Evde İnvaziv Mekanik Ventilasyon

(1)

Evde İnvaziv

Mekanik Ventilasyon

Dr. İrfan Uçgun

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi Yoğun Bakım Bilim Dalı

Evde Bakım Kursu, 2013

BURSA

(2)

(3)

Evde MV

• ABD’de 17824 hasta/yıl

– Yılda yaklaşık 1000 hasta ilave,

ACCP, 1998

• Avrupa ülkeleri: 27.118 (6.6/100.000)

Eurovent study. ERJ 2005;25:1025

• Hong Kong: 249 (2.9/100.000)

Chu CM. ERJ 2004;23:136

• 1980’lerde ilk nesil ventilatörler,

(4)

(5)

Neden?

• Medikal teknolojinin ilerlemesi,

• Ekonomik zorlamalar

• YB kaynaklarının kısıtlılığı,

• YB komplikasyonları,

• Hasta yakınlarının arzusu,

• Hasta psikolojisi,

• Sosyal nedenler,

• Bu konuda artan tecrübe,

• Eğitimli sağlık personeli varlığı

(6)

- Tıbbi Kaynaklar - Maliyet

- Hasta Bağımsızlığı - Yaşam Kalitesi

Akut Bakım Olanakları

YBÜ

Özel Solunum YBÜ Servisler

Ara Bakım olanakları

Subakut Bakım Üniteleri

Uzun Süre Bakım Hastaneleri Rehabilitasyon Hastaneleri

Uzun Süreli Bakım Olanakları

Deneyimli Hemşire Olanakları Beraber Yaşam Alanları

Ev

(7)

Kronik ventilatör bağımlı hasta

Tanım:

• 21 günden fazla, günde 6 saatten uzun süreli ventilasyon ihtiyacı olan hasta

• (evde 16 saatten uzun süreli NIV ihtiyacı olan hasta)

• Spontan ventilasyonu yetersiz olduğu için asiste veya kontrollü ventilasyon (ACV, CMV, SIMV) gereken hastalar.

MacIntyre NR, Epstein SK, Carson S, Scheinhorn D,

Christopher K, Muldoon S. Management of patients requiring prolonged mechanical ventilation: report of a NAMDRC

consensus conference. Chest 2005; 128: 3937-54.

(8)

YB’da uzun süre takip edilemezler

• Çünkü:

– Yatak işgal ederler

• YB kaynaklarının %37’si.

– Maliyet artar,

• Günlük maliyet: 800-1100 $

– Dirençli enfeksiyon kaynağı?

– Komplikasyonlar artar,

– Yaşam kalitesi düşer,

(9)

Rehberler

• Longterm mechanical ventilation: Guidelines for management in the home and at alternate community sites: Report of the Ad Hoc Committee, Respiratory Care Section, ACCP.

O’Donohue WJ, Giovannoni RR, Goldberg AI, et al. Chest 1986; 90(suppl):1S-37S

• Mechanical ventilation beyond the ICU. Report of a concensus of the American College of Chest Physicians. BJ Make, Hill NS, Goldberg AI et al. Chest 1998; 113:289-344.

• Leger P, Muir JF. Selection of patients for long-term nasal intermittent positive pressure ventilation: practical aspects In: Roussos C (ed). Mechanical Ventilation from Intensive Care to Home Care. European Respiratory Monograph Volume 3 Monograph 8, 1998; 328-4713.

• Golberg A, Hill N. Clinical indications for non invasive mechanical ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung diseases, COPD, nocturnal hypoventilation: a consensus report. Chest 1999; 116: 521-34.

• MacIntyre NR, Epstein SK, et al. Management of patients requiring prolonged mechanical ventilation: report of a NAMDRC consensus conference. Chest 2005; 128: 3937-54.

• AARC clinical practice guideline. Long-term invasive mechanical ventilation in the home-- 2007 revision & update. Respiratory Home Care Focus Group. Respir Care.

2007;52(8):1056-62.

• Non-invasive and invasive mechanical ventilation for treatment of chronic respiratory failure.

S2-Guidelines published by the German Medical Association of Pneumology and Ventilatory Support].

• Windisch W, Brambring J, et al. Projektgruppe Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz. Pneumologie. 2010;64(4):207-40.

