasyon seviyelerinin azaldığı ama IGF-1 değerleri üzerine etkisinin olmadığı bulunmuştur.
Anahtar kelimeler: Stres üriner inkontinans, kor stabilizasyonu, insülin benzeri büyüme faktörü-1
Bu çalışma PAÜ Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinasyon Birimi tarafından desteklenmiştir (Proje no: 2020SABE018).
ABSTRACT
INVESTIGATION OF THE EFFECT OF STRESS URINARY INCONTINENCE INTENSITY ON INSULIN-LIKE GROWTH FACTOR-1 AND CORE STABILIZATION IN
WOMEN
KARAGOZ IPEKER, Fatmanur
M. Sc. Thesis in Physical Therapy and Rehabilitation Supervisor: Prof. Dr. Nesrin YAGCI (PT, PhD)
January 2022, 41 pages
The aim of this study was to investigate the effect of stress urinary incontinence severity on insulin-like growth factor-1 (IGF-1) and core stabilization.
The study included 65 women with stress urinary incontinence patient (mean age:
43.52±7.01 yrs). Incontinence Severity index (ISI) was used to evaluate the Stres Urinary Incontinence severity. The core stabilization level of the subjects was evaluated with the 5- level core stabilization test developed by Sharmann. Enzyme-linked Immunosorbent Assay kit was used to determine the level of IGF-1.
According to ISI results 27 (41.5%) mild, 34 (52.3%) moderate, and 4 (6.2%) severe.
No statistically significant difference was found between the IGF-1 results of the ISI groups (p>0.05). A statistically significant difference was found when the core stabilization levels of the ISI groups were compared (p<0.0001).
As a result of this study, it was found that core stabilization levels decreased in female participants with high incontinence severity, but it had no effect on IGF-1 values.
Keywords: Stress urinary incontinence, core stabilization, insulin-like growth factor-1
This study was supported by Pamukkale University Scientific Research Projects Coordination Unit (Project number: 2020SABE018).
TEŞEKKÜRLER
Yüksek Lisans çalışmam boyunca bilgisi ve tecrübesiyle bana yol gösteren, tezimin planlanmasında ve yürütülmesinde desteğini her zaman hissettiren, bu süreçte tüm sorularımı sabırla ve hosgörüyle yanıtlayan danışman hocam Pamukkale Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu Öğretim Üyesi Sayın Prof. Dr. Nesrin YAĞCI’ya,
Çalışmamız boyunca gerekli vakaların toplanmasından yardımcı olan Pamukkale Üniversitesi Hastaneleri Üroloji Anabilim Dalı Polikliniği doktorlarına, analizi yapmamızda yardımcı olan Pamukkale Üniversitesi Hastanesi Tıbbi Biyokimya Araştırma Laboratuvarı çalışanlarına ve biyokimya hocalarımıza,
Tez çalışmam sürecinde yardımını esirgemeyen Arş. Gör. Serbay Şekeröz’e,
Benim bugün olduğum kişi olmamı sağlayan destekleyeci ve sevgi dolu aileme, her an elini üstümde hissetiğim Melek anneanneme, çalışmamı tamamlamam için her türlü desteği sağlayan canım eşim Burak Karagöz’e,
Teze katkıda bulunan tüm katılımcılara,
Bilim ışığında ilerlememize olanak tanıyan, okuyan, sorgulayan bir gençlik olmamızı sağlayan Türkiye Cumhuriyeti’nin kurucusu Ulu Önder Mustafa Kemal Atatürk’e,
Sonsuz teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım.
İÇİNDEKİLER DİZİNİ
Sayfa
ÖZET ... i
ABSTRACT... ii
TEŞEKKÜRLER... iii
İÇİNDEKİLER DİZİNİ ... iv
ŞEKİLLER DİZİNİ ... vi
TABLOLAR DİZİNİ ... vii
RESİMLER DİZİNİ ... viii
SİMGELER VE KISATLMALAR DİZİNİ ... ix
1. GİRİŞ ... 1
1.1. Amaç ... 2
2. KURUMSAL BİLGİLER VE LİTERATÜR TARAMASI ... 3
2.1. Kadın Alt Üriner Sistemine Genel Bakış… ... 3
2.1.1. Mesane ... 3
2.1.2. Üretra ... 4
2.1.3. Miksiyon ... 5
2.2. Kadın Pelvik Taban Anatomisi ... 5
2.2.1. Yüzeyel Tabaka ... 7
2.2.2. Orta Tabaka ...7
2.2.3. Derin Tabaka ... 8
2.2.3.1. Endopelvik Fasya ...8
2.2.3.2. M. Koksigeus… ... 9
2.2.3.3. M. Levator Ani ... 9
2.3. Pelvik Taban Kas Fonksiyonu ... 10
2.4. Kontinans Mekanizması ... 12
2.4.1. Üretral Destek Sistemi ... 12
2.4.2. Sfinkterik Kapatma Sistemi ... 13
2.5. Stres Üriner İnkontinans… ... 13
2.6. İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 ... 15
2.7. Kor Stabilizasyonu ...16
2.8. Hipotezler ... 17
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 18
3.1. Çalışma Yapıldığı Yer ... 18
3.2. Çalışmanın Süresi ... 18
3.3. Katılımcılar ... 18
3.4. Değerlendirme Yöntemleri ...20
3.4.1. Sosyodemografik Veriler ... 20
3.4.2. Üriner İnkontinans Şiddetinin Değerlendirilmesi ... 20
3.4.3. Kor Stabilizasyon Seviyesinin Değerlendirimesi ... 20
3.4.4. İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1’in Değerlendilmesi ... 23
3.5. İstatiksel Analiz… ... 25
4. BULGULAR ...26
4.1. Katılımcıların Demografik Verileri ... 26
4.2. Stres Üriner İnkontinans Şiddetinin İncelenmesi ... 28
4.3. Stres Üriner İnkontinans Şiddetinin İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 Üzerine Etkisinin İncelenemsi ... 29
4.4. Stres Üriner İnkontinans Şiddetinin Kor Stabilizasyon Seviyeleri Üzerine Etkisinin İncelenmesi ... 29
5. TARTIŞMA ... 31
6. SONUÇLAR ... 36
7. KAYNAKLAR ... 37
8. ÖZGEÇMİŞ ... 42 9. EKLER
Ek-1 Etik Kurul Onay Belgesi Ek-2 Değerlendirme Formu
Ek-3 İnkontinans Şiddet İndeksi İzin Yazısı
Ek-4 Resim Çekimi ve Kullanımı Yayın Hakkı Devir Sözleşmesi Formu
ŞEKİLLER DİZİNİ
Sayfa
Şekil 2.2.1 Kadın Pelvik Taban Üstten Görünüşü ... 6 Şekil 2.7.1 Kor Stabilizasyon Mekanizması ... 17
TABLOLAR DİZİNİ
Sayfa
Tablo 3.4.3.1. Sahrmann’ın Kor Stabilizasyon Seviyeleri ... 21
Tablo 4.1.1. Katılımcıların Demografik ve Klinik Verileri ... 27
Tablo 4.1.2. Katılımcıların Üriner Problemlerinin Dağılımı ... 28
Tablo 4.2.1. Katılımcıların İnkontinans Şiddet İndeksi Sonuçlarına Göre Dağılımı ... 28
Tablo 4.3.1. Katılımcıların İŞİ Skorlarına Göre IGF-1 Düzeylerinin Karşılaştırılması ... 29
Tablo 4.4.1. Katılımcıların İŞİ Skorlarına Göre Kor Stabilizasyon Seviyelerinin Karşılaştırılması ... 30
RESİMLER DİZİNİ
Sayfa
Resim 3.4.3.1 Stabilizer Pressure Bio-feedback Cihazı ... 22 Resim 3.4.3.2 Sharmann’ın Kor Stabilizasyon Seviyesi 1 ve 3 ... 23 Resim 3.4.4.1 Enzyme- Linked Immunosarbent Assay Kiti ... 24
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
< Küçüktür
> Büyüktür
% Yüzde Oran
= Eşittir
° ... Derece
ATFP ... Arcus Tendineus Fasya Pelvis ATLA ... Arcus Tendineus Levator Ani BH ... Büyüme Hormonu
cm Santimetre
IGF-1……….İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 İAB ... İntraabdominal Basınç İŞİ
... İnkontinans Şiddet İndeksi kg ... Kilogram
kg/m2 ... Vücut Kitle İndeksi Ölçü Birimi KSS ... Kor Stabilizasyon Seviyesi
n Denek Sayısı
p ... Önemlilik Düzeyi PT… ... Pelvik Taban
PTK ... Pelvik Taban Kasları sn ... Saniye
SS Standart Sapma
SÜİ ... Stres Üriner İnkontinans TrA ... Transversus Abdominis
UKT… ... Uluslararası Kontinans Topluluğu Üİ ... Üriner İnkontinans
vd ... ve diğerleri
VKİ ... Vücut Kitle İndeksi
X Aritmetik Ortalama
1. GİRİŞ
Üriner inkontinans kadınlarda sık görülen sağlık problerimden birisidir. Uluslararası Kontinans Derneği’nin (IKS) açıklamasına göre üriner inkontinans istemsiz idrar kaçırma şikâyetidir (Abrams vd 2004). Stres üriner inkontinans ise aktivite sırasında, hapşurma, öksürme, zıplama gibi durumlarda istemsiz meydana gelen idrar kaçırma şikâyetidir (Haylen vd 2010). Kadınlardaki utanç hissi, özgüvendeki eksikliği, sosyal ilişkilerde azalma, cinsel hayatın kalitesi üzerinde olumsuz etikler oluşturarak kadının yaşam kalitesini düşürmektedir (Bilgili vd 2008).
