RADYOTERAPİYE BAĞLI YAN ETKİLER
PELVİS BÖLGESİ
Dr.Selvi Tabak DİNÇER
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Pelvis bölgesinden köken alan kanserler tüm kanserlerin %18’ ni oluşturur.
Prostat kanseri
Mesane kanseri
Kolorektal kanser
Serviks kanseri
Endometrium kanseri
Radyoterapide tedavi planlamanın amacı;
Hedef volümde homojen doz dağılımını sağlarken çevredeki normal dokuya da en az dozu vermek,
dolayısıyla en yüksek tümör kontrolüne karşın en az normal doku hasarı oluşturmaktır.
PELVİK RADYOTERAPİ YAN ETKİLERİ
Radyoterapi uygulanan hacim
Tüm tedavi süresi
Fraksiyon boyutu
Uygulanan radyasyon enerjisi
Total doz
Kullanılan teknik
Radyoterapi ile diğer tedavilerin sıralaması
Hedef organdaki dozu arttırmak ve normal doku hasarını azaltmak amacıyla yeni tedavi teknikleri geliştirilmiştir.
Co-60 cihazı
Megavoltaj lineer akseleratör
Bilgisayar tomografi (1974) → Konformal tedavi
Hardware-software sistemleri → Yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT,IGRT,SBRT)
Brakiterapi
Erken yan etkiler: Tedavi tamamlandıktan sonraki ilk 90 günde ortaya çıkar
Kronik yan etkiler: Daha sonra ortaya çıkan geç yan etkilerdir (12-18 ayda başlar)
Yan etki görülme sıklığını etkileyen faktörler
Hastanın medikal durumu(DM,kronik barsak hastalığı)
Radyoterapi planlamasında hedef organların yerinin doğru belirlenmesi
Uygulanan radyoterapi teknikleri(konvansiyonel radyoterapi,3BRT,IMRT,IGRT,SBRT)
Hedef hacime uygun dozun verilmesi
Işınlanan normal yapıların aldığı RT dozu(uygun DVH)
Işınlanan hacmin büyüklüğü
Kanser tedavisindeki yan etkileri tanımlamak ve sınıflandırmak amacıyla NCI bir derecelendirme sistemi tanımlamıştır
Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)
Yan etkiler 1-5 arası derecelendirilir
RTOG nin de benzer bir dereceleme sistemi vardır
Pelvik radyoterapiye bağlı yan etkiler
Gastrointestinal (GIS)
Genitoüriner (GÜS)
Cilt
Seksüel
İkincil kanser gelişimi
Yetersizlik kırığı
Gastrointestinal yan etkiler
Halsizlik bazen bulantı,kusma
Barsak hareketlerinin artması ile diyare bazen de kabızlık
Karın ağrısı
Kolit (barsak iltihabı)
Tenesmus
Rektal kanama
Proktalji (makat ağrısı)
İnkontinans (gaita kaçırma)
Erken yan etkiler ; iyi tanımlanır
Radyoterapiye bağlı olarak aktif bölünen hücrelerin durması
İnce barsakta mukozal hücrelerin kaybı
Yağ,karbonhidrat,protein ve safra tuzlarının emilim bozukluğu
Geç yan etkiler ; kötü oksijenize submukoza ve kas tabakasındaki kronik fibrozis ve ilerleyici endarterite bağlıdır.
RT esnasında patolojik incelemede iltihabi,ödemli ve kırılgan mukoza gözlenir.
Rektum ve pelvik lenf nodlarının tedavisi sırasında barsakların etkilenmesi ile akut enterit
Medikal tedavi ile kontrol altına alınabilir
1 ay içinde normale döner
İnatçı diyare,perianal ağrı,mukuslu diyare,hematokezya
Nadiren anal darlık,tıkanma,ülserasyon ve
delinme
Tedavi esnasında diette değişiklik yapılmalı
Yağlı olmayan ve liften fakir bir diet önerilmeli
Baklagillerden kaçınmalı,K+ dan ve proteinden zengin diet
Karın ağrısı için spazm çözücü ilaçlar
Kabızlık varsa laksatif ilaçlar
İnkontinans varsa dikkat edilmeli
Sigaradan uzak durması önerilmeli
Gastrointestinal yan etkileri artıran faktörler
Abdomene cerrahi uygulanması
Enflamatuar barsak hastalığı
Işınlanan rektum hacminin büyüklüğü
Uygulanan radyoterapi tekniği
RT esnasında erken yan etkilerin gelişmesi
Uygulanan RT dozunun yüksekliği
Tedavi alanının büyüklüğü
Dozun Yükseltilmesi
•Randomize çalışmalarda yüksek dozlarla daha iyi kontrol sağlanmış.
–MD Anderson, 2002,2008
•78Gy > 70Gy, %78 vs %59
•Orta ve yüksek risk grubu, PSA>10
–Dutch Study, 2008
•78Gy > 68Gy, %64 vs %54 •Orta ve yüksek risk
–Zietman (Foton+Proton), 2005, 2010
•79.2Gy > 70.2Gy, %91 vs %79 •Düşük ve daha yüksek risk grubu
3BKRT ile prostat dozu 78-81Gy
%90’ında yan etki yok veya minimal
Ciddi yan etki sadece %1
Rektumun 70 Gy alan hacminin kısıtlanması ve YART ile uzun süreli komplikasyon riski azalır.