• Canadian Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Home Mechanical Ventilation. Can Respir J. 2011; 18: 1-215

(10)

• Can Respir J. 2011: 18

• 165 sayfa,

(11)

SUT 2012

Evde mekanik ventilasyon ile ilgili:

• “Ev tipi ventilatörler “iade alınmak kaydıyla

taahhütname karşılığı temin edilirler”

(12)

Evde uzun süreli MV gereken hastalıklar

• SSS hast

– Arnold Chiari malformasyonu, – Serebrovasküler hast.

– Miyelomeningosel

• NMH

– ALS / MND, – GBS,

– MG,

– Servikal spinal kord lezyonları, – Spinal müsküler atrofi,

– Miyopatiler, – DMD,

• İskelet sistemi hst.

– Kifoskolyoz

– Torakoplasti, fibrotoraks, – OHS

• Solunum sistemi hst.

– Trakeomalazi, – KOAH,

– KF, – İAH,

– İdiopatik bronşektazi

• Diğer durumlar

– Ağır kafa travması – Zehirlenmeler,

• Botulismus,

• Striknin,

– Bronkopulmoner displaziler, – Santral hipoventilasyon, – Polio sekelleri,

– Konjenital kalp hast.

– Kritik hastalık Nöromiyopatisi

(13)

Endikasyonlar

• Uzun süreli MV gerektiren hastalığa ek olarak

– Sekresyonlarını atamayan,

– Kronik aspirasyon veya tekrarlayan pnömoni, – NIV’u tolere edemeyen veya istemeyen,

– Solunum kas güçsüzlüğü nedeniyle 16 saatten

fazla MV desteği gereken.

(14)

Uzamış weaning

• Weaning: kolay, zor, uzamış.

• Geri dönüşsüz hastalığı olmayanların “uzun süreli hasta

bakım” merkezlerinde, deneyimli personellerce yavaş wean edilmesi gerekir.

• Geri dönüşsüz hastalıkta erken dönemde trakeotomi ve ev tipi cihaz yazılabilir.

Respir Care, 2012; 57: 889; Chest 2007;131:85

(15)

• En çok tanı güçlüğü çekilen hasta grubu: NMH

– Tanı zor,

– Karar verme güçlükleri,

– Bakım-beslenme zorlukları, – Transport güçlükleri,

– Destek süresi uzun,

– Komplikasyonlar sık,

(16)

Nöromüsküler Hastalık?

• Noktürnal hipoksemi ve hiperkapni

• Şiddetli halsizlik,

• Paradoks solunum,

• Ekstübe edilemeyen hasta,

• Sık aspirasyon pnömonisi öyküsü,

• D(A-a)O

₂

normal,

• SFT’de restriktif kayıp olan,

(17)

Solunum sistemini tutan NMH’lar

Etkilenen bölge Örnek hastalık

Spinal kord Travma

Yer kaplayan lezyonlar (tümör, siringomiyeli) Ön boynuz hücresi hastalıkları (polimiyelit, ALS) Zehirlenmeler (tetanoz, striknin)

Motor sinirler Travma

Periferik nöropati (infeksiyöz, DM, alkolizm, idiyopatik) Nöromüsküler kavşak Miyastenia Gravis

Botulismus,

Organofosfat zehirlenmesi,

Antibiyotik toksisitesi (aminoglikozidler vb. ) Solunum kasları Progresif distrofiler

Miyopatiler (inflamatuvar, KDH, konjenital, malnütrisyon, metabolik vb)

(18)

NM hastalıklarda

• Progresyon hızları yüksek:

– ALS, – DMD,

• Progresyon hızı değişken:

– Miyopati,

– Müsküler distrofiler,

• Progresyon hızı yavaş:

– Polio sekeli,

– Spinal müsküler atrofi (SMA) – Santral hipoventilasyon,

– Spinal kord basıları,

(19)

Duchenne Müsküler Distrofi (DMD)

• X’e bağlı resesif hst.

• Noktürnal hiperkapniden sonra ort.survey: 9.7 ay,

• Tedavisiz sağkalım: 6-13 yıl.

• Trakeotomi + MV ile sağkalım: 23 yıl.