Üriner inkontinans en sık Urge İnkontinans tipi ve genellikle de postmenapozal dönemde görülmektedir (Öztürk vd 2012). Üriner inkontinans görülme sıklığı birçok çalışmada farkılık göstermektedir. Çeşitli çalışmalarda görülme sıklığı %31,9 ile %86,7 arasında değişmektedir (Liv d 2019, Özdemir vd 2006, Gram ve Bo 2019, Kayser vd 2019).
Kadınlarda stres üriner inkontinans (SÜİ) patofizyolojisi uzun süredir araştırılmaktadır.
Ancak buna rağmen literatür SÜİ mekanizması ile ilgili ortak bir kanıda bulunamamıştır (Bo vd 2017).
Pelvik taban (PT) günlük yaşam aktiviteleri sırasında kontraksiyonun devamlılığını sağlayarak visseral yapıların desteklenmesini sağlamalı, abdominal basınç artışına karşı pozisyonlarının korunmasına yardımcı olmalı, kontinansı sağlamalıdır. Bunun yanı sıra fonksiyonel relaksasyonu sağlayarak miksiyona, defekasyona ve cinsel ilişkiye izin vermelidir. Pelvik taban, abdominopelvik boşluğun alt sınırını oluşturan levator ani ve koksigeus kaslarından meydana gelen kas ve fasya tabakasıdır. Pelvik taban kaslarının (PTK) mesane boynunun stabilizasyonunu sağlamak ve intraüretral basıncı arttırmak yoluyla kontinans kontrolüne yardımcı olduğu bilinmektedir (Weledji vd 2019).
İnsülin benzeri büyüme faktörleri-1 (IGF-1), yapısal olarak insülin ile ilişkili olan ve hemen hemen tüm dokular tarafından sentezlenen peptit yapılı bir hormondur. Çeşitli dokuların hücre büyümesinde, farklılaşmasında ve dönüşümünde önemlidir (DeLancey 1994). IGF-1 ayrıca insan üretral sfinkterindeki çizgili kas hücrelerinin büyümesini ve farklılaşmasını hızlandırır. Son araştırmalar, pelvik tabandaki fonksiyonel değişikliklere ve SUI'nın gelişiminde önemli bir rol oynayan faktörler olarak ana bileşenleri olan fibröz bağ dokusunun durumuna odaklanmıştır (Bo vd 2017). Bağ dokusu içinde meydana gelen metabolik süreçler periüretral bölgedeki kollajen konsantrasyonlarının düzenlenmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Bu süreçlerde yaş, mekanik stres, hormonlar, enzimler ve inhibitörleri, büyüme faktörleri ve sitokinler gibi çeşitli faktörler yer alır. Kollajen üretimi öncelikle IGF-1 gibi spesifik büyüme faktörlerinin etkisi altında fibroblastlar tarafından düzenlenir. Önceki çalışmalar IGF-I'in fibroblastlar tarafından kolajen üretimi için gerekli olduğunu göstermiştir. Özbek ve ark. (2016) yaptıkları çalışmada, SUI olan hastalarda IGF- 1 düzeylerinin kontrol grubuna göre düşük olduğunu bildirmiştir (Ozbek vd 2016).
Kor bölgesi anteriorda abdominal kaslar, posteriorda lumbal multifidus, kranialde diyafram, kaudalde pelvik taban kasları bulunan silindir şeklindeki yapıdır. Ortak fasyal bağlantılar, venöz ve lenfatik sistemler gereğince sinerjik çalışan kas topluluğudur.
İntraabdominal basınç artışı sırasında kasların koaktivasyonu buna güzel bir örnektir. Son yıllarda bel ağrısı üzerine yapılan çalışmalar da bu kaslar arasındaki koordinasyonu göstermektedir (Hodges 1999). Pelvik taban kasları ise kor stabilizasyonun kaudal komponentini oluşturur. Son yıllarda yapılan çalışmalar PTK kontraksiyonu ile birlikte abdominal kaslarda kontraksiyon meydana geldiğini göstermiştir (McGill 1998, Hodges 2003, Panjabi 2003, Sapsford 2004, Akuthota vd 2008, dos Santos vd 2019).
1.1. Amaç
Çalışmamızın amacı kadınlarda stres üriner inkontinans şiddetinin, insülin benzeri büyüme faktörü-1 ve kor stabilizasyon üzerine etkisini incelemektir.
2. KURAMSAL BİLGİLER VE LİTERATÜR TARAMASI
2.1. Kadın Alt Üriner Sistemine Genel Bakış
Üriner sistem, idrar salgılayan iki böbrek, idrarı depolandığı mesaneye ileten iki üreter ve idrarı vücudun dışına yönlendiren üretrayı içerir. Alt üriner sistem idrarı biriktiren mesane ve mesanede toplanan idrarı vücuttan atan üretra olmak üzere iki kısımdan oluşur (Perucchini ve Delancey 2008).
2.1.1. Mesane
Mesane üreterler yolu ile gelen idrarı düşük basınç altında depolayıp, uygun zamanda boşaltılmasını sağlayan musküler, retroperitoneal bir organdır (Strohbehn vd 1996). Yaklaşık 350- 500 cm3 sıvı kapasitesine sahip olan mesane; anteriorda retropubik alan ile, kranialde uterus ile, posteriorda vaginanın anterior duvarı ve serviks uteri ile komşuluk gösterir. Mesane boşken A. Umbilicalis seviyesinin aşağısında, pelvisin içinde yer alır;
dolduğunda ise pelvisin dışına ve abdominal bölgeye doğru yükselir.
Mesane; içten dışarıya doğru mukoza, submukoza, muskuler tabaka ve seröz tabakadan oluşmaktadır. Mesane mukozası çok katmanlı epiteldir. Submukoza ve mukozanın çoğu altta yatan kaslara gevşek bir şekilde yapışır; mesane boş olduğunda serbestleşerek kıvrımlı ve katmanlı bir görünüm izlerken mesanenin dolum aşamasında tek sıralı hale gelerek mesanenin genişlemesine olanak sağlar.
Mesane duvarının kas tabakası trigon hariç topluca detrusor olarak adlandırılır (Haylen vd 2010). Detrüsor içte ve dışta longitudinal, ortada sirküler liflerden oluşur (Arıncı vd 1997). Bu pleksiform yapısı mesane duvarında kontraksiyon sırasında, mesanenin her
açıdan daralmasını sağlayarak küçülmesine ve boşalmasına imkân verir (Wall ve DeLancey 1993). Kas dokusunun sirküler yapısı üretranın açıklığının çevresinde internal sfinkteri oluşturur (Mantle vd 2004, Weledji 2019).
Trigon mesane tabanında bulunan üçgen şeklinde bir bölümdür. Trigonun üst arka köşelerinde üreterler, alt ön köşeşinde ise üretra açıklığı bulunur. Mesanenin idrar depolama fazında idrar çıkışını engeller, miksiyon sırasında mesanenin boşaltımına yardımcı olur ayrıca vezikoüretral reflünün oluşmasını engeller. Mesanenin üretra ile olan ilişkisi mesane boynu tarafından sağlanır. Mesane boynu posterior ve inferiorda bulunur. Mesanenin en alt kısmını oluşturur, üretranın internal açıklığı burada bulunur (Weledji 2019). Ayakta duran bireyde üretrovesikal bağlantı, pubise bağlanan puboüretral bağlardan 2cm kranialde bulunur (DeLancey 1994).
Mesane üzerinde peritonda bulunan baroreseptörler, mesanenin doluluğu hakkında bilgiyi sempatik duyusal lifler ile omurilik ve beyne giden afferent nöronlar aracılığıyla iletirler (Weledji 2019). Mesane kontraksiyonu ise sakral pleksusun S2-4 segmentinden çıkan efferent sinirlerin inferior hipogastrik pleksus yoluyla parasempatik motor aktivasyonu ile sağlanır (Weledji 2019).
2.1.2. Üretra
Üretra mesanede toplanmış idrarı dışarı atmaya yarayan, mukoza ile kaplı, yaklaşık 4 cm uzunluğunda, 6 mm çapında fibromüsküler bir kanaldır. Üretra mesane boynundan başlayıp simpisiz pubisin posteriorundan kaudale uzanarak vestibulum vaginadaki osteum üretra externumda sonlanır (Arıncı vd 1997).
Üretranın epitel tabakası hormona duyarlıdır ve zengin vasküler yapıya sahiptir. Bu vasküler yapı üretral mukozanın birbirine yaklaşmasını sağlayarak kontinansı korumaya yardımcı olmaktadır (Akbayrak 2016). Muskuler tabakası dışta sirküler, içte longitunal olarak uzanan düz kas liflerinden oluşmaktadır. Mesane boynundaki detrüsör kasın devam eden lifleri internal üretral sfikteri oluşturur (Mantle vd 2004, Weledji 2019). Üretranın orta bölümünde istemli olarak çalışan, çizgili kas yapısında, kontinansı sağlamada ve miksiyonda önemli olan eksternal sfinkter yer alır.
