T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ADLİ TIP ANABİLİM DALI
ADLİ TIPTA KOKU DUYUSU VE DEĞERLENDİRİLMESİ
Araştırma Görevlisi Dr. Cemil ÇELİK
DANIŞMAN
Dr. Öğr. Üyesi Hülya GÜLER Prof. Dr. Murat PEHLİVAN
İZMİR 2020
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ADLİ TIP ANABİLİM DALI
ADLİ TIPTA KOKU DUYUSU VE DEĞERLENDİRİLMESİ
Araştırma Görevlisi Dr. Cemil ÇELİK
DANIŞMAN
Dr. Öğr. Üyesi Hülya GÜLER Prof. Dr. Murat PEHLİVAN
İZMİR 2020
ÖNSÖZ
Asistanlığım ve tez çalışma sürecim boyunca desteğini esirgemeyen tez danışmanı Hocam Dr. Öğr. Üyesi Hülya GÜLER başta olmak üzere, tez sürecinde hiç bilmediğim bir alanın içine girmemde sonuna kadar yardımcı olan, tecrübesini ve bilgisini her fırsatta aktarmaya çalışan Prof. Dr. Murat PEHLİVAN’a, bana kapılarını açarak Anabilim Dalında çalışma fırsatı sunan, her fırsatta tecrübelerini ve bilgi birikimini biz asistanlarıyla paylaşan ömür boyu minnet duyacağım Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Ekin Özgür AKTAŞ’a, kısa asistanlığım süresince kendisinden çok şey öğrendiğim ve öğreneceğim, birlikte çalışma fırsatı yakaladığım için kendimi çok şanslı hissettiğim Doç. Dr. Ahsen KAYA’ya, uzmanlık eğitimim boyunca bilgisi ve deneyimini paylaşan Dr. Öğr. Üyesi Ender ŞENOL’a, çalışma hayatımda olduğu kadar sosyal hayatımda da desteklerini esirgemeyen Uzm. Dr. Uğur ATA’ya, Uzm. Dr. Derya ÇAĞLAYAN’a, Dr. Elif DURDAĞI’na ve birlikte çalıştığım diğer tüm asistan arkadaşlarıma, asistanlık hayatımın ilk zamanlarını yanlarında geçirdiğim ve her zaman yardımlarını gördüğüm Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı ailesine özellikle oradaki hocalarıma teşekkürlerimi sunuyorum.
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ İÇİNDEKİLER ………I ÖZET……...………..…..III ABSTRACT………..……V TABLOLAR LİSTESİ……….……….VII ŞEKİLLER LİSTESİ………..VIII KISALTMALAR LİSTESİ………IX 1. GİRİŞ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 3
2.1. Koku, Koku Duyusu ve Önemi ... 3
2.2. Koku Duyusu Sisteminde Rol Alan Yapıların Anatomisi, Histolojisi ve Koku Duyusu Fizyolojisi ... 3
2.3. Koku Almada Rol Alan Merkezi Yapılar ve Fizyolojisi ... 5
2.4. Koku Adaptasyonu ... 7
2.5. Koku Duyusu Bozukluğu İle İlgili Terimler………..8
2.6. Koku Duyusu Bozukluğu Meydana Getiren Patolojiler... 8
2.7. Kafa Travması ... 9
2.8. Kafa Travması Sonrası Koku Duyusu Bozukluğu Gelişen Hastanın Değerlendirmesi ……….11
2.9. Koku Testleri ... 12
2.9.1. Elektrofizyolojik (Objektif) Koku Testleri ... 12
2.9.2. Psikofiziksel (Subjektif) Koku Testleri ... 13
2.10. Koku Kaybı Sonrası Tedavi ... 15
2.11. Koku Kaybı Sonrası İyileşme ve Yapısal Reorganizasyon ... 16
2.12. Temaruz ... 17
2.13. Koku Duyusunun Medikolegal Değerlendirmesi ... 17
3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 20
3.2.Test Öncesi Uygulanan İşlemler………...20
3.3.Olfaktör Uyartılmış Potansiyel Test……….21
3.4.Verilerin Analizi………...24
4. BULGULAR ... 25
5. TARTIŞMA ... 32
5.1. Genel Bilgiler ve Koku Kaybı Sebepleri……….…...………...…...32
5.2. Koku Duyusu Bozuklukları………...………..……35
5.3. Olfaktör Uyartılmış Potansiyel Test ve Koku Bozuklukları……..………...38
5.4. Yasal Mevzuat ve Koku Duyusu Bozuklukları……….. ………....42
6. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 48
7. KAYNAKLAR ... 50
ÖZET
Amaç
Adli olaylar sonucu ortaya çıkan olfaktör bozuklukların yorumlanması kolay değildir. Adli tıp uygulamalarında travmatik olay sonrası kişide oluşan klinik tablonun objektif kriterlerle ortaya konulması, olayla ilişkisinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu araştırmada, adli olgularda koku bozukluğunun objektif şekilde değerlendirilmesinin önemine dikkati çekerek, adli rapor süreçlerindeki sorunların ortaya konularak, bu sorunlara çözüm önerileri sunma yoluyla kişi ve toplum bazında maddi-manevi kayıpların önlenmesine katkı sunmak amaçlandı.
Gereç ve Yöntem
Bu araştırmada; travma sonrası koku almada bozulma şikâyeti nedeniyle başvuran olgulara Olfaktör Uyartılmış Potansiyel Kayıt Testi uygulandı. Her hastaya en az 3 farklı kayıt elde edilecek şekilde solunum ile senkronize ve solunum ile senkronize olmayan, rastgele aralıklar ile 15-23 adet arasında değişen koku uyarısı verilerek EEG yanıtları üzerinden uyartılmış potansiyel cevabı ve sinyal şiddeti değerlendirildi. 80’i retrospektif, 18’i prospektif olarak değerlendirilen toplamda 98 olgunun verileri analiz edildi.
Bulgular
Araştırmaya dâhil edilen 98 olgunun 68’ini (%69,4) erkekler, 30’unu (%30,6) kadınlar oluşturmaktaydı. Koku almada bozulma şikâyetlerine ek olarak, 44’ü (%44,9) tat almada bozulma, 37’si (%37,8) unutkanlık, 17’si (%17,3) görmede bozukluk, 9’u (%9,2) işitmede azalma, 1’i (%1) ise kulağında çınlama şikâyeti olduğunu bildirdi. Tat almada bozulma ile ilgili şikâyetleri olduğunu belirten 44 olgudan 26’sı (%59,1) yemeklerden eskisi gibi lezzet alamadığını belirtti. Olguların alınan anamnezi, yapılan muayenesi, tıbbi bilgileri ve test sonuçları birlikte değerlendirilerek raporlar kantitatif (normosmi, hiposmi, anosmi) ve kalitatif (parosmi, fantosmi vb.) olarak sonuçlandırıldı. Araştırmada; olguların 16’sı (%16,3) normosmik, 44’ü (%44,9) hiposmik, 22’si (%22,4) anosmik, 5’i (%5,1) hiposmik ve parosmik, 4’ü (%4,1) parosmik, 4’ü (%4,1) hiposmik, parosmik, kakosmik, 1’i (%1,0) fantosmik ve 2’si (%2,1) algısal koku kaybı olarak saptandı.
Sonuç
Adli bir olay sonrasında meydana gelen koku bozukluğunun tıbbi tetkiklerle ortaya konması, olay ile nedensellik bağı ve kalıcı olup olmadığı, bozukluğun derecesi, vücuda diğer etkileri, düzenlenen adli raporlarda dikkat edilmesi gereken hususlardandır. Koku bozukluğu şikâyetinde, adli olgular için hem subjektif, hem de elektrofizyolojik testlerin kombine olarak yapılması, tanı koymada daha güvenilir sonuçların elde edilmesine neden olacaktır. Anosmi, hiposmi, parosmi, fantosmi gibi farklı koku bozuklukları kişilerde farklı sonuçlar doğuracağından, “Türk Ceza Kanununda Tanımlanan Yaralanma Suçlarının Adli Tıp Açısından Değerlendirilmesi Rehberinin”, “Engel Oranları Cetvelinin”, “Maluliyet Cetvellerinin” güncel literatüre göre düzenlenerek koku bozukluklarının ayrı alt başlıklar altında değerlendirilmesi ve ülkemizde yasal mevzuat çerçevesinde bu durumun ele alınarak uygulamada standardizasyonun sağlanması gerekmektedir.
Anahtar Sözcükler: Koku; Anosmi; Hiposmi; Olfaktör Uyartılmış Potansiyel; Adli Tıp; Medikolegal.
ABSTRACT
Objective:
It is compelling to evaluate the olfactory disorders caused by forensic events. In forensic medicine applications, the clinical situation that occurs in the person after the traumatic event should be revealed with objective criteria and its relation with the event should be evaluated. With particular emphasis on the significance of the importance of objectively assessing the loss of sense of smell in forensic cases, we aim to contribute to the prevention of material and moral losses on the basis of individuals and society by revealing the problems in the forensic reporting processes and offering solutions.
Materials and Methods:
In the present study; Olfactory event-related potentials test was applied to the patients who complained of a missing or distorted sense of smell after trauma. At least 3 different records were obtained for each patient, and the potential response and signal intensity were assessed by EEG responses by giving odor alerts that were synchronized with breathing and not synchronized with breathing, ranging between 15-23 at random intervals. A total of 98 cases were analyzed, of which 80 were retrospective and 18 were prospectively evaluated.
Results:
Out of 98 cases included in this study, 68 (69.4%) were male and 30 (%30.6) were female. İn addition to complaints about smell loss or impairment smell, it is reported that 44 (44.9%) cases taste complaints, 37 (37.8%) cases have complaints forgetfulness, 17 (17.3%) cases have complaints eyesight, 9 (9.2%) cases decreased hearing, 1 (1%) case have complaints tinnitus. 26 of the 44 cases (59.1%) who declared complaints about taste, reported that they could not get the flavor from the food as before. The anamnesis, examination, medical history and olfactor test results of the cases were evaluated altogether, and the results were reported as quantitative (normosmia, hyposmia, anosmia) and qualitative (parosmia, phantosmia, etc.). In our study, we evaluated 16 (16.3%) cases as normosmic, 44 (44.9%) cases as hyposmic, 22 (22.4%) cases as anosmic, 5 (5.1%) cases as hyposmic and parosmic, 4 (4.1%) cases as parosmic, 4 (4.1%) cases as hyposmic, parosmic, cacosmic, 1 (1.0%) case as phantosmic. 2 (2.1%) of the cases were reported to have perceptual odor loss.