Lawton CA, Won M, Pilepich MV, et al..
Longterm
treatment sequelae following external beam irradiation for adenocarcinoma of the prostate: analysis of RTOG studies 7506 and 7706. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1991;21:935-9.
YART Rasyoneli
Normal doku dozunu azaltıp, tümör dozunu arttırmak
Tedavi kazancını arttırmak
Tümör kontrol oranı artar
Yan etki azalır
Yoğunluk ayarlı radyoterapi(IMRT)
Daha yüksek doz
Yüksek lokal kontrol oranları
Grad 2 ve üzeri yan etki azalır
Akut rektal yan etki %61---%45 (p:0,05)
Geç yan etki %13--- %0,5 (p:0,0001)
3 yıllık grad 2 yan etki %14---- %2 (p:0,0001)
Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, et al. High dose radiation delivered by intensity modulated conformal radiotherapy improves the outcome of localized prostate cancer JUrol 2001;166:876-81.
Genitoüriner yan etkiler
Sistit, hematüri, disüri
Sık idrar yapma
Hemorajik sistit(en sık görülen grad 3 yan etki)
Obstrüksiyon bulguları
Postoperatif RT→ inkontinans
Brakiterapi → üretrada darlık
Akut yan etkiler
Sistit ; mesane detrüsör kasının irritabilitesi ve ürotelyumun enflamasyonu
Sık idrara çıkma ve dizüri
İdrar yapmada tutukluk,akım gücünün azalması ve idrarı tam boşaltamama
Tedavide adrenerjik blokörler
2-3 hafta içinde iyileşme
Hidrasyon,kan transfüzyonu,kateterizasyon
Günde en az 2-3 litre su içilmesi önerilmeli
Sigaradan uzak durulmalı,şikayetleri arttırır
Çay,kahve,kola, alkollü içecekler ve asidik
içeceklerden (taze portakal veya greyfurt suyu) uzak durulmalı
Sık idrara gitme veya idrarda yanma şikayeti varsa doktora yönlendirmeli,enfeksiyon olabilir
Kronik yan etkiler
Mesane boynu ve üretrada darlık
Üriner retansiyon(idrarın boşaltılamaması)
Submukozal mesane veya üretral telenjiektazi
→hematüri
İntravezikal formalin, fulgurasyon, hiperbarik O2 tedavisi, embolizasyon, iliak arter bağlanması, perkütan nefrostomi, sistektomi
Cerrahi tedavi gerektiren yan etki nadir
Üriner yan etkiyi arttıran faktörler
Neoadjuvan hormonoterapi
Tedavi öncesi üriner şikayetlerin varlığı
TUR hikayesinin olması
DM varlığı
Tüm pelvise radyoterapi uygulanması
Mesane dozunun 80 Gy’i aşması
YART
rektal toksisiteyi azaltır
üriner toksisiteyi arttırır
Üretra YART ile dahi yeterince korunamaz
Üriner yan etkiler zamanla azalır
En çok prostat,mesane ve servikal ca’da görülür
RT dozu ve üriner sisteme komşu tümörler
CİLDE AİT YAN ETKİLER
Ağız içi ve anüs bölgesi gibi mukoza dokularında görülür
Basmakla solan hafif kızarıklıktan sulu, açık yaralara kadar gidebilir
Daha cok tedavinin 2-3. haftasında başlar ve tedavi bitimine doğru derecesi artabilir,ara vermek gerekebilir
Devamlı kontrol edilerek doktoruna yönlendirilmeli
Cilt reaksiyonlarının çoğu 1-2 hafta içinde normale döner
Tedavide topikal kremler veya pansumanlar kullanılabilir
Geç yan etki olarak tedavi alanında noktasal tarzda koyu lekeler (telenjiektazi) şeklinde görülebilir
Hastalara en az bir yıl güneşten korunmaları gerektiği hatırlatılmalı
CİLDE AİT YAN ETKİLER
Bazı merkezlerde hastanın banyo yapmasına izin
verilmezken; diğerleri ılık bir duş sonrası tedavi alanının yumuşak bir havlu ve yavaş hareketlerle tam
kurulanması koşulu ile banyoya izin verebilir
Parfümlü sabunlar,pudra,deodorant,losyon ve kremlerin kullanılması cildi tahriş eder
Kaşıntı hissi belirebilir,asla ovalayıp kaşımamalı
Hastanın üzerindeki set-up işaretleri asla
çıkmamalı,teknisyen tarafından kontrol edilmeli
Kıyafetler doğal liflerden yapılmalı,sentetik veya yünlü olmamalı,dar olmamalı
SEKSÜEL YAN ETKİLER
En sık görülen YE; erektil disfonksiyondur(ED)
Sebep; penil korporal yapılardaki vasküler sistemdeki bozulmaya bağlıdır