• VC veya FEV1 %40-50’nin altına inince Göğüs hastalıkları takibi de başlamalı,

• PaCO₂ takibi yapılabilir,

• VC %30’un altına inince noktürnal değerlendirme yapılmalı,

• Bireysel olarak hasta değerlendirilmeli,

• Sekresyon atılımı için destek olunmalı,

10th International Conference on Home MV; 2005 Lyon

(20)

Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS)

• Sıklık: 1.4/100.000

• Progresif, asimetrik kas güçsüzlüğü,

• Hiperrefleksi ve kas fasikülasyonları,

• Bulber tutulum ve ekspiryum kasları tutulumu sık,

• Uykuda solunum bozuklukları önemli sorun,

• FVC takibi yapılmalı,

• FVC<50% olunca, hiperkapni, ortopne varsa NIV başlanabilir,

• Genelde acil entübasyondan sonra IMV başlanır,

• Sekresyon atılımı için destek olunmalı.

(21)

Guillain – Barre Send.

• Demiyelinizan poli-radikülonevrit,

• Simetrik, alt ekstremiteden başlar,

• Derin duyu ve tendon refleks kaybı,

• Otonom sistem bulguları olabilir,

• %2-3 tekrarlar,

• Hızlı ilerleyebilir,

• Plazmaferez ve IV Ig verilir,

• VC’nin 15 ml/kg ↓ inmesi MV endikasyonu

– VC’nin 20 ml/kg ↓ inmesi MV’u 15 kat, – Bulber disfonksiyon MV’u 17.5 kat,

(22)

VK – Semptom ilişkisi

Vital Kapasite 80 ml/kg

70 ml/kg

60 ml/kg

50 ml/kg

40 ml/kg

30 ml/kg

20 ml/kg

10 ml/kg

Normal

Öksürük zayıflar, sekresyon stazı gelişir (solunum fizyoterapisi)

Hipoksemi başlar, atelektazi ve şantlar gelişir NİV başlanabilir

Hipoventilasyon, hiperkapni gelişmeye başlar Elektif olarak entübe edilebilir,

Tam ventilasyon desteği gerekir.

Vital Kapasite 80 ml/kg

70 ml/kg

60 ml/kg

50 ml/kg

40 ml/kg

30 ml/kg

20 ml/kg

10 ml/kg

Normal

Öksürük zayıflar, sekresyon stazı gelişir (solunum fizyoterapisi)

Hipoksemi başlar, atelektazi ve şantlar gelişir NİV başlanabilir

Hipoventilasyon, hiperkapni gelişmeye başlar Elektif olarak entübe edilebilir,

Tam ventilasyon desteği gerekir.

(23)

• Hastane tipi MV

– Alarmları gelişmiş, – Monitörleri gelişmiş, – Ağır,

– O₂ ve kuru hava girişi – Çift hortumlu

– Batarya opsiyonel

• Ev tipi MV

– Alarm sistemi daha basit, – Monitör sistemi basit

– Daha hafif

– O₂ girişi (ince kanül ile) – Tek hortumlu,

– Batarya vardır.

Mekanik Ventilatörler

(24)

Ev tipi cihazlar

• Ekspirasyon valfli devre ile (tek hortumlu),

• Merkezi gaz kaynağı gerekmez,

• O

₂

konsantratörlerden sağlanır,

• Trakeotomi şarttır,

(25)

Cihaz alırken

• Tetik duyarlılığı en iyi cihaz,

• Bataryası olmalı,

• Volüm kontrollü modlar olmalı,

• Oksijen nasıl verilecek, belirtilmeli,

• Nemlendirici olmalı,

• O

₂

konsantratörü yazılmalı,

• Servisi iyi,

• Hafif, sorunsuz, kolay,

(26)

Ek cihaz ve malzemeler

• Trakeotomi kanül ve bakım seti,

• Hasta devresi, nemlendirici, filtre,

• Güç kaynağı,

• Oksijen konsantratörü,

• Ambu,

• Aspiratör, aspirasyon sondası ve eldiven,

• Dezenfektanlar,

• Alarm sistemi,

• Özel yatak,

• Hasta güvenliği sistemleri vb.