2.1.3. Miksiyon
Mesane düşük intravesikal basınç altında idrarın depolanmasını sağlar. Miksiyon ile biriken idrar, detrüsörün kontraksiyonu ve pelvik tabanın relaksasyonu ile düzenli aralıklarla atılır (Weledji 2019). Pudental sinirin somatik lifleri aracılığıyla PTK’da istemli relaksasyon gerçekleşir ve üretral basınç düşer; mesane basıncı artar ve mesane boynu açılır (Weledji 2019). Bu kas hareketlerinin koordinasyonu sayesinde kontinans devam ettirilir ya da sosyal olarak uygun ortam gerçekleştiğinde miksiyona izin verilir.
Miksiyonun kontrolünde omurilik işeme merkezi, pontin işeme merkezi, kortikal işeme merkezi yer alır. Kortikal işeme merkezi; mesanenin doluluğu ile ilgili bilgileri yönetir.
Pontin işeme merkezi ise miksiyonun nasıl, nerede ve ne zaman gerçekleşeceğine karar verir. S2-3 teki spinal işeme merkezi ise kortikal seviyeden kontrol edilir, kortikal inhibisyon gelişene kadar bebeklerde aktiftir.
2.2. Kadın Pelvik Taban Anatomisi
Pelvis, önemli pelvik içerikler için koruyucu bir kalkan sağlayan; gövdeyi destekleyen ve vücut ağırlığının yürüyüşte alt ekstremitelere ve oturmadaki iskial tüberozitlere aktarıldığı mekanizmanın kemikli kısmını oluşturur (Mantle vd 2004). Abdominal ve pelvik organları destekleyen, pelvisin çıkışını kaplayan; kas, fasya ve bağlardan oluşan dinamik bir platform bulunur. Buna pelvik taban denir. Miksiyon, defekasyon, seksüel fonksiyon, doğum, abdominal visseranın desteklenmesi için aktif rol oynar.
Pelvik taban pelvis içinde bulunan yapılar, ürogenital ve anorektal iç organlar, PTK ve bunların bağ dokularını, sinirlerini ve kan damarlarını kapsayan yapıdır (Bo vd 2017).
Anteriorda symphysis pubis, posteriorda sakrum ve lateralde spina ischiadikalarla sınırlanan eşkenar dörtgen şeklindedir. Orta hattında iki hiatüs bulunur; anteriorda bulunan ürogenital açıklık üretranın ve vajinanın geçişine; posterior hiatus ise analrektal kanalın geçişine izin verir. Wall ve DeLancey pelvik taban incelenirken bu açıklıklara odaklanmak yerine, tüm destek sistemine bütüncül bakılması gerektiğini savunmuştur (Wall ve DeLancey 1993).
Şekil 2.2.1. Kadın pelvik taban üstten görünüşü (Netter Anatomi Atlası,2020)
Pelvik tabanın destek mekanizmaları, abdominal basınç artışları sırasında kontinansın ve prolopsusun önlenmesinden sorumludur (Ashton-Miller ve DeLancey 2007).
Sakrum, koksiks, iskium ve bağ dokular pelvik taban destek yapısında pasif rol oynarken, pelvik taban kas grubu ile sakral sinirler dinamik rol oynamaktadır (Sarıkaya ve Kadıoğlu 2017). PT’nın destek mekanizmaları DeLancey ve Norton tarafından “boat in dry dock theory” olarak detaylandırılmıştır (DeLancey 1993, Norton 1993). Teoride gemi pelvik organlara, bağlar ve fasyalar halatlara, PTK' nın destekleyici tabakası suya benzetilmiştir.
Halatlar, suyun desteği ile geminin yüzeyde durmasını sağlarlar. Su seviyesinin azalmasıyla beraber ipleri etkileyen yük artacak ve bir süre sonra ipler kopmaya başlayacaktır (Ashton- Miller ve DeLancey 2007). PTK gerekli şekilde kontraksiyon sağlayamadığında veya hasar gördüğünde, pelvik organlar sadece bağlar ve fasyalar tarafından yerinde tutulur. Bu durumun uzun süre devam etmesi halinde, bağ dokusu gerilir ve hasar görülür (Bo 2015).
DeLancey, pelvik taban kaslarının fonksiyonel çalışmasıyla, pasif destek yapılar olan bağların ve fasyaların normal gerilim altında kalacağını ve herhangi bir hasar görmeyeceklerini savunur (DeLancey 1993).
2.2.1. Yüzeyel tabaka
Yüzeyel perineal kaslar bulbospongiozus, iskiokavernozus, sfinkter ani eksternus ve transversus perinei superfisiyalis kaslarından oluşur. Süperfisiyal transvers perinei kası pelvik organlara destek sağlarken, diğer kaslar cinsel fonksiyondan sorumludur (Stein 2008).
Bulbocavernosus (Bulbospongiozus) kası: Central perineal tendondan başlar, vajinanın lateralinden geçerek corpus cavernosum klitoriste son bulur (Arıncı ve Elhan 1997). Kadında vajinanın daralmasını ve klitorisin ereksiyonunu sağlar. N. pudentusun perinealis dalları inervasyonunu sağlar.
İskiokavernozus kası: İskio pubik kolu üzerinden clitorisi örter, klitorisin etrafını sarar. Venöz kan dönüşünü engelleyerek klitorisin ereksiyonunun sağlanması ve devam ettirilmesinde görevlidir (Arıncı ve Elhan 1997). İnervasyonunu N. pudentusun perinealis dalları sağlar.
Transversus perinei superfisiyalis kası: Tuber iskiadikumdan başlayan kas centrum tendineum perineumda son bulur (Arıncı ve Elhan 1997). Centrum tendineum perineinin stabilizasyonunu sağlar.
Sfinkter ani eksternus kası: Anüsün etrafını çevreleyen sirküler bir kastır.
Anteriorda centrum tendinei perineuma, posteriorda koksigeal bağla bağlanır. Anüsü daraltır ve anal kontinans mekanizmasına destek olur (Arıncı ve Elhan 1997). Kasın inervasyonu N.
pudendusun perinealis ve rektalis inferior dalları tarafından sağlanır.
2.2.2. Orta tabaka
Ürogenital diyafram, perineal membran veya üçgen bağ olarak da bilinmektedir.
Apertura pelvis inferiorda ürogenital oraganların geçtiği üçgen şeklindeki yapıdır. Perineal membran, üretra, vajina ve perineal gövdeyi iskiopubik ramiye bağlar (Chaitow 2012).
Eksternal üretral sfinkter, üretrovajinal sfinkter ve bilateral kompresör üretra kasları perineal membranın üzerinde bulunur ve bu kaslar üretral lümene birleşik olan ürogenital sfinkter
kasının bir parçasıdır (Sapsford 2004, Weledji 2019). Ayrıca transvers perinei profundus bu tabakada bulunur.
Transversusu perinei prufunus: Ramus osiss iskiiden başlayan kas lifleri vajinaya doğru uzanır. Vajinanın arkasından geçen kas lifleri karşı taraf kasın lifleri ile centrum tendineum perineide sonlarnır. Vajinanın önünden geçen kas lifleri ise vajina duvarına uzanırlar (Arıncı ve Elhan 1997). Centrum tendineum perineinin stabilizasyonunda görevlidir.
Eksternal üretral sfinkter: İskiyopubik ramiden lateral olarak köken alan kas üretrayı çevreler ve peineal tendona posteriordan bağlanır (Weledji 2019). İnervasyonu sakral pleksusun pudental siniri (S2-4) tarafından yapılır. İki tarafın kontraksiyonu ile üretra daralır. Kontinansın sağlanmasında ve miksiyonda önemlidir. Tip I liflerinden oluşan kas istirahat sırasında üretranın tonusundan sorumludur (Weledji 2019).
Kompresör üretra ve üretrovajinal sfinkter: Eksternal üretral sfinkter distalde üretradan ayrılıp; vajen duvarına bağlanarak üretrovajinal sfinkteri, perineal membrana bağlanarak da kompresör üretra kasını oluşturur. Kompresör üretra ve üretrovaginal sfinkter kasları pudental sinirle uyarılır. Bu kaslar Tip II liflerden oluşmuştur ve abdominal basınç artışı esnasında kontrakte olarak üretral basınç artışını sağlar (Weledji 2019).
2.2.3. Derin tabaka
M.levator ani, m. koksigeus ve bu kaslarla yakın ilişkide bulunan endopelvik fasyadan oluşur.
2.2.3.1. Endopelvik fasya
Endopelvik fasya, üretra, vajina, mesane ve uterusu pelvik duvarlara bağlayan bağ dokusudur (Chaitow 2012). Pelvisin lateral duvarında, levator ani kasının fasyası, obturator kasın fasyası ve endopelvik fasyanın kaynaşması ile arkus tendineus levator ani (ATLA) ve arcus tendineus fasya pelvis (ATFP) meydana gelir. ATLA anteriorda ramus pubise, posteriorda spina iskiadikaya bağlanır. ATFP ise anteriorda ATLA’nın medialinde ramus
pubise, posteriorda ise ATLA ile birleşerek spina iskiadikaya bağlanır (DeLancey 1994).