Kronik hastalıklar(DM,arterioskleroz vb)
Kullanılan ilaçlar
Aldığı radyoterapi dozu ED ile ilişkili
Testislerin ışınlanması üreme fonksiyonlarını etkiler (sperm dondurma)
Cinsel libido azalabilir (hastalık endişesi)
Depresyon
SEKSÜEL YAN ETKİLER
Tedavi alanında cilt reaksiyonu
Vajende kuruluk ve hassasiyet; kayganlaştıcı kremler ve östrojenli kremlerle tedavi edilir
Over fonksiyonlarının durmasına bağlı erken menapoz (sıcak basması,terleme,konsantasyon bozukluğu )
Uzun dönemde osteoporoz ve kalp hastalıkları (HRT)
Uygun kontraseptif yöntemlerle hamileliğin
önlenmesi;çocuk sahibi olmak isteyen genç hastalarda over transpozisyonu ya da yumurta dondurulması
Hastalık anksiyetesi ve depresyon
İKİNCİL KANSER GELİŞİMİ
RT sahası içinde yer alan rektum ve mesane gibi organlarda ikincil malignite gelişim riski artar
Rektum ca riski 1,7 kat ↑
Mesane ca riski 2,4 kat ↑
SEER data analizinde ise 100.000’den fazla olguda malign tümör gelişimi %0,16 ↑
Uppsala çalışması; preop RT vs postop RT
İsveç rektal kanser çalş; preop RT vs cerrahi
2 çalışma eşleştirildi (1599 hasta)
115 hastada 122 ikincil kanser
RT grubunda RT alanı veya komşu bölgede risk
Lokal rekürrens
RT (+) →%20 RT ( - ) →%30
Birgisson H, Pahlman L, Gunnarsson U, et al: Occurrence of second cancers in patients treated with radiotherapy for rectal cancer. J Clin Oncol 2005; 23:6126-6131.
YETERSİZLİK KIRIĞI
Nadiren elastik direncin düşük
olduğu,demineralize kemiklerde görülür.
En çok sakrum,sakroiliak eklem ve iliak
kemiklerde görülür ve metastaz ile karışır.
Postmenapoze osteoporozu olan,uzun süre kortikosteroid kullanan ve radyoterapi
uygulananlarda risk yüksektir.
Osteoporoz tedavisi uygulanmalı
3BKRT ve YART tekniklerinin kullanılması
Tai P, Hammond A, Dyk JV, et al: Pelvic fractures following irradiation of endometrial and vaginal cancers—a case series and review of
literature. Radiother Oncol 2000; 56:23-28.
YAN ETKİLERİ AZALTMAK İÇİN TEKNİK VE METODLAR
I.Radyoterapi Tekniği
Yüksek enejili lineer hızlandırıcı
Multipl alan tekniği
Oral ve rektal kontrast
APR uygulanmış ise perineal insizyona tel
Lateral alanlarda blok ve wedge
Haftada beş gün radyoterapi
Tedaviye 1 haftadan fazla ara verilmemeli
BT simulasyon kesit kalınlıkları 3mm’den az
Kalite güvenliğini ve set-up doğruluğunu sağlamak için mutlaka MV,kV veya CBCT ile görüntüleme yapılmalı
YAN ETKİLERİ AZALTMAK İÇİN TEKNİK VE METODLAR
II.Fiziksel Manevralar
Prostat ca’da supin pozisyon
Diğer pelvik ca’larda prone pozisyonu
İmmobilizasyon mold veya belly board
Dizaltı ve ayak sabitleyici ile immobilizasyon
Mesane dolu,rektum boş olmalı
Hastada kolostomi varsa prone pozisyon
rahatsızlık verebilir ve immobilizasyon sebebi ile set-up hataları olabilir
YAN ETKİLERİ AZALTMAK İÇİN TEKNİK VE METODLAR
III.Postoperatif tedavi edilen hastalarda RT uygulamaları
Yüksek riskli alanlara intraoperatif klips konulması (RT alanını küçültür)
APR sonrası absorble mesh (ince barsakları pelvis dışına çıkarır)
Yan etkileri azaltmak için teknik ve metodlar
IV.Radyoterapi ve cerrahi sıralaması
Preoperatif radyoterapi daha az akut ve kronik yan etkiye sebep olur
Opere olmamış batında ince barsaklar daha mobildir ve RT sahasına daha az girer
Preoperatif rektum ca çalışması;Alman
CAO/ARO/AIO-94 çalışmasında grad 3-4 GIS yan etkiler oldukça azalmıştır
Akut yan etki %18 vs %12 (p:0,04) Kronik yan etki %15 vs %9 (p:0,07)
SONUÇ
Pelvisdeki tümörlerin yok edilmesi ve yüksek kontrol oranları hedefleniyorsa yüksek dozlar uygulanmalı
Konvansiyonel RT ile bilgi birikimi fazla
Konformal teknikler uygulanmalı
YART ile düşük geç yan etki profili