Conclusion:
Detection of odor disorder that occurs after a forensic event through medical examinations, its relationship with the event, its permanence, the degree of olfactory disorder and its other effect on the body are the points to be considered while preparing the forensic report. Combining both subjective and electrophysiological tests to detect odor disorders in forensic cases will result in more reliable results in diagnosis. Given that different odor disorders such as anosmia, hyposmia, parosmia, phantosmia may cause different results in individuals, "The Guide Used for Medicolegal Evaluation of Injury Crimes in Turkish Criminal Law”, scale of loss amount of the earning power in the profession and disability scale should be arranged to be evaluated according to up-to-date literature. Standardization should be ensured in practice in consideration of the legal legislation in our country.
Key words: Smell; Anosmia; Hyposmia; Olfactory Event-related Potentials; Forensic Medicine;Legal Medicine.
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1. Cinsiyete göre olay tarihindeki yaş ortalamaları……….………25
Tablo 2. Koku testi yapılması amacıyla olguları Biyofizik Anabilim Dalına gönderen birim...25
Tablo 3. Rapor düzenlenmesi istemi yapan makam…….………..………..26
Tablo 4. Yaralanmaya neden olan olay türleri………..26
Tablo 5. Meydana gelen yaralanma bölgeleri ve yaralanma türleri………...27
Tablo 6. Olguların koku duyusu ile ilgili şikayetleri……….……..………….28
Tablo 7. Koku bozukluğu şikâyetlerinin başlama zamanı……….………28
Tablo 8. Koku bozukluğu şikâyetlerine ek olarak tat alma ile ilgili şikâyet tarifleyenler……29
Tablo 9. Test sonucuna göre olguların koku duyusu sonuçları………..……..30
Tablo 10. Test sonrası koku duyusu ile ilgili olgu beyanları………..………30
Tablo 11. Olguların alınan anamnezi, yapılan muayenesi, tıbbi bilgileri ve test sonuçları birlikte değerlendirildiğinde koku duyuları ile ilgili sonuçları………...…31
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1. Koku uyarısı yolakları………...……...…………...7 Şekil 2. Koku bozuklukları terminolojisi………...8 Şekil 3. Olfaktometre ve kayıt sisteminin şematik diyagramı………...…………...22 Şekil 4. Verilen koku uyarısına alınan normal nörofizyolojik yanıtın kayıt örneği…………....23 Şekil 5. Verilen koku uyarısına alınan zayıf nörofizyolojik yanıtın kayıt örneği…….……….23 Şekil 6. Verilen koku uyarısına nörofizyolojik yanıt olmamasının kayıt örneği………24
KISALTMALAR LİSTESİ
TCK : Türk Ceza Kanunu TBK : Türk Borçlar Kanunu SMT : Sniff Magnitude Testi
UPSIT veya SIT : University of Pennsylvania Smell Identification Test (Pennsylvania Üniversitesi Koku Tanımlama Testi)
SST : Sniffin’s Stick Testi (Koku Çubukları Testi) EEG : Elektroensefalogram
EOG : Elektro-olfaktogram
OERP : Olaya İlişkin Koku ile Uyartılmış Potansiyel (Olfactory event-related potentials), Olfaktör Uyartılmış Potansiyel Kayıt
GKS : Glaskow Koma Skalası
OR : Olasılık Oranı
1. GİRİŞ
Koku duyusu, sosyal yaşantımızda önemli bir yere sahiptir. Önemli olmasına rağmen subjektif olması nedeniyle diğer duyulara göre daha az incelenmiştir (1). Literatürde koku bozukluklarına neden olan etmenler arasında, pek çok hastalık ve durumla birlikte travma da yer almaktadır. Kafa travması, yüz travması ve genel beden travmalarında kişide beyin hasarına ya da olfaktör sinir hasarına bağlı olarak koku ve beraberinde tat duyusunda sorunlar oluşabilmektedir (1). Koku alma bozukluğu olan bir hastada, yeterli ve doğru öykü alma, fizik muayene, radyolojik tetkikler, muayene ve diğer testler doğru tanı için gereklidir. Koku duyusu kaybının/azalmasının tespit edilmesi için birçok yöntem uygulanmaktadır (2). Koku testleri; kişide koku duyusunda azalma olup olmadığını belirlemede, bu konuda hastanın simülasyon yapıp yapmadığını anlamada, eğer koku duyusu kaybı mevcutsa prognozunu belirlemede yardımcı uygulamalardır (1). Koku testlerinin çoğu, özgün koku eşiklerinin belirlenmesi ya da çok sayıda kokunun tanımlanması kabiliyetinin ölçümüne dayanmaktadır. Ancak pratikte kullanımı daha kolay ve yaygın olan çoğu test, subjektif olması nedeniyle hastanın uyumuna bağlı olup uyumsuz hastalar ve bilimsel araştırma için koku alma uyarıcıları tarafından tetiklenen merkezi sinir sistemindeki değişiklikleri ölçen objektif test yöntemlerinin kullanılması önerilmektedir (2).
Adli bir olayda travma sonucunda yaralanan kişide meydana gelen hasarın değerlendirilmesi, hem ceza hem de tazminat hukuku açısından önemlidir. Bu nedenle hekimlerden, kişinin muayenesi ve gerekli tetkiklerinin yapılması ile olaya bağlı yaralanmasıyla ilgili adli rapor düzenlenmesi istenmektedir. Ancak koku duyusunun subjektif ve kişisel olması nedeniyle Adli Tıpta koku duyusu ve algısına ait kayıpları değerlendirmek ve karara bağlamak bir sorun olarak karşımıza çıkabilmektedir. Koku duyusu kaybının saptanması ile ilgili tanı zorluğu, kayıp oranının belirlenmesi, travma ile illiyet bağının kurulması adli olguların değerlendirilmesinde karşılaşılan önemli güçlüklerdendir (3). Koku duyusu bozukluğuna yol açan etkeninin ne olduğunun ortaya çıkartılması adli olay ile illiyet bağının kurulup kurulmaması açısından değerli olacaktır.
Kişinin yaşadığı travmaya bağlı koku duyusunda kayıp olması durumunda bu durumun ortaya konarak, “Türk Ceza Kanununda Tanımlanan Yaralama Suçlarının Adli Tıp Açısından Değerlendirilmesi” kılavuzuna göre düzenlenen kati raporunda, yaralanmanın kişinin duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflaması ya da yitirilmesi niteliğinde olup olmadığının belirtilmesi gerekmektedir (4). Maluliyet raporu yazımında kılavuz olarak alınan meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespit işlemleri cetvellerinde “koklama ve tatma duygularının azalması” üzerinden olgular değerlendirilmektedir (5). Engelli
sağlık kurulu raporu düzenlenirken kullanılan yönetmeliğin engel oranları kılavuzunda; koku ile tat duyusunun objektif olarak değerlendirilmesi mümkün olmadığından, bu duyuları bilateral olarak bozabileceğine karar verilen hastalık varlığının objektif olarak ortaya konulması halinde, bu duyuların kaybolduğu kabul edilerek oran verilmesi gerektiği belirtilmiştir (6). Bu iki kılavuzda da koku duyusunda meydana gelen hiposmi/anosmi varlığında olguların nasıl değerlendirileceği net olarak belirtilmemektedir. Meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespit işlemleri cetvellerinde koku ve tat duyusunun birlikte alınması, bu duyuların azalması üzerinden değerlendirme yapılmasının istenmesi ancak kaybının belirtilmemesi, engel oranları kılavuzunda ise bu duyularının kaybı üzerinden değerlendirme yapılmasının istenmesi ancak bu duyuların azalmasının belirtilmemesi raporların düzenlenmesinde zorluklara neden olmaktadır. Aynı zamanda her iki kılavuzda fantosmi, parosmi gibi algısal koku bozuklukları durumunda nasıl bir yol izleneceği açıklanmamaktadır.
Bu araştırma ile Adli Tıpta koku duyusu bozukluğunun değerlendirilmesine yardımcı olmak, ayrıca koku duyusunun değerlendirilmesinde olgulara uygulanan Objektif Koku Testi sonuçları (olfaktör uyartılmış potansiyel kayıtlarının) ile koku kaybı sebeplerinin ilişkisinin değerlendirilmesi ve adli yönden koku duyusu bozukluğunda kullanılan testlere adli bakış açısı sağlamak amaçlanmıştır.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Koku, Koku Duyusu ve Önemi
Havada çözünmüş halde bulunan ve koku alma duyusuyla algılanan, genelde çok düşük konsantrasyonlardaki kimyasal maddelerin her birine koku (odorant) denilmektedir. Havada dağılmış olan bu kimyasal maddelerin duyumsanması olan koku alma duyusu, beş duyumuz içinde en karmaşık ve hassas olanıdır (7).
Hayvanlar âlemindeki koku alma duyusunun avcı-av arasındaki yiyecek ilişkisine veya türler arasındaki cinsel doyuma olan güçlü etkisinin yanı sıra kokuların insan davranışlarını değiştirebileceğine dair kanıtlar da mevcuttur. Örneğin, parfüm kokuları sosyal etkileşimleri değiştirebilmekte (8); erkek ve kadın kokuları üreme fizyolojisini ve çiftleşme modellerini etkileyebilmekte (9); koku sinyalleri gıda tercihlerinde hatta görsel tercihlerde bile önemli olabilmektedir (10).
Her ne kadar koku alma ilkel memelilerde daha iyi gelişmişse de, insanlar da tadı algılamak, olası tehlikeler karşısında uyanık olmak ve sosyal etkileşimlerini geliştirmek için koku alma duyusunu kullanırlar (11).