ATLA levator anı kasınının aktif desteği için tutunma alanları oluştururken, ATFP ise vajinanın anterior duvarı için lateral tutunma alanı oluşturur (Sarıkaya ve Kadıoğlu 2017).
2.2.3.2. M. Koksigeus
M.levator aninin dorsal ve kranialinde bulunan üçgen şeklinde bir kastır (Eickmeyer, 2017). Kısmen aponeurotik yapıda olan bu kas spina iskiadikanın kraniali ve lig.
sakrospinaleden başlar. Tabanı ile de sakrumun son segmenti ve os koksiksin lateralinde sonlanır (Eickmeyer 2017). Pelvik diyaframın posterior kısmını oluşturur.
2.2.3.3. M. Levator ani
Levator Ani kası geniş ve ince bir kas olup pelvis tabanın büyük kısmını oluşturur.
Ventralde simpisis pubika’ın hemen lateralinde ramus superior ossis pubis’in iç yüzünden, arkada spina iskiadikanın iç yüzünden ve bu iki nokta arasında uzanan ATLA’ dan başlar.
Levator aninin kas lifleri arkaya ve içe doğru uzanarak os koksigeusun son iki segmnetinde, lig. anokoksigeumda, M. sfinkter ani eksternada ve perineal tendonda sonlanır. Lig anakoksigeumda her iki tarafın kasları birbiriyle birleşir. Levator ani kası üç bölümden oluşur:
pubokoksigeus (puboviseralis), puborektalis ve iliokoksigeus kasları (Ashton-Miller ve DeLancey 2007, Eickmeyer 2017).
M.Pubovisseralis, bazı yazarlar tarafından pubokoksigeus olarak da isimlendirilir (DeLancey 1993). Puboviseralis, anteriorda orta hattın her iki tarafındaki pubik kemiklerle, lateralde ATLA ile, posteriorda lig. anokoksigeus ile ilişkide olan kalın ‘U’ şekline bir kas yapısıdır (Ashton-Miller ve DeLancey 2007, Chaitow 2012). Kas lifleri horizontal planda uzanır. Perineal gövdeyi ve anal sfinkteri vajinanın duvarlarına bağlayan, askı benzeri bir düzlem oluşturarak rektumun arkasından geçer. Pubovisseral kas daha sonra anatomik pozisyonlarına dayanarak üç ana bileşene ayrılabilir; puboperineus, pubovaginalis, puboanalis (Ashton-Miller ve DeLancey 2007).
M. Puborektalis, pubovisseralisin yanında seyredek rektum etrafında oluşan U şeklindeki askıya katılır (Ashton-Miller vd 2001, Ashton-Miller ve DeLancey 2007, Eickmeyer 2017). Sfinkter benzeri hareketi ile anorektal bileşkeyi öne çekerek kontinansa katkıda bulunur (Eickmeyer 2017).
M.İliokoksigeus, levator aninin posterior parçasını oluşturur (Eickmeyer, 2017).
Arkus tendineusun levator aninin posteriorundan ve spina iskiadikadan başlayıp ve lig.
anokoksigeum ve koksikste sonlanır (Ashton-Miller vd 2001, Ashton-Miller ve DeLancey, 2007, Eickmeyer 2017).
2.3. Pelvik Taban Kas Fonksiyonu
Pelvik taban günlük yaşam aktiviteleri sırasında kontraksiyonun devamlılığını sağlayarak visseral yapıların desteklenmesini sağlamalı, abdominal basınç artışına karşı pozisyonlarının korunmasına yardımcı olmalı, kontinansı sağlamalıdır. Bunun yanı sıra fonksiyonel relaksasyonu sağlayarak miksiyona, defekasyona ve cinsel ilişkiye izin vermelidir (Chaitow 2012).
Levator ani kasının temel fonksiyonu, vajina, üretra ve rektumu pubise doğru, kranial yönde sıkıştırarak ürogenital hiatusu kapalı tutmaktır. Gerçekleşen bu kontraksiyon kontinans mekanizmasında önemli rol oynar. Levator ani kasının sürekli tonik aktivitesi, omurganın postural kaslarındaki aktiviteye benzer. Abdominal basıncı dengeler, prolapsus ve inkontinans oluşmasını engeller. Bu aktivasyon sayesinde bağ ve fasyalar üzerindeki stres engellenmiş olur. Levator ani, zorlu ekspirasyon sırasında artan intraabdominal basınca karşı fonksiyonunu devam ettirebilmek için kontraksiyon yaparak elevasyon gerçekleştirir. Taşıdığı organların da elevasyonunu sağlar. Levator ani kaslarının maksimum istemli kasılması, pubovisseral kasların ve puborektalis kaslarının orta üretra, distal vajina ve rektumu kasık kemiğine distal olarak ve karın hidrostatik basıncına daha proksimal olarak daha fazla sıkıştırmasına neden olur (Ashton-Miller ve DeLancey 2007).
Levator aninin kas yapısı incelendiğinde Tip I (yavaş kasılan) ve Tip II (hızlı kasılan) çizgili kas liflerinden oluştuğu gözlemlenmiştir (Gilpin vd 1989). Tip I lifleri uzun süre sabit bir kuvvetle kasılma meydana getirebilirler, yorulmaya karşı dirençlidir. Levator anide
istirahatte ve uykuda kaydedilen elektromiyografi (EMG) verilerinin kaynağının Tip I lifleridir.
Tip II lifleri ise hızlı ve daha yüksek amplitüt ile kasılan liflerdir, ancak enduransı Tip I’e göre daha düşüktür, hızlı cevap gerektiren ani intra-abdominal basınç artışlarında cevap verir (Gilpin vd 1989). Bu birliktelik Levator ani kasının uzun süre aynı tonusu korumasına ve ani oluşan basınç artışlarına kartı kontraksiyonunu devam ettirmesine olanak sağlamaktadır (Mantle vd 2004).
2005 yılında, Uluslararası Kontinans Topluluğu (UKT) pelvik taban kaslarının işlevi ve disfonksiyonu için standart bir terminoloji sunmuştur (Messelink vd 2005). Disfonksiyonu tanımlamak için semptomlar ve bulgular kullanılmıştır. Semptomlar, hastanın muayenesi sırasında hastanın ifade ettiği veya hasta tarafından soru sorulduğunda belirtilen şikayetlerdir (Abrams vd 2002). Pelvik taban kas disfonksiyonu ile ilişkili semptomlar beş gruba ayrılır: alt idrar yolu semptomları, bağırsak semptomları, cinsel fonksiyon, sarkma ve ağrı. Bulgular ise hastayla görüşmeyi yapan kişi tarafından gözlemlenir (Messelink vd 2005).
Semptom ve bulgulara göre PTK için aşağıdaki durumlar gözlenebilir (Messelink vd 2005).
Normal pelvik taban kasları: Pelvik taban kaslarının istemli/istemsiz kontraksiyon ve relaksasyon yapabildiği durum.
Aşırı aktif pelvik taban kasları: Pelvik taban kaslarının işlevsel olarak gevşemeye ihtiyaç duyulduğunda, tam gevşeyememesi. Bu durum üriner problemler, konstipasyon veya disparoni gibi semptomlara sebep olabilir.
Az aktif pelvik kaslar: Pelvik taban kaslarının istemli oalrak yeteri kadar kasılamadığı durum. Bu durum üriner inkontinans, anal inkontinans veya pelvik organ prolopsusu gibi semptomlara yol açabilir.
Fonksiyonel olmayan pelvik taban kasları: PTK kontraksiyonun yeterli olarak palpe edilemediği durum. Bu durum çeşitli pelvik taban disfonksiyonlarına neden olabilir.
2.4. Kontinans Mekanizması
Kontinans mekanizmasının doğru çalışabilmesi için tonik ve fazik PTK aktivitesine ihtiyaç vardır. PTK tonik kasılması sayesinde pelvik organları desteklerken, anal ve üriner kontinans mekanizmasını korur. İntraabdominal basınç artışına karşı ise fazik kasılması sayesinde refleks cevap oluşturarak inkontinansı önler (Ashton-Miller vd 2001).
Öksürük sırasında intravezikal basınçtaki büyük artışlara karşı üretranın kapalı kalmasını sağlamak için üretral kapanma basıncı, abdominal basınçla eş zamanlı olarak artar (DeLancey 1994). Dos Santos ve arkadaşları yaptıkları çalışmada fiziksel aktivite ile PTK aşırı aktivasyonu ve kontraksiyon zamanlamasında gecikme yaşandığını göstermesiyle SÜİ’a farklı bir bakış açısı sağlamışlardır (Dos Santos vd 2019).
Stres kontinans kontrol mekanizması anatomik olarak iki kısımda incelenebilr: üretral destek sistemi ve sfinkterik kapatma sistemi (Ashton-Miller vd 2001).