İnsan hafızasında tanınabilir olarak ortalama on bin farklı koku olduğu belirtilmektedir. Koku hafızası sayesinde insanlar belirli bir kokuyu bir anıyla ya da tecrübeyle özdeşleştirebilir. Önceden duyulan bir kokunun küçük bir izi bile bu anıyı ya da tecrübeyi canlandırabilir (12). Odorantlara ek olarak, koku ile ilişkili olan ancak koku olarak algılanamayan, aynı türün üyelerinde otonom, psikolojik ve endokrin tepkiler meydana getiren havadaki moleküllerden olan feromonlar vardır. Feromonların, aynı yerde yaşayan kadınlarda (örneğin bir yurtta) meydana gelen adet döngüsünün senkronizasyonunda etkili olduğu, erkek aksiller ekstratlarının kadınların yumurtlama döngüsünü daha düzenli hale getirdiği, bu ekstratların kadınların lüteinize edici hormon salınımını %20 oranında arttırdığı gösterilmiştir. Koku feromonları türler arası iletişimi sağlamaktadır. Bununla birlikte hormonal değişiklikler; uygun eş seçme, saldırganlık gibi içgüdüsel davranışları uyararak türlerin duruma, çevreye uygun karar vermesine ve davranış sergilemesine zemin hazırlamaktadır (9, 13).
2.2. Koku Duyusu Sisteminde Rol Alan Yapıların Anatomisi, Histolojisi ve Koku Duyusu Fizyolojisi
Koku duyusu, tüm insani duyular arasında, herhangi bir ara talamik bağlantı olmadan doğrudan beynin paleokorteksine bağlı olan tek duyudur (13). Koku sistemi, burundaki olfaktör
epitel ve frontal lobdan büyüyen olfaktör divertikülün birlikte koordineli olarak etkileşimiyle gelişir. Aynı zamanda, koku sistemi, burundaki olfaktör progenitör nöronlar ve beynin subventriküler bölgesindeki progenitör internöronlar tarafından ömür boyu yenilenerek desteklenir (14).
Koklama sırasında ilk yol olan burun, koku duyusu ile özdeşleşmiş bir organ olmakla birlikte, koku bölgesi burnun çok az bir kısmını işgal eder. Burun anatomik yapı itibariyle alınan havayı burun boşluğu içerisinde üstte ve arkada bulunan olfaktör nöroepitele (koku alma epiteline) doğru yönlendirir (15). Burun içerisindeki hava akımı, buradaki anatomik ve fizyolojik yapı değişikliklerinden etkilenir. Burun içerisindeki normal laminer hava akımının değişmesi burnun diğer fonksiyonlarından olan havanın ısıtılması ve nemlendirilmesi işlemini etkilemeyen türbülansa neden olur. Ancak bu hava akımı değişikliği, olfaktör alanda bulunan olfaktör nöroepitele olan havanın yönünü ciddi şekilde değiştirebilir (15).
Nazal mukoza Regio Olfactoria ve Regio Respiratoria olmak üzere iki kısma ayrılır. Koku alınmasıyla ilgili olan Regio Olfactoria (olfaktor alan) sarı-kahve renkte olup nazal septumun 1/3 üst kısmını, üst konkayı ve nazal çatıyı içerir. Olfaktör alan içerisinde bulunan 2-4 cm2’lik bir alana yerleşmiş olan Olfaktör Nöroepitel, koku duyusunu sağlamakla beraber tad almaya da yardımcı olmaktadır. Kokunun alınması için suda ya da yağda eriyebilen bileşiklerin olfaktör bölgeye ulaştıktan sonra, reseptör hücrelerinin üzerini örten mukusla temasa geçmesi gerekir. Hava akımıyla ve nazofarenkse doğru olan burundaki silyaların hareketiyle taşınan koku molekülleri burnun üst tarafındaki olfaktör nöroepitel çevresinde bulunan mukus içerisine yayılır. Olfaktör nöroepitel, Bowman bezleri ve bitişik solunum epitelinin Goblet Hücreleri tarafından salgılanan mukus tabakası ile nemli tutulur. Bu mukoza tabakası, koku veren moleküllerin emilimini, çözünürlüğünü ve kimyasal reaktivitesini kontrol eder (15, 16).
Koku molekülleri, mukus tabakasına bağlı olarak bazen kokusuz olarak algılanabilir. Koku molekülleri mukozaya bağlı olarak üç mekanizmayla kokusuz olarak da algılanabilir. İlk olarak, olfaktör mukozaya ulaşmadan önce solunumsal nazal mukozal geçişleri sırasında tüm koku molekülleri emilebilir. Karbon monoksit gazının olfaktör mukozaya ulaşmadan solunum mukozasından hızla emilmesi buna örnektir. İkincisi, koku molekülleri, olfaktör nöroepiteli ve reseptör hücrelerini kapsayan olfaktor mukoza salgıları tarafından kolayca emilemeyebilir. Bu nedenle insanlar, mukus tabakasında emilemeyen ve böylece kokusuz olan molekülleri tasarlayabilmiştir. Zehirli gazlar buna örnektir. Üçüncü olarak olfaktör mukozanın kuruması ile emilim engellenerek koku algısı olmayabilir. Mukus tabakası ayrıca hidrofobik koku maddelerine bağlanan ve kokuları mukoza tabakası boyunca reseptörlere yerleştiren veya yerleşmesini kolaylaştıran proteinler içerir. Koku moleküllerinin algılanması için koku molekülleri, odorant bağlayıcı protein olarak adlandırılan şaperonlar tarafından yüzeydeki
alıcılarına taşınır ve sonrasında sinyalleşme meydana gelir. Bu şaperonların koku moleküllerini yüzeydeki alıcılarına taşınımı hızlandırdığı ve sinyalleri temizlemelerine yardımcı olduğu düşünülmektedir (15, 16).
Ortonazal koklama sırasında, iki burun yolu arasında sınırlı bir hava değişimi vardır, bu yüzden kokuların ilk tespiti tek taraflıdır. Bu nedenle koku bilgisi ipsilateral taraftaki olfaktör bulbusa gider. Daha sonra olfaktör korteks tarafından kontralateral tarafa bilgiler iletilir. Koku moleküllerinin algılanması için bir yol ise retronazal yolla olur. Bu yolda koku molekülleri nazofarenks yoluyla burnun arka tarafından retrograd olarak (olfaktör alana) koku epiteline ulaşır. Retronazal koku almanın, yiyecek ve sıvı tüketimi sonrası lezzet hissi duyulmasında anahtar rol oynadığı düşünülmektedir (16, 17).
Koku algılanmasını sağlayan olfaktör nöroepitel, yalancı çok katlı epitel yapısında olup; Olfaktör Nöronlar, Mikrovilluslu Hücreler, Destek Hücreleri ve Bazal Hüceler olmak üzere dört tip hücreden oluşur (Şekil 1). Olfaktör Nöronlar (Hücreler), koku moleküllerine karşı reseptör potansiyeli meydana getirirler. Mikrovilluslu Hücreler, kemoreseptör hücresi olarak görev yaparlar. Destek Hücreler, içerdikleri açık sarı pigmentle koku mukozasının rengini oluşturup, aksiyon potansiyeli taşımadıklarından koku iletiminde rol oynamazlar. Bazal Hücreler, kök hücre olarak görev yaparak zarar gören reseptör hücrelerin rejenerasyonunu sağlamakla birlikte yoğun mitotik aktiviteleriyle yeni destek ve olfaktör hücrelerini oluştururlar (14, 16).
2.3. Koku Almada Rol Alan Merkezi Yapılar ve Fizyolojisi
Koku yollarının 1. nöronu, Regio Olfaktoriadaki Olfaktör Hücrelerdir (Şekil 1). Bu bipolar duyu hücreleri odorant reseptörleri barındırır. Olfaktör reseptörün silialı zarına bağlanan odorant, alıcı hücrenin aksonu boyunca depolarize edici bir sinyal yoğunluğu başlatarak ilerler. Bu miyelinsiz aksonlar lamina propriada bir araya gelir ve schwann hücrelerinin plazma membranları ile sarılır. Bu hücrelerin bir araya gelen sinir iplikçikleri “Fila Olfaktoria” adını alır. Fila Olfaktoria, birinci kafa çifti olan olfaktör sinirdir. Bunlar burun çatısındaki ethmoid kemiğin kribriform tabakasından (lamina cribrosa) geçerek sinaps yapmak üzere bulbus olfaktoriaya girerler. Bu bölge, özellikle koku kaybının sık bir etiyolojisi olan frontal veya oksipital travma sonucu meydana gelebilecek hasara karşı hassastır. Bu bölge aynı zamanda toksinler ve patojenler için merkezi sinir sistemine potansiyel bir erişim yoludur (13, 16). Olfaktör Bulbus; olfaktör sinir tabakası, glomerüler tabaka, dış pleksiform tabaka, mitral tabaka, iç pleksiform tabaka ve son olarak da granüler tabaka olmak üzere altı tabakadan oluşur (18).
Olfaktör Bulbustaki koku bilgisinin işlenmesi, glomerüllerden bilgi alan mitral ve tepeli hücrelerin karmaşık ve dinamik bir aktivasyonuyla sonuçlanır. Bu süreç kokunun aktivasyonu ve inhibisyonu arasındaki dengeyi oluşturur (19). Koku alma bilgisi, reseptör hücrelerden olfaktör bulbustaki ikincil nöronlara giden yol boyunca aşamalı olarak konsantre edilir. Böylece, reseptör hücrelerinden bazı spesifik girdiler bu çözümlenme ile kaybolur (20).
Piriform korteks, frontal ve temporal lobların birleşme yerinde bulunur ve olfaktör bulbustan afferent duyusal girdilerin ana alıcısıdır. Bulbustan çıkan afferent lifler lateral olfaktör yol vasıtası ile primer olfaktör kortekste sonlanır. Bulbustaki kümelenmiş hücrelerin ve mitral hücrelerin aksonları, koku verilerini primer koku korteksine doğru iletir. Bir koku uyarıcısının kimyasal kimliği, ön piriform kortekste kodlanırken, bir koku nesnesinin karmaşık algısal temsili, arka piriform kortekste kodlanır (21). Temporal lobdaki prepriform ve preamigdaloid merkezler primer olfaktör korteksi oluşturur. Primer olfaktör korteksten sekonder olfaktör kortekse giden koku ile ilgili bağlantılar, etkili öğrenme ve hafıza ile ilişkilidir. Piriform korteks ise, primer olfaktör korteksin en büyük, en belirgin kısmıdır. Fonksiyonel olarak, piriform korteks, gelen koku verilerini geçmiş deneyimler, beklentiler ve tanıdık koku nesnelerini tanımak ve yenilerini kodlamak için bireyin mevcut iç durumu ile ilişkilendirir. Piriform korteksin neokortikal projeksiyon alanı, piriform kortekse geri dönüş projeksiyonları gönderen ve sekonder olfaktör bölgede bulunan orbitofrontal kortekstir. Orbitofrontal korteksin, özellikle yüksek uyaran belirsizliği altında, piriform korteksteki koku nesnesi temsillerinin çözülmesine yardımcı olacak yukarıdan aşağıya bir sinyal sağladığı düşünülmektedir (21).
Sekonder olfaktör bölgeyi, orbitofrontal korteks, hipotalamus, bazolateral amigdala, hipokampus, perirenal korteks ve striatum meydana getirir (Şekil 1). Aldığı verileri tekrar olfaktör bulbusa ve primer koku korteksine ileterek, koku verisinin alımını, bu verilerin ilk kez işlenmesini ve bu verilere atanan belirginlik ve değerin (hedonik değer) güçlü şekilde etkilenmesini sağlar. Orbitofrontal korteks tarafından lezzet olarak algılanan algı, tüketilen yiyeceğin tat, görsel, retronazal koku ve somatosensor duyu kombinasyonu ile oluşur (12, 21, 22).
Mediodorsal talamik (MDT) nukleus ise primer olfaktör korteksi, orbitofrontal kortekse bağladığı için eşsiz bir duyusal fonksiyona sahiptir (Şekil 1). MDT nukleus; koku tercihi ve hazsal duyuda, koku dikkatinde, ilişkisel öğrenmede, hata tahmininde, ödüllendirmede ve bunların sonucunda kokuya özgü yönlendirici uygun davranışın seçiminde yer almaktadır. MDT lezyonları kokuyu tespit etmeyi etkilemez, anosmiye neden olmaz. Bunun yerine, koku algısını, ayırt etmeyi, öğrenme ve ilgiyi etkiler. MDT lezyonları olan insanlarda koku ayırt
etmede azalma olduğu, hazsal koku algılarının değiştiği, koku almaya bağlı ödüllendirme kodlamasında azalma olduğu gözlenmiştir (12, 22).
Şekil 1: Koku uyarısı yolakları.
Maksiller sinir ve daha az olarak oftalmik sinirler de koku almada rol oynar. Bu sinirler, algılanan kokulara verilen koku yanıtlarını düzenleyebilirler. Bu, anosmi hisseden hasta için bir test olarak kullanılabilir. Gerçekten anosmik olan hasta, amonyak ile stimülasyona cevap verirken, hasta numarası yapan kişi genellikle kokuyu algıladığını inkâr edecektir. Hem trigeminal, hem de olfaktör sinir sistemlerinden gelen bilgiler en son merkezi olarak birleştirilir (23).
2.4. Koku Adaptasyonu
Reseptörlerin adaptasyonu denilen durum, hoş olmayan bir kokuya uzun bir süre maruz kalınırsa bir süre sonra fark edilmez olması şeklinde tanımlanır. Bu adaptasyon, koku eşiğinde
OLFAKTÖR NÖROEPİTEL - Olfaktör Nöron - Mikrovilluslu Hücreler - Destek Hücreleri - Bazal Hüceler - Mukus
Olfaktör Nöron Fila Olfaktoria (Olfaktör Sinir)
BULBUS OLFAKTORİA
- Olfaktör Sinir Tabakası - Glomerüler Tabaka - Dış Pleksiform Tabaka - Mitral Tabaka - İç Pleksiform Tabaka - Granüler Tabaka KOKU KORTEKSİ • Mediodorsal Talamik Nükleus ODORANT PRİMER OLFAKTÖR KORTEKS - Priform Korteks - Olfaktör Tüberkül - Anterior olfaktör nukleus - Preamigdaloid korteks - Entorinal alanlar SEKONDER OLFAKTÖR KORTEKS - Orbitofrontal korteks - Hipotalamus - Bazolateral amigdala - Hipokampus - Perirenal korteks - Striatum
yükselmelerin ve üst eşik stimülasyonuna karşı duyarlılığın azalmasının sonucudur. Adaptasyonun büyüklüğü ve süresi, kokunun konsantrasyonuna ve maruz kalma süresine bağlıdır. Koklanan kokuya özgü olan bu durum, diğer kokuların eşik değerini etkilemez (24). Olfaktör adaptasyon hem periferik, hem de merkezi sistemlerde meydana gelir. Periferik olarak, stimülasyondan 1-2 dakika sonra olfaktör reseptörlerin yaklaşık %50’si adapte olur. Merkezi adaptasyon kimyasal uyaranlar için genellikle 5 dakika içinde meydana gelir. Aynı kokunun bu süreçte tekrar saptanabilmesi için yoğunluğunun %30 düzeyinde arttırılması gerekir (24).
2.5. Koku Duyusu Bozukluğu İle İlgili Terminoloji
Koku alma bozuklukları, kantitatif ve kalitatif bozukluklar olarak iki sınıfa ayrılmaktadır (Şekil 2). Kantitatif bozukluklar arasında; anosmi (koku alamama), spesifik anosmi (bazı kokuların hiç duyumunun alınamaması), fonksiyonel anosmi (bazı koku duyumları mevcut ama önemli ölçüde azalmış koku duyumu), hiposmi (Koku alma yeteneğinin azalması) ve hiperosmi (Koku duyusunun normal kişilere göre artışı, aşırı duyarlılığı) vardır. Kantitatif koku bozukluklarını ölçmek için psikofiziksel ve elektrofizyolojik testler kullanılmaktadır (25, 26).
Kalitatif bozukluklar arasında ise parosmi (kokuyu yanlış algılama) ve fantosmi (koku kaynağının yokluğunda koku algısı) vardır (26, 27). Ancak parosmi ve fantosmiyi ölçmek günümüzde mümkün değildir. Parosmi veya fantosminin değerlendirilmesi esas olarak hasta-hekim görüşmesine ve doktorun deneyimine dayanmaktadır (27). Kalitatif bozukluklar arasında tanımlanabilen Kakosmi ise kokuları kötü koku şeklinde algılama durumudur (28).
Şekil 2. Koku bozuklukları terminolojisi. Anosmi Spesifik Anosmi Fonksiyonel Anosmi Hiposmi Hiperosmi Kantitatif Koku Bozuklukları Parosmi Fantosmi Kakosmi Kalitatif Koku Bozuklukları
2.6. Koku Duyusu Bozukluğu Meydana Getiren Patolojiler
Olfaktör fonksiyonunun kaybı, yiyecek ve içeceklerin değerlendirilmesini, duman, bozulmuş yiyecek vs. kokularının alınmasını engelleyerek kişinin güvenliği üzerine zararlı etkiler meydana getirir. Ek olarak koku kaybı, kişisel hijyenin abartılmasına ve aşırı parfüm kullanımına yol açabilir. Koku algılama yeteneğinin azalması olan “hiposmi” ve koku işlevinin tamamen kaybı olan “anosmi”, beslenme sağlığı ve güvenliği üzerinde ciddi bir etkisi olan, genel popülasyonun yaklaşık %20’sinde gözlenen, yaşlılıkta daha da yüksek prevalansa sahip olan yaygın bozukluklardır (25, 26). Üst solunum yolu enfeksiyonu ve kafa travması, olfaktör işlev bozukluğunun en yaygın iki nedenidir. Genetik nedenler (Kallmann, Bardet, Biedel, Meckel, Gruber ve Joubert sendromları vb.), enflamatuar bozukluklar (Kronik Rinosinüzit, Alerjik Rinit), yaşlılık, nörodejeneratif hastalıklar (Alzheimer, Parkinson vb.), postviral enfeksiyonlar, kafa travması gibi klinik durumlar da hiposmi, anosmi, fantosmi, parosmi, kakosmi gibi koku bozukluklarına sebep olabilir (25, 28).
Koku kaybının trigeminal sinir ve tat işlevinde bozulmaya yol açabileceği gözlenmiştir. Bununla birlikte, tat alma duyusunda gerçek bir bozulma sonucu değil, bozulmuş retronazal koku alma fonksiyonu sonucu da tat almada azalma meydana gelmiş olabilir (12, 29, 30).
Üç kimyasal duyu, koku alma, tat ve trigeminal fonksiyon (batma, yanma, kaşıntı, vb. olarak tanımlanan duyumlar), birbirine sıkı şekilde bağımlıdır. Aralarındaki bu güçlü bağ nedeniyle olfaktör bozuklukluklar tat alma, trigeminal sinire bağlı duyumlar gibi diğer kemosensifikasyon fonksiyonlarını da etkilemektedir (12, 23, 30, 31).
Koku disfonksiyonu olan hastalarda azalmış yaşam kalitesi, depresyon ve artmış kişisel yaralanma riski mevcuttur (32).
2.7. Kafa Travması
Olfaktör bozuklukların büyük çoğunluğu kafa travması sekeli olarak meydana gelir. Koku disfonksiyonunun varlığı ve derecesi, kafa travmasının ciddiyetine, travma sonrası amnezinin süresine, yaralanmanın yerine ve yaşa bağlıdır. Olfaktör bozukluk herhangi bir kafa travması nedeninden kaynaklanabilir ve sırasıyla %23,6 oranında motorlu taşıt ve %26,6 oranında da ev kazalarından meydana geldiği tahmin edilmektedir (32, 33).