2.4.1. Üretral destek sistemi
Üretrayı çevreleyen eksternal kuvvetler, güçlü bir yapı olarak üretral destek sistemini oluşturur (DeLancey 1994). Bu destekleyici yapı anterior vajina, endopelvik fasya, ATFP ve levator ani kasından oluşur.
Levator Ani, endopelvik fasya kontinansın devamlılığının sağlanması için etkin rol oynamaktadır. Güçlü bir öksürük ile intraabdominal basınç 150 cm H₂O kadar artabilmektedir, ultrason çalışmalarıyla üretranın midsagital düzlemde 10 mm kadar kaudodorsale yer değiştirildiği gözlenmiştir (Howard vd 2000).
Destek mekanizmasında levator aninin kontraksiyonu endopelvik fasya ile üretrayı destekler. Bu kontraksiyon üretral kompresyonu artırır ve bağ dokusuna binen stresi azaltır.
Öksürük sırasında abdominal duvar ve diyafram kontraksiyonu, abdominal içeriği kaudal harekete zorlar. Mesane boynunun, çevresindeki dokuların da etkisi ile kaudale hareket ettiği gözlenmiştir. Bu harekete kaudalde pelvik taban kasları direnç göstermelidir.
Abdominal içeriğin kaudal hareketi, pelvik taban yapılarının desteğiyle kontol altına alınır.
Destek sisteminde oluşan yaralanmalar üretranın stabilizasyonuna yeterince yardım edemeyecektir. Daha önceki çalışmalarda mesane boynunun desteğinin stres üriner inkontinansa sahip kadınlarda önemli ölçüde azaldığı bulunmuştur (Howard vd 2000).
2.4.2. Sfinkterik kapatma sistemi
Detrüsör “U” şeklinde proksimal üretranın çevresinde bulunur ve kontraksiyon ile üretranın kapanmasına destek olur. Eksternal üretral sfinkter devamlı olarak tonusu korur, bunu sağlamak için Tip I (yavaş kasılan) liflerden oluşur (Gilpin vd 1989). Üretrovajinal sfinkterin çizgili kasının ve kompresör üretranın kontraksiyonu, distal açıdan lümenin kapanmasına yardımcı olur.
2.5. Stres Üriner İnkontinans
Üriner inkontinans kadınlarda sık görülen sağlık problerimden birisidir. Uluslararası Kontinans Derneği’nin (UKS) açıklamasına göre üriner inkontinans istemsiz idrar kaçırma şikâyetidir (Abrams vd 2004). Stres üriner inkontinans ise aktivite sırasında, hapşurma, öksürme, zıplama gibi durumlarda istemsiz meydana gelen idrar kaçırma şikâyetidir (Haylen vd 2010). Kadınlardaki utanç hissi, özgüvendeki eksikliği, sosyal ilişkilerde azalma, cinsel hayatın kalitesi üzerinde olumsuz etikler oluşturarak kadının yaşam kalitesini düşürmektedir (Bilgili vd 2008).
Üriner inkontinansı etkileyen faktörler, yaşam kalitesi üzerine etkisi, tedavi süreci ve yapılması gerekenler gibi faktörleri belirlemek için ayrıntılı açıklanmaktadır. Bu nedenle üriner inkontinans semptomları 2010 yılında ICS tarafından şu şekilde sınıflandırılmıştır (Haylen vd 2010):
• Üriner İnkontinans
• Urge İnkontinans
• Stres (Üriner) İnkontinans
• Postural (Üriner) İnkontinans
• Enürezis Nokturna
• Mix (Üriner) İnkontinans
• Koital inkontinans
• Devamlı (Üriner) İnkontinans
• Habersiz (Üriner) İnkontinans
Koital, nokturi, postural ve istemsiz idrar kaçırma 2010 yılında tanımlanmış diğerlerine göre nispeten daha az çalışma yapılmış gruplar olduğu için gerçek popülasyonun varlığını söylemek diğerleri kadar doğru olmayacaktır. Üriner inkontinans en sık Urge İnkontinans tipi ve genellikle de postmenapozal dönemde görülmektedir (Öztürk vd 2012).
Üriner inkontinans görülme sıklığı birçok çalışmada farkılık göstermektedir. Çeşitli çalışmalarda görülme sıklığı %31,9 ile %86,7 arasında değişmektedir.
Kadınlarda stres üriner inkontinans patofizyolojisi uzun süredir araştırılmaktadır.
Ancak buna rağmen literatürde SÜİ mekanizması ile ilgili ortak bir kanıda bulunamamıştır (Rogers vd 2018). Güncel çalışmalarda SÜİ patofizyolojisini açıklamak için çeşitli görüşler mevcuttur (Sapsford 2004).
• Yetersiz üretra ve mesane boynu desteği / mesane boynu hipermobilitesi
• PFM tonik aktiviteisnde azalma
• PFM aktivasyonunda gecikme: ıntraabdominal basınç artışına karşı oluşan PTK aktivitesinin zamanlamasında ki gecikme meydana gelebilir.
• Asimetrik PTK aktivasyonu: Pelvik tabanda oluşan travmalar, PTK içindeki sinerjik çalışmayı etkileyebilir (Blok vd 1997).
• PTK zayıflığı
• Diafragmatik solunum yetersizliği: SÜİ hastalarının solunum parametlereleri değerlendirildiğinde diafragmatik solunumu başarılı bir şekilde yapamadıkları görülmektedir, genellikle göğüs solunumu yapmaktadırlar. Solunum sistemindeki bu değişiklikler intraabdominal basınç (İAB) artışı karşısında pelvik taban ve abdominal kaslar arasındaki ilişkiyi de etkilemektedir (Sapsford 2004).
• Zayıf abdominal kaslar: Öksürük sırasında İAB artışı TrA ve eksternal oblik kaslarda kontraksiyon ve alt göğüs kafesinin daralmasıyla oluşur. SÜİ hastalarında ise öksürük sırasında karın duvarının şiştiği gözlenir (Sapsford 2004).
2.6. İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü – 1
Büyüme hormonu, somatomedin adındaki büyüme faktörlerinin salgılanmasıyla büyüme ve protein metabolizmasını etkiler. Somatomedinler karaciğer, kemik ve benzeri dokulardan salgılanan polipeptidlerdir. Somatomedin ailesinin en bilindik üyeleri IGF-1 ve IGF-2 ‘dir (Hall 2017, Koeppen ve Stanton 2018). Bu hormonlar moleküler yapı özellikleri ve işleyişleri nedeniyle insüline çok benzer. IGF-1 VE IGF- 2, çeşitli dokularda üretilir ve parakrin, otokrin, endokrin etkileri bulunur (Koeppen ve Stanton 2018).
Büyüme hormonu her zaman birincil olarak hücreler üzerinde göstermez. Mitojenik etkisinin çoğunu karaciğerden sentezlenen IGF-1 aracılığı ile dolaylı olarak sağlar. IGF-1 metabolizma üzerinde çeşitli anabolik reaksiyonları düzenler; dokularda hücre büyümesi, farklılaşması ve transformasyonu için önemli bir aracıdır. IGF-1, osteoblast replikasyonu ile kollejen ve kemik matrisinin sentezini uyarır (Widmaier 2014, Koeppen ve Stanton 2018).
GH, IGF-1 aracılığıyla amino asit alımını, ribozoların aktivitesi ve sentezini artırarak başta kas olmak üzere birçok doku ve organda protein sentezini arttırır (Widmaier 2014, Koeppen ve Stanton 2018).
IGF1'in fibroblast proliferasyonunu uyardığı, kollajen sentezini arttırdığı ve insan üretral sfinkterindeki çizgili kas öncü hücrelerinin büyümesini ve farklılaşmasını hızlandırdığı da bildirilmiştir (Sumino vd 2014). SÜİ’nin mesane boynu hipermobiltesi, PTK aktivasyon bozuklujları ve zayıf abdominal kaslardan kaynaklanabileceği belirtilmiştir (Sapsford 2004). SÜİ patofizyolojisi içinde bağ etkilenimi, çizgili kas disfonksiyonu bulunmaktadır ve bu da IGF- 1 ile ilişkisi olduğunu düşündürmektedir. SÜİ üzerine son yıllarda yapılan çalışmalar artmış olsa da tam olarak bir ilişki kurulamamış ve kesin bir görüş birliği sağlanamamıştır (Pençe HH vd 2019, Yan vd 2018, Ozbek vd 2016, Sumino vd 2014).
2.7. Kor Stabilizasyonu
Kor stabilizasyonu 1990’ların sonlarında ortaya atılmış bir teoridir. Gövdenin ağırlık merkezini içine alan bu bölge pilateste “çekirdek bölgesi”; yogada “kök gücü” olarak anılmaktadır. Lumbal omurga etrafını saran bu kaslar aktif hareketi üretmekten başka görevlere de sahiptir. Kasların sinerjik kontrakiyonu ile birlikte stabilite ve lumbal pozisyon korunur (McGill 1998). Vücut biyomekanisinde de belirtildiği gibi distal segmentlerdeki hareketin varlığı, hızı, kalitesi için proksimal bölgenin stabilitesi gereklidir (McGill 2016).
Kor bölgesi anteriorda abdominal kaslar, posteriorda lumbal multifidus, kranialde diafragma, kaudalde pelvik taban kasları bulunan silindir şeklindeki yapıdır. Ortak fasyal bağlantılar, venöz ve lenfatik sistemler gereğince sinerjik çalışan kas topluluğudur.