Koku kaybı, travmatik beyin hasarı olan hastaların %15-35'inde görülür (28, 32, 33). Hafif şiddette kafa travması olan hastaların %0 ila %16'sında, orta şiddette kafa travması olanların %15 ila %19'unda, şiddetli kafa travması olan hastaların %25-30'unda anosmi olduğu saptanmıştır (28, 32, 33). Glaskov Koma Skalası (GKS) skoruyla ölçülen kafa travması derecesi
ile koku alma bozukluğu derecesi arasındaki ilişki incelendiğinde; GKS’si 13-15'e göre sınıflanmış hafif şiddette kafa travması olan hastaların %13’ünde tam anosmi, %27'sinde kokunun tanımlanmasında zorluk, orta kafa travması olan hastaların (GKS: 9-12) %11'inde ve ağır kafa travması (GKS 3-8) olan hastaların %25'inde tam anosmi görüldüğü belirtilmektedir. Anosmi tüm kafa yaralanmalarının %7'sinde ve ciddi travmatik beyin yaralanmalarının %30'unda görülür (28, 32, 33). Ancak bazı güncel çalışmalarda; GKS’nin olfaktör bozukluk ile korele olmadığı, olfaktör bozukluğun post-travmatik amnezi süresiyle ciddi ilişkisi olduğu belirtilmektedir (34).
Travma sonrası olfaktör işlev bozukluğunun, sinonazal kanalda bozulma, kribriform plakadaki olfaktör sinir liflerinde yırtılma veya gerilme, olfaktör bulbusta ya da kortekste kanama veya fokal kontüzyona bağlı üç spesifik mekanizmaya sekonder olarak ortaya çıktığı gösterilmiştir (32).
Sinonazal kanalda bozulma yaratan nedenler arasında yer alan; nazal travma sonrası meydana gelen mukozal ödem ve hematom, mukozal laserasyonlar sonrası meydana gelen sineşi gibi nedenler sonucu mukosilier fonksiyonda ve sinonazal sekresyonlarda bozulma olabilir. Aynı zamanda hava akımının tıkanması sonucu koku moleküllerinin olfaktör reseptörlere ulaşması engellenebilir. Bu mekanizmalar ile en sık tek taraflı hiposmi veya nadiren bilateral semptomlar veya anosmi meydana gelir. Bu patolojiler tedavi edilebilir oldukları için teşhis edilmeleri kritik öneme sahiptir (32).
Kafa travması ayrıca kribriform plakadan transvers olarak geçen olfaktör sinir liflerinin direkt yaralanmasına da neden olabilir. Nazo-orbital-etmoid kırıkları gibi orta yüz kırıkları veya beyinde meydana gelen kafa kemiği kırığı olmadan deselerasyon yaralanmaları sonucu da olfaktör sinir yaralanmaları oluşabilir. Olfaktör sinir liflerini zedelemeye yetecek kadar counter- coup kuvvetleri (darbenin karşı tarafında oluşan kuvvet) ile oluşan daha hafif yaralanmalarda da koku duyusu bozuklukları ortaya çıkabilir (32).
Kafa travması sonrası, temporal lobların ve fronto-orbital bölgelerin iskemik veya sıkıştırma kuvvetlerine karşı hassaslığı nedeniyle diğer kafa içi yapıların tutulmasına neden olmadan olfaktör sistem zarar görebilir. Bilateral kortikal projeksiyonlar nedeniyle intrakranial alandaki koku sisteminde meydana gelen hasar nadiren tam anosmi ile sonuçlanır. Olfaktör kortekste travmatik lezyonları olan hastalar, koku ayrımında, tanımlanmasında ve hafızasında önemli zorluklar yaşarlar, fakat basit koku tespitinde daha az zorluk çekerler. Ayrıca, travma sonrası anosmi saptanmış ise fronto-orbital bölgeyi de içine alan bir yaralanma olduğu için eşlik eden yürütücü disfonksiyonlar olması da ufak bir ipucu sağlayabilir. Nöropsikolojik incelemeler normal bile olsa, travma sonrası anosmi varlığı frontal lob yaralanmasına işaret
edebilir. Bu durum, hafif nörokognitif işlevlerde bozulma veya gelecekteki mesleki zorluklar açısından yüksek risk taşır (21, 32).
Travma sonrası olfaktör disfonksiyon, kafa travmasını takiben biraz yaygın olsa da genellikle ilk başta saptanamaz. Travma sonrası hayatı tehdit eden nörolojik veya ortopedik yaralanmaların stabilizasyonu ve tedavisi öncelikli olduğundan ve ayrıca uzun süreli entübasyon veya sedasyon sonrası meydana gelebilecek bilişsel bozulmalar nedeniyle hastalar kendi koku alma eksikliklerini fark edemeyebilirler. Bu nedenle, travmadan günler hatta haftalar sonra, koku almada sorunlar fark edilebilir (32, 35).
2.8. Kafa Travması Sonrası Koku Duyusu Bozukluğu Gelişen Hastanın Değerlendirmesi
Koku duyusu bozukluğu olan kafa travmalı hastanın değerlendirmesi ayrıntılı bir öyküyle başlamalıdır. Olay öncesi var olabilecek olfaktör bozukluğun yaşlanma, nörodejeneratif hastalık, rinosinüzit, viral üst solunum yolu enfeksiyonları veya ilaçlar gibi travmatik olmayan etiyolojilerini dışlamak için detaylı özgeçmiş önemlidir. Ek olarak; önceden baş ve boyun bölgesine radyasyon maruziyetinin, cerrahi girişim sonrası meydana gelebilecek mukosilier fonksiyon bozukluğunun, sinonazal skarların da olfaktör bozukluğa yol açabileceği akılda tutulmalıdır. Koku kaybının tek taraflı ya da bilateral olması, hiposmi ya da anosmi olup olmadığı, yaralanmanın lokalizasyonu hakkında ipucu sağlayabilir. Tek taraflı belirtiler sinonazal sistem bozulmasına işaret edebilirken, bilateral disfonksiyon serebral lezyonlara veya kribriform plaktaki liflerin kesilmesine işaret edebilir. Ağızda tuzlu veya metalik bir tad veya rinore ise hastanın anterior kafa tabanındaki kırıklardan kaynaklanabilecek beyin omurilik sıvısı sızıntısına neden olan semptomlardandır. Ayrıca kafa travması sonrası amnezi meydana gelip gelmediği, varsa süresi de ayrıca tespit edilmelidir. Travma sonrası anosmi; işitme bozukluğu, kulak çınlaması, dengesizlik ve görme bozukluğu ile birlikte görülebildiği için, bu bozukluklar yönünden sistemlerin tam bir incelemesi de yapılmalıdır (32, 36).
Hastaların kranial sinir fonksiyonlarındaki (II-V, VII-IX ve XII) herhangi bir nörolojik patolojiyi saptamak ve burun, ağız içindeki lezyonları kontrol etmek için baş ve boyun muayenesi yapılmalıdır. İletim yollarından kaynaklı olfaktör kaybın olası nedenlerini (nazal polipler veya tümörler vb.) saptamak amacıyla nazal endoskopi yapılmalıdır. Ek olarak, değerlendirme öncesi hastaların kendi dolduracakları anketler, koku işlev bozukluğunun ciddiyetini tahmin etmeye yardımcı olabilir (31).
Görüntüleme çalışmaları; seçilmiş hastalarda yapısal, enflamatuar, travmatik, nörodejeneratif ve tümör durumlarında koku kaybını değerlendirmede yardımcı olabilir. Son
zamanlarda Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme, koku stimülasyonu sonrası beyindeki aktif bölgeleri değerlendirmek için kullanılmıştır. Ancak görüntüleme çalışmaları halen araştırmalar için kullanılmaktadır (36). Aslında koku testi skorları ile Bilgisayarlı Tomografi veya Manyetik Rezonans Görüntülemesinde fark edilen anormallikler arasında ilişki olduğu gösterilmektedir. Kafa yaralanmasında anterior temporal lobların ve orbital ön bölgelerin zarar gördüğünün saptanması olfaktör bozuklukları yansıtmada önemlidir (37). Travma hastalarının ilk değerlendirmesi sıklıkla nörogörüntüleme ile olduğu için, çoğu zaman optimal çözünürlük veya oryantasyon olmasa da başlangıç noktası olarak gözden geçirilmelidir. Olfaktör bozukluğa yol açabilecek bir patolojinin varlığı, tanı koymada yardımcı olabilir.
Koku kaybının değerlendirmesinde nicel testler; hastanın şikâyetinin geçerliliğini ve niteliğini belirlemek, zaman içindeki fonksiyon değişikliklerini (farmakolojik, cerrahi veya immünolojik müdahalelerin etkileri de dâhil olmak üzere) doğru bir şekilde izlemek, maluliyet oranını belirlemek ve temaruzu tespit etmek açısından önemlidir. Son yıllarda, koku fonksiyonunu ölçmek için hem Psikofiziksel (Subjektif), hem de Elektrofizyolojik (Objektif) Testler geliştirilmiştir (32).
2.9. Koku Testleri
2.9.1. Elektrofizyolojik (Objektif) Koku Testleri
Elektro-olfaktogram (EOG), Elektroensefalogram (EEG) ve Olaya İlişkin Koku ile Uyarılmış Potansiyel (OERP, Olfactory event-related patentials) olarak üç elektrofizyolojik test uygulanabilmektedir (31, 37).
EOG elektriksel aktivitedeki koku kaynaklı değişiklikleri koku alma epiteli seviyesinde ölçebilen, invaziv bir işlemdir ve bazı anosmiklerde ve ölümden sonra bile kaydedilebildiğinden, genel koku fonksiyonunun güvenilir bir göstergesi olarak klinik uygulamalarda kullanılamamaktadır (31, 37).
EEG ise olfaktör uyaranların sadece dolaylı etkisini yansıtmaktadır. Bu nedenle, bu iki test klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmamaktadır (31, 37).
Elektrofizyolojik testler çoğunlukla araştırma ortamlarında kullanılmaktadır. Hem psikofizyolojik, hem de elektrofizyolojik testler merkezi ve periferik kayıp arasında güvenilir bir şekilde ayrım yapamazlar ve lezyon bölgesi hakkında bilgi vermezler (31, 37).
OERP metodu, beyin aktivitesinin senkronizasyonuna ve koku alma uyarısından sonra arka bölgelerdeki alfa aktivitesinin kaybolmasının (gözleri kapatma sonrasındaki gibi) değerlendirilmesine dayanır. Aktif katılım gerektirmiyor olması bir avantaj olmasına karşın, az
veya çok az saptanan alfa aktivitesinde değerlendirilmesi zordur. Bu yöntemin, biyoelektrik olarak beyindeki aktivite değişikliklerini tespit edebilmesine ve ayırt edebilme özelliklerine sahip olmasına ek olarak bu yöntemde standardize edilmiş uyarıcıların kullanılması ve yöntemi yapan kişiden bağımsız olması nedenleriyle, travma sonrası koku duyusu bozukluklarından biri olan anosmi olguları üzerindeki tıbbi-yasal anlaşmazlıklarda klinik olarak uygulanabilmektedir (38). Ancak, OERP’deki koku yanıtlarının en büyük sınırlamalarından biri, sinyalin heterotopik üretimi nedeniyle düşük sinyal / gürültü oranıdır. Parkinson hastalığı gibi koku bozukluğu ile ilişkili (nörolojik) bozuklukları olan hastalarda yanıt genliğinin azalacağı belirtilmektedir (39). Bu tür sınırlamaların üstesinden gelmek için doğrusal olmayan veri analiz teknikleri, entropi analizleri gibi yöntemler önerilmiştir. OERP korteks seviyesinden koku ile ilgili veriler alarak rezidüel koku fonksiyonlarını tespit edebilir ve hatalı çalışmayı ayırt etmek için kullanılabilir ancak koku alma yollarındaki anomalileri lokalize edememektedir (31, 37). Aynı zamanda OERP’nin zayıf yönleri olarak; göz kırpma, hareketler ve kas aktivitesi gibi etkilere karşı savunmasızlığı, kayıt süresi boyunca istikrarlı koşullara sahip olabilmek için deneklerin uyanıklığının sağlanması gerektiği, OERP yanıtlarını içeren dalgaların frekans aralığında olabilecek yavaş dalgaların (örn: θ- or α-activity) gürültülü olan arka plan EEG'sinden çıkarılması gerektiği belirtilmiştir (40).
Olfaktör ile ilişkili beyin tepkileri hakkında büyük bir literatür olmasına rağmen, halen koku alma bozukluklarının elektrofizyolojik kayıtlara dayanan teşhisinde tartışmalar vardır. Bu tartışmalar, özellikle mediko-legal vakalarda önemli olan anosmik ve hiposmik hastaların ayırt edilmesinde / tanısında devam etmektedir (41).
2.9.2. Psikofiziksel (Subjektif) Koku Testleri
Koku duyusunun değerlendirmesi en az 3 farklı bileşenle, yani düşük konsantrasyonlarda koku algısı (koku eşiği), farklı kokuların ayrımı ve bir kokuyu isimlendirebilme veya ilişkilendirebilme (koku tanımlaması) kriterleriyle incelenir (42).
Psikofiziksel testlerden olan koku tanımlama testleri kantitatif ölçüme dayanır. En çok kullanılan yöntemlerden olan bu testte bir kokuyu sunmak için, plastik ya da cam kavanozlarda doğal ya da kimyasal kokulandırıcılar, yapay kokular kullanılmaktadır. Ancak koku tanıma (identifikasyon) toplumsal ve kültürel geçmişten önemli ölçüde etkilendiğinden toplumdan topluma sunulan kokuları revize etmek gerekmektedir (43).
En yaygın kullanılanlardan biri Pennsylvania Üniversitesi Koku Tanımlama Testidir (UPSIT veya SIT). Hastaların “koklayabildiği ve çizdiği” 40 parça mikro kapsüllü kokudan ve her biri 10 sayfa içeren dört test kitapçığından oluşur. Her sayfanın altında, dört seçenekli
çoktan seçmeli bir sorunun hemen altında, mikrokapsüllenmiş bir koku verici maddeyle gömülmüş bir şerit bulunmaktadır. Belirli bir öğe için, hasta mikro kapsüllenmiş pedi bir kalem ucu ile çizerek pedi koklamakta ve dört alternatiften gelen kokunun hangisi olduğunu seçeneklerden işaretlemektedir. Koku algılanmasa bile bir cevap gereklidir. Test kitapçığının arkasında her madde için bir cevap sütunu bulunur. Daha sonra, deneyimlerine bağlı olarak dört koku adından hangisinin kokuyu en iyi tanımladığı seçilir. Doğru tanımlanmış toplam koku sayısı, UPSIT puanını oluşturur. Bu puan daha sonra yaklaşık 4000 normal bireyden oluşan normatif bir veri tabanı ile karşılaştırılarak mutlak koku fonksiyonu (yani normosmi, hafif hiposmi, orta dereceli hiposmi, şiddetli hiposmi, toplam anosmi) ve her yaş ve cinsiyet için bir yüzdelik dilim belirlenir. UPSIT, kendi kendine yönetilebilir bir test olup tamamlamak ve puanlamak için 15-20 dakika gerekir. Oldukça güvenilirdir ve yaklaşık 4000 kişiden gelen normatif veriler ile karşılaştırma imkânı sunar. UPSIT'in bir başka önemli özelliği de, temaruz değerlendirmesini sağlamasıdır. Rastgele şans 40’ta 10 olarak belirlenmiştir. Yani hiç koku almayan kişi rastgele olarak kokuyu seçse bile en az 10 kokuyu doğru tahmin edebilir. Bu yüzden beşten az olan sonuçlar simülasyon şüphesini artırmaktadır. Test sonuçlarına göre, hastanın olfaktor fonksiyonu değerlendirilir. Sonuç olarak, 34-40 arası puan alan kişi normal, 20-33 arası puan alan kişi hiposmik, 6-19 puan alan kişi anosmik olarak, ≤5’in altı puanda ise kişinin temaruz yapmış olduğu değerlendirilir. Ülkeler arası bazı kokulara ve koku adlarına aşina olunmaması nedeniyle, her ne kadar bazı ülkeler İngilizce dışındaki dillerde UPSIT testleri geliştirmiş olsa da, kültürler arası aşinalık bir sorun olmaya devam etmektedir. Dil ve kültürel sınırlar, koku tanımlama performansını yöneten ve yorumlayan kişi açısından da sorun olabilmektedir (37, 42, 43).
Bir diğer yaygın kullanılan psikofiziksel test olan Sniffin’s Stick Testi (SST); keçeli kalemler ile yapılan, koku eşiğini ayırt etmeyi ve tanımlamayı değerlendiren bir olfaktör testtir. Bu testin amacı; testin başında 16 konsantrasyonlu sunulan üç kalemden hangisinin koktuğunu bulmaktır. En düşük seyreltmeden başlayarak 16 dilüsyonlu n-bütanol ile değerlendirilir. Deneklerin koku içeren kalemi sadece solvent içeren iki kalemle karşılaştırmalı olarak tanımlamak zorunda oldukları rastgele koklatılarak seçtirilen bir prosedürdür. Üç kalem 20 sn. aralıklarla koklatılır. Koku arka arkaya iki denemede doğru bir şekilde tespit edildiğinde, ileri bir aşamaya geçilir. Tek bir yanlış tanımlamadan sonra daha yüksek konsantrasyona geçilir. Deneklerin puanları 0-16 arasında değişmektedir (43, 44).
Bir diğer test ise Sniff Magnitude Test (SMT) olarak isimlendirilen, normalde bir kokuya cevap olarak ortaya çıkan koklama büyüklüğündeki azalmayı bulmaya dayanır. Koku konsantrasyonu artınca koklama hacminin azalmasından yola çıkarak değerlendirme yapılır. Sağlıklı kişilerde meydana gelen koklama hacminde azalma, hastanın koku alma duyusu
azaldığında daha da azalır veya ortadan kalkar. SMT’nin, ilk başta karmaşık gibi gözükse de uygulamada çok zor olmadığı belirtilmiştir (31, 32).
Subjektif testler, elektrofizyolojik testlerden daha pratik ve daha az maliyetlidir (32). Günümüzde bu testler koku alma işleminin farklı yönlerinin değerlendirilmesi için standart ve güvenilir araçlar haline gelmiştir. Koku alma fonksiyonunun spesifik değerlendirilmesi ve hastaların koku duyusunun üç boyutu için performanslarını yani tanımlanan test kokularına yönelik koku eşiklerinin ölçümü, koku ayrımı ve koku tanımlaması ölçmek için başarıyla kullanılmaktadır (45).
2.10. Koku Kaybı Sonrası Tedavi
Travma sonrası anosminin prognozu, koku kaybının mekanizmasına bağlıdır. Nazal mukozal ödem veya hematoma yol açan bazı travmatik yaralanmalar, iyileşme şansı yüksek olan koku eksikliklerine neden olabilir. Bu tür mukozal şişlikler sistemik kortikosteroid tedavisi ile tedavi edilebilir. Nazal septal deviasyon, nazal kemik kırıkları ve rinosinüzite sekonder skarlaşma ve kafa travmasının diğer burun sekelleri cerrahi olarak düzeltilebilir (46).
Olfaktör reseptör nöronları, olfaktör bozukluk sonrası gelişen rejeneratif süreçte tekrar düzenlenir. Olfaktör eğitim (koku alma rehabilitasyonu), hastaların kendilerini günde iki kez dört yoğun kokuya (gül, okaliptüs, limon, karanfil) maruz bıraktıkları 12 haftalık bir programdan oluşur. Literatürde olfaktör eğitim olarak geçen, kişilerin belli sürede, belli kokulara, belli miktarlarda maruz bırakılması sonucu yapılan koku eğitiminin insanlarda koku işlevini iyileştirdiği gösterilmiştir. Farelerde yapılan olfaktör eğitimler sonucu; olfaktör fonksiyonlarda düzelme, sinir rejenerasyonu ve iyileşme sürecinde kısalma olduğu bildirilmiştir (25, 31, 32).