İntraabdominal basınç artışı sırasında kasların koaktivasyonu buna güzel bir örnektir. Son yıllarda bel ağrısı üzerine yapılan çalışmalar da bu kaslar arasındaki koordinasyonu göstermektedir (Hodges 1999).
Panjabi kor stabilizasyonunu üç alt başlıkta incelemiştir; intrinsik stabiliteyi sağlayan kemik, kıkırdak doku ve bağlar, dinamik stabiliteyi sağlayan kor kasları ve kas yanıtını kontrol eden, stabiliteyi değerlendiren nöral kontrol ünitesi (Panjabi 2003).
Bergmark çalışmalarında kor stabilizasyon kaslarını “lokal” ve “global” olarak iki gruba ayırmıştır. Lokal kas grubu gövde stabilitesini sağlayan kaslar tarafından oluşturulur;
kranialde diyafram, anteriorda abdominal kaslar, posteriorda gluetal ve paraspinal kaslar, kaudalde pelvik taban kasları. Global grubu yüzeyel kas tabakası tarafından oluşturulmaktadır; erektör spina, internal ve eksternal oblik kas, rektus abdominis, quadratus lumborum (Bergmark 1989) (Şekil 2.7.1).
Şekil 2.7.1. Kor stabilizasyon mekanizması (Key, 2013)
Liflerinin transver seyretmesi nedeniyle bu adı alan Transversus abdominalis (TrA) abdominal bölge çevresinde bir kemer oluşturur. TrA torakolomber fasya sayesinde pelvis, lomber omurga ve kostal yapılarla ilişki halindedir. Bulunduğu konum nedeniyle TrA, karın içi basıncın dengelenmesiyle yakından ilişkilidir. TrA izole aktivasyonunu “hollowing in”
manevrasıyla oluşturur (Akuthota vd 2008).
Diyafram kor stabilizasyonun kranial komponentini oluşturur. Diyafram kasılmasıyla intra abdominal basınç artışı sağlar ve bu sayede spinal stabiliteye destek olur. Diyafram kasları, TrA ve PTK kaslarının kontrasiyonu ile aktive olur (Akuthota vd 2008).
Pelvik taban kasları ise kor stabilizasyonun kaudal komponentini oluşturur. Son yıllarda yapılan çalışmalar PTK kontraksiyonu ile birlikte abdominal kaslarda kontraksiyon meydana geldiğini göstermiştir (McGill 1998, Hodges 2003, Panjabi 2003, Sapsford 2004, Akuthota vd 2008, dos Santos vd 2019).
2.8. Hipotezler
H1: SÜİ şiddeti yüksek olan kadınlarda IGF-1 değeri daha düşüktür.
H2: SÜİ şiddeti yüksek olan kadınlarda kor stabilizasyon seviyesi daha düşüktür.
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER
3.1. Çalışmanın Yapıldığı Yer
Bu çalışma Pamukkale Üniversitesi Hastaneleri Üroloji Anabilim Dalı Polikliniği’nde gerçekleştirilmiştir. Araştırmayı gerçekleştirmek için gerekli yazılı izin ilgili birimden alınmıştır (Ek-1).
Çalışmamız Pamukkale Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 07.01.2020 tarih ve 01 sayılı kurul kararı ile onaylanmıştır (Ek-2).
Ayrıca Pamukkale Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri (BAP) koordinatörlüğü tarafından desteklenmiştir (2020SABE018).
3.2. Çalışmanın Süresi
Bu çalışma Şubat 2019- Kasım 2021 tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir.
3.3. Katılımcılar
Çalışmamız Pamukkale Üniversitesi Hastanesi Üroloji Anabilim Dalı Polikliniği’ne idrar kaçırma şikâyeti ile başvuran ve uzman doktor tarafından SÜİ tanısı alan 65 kadın ile gerçekleştirilmiştir. Çalışma gönüllük esasına göre yapılmıştır. Katılımcılar yapılacak çalışma hakkında “Bilgilendirilmiş Onay Formu” ile bilgilendirilip, yazılı onamları alındıktan sonra çalışmaya dâhil edilmişlerdir.
Çalışma için gerekli tüm değerlendirmeler aynı gün içerisinde uygulanmıştır. Çalışma süresince tüm katılımcılar (65 kadın), çalışmayı tamamlamışlardır.
Değerlendirmeler sırasında ve sonrasında hiçbir katılımcıda herhangi bir sağlık problemi gelişmemiştir.
Çalışmaya Dâhil Edilme Kriterleri
Üroloji hekimi tarafından stres üriner inkontinans tanısı konulmuş olmak 18-50 yaş aralığında olmak
Çalışmaya katılmaya gönüllü olmak Okur-yazar olmak
Çalışma Dışı Tutulma Kriterleri
Nörolojik hastalık varlığı (MS, Parkinson…) Ürolojik cerrahi geçmişi olanlar
Evre 2 ve üzeri pelvik organ prolopsusu olanlar
Egzersiz performansını sınırlayacak bir ortopedik veya diğer fiziksel semptomların öyküsü
Maling durum, kırık ve romatoid artrit gibi sistemik patolojik durumun kanıtlandığı durumlar
İnsülin salgılanmasını ve fonksiyonunu, seks hormonları ve lipit profilini etkileyen veya değiştiren ilaç kullananlar
Herhangi bir psikiyatrik bozukluk tanısı almış olmak
Değerlendirmeye yapmaya veya iletişim kurmaya engel olacak durumlar Okur-yazar olmayan bireyler
Katılımcının kendi isteği ile çalışmadan ayrılması Araştırma formlarını eksik/hatalı doldurması SÜİ dışında inkontinans varlığı
3.4. Değerlendirme Yöntemleri
3.4.1. Sosyodemografik veriler
Araştırmacı tarafından hazırlanan formda katılımcıların demografik verileri (yaş, boy, kilo, eğitim düzeyleri, çalışma durumları, gravida ve parite bilgisi, menopoz durumları, sigara kullanımları, kronik hastalıkları, cerrahi öyküleri) alınmıştır. Ayrıca ürolojik bulgularına ilişkin üriner inkontinans süreleri, günlük idrar yapma sayıları, noktüri varlığı, idrar yaparken ağrı veya yanma hisleri sorgulanmıştır (Ek-3).
3.4.2. Üriner inkontinans şiddetinin değerlendirilmesi
Katılımcıların üriner inkontinans şiddetini belirlemek için gerekli izinler alınarak İnkontinans Şiddet İndeksi (İŞİ) kullanılmıştır (Ek-4). İŞİ Sandvik ve arkadaşları tarafından geliştirilen idrar kaçırması olan kadınlarda kolay uygulanan kısa ve basit bir indekstir (Sandvik ve ark yıl). İŞİ ‘nin güvenirlik ve geçerlilik çalışması 2008 yılında Hazar ve Şirin tarafından yapılmıştır (Hazar ve Şirin 2008). İndeks, inkontinans sıklığını ve miktarını değerlendiren iki sorudan oluşmaktadır. Sorulardan elde edilen puanların çarpılması ile sonuç hesaplanır. Elde edilen sonuçlar ''Hafif '' (1 ve 2 puan), ''Orta'' (3, 4 ve 6 puan), ''Şiddetli '' (8 ve 9 puan) ve ''Çok şiddetli '' (12 puan) olmak üzere dört gruba ayrılmaktadır (Hazar ve Şirin 2008).
3.4.3. Kor stabilizasyonun seviyesinin değerlendirilmesi
Katılımcıların kor stabilizasyon seviyesinin değerlendirilmesi için Sahrmann’ın geliştirdiği 5 seviyeli kor stabilizasyon testi kullanılmıştır. Test protokolünü gerçekleştirmeden önce sağlıklı sonuçlar elde etmek için tüm katılımcılara test protokolü ayrıntılı bir şekilde anlatılmıştır. Aggarwal ve arkadaşları (Aggarwal vd 2011) tarafından önerilen Sahrmann beş seviyeli kor stabilite testinin beş seviyeli standart protokolün için hasta sırtüstü çengel pozisyonunda uzanması istenmiş, lumbal bölge altına “Stabilizer Pressure Bio-Feedback” cihazı yerleştirilmiştir. Bu cihaz Avustralya Quensland
Üniversitesi’nden Fizyoterapist Gwendolen Jull tarafından tasarlanan, içine hava dolmasıyla hücresindeki basınç değişimini kaydeden bir cihazdır. Bu cihaz, bir basınç hücresine bağlı kombine bir manometreden oluşmuştur (Cairns vd 2000, Sterling vd 2001, Hudswell vd 2005). Cihazın kullanımında katılımcı sırtüstü olarak yatırılmış ve bel altına basınç hücresi şişirilmeden yerleştirilmiştir. Hücre alt torakal bölgeye kaydırılmadan 40 mmHg basınca kadar şişirilmiştir. Katılımcılardan biofeedback cihazının sağladığı manuel dirence karşı abdominal bölge basınçlarını kontrol altında tutmaları istenmiştir. Bunu sağlamaları için öncelikle katılımcılara abdominal yuvarlama manevrası öğretilmiştir. Test 5 aşamalı aktif bacak hareketinden oluşmaktadır. Her seviye için katılımcıların hareketi 3 tekrar yapması istenmiş ve elde edilen en yüksek seviye not alınmıştır. Başarılı olunan seviyeden sonra bir üst seviyeye geçilmiştir. Seviyeler arası geçişte katılımcıda oluşabilecek kas yorgunluğu dikkate alınarak 1 dakika dinlenme süresi tanınmıştır (Tablo 3.4.3.1).