Cribriform plakadaki olfaktör nöronların doğrudan yaralanması gibi sinirsel bozukluklar maalesef tedaviye uygun değildir. Bu tür yaralanmalarda kendiliğinden iyileşme, iki kutuplu reseptör hücre aksonlarının yeniden büyümesi ile meydana gelebileceği için, araştırmaları, olfaktör nöroepitelin olfaktör bulbus ile tekrar temas etmesini sağlama yönüne odaklamıştır. Steroid, interlökin-6 reseptör antikorları, tümör nekrozis faktör-alfa antagonistlerinin enflamatuar yanıtı baskılayarak ve glial skar oluşumunu azaltarak etki ettiğini gösteren araştırmalar mevcuttur (25, 31, 34, 35).
2.11. Koku Kaybı Sonrası İyileşme ve Yapısal Reorganizasyon
Koku bozukluklarında iyileşme, hastaların yaklaşık %20 ila %30'unda görülür. Travma sonrası ilk 6 ay - 2 yıl içinde koku alma fonksiyonlarında önemli bir artış beklenebilir. Başlangıçta anosmik olanlara kıyasla, başlangıçta hiposmik olan hastalarda, koku almanın normalleşmesinin daha muhtemel olduğu gözlenmektedir. Bu iyileşmeye yol açan birincil mekanizma olfaktör reseptör nöronlarının yenilenmesi ile ilgilidir. Ek olarak, olfaktör bulbusta, koku duyusunun plastisitesine katkıda bulunan, yaşam boyu devam eden sinaptogenez sürmektedir (29, 47).
Çok sayıda araştırma hem sağlıklı bireylerde, hem de koku eksikliği olan bireylerde olfaktör bulbus hacmi ve olfaktör fonksiyon (özellikle koku hassasiyeti) arasında pozitif korelasyon olduğunu göstermiştir. Doğrudan grup karşılaştırmaları koku eksikliği olan hastalarda sağlıklı kişilere göre daha küçük olfaktör bulbus hacimleri saptandığını bildirmiştir. Ayrıca, hem enfeksiyon, hem de travma sonrası koku kaybı olan hastalarda olfaktör bulbus hacimleri değerlendirildiğinde, anosmik olanların olfaktör bulbus hacimlerinin, hiposmiklerinkinden daha küçük olduğu bulunmuştur. Nazal septal deviasyonu gibi çeşitli burun tıkanıklığı türleri de olfaktör bulbus hacmindeki azalmalar ile ilişkilidir (29, 47).
Koku eksikliği olan bireylerde, spontan iyileşme veya koku alma eğitimine bağlı iyileşmelere olfaktör bulbus hacmindeki değişikliklerin de eşlik ettiği gösterilmiştir. Olfaktör nöroepiteldeki reseptör nöronların yeniden yapılanması ve sinaptogenez nedeniyle olfaktör bulbusun oldukça plastik bir yapı olduğunu gösteren kanıtlar vardır. Böylece, koku girişi azaldığında, bu plastiklik işlemlerinin zayıflaması sonucu olfaktör bulbus hacminde bir azalma meydana gelebilir (29, 47).
Merkezi bölgelerde olan yeniden yapılanma konusunda çok fazla çalışma olmamasına karşın, mevcut olan çalışmalar incelendiğinde, olfaktör fonksiyonu normal olan bireylere kıyasla olfaktör disfonksiyonu olan hastalarda beyindeki gri cevherde azalmalar gözlenmiştir. Ek olarak, piriform kortekste, orbitofrontal kortekste, beyincikte, parahippokampal gyrus ve fusiform gyrus gibi diğer alanlarda da gri cevherde azalmalar olduğu bildirilmiştir (29, 47).
Hacimdeki düşüşler sadece olfaktör alanlarda değil aynı zamanda anterior singulat korteks gibi daha genel fonksiyonlara sahip bölgelerde de rapor edilmiştir. Duyusal bilgi girişinin eksikliğinin yapısal değişikliklere neden olabileceği varsayımını destekleyen hiposmi hastalarında; gri ve beyaz maddelerde düşüşler de bulunmuştur. Bazı bölgelerde azalan gri cevher hacminin de anosmi gelişimi için risk faktörü olabileceği belirtilmiştir. Çalışmaların bir kısmı en azından kısmen örtüşen sonuçlar vermesine rağmen, araştırılan hastalar yaş, anosmi
nedeni ve hastalık süresi gibi çok sayıdaki faktör açısından farklılık gösterdiğinden, bunlar heterojen hasta popülasyonuyla ilişkili olabilir (30, 32, 48).
2.12. Temaruz
Özellikle travmatik yaralanma sonrası oluşan koku kaybı, tazminatlardan yararlanmak ya da ceza ağırlığını arttırmak amacıyla davalara konu olabilir. Hastalar koku kaybının travmaya bağlı olduğunu belirtebilir ya da mevcut koku kaybını abartabilirler. Bu tür kişiler olfaktör bozukluklarının ciddi çıkması için koku alma testi sırasında tepkilerini değiştirebilirler. Trigeminal uyarıcıların kullanılması ek ipuçları sağlayabilir. Simülasyon yapan bir kişi büyük ihtimalle sağlam olan trigeminal sistemlerinin kolayca tespit edebilmesi gereken trigeminal uyarıcılarda “koklayamama” olduğunu ifade edebilir. Ancak yüz tepkileri hastanın böyle bir inkâr karşısında uyarıcıların tespit edildiğini gösterebilir (44, 49).
Bailie ve ark. yaptığı araştırmada, hem SMT'nin hem de UPSIT'in bazı başarılı simulasyon işlemlerini ortaya çıkardığını saptamış olmakla birlikte, UPSIT'in temaruza daha duyarlı olduğu belirtilmiştir. İki testin kombinasyonunun, koku alma durumunun doğru değerlendirilmesinde en etkili yaklaşım olduğu kanıtlanmıştır (44).
2.13. Koku Duyusunun Medikolegal Değerlendirmesi
Trafik kazası, saldırganlık vb. adli olaylar sonucu ortaya çıkan olfaktör bozuklukların değerlendirmesi kolay değildir. Çünkü literatürde koku bozuklukları ve değerlendirmesi hakkında çok fazla makale olmasına rağmen, kesin tanı koyabilecek henüz bir değerlendirme yöntemi bulunamamıştır (7). Adli makamlarca adli bir olay sonucu yaralanan hastalarda koku bozukluğu olup olmadığı, varsa olay ile koku bozukluğu arasında sebep-sonuç ilişkisi olup olmadığı, varsa olfaktör bozukluğun tedavisinin ve iyileşme şansının olup olmadığı hususlarının aydınlatılması istenmektedir. Ancak özellikle tazminat kaygısıyla bazı hastalar şikâyetleri konusunda temaruz yapabildiğinden olfaktör bozukluğun güvenilir testlerle ortaya konması gerekmektedir. Avrupa’da en doğru elektrofizyolojik değerlendirme yönteminin koku uyarımını takiben elde edilen EEG yanıtlarının gelişmiş bir sinyal-gürültü oranını sunan, OERP’nin zaman frekans analizi olduğu belirtilmiştir (7).
Adli tıp uygulamalarında travmatik olay sonrası kişide oluşan klinik tablonun ve travmanın ağırlığının objektif kriterlerle ortaya konulması gerekmektedir. Kişinin maruz kaldığı travma sonrası oluşan klinik tablonun olayla ilişkisinin (nedensellik-illiyet bağı) değerlendirilmesi gerekmektedir (50). Travma mağduru kişilerde sekonder kazanç amacıyla
daha önceden mevcut olan sekellerin travma ile ilişkilendirilme çabası da göz ardı edilmemelidir. Bu nedenle, kişide travmatik olay öncesi de var olması muhtemel koku bozukluklarına yol açacak durumların tüm yönleriyle ortaya konulması büyük önem taşır. Bu yöndeki en önemli yardımcı, kişinin travma öncesi ve travma tarihindeki tıbbi kayıtları ve tetkikleridir. Kişide var olan klinik tablonun travmayla ilişkisinin olup olmadığı, ne kadarının travmaya bağlı geliştiği hususları dikkate alınarak değerlendirme yapılmalıdır (50).
Türk Ceza Kanunu’nda (TCK) mağdurun duyularından birinin fonksiyonel olarak sürekli zayıflaması veya kaybı cezayı ağırlaştırıcı unsur olarak kabul etmektedir. Ancak koku duyusu azalması veya kayıpları ile çok fazla karşılaşılmadığından, adli tıp açısından hangi durumlarda işlev zayıflığına, hangi durumlarda işlev yitimine karar verileceği ve karar verme kriterleri yeterince tartışılmamıştır (3, 51).
Ülkemizde tazminat davaları için Adli Tıp uzmanlarından maluliyet ya da engellilik raporları istenmektedir. Engellilik raporu yazımında göz önünde bulundurulan “Engellilik Ölçütü, Sınıflandırması ve Engellilere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik (14 Temmuz 2007 tarih ve 26582 sayılı Resmi Gazete)” ekindeki Engel Oranları Cetvelinden, maluliyet raporu yazımında ise Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranı Tespit Cetvellerinden faydalanılmaktadır (5, 6). Maluliyet raporuna göre koku duyusunda azalma saptanan kişi değerlendirildiğinde, düz işçi olan 38-39 yaşındaki bir kişinin meslekte kazanma gücü kayıp oranı %14, Engellilik raporuna göre koku duyusu kaybı saptanan kişi değerlendirildiğinde, kişide %3 olarak vücut fonksiyon kayıp oranı hesaplanmaktadır. Bu iki yönetmeliğin kullanım amaçları farklı olsa da, temel olarak kişideki bozukluğun kişide yarattığı sekel oranı hesaplandığından, ortaya çıkan fonksiyon kayıp oranlarındaki bu farklılık raporlar arasında çelişki olduğu algısı yaratmaktadır (51, 52).
Adli tıbbi değerlendirmede önemli hususlardan biri de, adli raporlarda kişilerin değerlendirilebilmesi için mevcut arızanın iyileşmesinin/tedavisinin tamamlanmış olması gerekmektedir. Olfaktör bozukluklarda iyileşme süresi ve raporlama için ne kadar beklenmesi, kalıcı olduğunu belirtebilmek için ne kadar süre geçmesi gerektiği hala tartışmalıdır (51).