Tablo 3.4.3.1. Sahrmann’ın Kor Stabilizasyon Seviyeleri
Seviye 1 Çengel pozisyonunda abdominal hallowing manevrasına bağlı kalınarak önce bir bacak ardından diğeri, kalça ve diz 90 derece pozisyonuna getirilir. Bu pozisyon diğer seviyeler için başlangıç pozisyonudur
Seviye 2 Başlangıç pozisyonundan tek bacağın topuğu yere değecek şekilde indirilir. Topuk yerde sürüklenerek bacak uzatılır ve tekrar başlangıç pozisyonuna geri dönülür.
Seviye 3 Başlangıç pozisyonundan tek bacak yavaşça tam ekstansiyonda, topuk yaklaşık 12 cm havada kalacak şekilde uzatılır ve tekrar başlangıç pozisyonuna geri getirilir.
Seviye 4 Başlangıç pozisyonundan her iki bacak topukları yere değecek şekilde indirilir. Yatakta sürüklenerek dizler tam ekstansiyona getirilir ve tekrar başlangıç pozisyonuna dönülür.
Seviye 5 Başlangıç pozisyonundan her iki bacak topukları yere değecek şekilde indirilir. Yatakta sürüklenerek dizler tam ekstansiyona getirilir ve tekrar başlangıç pozisyonuna dönülür.
Test sırasında cihazda meydana gelen 10mmHg’a kadar olan değişiklikler normal kabul edilmiş; ama daha fazla meydana gelen değişikliklerde seviye tamamlanamamış kabul edilerek bir önceki seviye sonuç olarak kabul edilmiştir (Resim 3.4.3.1, Resim 3.4.3.2).
Resim 3.4.3.1. Stabilizer Pressure Bio-Feedback cihazı
Resim 3.4.3.2. Sahrmann’ın Kor Stabilizasyon Seviyeleri 1 ve 3.
3.4.4. İnsülin benzeri büyüme faktörü-1’ in değerIendirilmesi
Katılımcılardan başvuru anında 12 saatlik açlık sonrası venöz kan örnekleri alınmıştır. Kan örnekleri alındıktan sonra aynı gün içinde 3500 devir/dak hızda, 10 dakika süre ile santrifüj edilmiştir. Elde edilen serumlar eppendof tüplerine konularak çalışma anına kadar -80 °C’de muhafaza edilmiştir (Resim 3.4.4.1).
Resim 3.4.4.1. Enzyme–linked Immunosorbent Assay kiti
Serum, İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 düzeylerinin Enzyme–linked Immunosorbent Assay (ELISA) yöntemi ile belirlenmesi için -80 °C’de saklanan serum örneklerinin oda sıcaklığına gelmesi sağlandıktan sonra, IGF-1 düzeyleri hazır ticari kit üretici firmanın önermiş olduğu protokole göre kullanılmıştır. ELISA yöntemiyle referans numunelerle karşılaştırılarak ng/mL derişim biriminde belirlenmiştir. Testin algılama aralığı 1.563-100 ng/ml ve duyarlılığı ise <0.938 ng/ml olarak belirtilmiştir (Test İçi: CV <%8 Tahliller Arası: CV <%10).
3.5. İstatistiksel Analiz
Çalışmaya orta düzeyde (r=0.3) etki büyüklüğü değeri için yapılan güç analizi sonucunda 64 birey dahil edildiğinde %95 güvenle %80 güç elde edileceği hesaplanmıştır (Cohen 1992) . Verilerimiz SPSS 22.0 (IBM SPSS Statistics 25 software (Armonk, NY: IBM Corp.)) paket programı kullanılarak analiz edilmiştir. Verilerin normal dağılıma uygunluk durumları Kolmogrow–Smirnov testi ile incelenmiştir. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma, median (minimum-maksimum) ve kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak verilmiştir. Parametrik test varsayımları sağlandığında bağımsız grup farklılıkların karşılaştırılmasında Tek Yönlü Varyans Analizi ve İki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi; parametrik test varsayımları sağlanmadığında ise bağımsız grup farklılıkların karşılaştırılmasında Kruskal Wallis Varyans Analizi ve Mann Whitney U testi kullanılmıştır.
Tüm testlerde p<0,05 olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
4. BULGULAR
4.1. Katılımcıların Demografik Verileri
Çalışmamıza uzman hekim tarafından stres üriner inkontinans tanısı konmuş ve dahil edilme kriterlerine uyan 65 kadın katılmıştır. Katılımcılara ait demografik ve klinik verilerin ortalama değerleri ve yüzdeleri Tablo 4.1.1.’de verilmiştir.
Katılımcıların yaş ortalaması 43,52±7,01 yıl, vücut kütlelerinin ortalamaları 67,55±11,12 kg, boy uzunluklarının ortalaması 160,46±6,82 cm ve vücut kitle indekslerinin ortalaması 26,28±4,33 kg/m2 idi. Katılımcıların eğitim öğretim görme süreleri ise 11,95±3,42 yıl, gebelik sayıları 1,72±0,87 iken, doğum sayıları ise 1,58±0,78 olarak bulunmuştur.
Çalışmaya katılan kadınların 46’sı (%70,8) menopoza girdiğini, 55’i (%84,6) evli, 7’si (%10,8) bekar ve 3’ü (%4,6) dul/boşanmış olduğunu bildirmişlerdir. Katılımcıların 38’i (%58,5) çalışmakta olup, 27’si (%41,5) çalışmamaktadır. Katılımcıların 18’inin (%27,7) sigara kullandığı tespit edilmiştir.
Katılımcıların ürolojik bulgularına ilişkin verileri incelendiğinde inkontinans süreleri 9,50±3,16 yıl, günlük idrar sayıları 3,49±1,98‘dır. Katılımcıların İŞİ sonuçlarına göre ortalama puan değerleri 2,26±0,90’dir. Sahrmann’nın kor stabilizasyon testi sonuçlarına göre katılımcıların seviyesi 2,26±0,90 olarak bulunmuştur. Katılımcıların insülin benzeri büyüme faktörü-1 sonuçlarının ortalaması 43,81±52,45 ng/mL’dir (Tablo 4.1.1).
Katılımcıların nokturi varlığı sorgulandığında 3 katılımcıda (%4,6) olduğu, 62 katılımcıda (%95,4) olmadığı saptanmıştır. Katılımcılardan 1’i (%1,5) idrar yaparken ağrı oluştuğunu ifade ederken, 6’sı (%9,2) idrar yapma sırasında yanma şikâyeti bildirmiştir.
Katılımcılardan 3’ü (%4,6) ise gece ıslaklığı yaşadığını belirtmiştir (Tablo4.1.2).
Tablo 4.1.1. Katılımcıların Demografik ve Klinik Verileri
Değişkenler Ort. ± SS
Yaş (yıl)
Vücut Kütlesi (kg) Boy uzunluğu (cm) VKI (kg/m2) Eğitim Yılı (yıl) Gravida Parite
İnkontinans Süresi (yıl) Günlük İdrar Sayısı İŞİ
Kor Stabilizasyon Seviyesi İGF-1 (ng/mL)
Menopoz durumu Var Yok Medeni Durum
Evli Bekar Dul/Boşanmış Çalışma Durumu
Çalışıyor Çalışmıyor Sigara Kullanımı
Evet Hayır
43,52 ± 7,01 67,55 ± 11,12 160,46 ± 6,82
26,28 ± 4,33 11,95 ± 3,42 1,72 ± 0,87 1,58 ± 0,78 6,24 ± 2,86 9,50 ± 3,16 3,49 ± 1,98 2,26 ± 0,90 43,81 ± 52,45
n (%)
19 (29,2) 46 (70,8)
55 (84,6) 7 (10,8) 3 (4,6)
38 (58,5) 27 (41,5)
18 (27,7) 47 (72,3)
İŞİ: İnkontinans Şiddet İndeksi; IGF-1: İnsülin benzeri büyüme faktörü-1; Ort:
Ortalama; SS: Standart Sapma
Tablo 4.1.2. Katılımcıların Üriner Problemlerinin Dağılımı
Değişkenler n (%)
Nokturi Var Yok
İdrar yaparken ağrı Var
Yok
İdrar yaparken yanma Var
Yok
Gece ıslaklık durumu Var
Yok
3 (4,6) 62 (95,4)
1 (1,5) 64 (98,5)
6 (9,2) 59 (90,8)
3 (4,6) 62 (95,4) n: sayı, %: yüzdelik
4.2. Stres Üriner İnkontinans Şiddetinin İncelenmesi
Katılımcıların İŞİ sonuçları incelendiğinde 27’si (%41,5) hafif, 34’ü (%52,3) orta, 4’ü (%6,2) şiddetli olarak tespit edilmiştir. İŞİ sonuçlarına göre çok şiddetli kategorisinde katılımcı bulunamamıştır (Tablo 4.2.1).