Adli Tıp’ta koku bozukluğunu değerlendirmek ve karara bağlamak koku duyusunun subjektif ve kişisel olması nedeniyle sorun doğurmaktadır. Özellikle kafa travması nedeniyle meydana gelen ancak koku alma ile ilgili hava yollarında sorun olmayan kişilerde koku algısı ile ilgili sorunlar sıklıkla görülmektedir. İşlev kaybı, işlev azalması, engellilik veya maluliyet ile ilgili raporların düzenlenmesinde koku bozukluğunu değerlendirmek hem zorunlu, hem de sorunlu bir konu olduğundan, bu soruna çözüm bulabilmek amacıyla, olfaktör uyartılmış potansiyel kayıtlarının kişinin koku kaybı sebepleri ile ilişkisinin değerlendirildiği bir araştırma yapılması amaçlandı. Bu tezde, adli olgulardaki koku duyusu kaybının objektif şekilde
değerlendirilmesinin önemine dikkat çekilmesi, adli rapor süreçlerindeki sorunların ortaya konulması, bu sorunlara çözüm önerileri sunulması yoluyla kişi ve toplum bazında maddi-manevi kayıpların önlenmesine katkı sağlanacağı öngörülmüştür.
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Etik Kurul Onayı, Çalışma Grubu ve Veri Toplama
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Etik Kurulu’nun 15.05.2019 tarihli ve 19-5.1T/55 nolu kararı ile etik kurul onayı alınmasıyla birlikte, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyofizik Anabilim Dalına 01.01.2017 – 15.05.2019 (etik kurul onay tarihi) tarihleri arasında koku testi yapılması için başvuran olguların test sonucunda düzenlenmiş raporları, mevcut diğer tetkikleri ile ulaşılabilen tüm tıbbi kayıtları geriye yönelik incelendi. 15.05.2019 – 01.01.2020 tarihleri arasında koku testi yapılması için başvuran olguların koku testi ve test sonucunda düzenlenmiş raporu, ulaşılabilen tüm tıbbi kayıtları ise ileriye yönelik olarak incelendi. Travmaya bağlı koku duyusunda kayıp olduğu iddiası nedeniyle son 3 yıllık sürede başvuran, 80’i retrospektif, 18’i prospektif olarak değerlendirilen toplamda 98 olgunun demografik verileri, koku testi yapılmasını isteyen makam, yaralanmaya neden olan olay türü, konulan tanıları, tıbbi bulguları, koku testi sonuçları, test sonucuna göre düzenlenen adli/tıbbi raporları, yaralanan bölge ve yaralanma türü ile koku duyusunda bozulma derecesi arasındaki ilişki incelendi. Test öncesinde, katılımcılara araştırmanın amacı ve içeriği ayrıntılı olarak açıklandı ve onamları alındı. Meslek hastalığı, malpraktis iddiaları gibi travma dışı nedenlerle koku testi yapılması için başvuran, test öncesi kulak, burun ve boğaz bakıları yapılan ve koku yollarını tıkayacak veya koku duyusu şikâyetlerine neden olabilecek konjesyon, üst solunum yolu enfeksiyonu gibi akut hastalıklara bağlı bulguları ve şikâyetleri olanlar ile onamı alınamayan toplamda 10 olgu çalışma dışı bırakıldı.
3.2. Test Öncesi Uygulanan İşlemler
Hava yollarında rahat bir hava akışı sağlanması amacıyla teste başlamadan önce her hastaya yaklaşık olarak 30 dakika soğuk buhar ve testten 20 dakika önce dekonjestan (Ksilometazolin hidroklorür) uygulaması yapılmıştır. Soğuk buhar uygulaması sırasında hastaların detaylı anamnezi alınmış ve sonra testin yapılacağı rahat bir koltuğa oturtulan hastalara Olfaktör Uyartılmış Potansiyel Kaydı için gerekli ekipmanlar bağlanmıştır. Test sırasında ortam havasına dağılan koku moleküllerinin teste etkisini en aza indirmek için negatif iyon jeneratörü testten 2-3 saat önce çalıştırılmaya başlandı ve test süresince de açık tutuldu.
3.3. Olfaktör Uyartılmış Potansiyel Test
Koku kaybının değerlendirilmesi için başvuran olgulara uygulanan Olfaktör Uyartılmış Potansiyel (OERP) Testi, hastanın burnuna olfaktometre adı verilen bir cihaz aracılığı ile koku partiküllerinin bulunmadığı hava ve koku partiküllerinin bulunduğu havanın dönüşümlü olarak uygulandığı, hastanın saçlı derisine takılan yüzeyel elektrotlar aracığıyla kokulu ve kokusuz havanın hastaya uygulanması sırasında elektroensefalogramda (EEG) meydana gelen değişikliklerin kaydedildiği bir testtir. Bu test, hastanın burnuna gönderilen kokulu hava karışımının nöronlarda bir elektriksel aktiviteye neden olup olmadığı hakkında bilgi verir. Hastalar test sırasında loş ışık altında, koltukta yarı yatar pozisyondadır. Uygun koşulların sağlanması amacıyla dış ortamdaki koku moleküllerinin giderilmesini sağlayan negatif iyon jeneratörü test sırasında da açık tutulmaktadır. Test sırasında dış etkenlere bağlı EEG değişikliklerinin minimal düzeyde olması için ortam koşulları sağlanmaktadır. Bu araştırmada kullanılan olfaktometrede buruna gönderilen hava akımı (kokulu hava veya kokusuz kuru hava) sürekli ve sabit akış hızlıdır. Kokulu havadan kokusuza veya kokusuz havadan kokulu havaya geçişlerde dahi burnun önündeki hava akış hızı ve hava basıncı trigeminal sistemin uyarılmasını minimum düzeyde tutabilmek için değişmemektedir (39).
Literatürde OERP Testi uygulamaları, koku uyaranına alışkanlığın kazanılmaması için dönüşümlü olarak sağ ve sol burun deliğinden kanül yoluyla yaklaşık 1 cm. içeriye yerleştirilerek yapılmaktadır (40). Ancak bu durum, trigeminal uyarana neden olarak OERP yanıtının yanlış algılanmasına sebep olabilmektedir (40). Yanlış trigeminal uyarana neden olma olasılığını en aza indirmek amacıyla bu araştırmada hastanın burun deliklerine kanül yerleştirmek yerine diffüzer maske (OxyMask®) kullanıldı. Bu maske, yüzün konturlarına temas ederek ağız ve buruna hava iletimi sağlayan bir araçtır. Bir şişede koku maddesini içeren sıvı, diğer şişede saf su bulunan iki şişe, hortumlar aracılığıyla hastanın diffüzör maskesine bağlandı. Koku, koku tüpünden kokulu hava akımını taşıyan bir hortum aracığıyla hastanın ağız ve burnunu kapatacak şekilde uygulanan diffüzer maske yardımıyla hastaya ulaştırıldı. Ayrı bir hortum ile de kokusuz havanın hastaya ulaşımı sağlandı. Her hastaya n-amil asetat (armut kokusu benzeri) kokusu kullanıldı. Sırasıyla hastaya uygulanan her iki kanaldaki kokulu ve kokusuz havanın da aynı sıcaklıkta, aynı nemde ve aynı debide olması sağlandı. Kayıt için EEG elektrotları Uluslararası 10/20 sisteminin Fz-Cz ve Cz-Pz noktalarına yerleştirilmiştir. Kayıt esnasında hastanın gözlerini kapalı tutması istenmiştir. Kafa derisine yapıştırılan EEG elektrotları, EEG amplifikatörü ve bilgisayardan oluşan sistem ile kayıtlar oluşturuldu (Şekil 3).
Şekil 3. Olfaktometre ve kayıt sisteminin şematik diyagramı. (Prof. Dr. Murat Pehlivan tarafından 30. Uluslararası Biyofizik Kongresinde sunulan sözlü sunumundan alınmıştır.)
Her hastaya en az 3 farklı kayıt elde edilecek şekilde, akciğerlere hava girişi ile eş zamanlı (solunum senkronizasyonu ile), rastgele aralıklar ile 15-23 adet arasında değişen koku uyarısı verilmiştir. Her hastaya en son kayıt olarak akciğerlere hava girişi ile eş zamanlı olmayan (solunum senkronizasyonuna dikkat edilmeden) ve rastgele zamanlı olarak, hastanın koku uyarısına alışkanlık yapacak sıklıkta ve sayıda, 30-50 adet koku uyarısı verilmiştir. Her kayıtta, verilen koku uyarısına hastanın nörofizyolojik cevabı yani verilen koku uyarısına uyartılmış potansiyel cevabı, kayıtlardan elde edilen sinyal şiddeti değerlendirilmiştir. Verilen koku uyarısına alınan nörofizyolojik yanıtlar normal, zayıf ve hiç yanıt alınamama olarak sınıflandırılmıştır (Şekil 4, 5, 6). Bu yanıtlar; en az 3 kayıt altında hastalara uygulanan solunum
senkronizasyonu ile birlikte verilen koku uyarısının tüm kayıt yanıtları değerlendirilerek oluşturulmuştur. Ek olarak, son yapılan kayıtta hastanın koku uyarısına alışkanlık yapacak sıklıkta ve sayıda verilen yoğun koku uyarısına tepkisi not edildi. Her test sonrası hastalara test sırasında koku alıp almadığı, aldıysa ne kokusu olduğu sorularak kaydedildi.
Açıklama: Akciğerlere hava girişi ile eş zamanlı rastgele aralıklar ile koku uyarısı verilmiştir. Koku uyarısının verilme anı grafikte 1. saniyede dikey çizgi ile gösterilmiştir.
Yorum: Verilen koku uyarısına nörofizyolojik cevap alınmıştır.
Şekil 4. Verilen koku uyarısına alınan normal nörofizyolojik yanıtın kayıt örneği.
Açıklama: Akciğerlere hava girişi ile eş zamanlı rastgele aralıklar ile koku uyarısı verilmiştir. Koku uyarısının verilme anı grafikte 1. saniyede dikey çizgi ile gösterilmiştir.
Yorum: Verilen koku uyarısına nörofizyolojik cevap zayıf alınmıştır.