Tablo 4.2.1. Katılımcıların İnkontinans Şiddeti İndeks Sonuçlarına Göre Dağılımları
Değişkenler n (%)
Hafif Orta Şiddetli Çok Şiddetli
27 (41,5) 34 (52,3)
4 (6,2) 0 (0,0) n: sayı, %: yüzdelik
4.3. Stres Üriner İnkontinans Şiddetinin İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 Üzerine Etkisinin İncelenmesi
Katılımcıları İŞİ skorlarına göre 3 gruba ayırdığımızda IGF-1 düzeylerinin dağılımı ve gruplar arası karşılaştırması Tablo 4.3.1’de verilmiştir İŞİ gruplarının IGF-1 sonuçları arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (p>0,05) (Tablo 4.3.1).
Tablo 4.3.1. Katılımcıların İŞİ Skorlarına Göre IGF-1 Düzeylerinin Karşılaştırılması
Değişken
İŞİ Grupları
Hafif (n=27) Orta (n=34) Şiddetli (n=4) p*
Ort. ± SS Ort. ± SS Ort. ± SS
IGF-1 48,69 ± 53,63 41,36 ± 49,53 31,72 ± 20,20 0,972
İŞİ: İnkontinans Şiddet İndeksi; IGF-1: İnsülin benzeri büyüme faktörü-1; Ort: Ortalama; SS: Standart Sapma; *:
Kruskal Wallis Test
4.4. Stres Üriner İnkontinans Şiddetinin Kor Stabilizasyon Seviyeleri Üzerine Etkisinin İncelenmesi
Katılımcıların İŞİ skorları ile kor stabilizasyon seviyeleri karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,0001) (Tablo 4.4.1). Hafif şiddetli grupta kor stabilizasyon seviyesi ortancası 3 iken, orta şiddetli grupta 2, şiddetli grupta 1,5 bulunmuştur.
Tablo 4.4.1. Katılımcıların İŞİ Skorlarına Göre Kor Stabilizasyon Seviyelerinin Karşılaştırılması
Değişken İŞİ Grupları
Hafif (n=27) Orta (n=34) Şiddetli (n=4) p*
Ort. (Min-Maks) Ort. (Min-Maks) Ort. (Min-Maks)
KSS 3 (2-4) 2 (1-4) 1,5 (1-2) 0,0001
İŞİ: İnkontinans Şiddet İndeksi; KSS: Kor Stabilizasyon Seviyesi; Ort: Ortanca Min: Minimum; Maks: Maksimum;
*: Kruskal Wallis Test
5. TARTIŞMA
Kadınlarda stres üriner inkontinans şiddetinin, insülin benzeri büyüme faktörü-1 ve kor stabilizasyon üzerine etkisini incelemek amacıyla yaptığımız çalışmada, stres üriner inkontinans şiddetinin kor stabilizasyonu olumsuz yönde etkilediği ancak IGF-1 düzeyine herhangi br etkisinin olmadığı tespit edilmiştir.
Zincir ve arkadaşlarının yürüttüğü çalışmada üriner inkontinansa sahip, yaş ortalaması 37,3 yıl olan 384 kadın incelenmiştir. Kadınlardan 207 ‘si (%53,9) hafif, 156’sı (%40,6) orta, 14’ü (3,6) şiddetli ve 7’sinin (%1,8) çok şiddetli inkontinansa sahip olduğunu tespit etmişlerdir (Zincir vd 2018). Crossfit yapan 20-63 yaş aralığında 452 kadının incelendiği ön çalışmada üriner inkontinansa sahip kadın 189 kadın (%41,8) İŞİ skorlarına göre 95 kişi (%21) hafif, 83 kişi (%18,4) orta, 6 kişi (%1,3) şiddetli ve 5 kişi (%1,1) çok şiddetli olarak sınıflandırılmıştır (Wikander vd 2020). Bizim çalışmamızda da yaş ortalamamıza göre İŞİ sonuçlarımızın literatüre paralel olarak orta şiddette olduğunu saptadık.
Minassian ve arkadaşları 116.430 kadını inceledikeleri çalışmaya 52.570 stres üriner inkontinansa sahip, yaş ortalamsı 57,2±10,4 yıl olan kadın katılmıştır. Kadınların yaş gruplarına göre inkontinans şiddeti incelenmiştir ve çalışmada 41-59 yaş arlaığındaki kadınların
%60,2’si hafif, %24,8’i orta, %15,0’i şiddetli inkontinansa sahip olduğu gözlenmiştir (Minassioan vd 2013). Sabbah ve arkadaşları yaptıkları çalışmada 18-90 yaş arasında 911 sağlıklı yetişkini incelemişlerdir. Çalışmada katılımcıları yaş gruplarına göre gruplara ayırmış ve IGF-1 değerleri için referans belirlemeye çalışmışlardır. Bizim çalışmamızdaki yaş ortalamasının 43,52±7,01 olduğunu düşünerek örnek çalışmada incelenen yaş grupları arasından 40-49 yaş arasındaki verileri dikkate alırsak IGF-1 verileri için ortalama buldukları referans aralıkları 100-296 ng/mL olarak bildirilmiştir (Sabbah 2007). Bizim sonuçlarımız, Sabbah ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmadaki ortalama değerlerden oldukça düşüktür. IGF-1 sentezi büyüme hormonun varlğından etkilenmektedir. Büyüme hormonun salgılanmasını etkileyen mekanizmalar tam olarak anlaşılmasa da
kişinin beslenmesinin ve stres durumunun salgıyı uyardığı bilinmektedir (Hall 2017). Benzer ilişki cinsiyet hormonları ile büyüme hormonu ve IGF-1 arasında da bulunmaktadır (Barret vd 2019). Bireyin aktivite düzeyi, beslenme durumu, stres ve büyüme hormonu IGF-1’in salgılanması üzerinde etkili olduğu bilinmektedir (Widmaier 2014). Bu bilgi doğrultusunda çalışmamızda elde ettiğimiz IGF-1 değerinde düşüklüğün pandemi dönemindeki stres, inaktif hayat ve bölgesel farklılıklardan etkilendiği şeklinde yorumlamaktayız. Çalışmamızda kadın katılımcıların İŞİ skorlarına göre inkontinans şiddet seviyeleri artıkça ortalama IGF-1 değerlerinin düştüğünü gördük ama farkın anlamlı bulunmamasını, İŞİ gruplarındaki katılımcı sayılarının birbirine yakın olamamasına bağlamaktayız. İnkontinans şiddeti yüksek olan grubumuzda katılımcı sayısı 4 idi. Çalışmanın verilerinin toplandığı dönemin pandeminin yoğun yaşandığı dönem içinde yer alması, maalesef kadın hastaların hastaneye ulaşıp sorunlarının çözümü için profesyonel yardım almalarını dolayısıyla verilerimizin tez süremiz içinde toplanmasını olumsuz yönde etkilemiştir.
Özbek ve arkadaşlarını, 116 SÜİ’a sahip kadın katılımcıların oluşturduğu çalışma ve 76 sağlıklı kadından oluşan kontrol grubundan oluşan çalışmalarında, grupları IGF-1 düzeyleri açısından karşılaştırdıklarında, çalışma grubundaki kadınların kontrol grubundaki kadınlara göre daha düşük değerlere sahip olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca bu çalışmada IGF-1 değeri ile Uluslararası İnkontinans Anketi-Kısa Formunu (ICIQ-SF) arasında negatif bir ilişki olduğu ortaya konulmuştur (Ozbek vd 2016). Literatür kapsamında SÜİ şiddeti ve IGF-1 değeri arasındaki ilişkiyi inceleyen birkaç hayvan çalışması olmakla beraber Özbek ve arkadaşlarının yaptıkları çalışma insanlar üzerindeki ilişkinin incelendiği tek çalışmadır. Ulmsten and Ekman yaptıkları çalışmalarında uzun süreli üriner inkontinanslı kadınlarda inkontinansı olmayan kadınlara göre cilt ve ligamentum rotundum biyopsilerinde kollojen içeriğinin %25-40 daha az olduğunu bildirmişlerdir (Ulmsten ve Ekman 1987). Kollajen üretimi öncelikle IGF-1 gibi spesifik büyüme faktörlerinin etkisi altında fibroblastlar tarafından düzenlenir (Chen vd 2002). IGF-I'in fibroblastlar tarafından kollajen üretimi için gerekli olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur (Martin 1997). Kadınlarda üreme dönemindeki hormonal değişiklikler (östrojen gibi) kollajen üretimini etkileyebilir. Menopoz sonrası dönemde östrojen düzeylerinin azalması SÜİ gelişimine katkıda bulunur. Ayrıca destekleyici pelvik bağ dokusundaki kollajen içeriğini ve metabolizmasını etkiler (Trabucco vd 2007) Diğer yandan çalışmamızda katılımcıların yaklaşık %70,8’inin menopozal dönemde olmayan hastalar oluşturmaktaydı. Bu bulgu IGF-1 seviyesinin kolajen üretimi üzerinde östrojen seviyesinden daha etkili olduğunu gösterebilir.