(27)

Hasta konforu için

• Tekerlekli sandalye,

• Havalı yatak,

• Yara bakım ürünleri,

• Haberleşme – uyarı sistemleri,

• Taşıma arabası,

(28)

Trakeotomi

• Kaflı / kafsız,

• Uzun / kısa,

• Tek kaflı / çift kaflı

• Polivinil klorid / silikon

• Avantajları:

– Hasar daha az,

– Solunum işyükü az, – Sedasyon ihtiyacı az,

– Ağız bakımı daha kolay,

– Yutma ve konuşma mümkün.

(29)

Modlar

• Kontrollü (zorunlu)

• Asiste (yardımlı)

• Spontan

• İnspirasyon desteği (Pi, Ti, I/E),

• Tetikleme,

• Frekans (SS, RR),

• Basınç/volüm kontrollü ventilasyon,

(30)

Volüm / Basınç kontrollü

• Volüm kontrollü modlar (en sık kullanılır)

– V

_T

ve V

_E

garantilidir – Akım hızı sabittir

– Peak havayolu basıncı çok değişir – Barotravmaya neden olabilir.

• Basınç kontrollü modlar

– Peak havayolu basıncı sabit, V

_T

ve V

_E

değişir – İnspiryum basıncı ve süresi belirlenir,

– ARDS’de sık kullanılır.

(31)

Temel Ayarlar

A. Tidal volüm (8 ml/kg) B. Solunum sayısı

C. FiO₂ D. PEEP

E. Tetikleme (trigger)

F. İnspiryum/ekspiryum (I/E) G. Akım hızı

Boy (cm) Erkek Kadın

150 50 46

152,5 52 48

155 55 50

157,5 57 52

160 59 55

162,5 61 57

165 64 59

167,5 66 62

170 68 64

172,5 71 66

175 73 69

177,5 75 71

180 78 73

182,5 80 75

(32)

Temel Ayarlar

A. Tidal hacim (8/kg) B. Solunum sayısı

C. FiO₂ D. PEEP

Genelde: 14-16 /dk

Dakika ventilasyon ihtiyacına göre

(33)

Temel Ayarlar

C. FiO₂ D. PEEP

SaO

₂

>%92 şeklinde

(34)

Temel Ayarlar

C. FiO₂ D. PEEP

FRC artar,

Alveoller açık kalır, Oksijenlenme düzelir

Solunum işyükünde azalır

(35)

Temel Ayarlar

C. FiO₂ D. PEEP

Akım,

Basınç

(36)

Temel Ayarlar

C. FiO₂ D. PEEP

(37)

Alarmlar

• Görsel ve işitsel alarm sistemleri vardır

• Kesinlikle kapatılmamalıdırlar

• Basınç alarmı,

• Apne alarmı

• Diskonneksiyon alarmı

• Oksijen alarmı

• Servis gerekir alarmı,

(38)

Ventilatör Setleri

• Değiştirilmesi

– Distal uçtan başlayarak – Kaç günde bir ?

• Görünür kirlenme olunca

• 7 günde

• Uzunluğu

• Su tuzakları

• Bağlantılar, kaçaklar

• Bakteri filtreleri

• Spiral T uç

(39)

Kaf bakımı, izlemi

• Kaf basıncı:

– > 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu, iskemi, ülserasyon, stenoz

– 20-30 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon – < 20 mmHg: sekresyon ve hava kaçağı,

• Sekresyonların sızmasını engellemeli, hasar oluşturmamalı (18-25 mmHg)

• Basıncı takip edemiyorsak, ağızdan hava gelmeyecek kadar (kulak memesi yumuşaklığında) şişiriyoruz.

(40)

Aspirasyon

• Endotrakeal tüp aracılığı ile aspirasyon:

– Sekresyon, mukus, tıkaç, kan ve pıhtı için,

– Ventilasyonu düzeltir, oksijenasyonu düzeltir, – Atelektazileri önler.

• Steril disposible sonda ile aspirasyon (10-16 F),

• İşlem öncesi ve sonrası 30 sn. %100 O

₂

,

• 3-5 ml salin ile sekresyonların yumuşatılması,

• Vakum kapalı girilip, içerde açılır (-80,-100 mmHg)

• Rotasyonlar ve başın pozisyonu ile …

(41)

Nemlendirme

• Trakeotomili hastalarda üst hava yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkar,

• Nemlendirme zorunludur,

– Isıtmalı nemlendiriciler

– Isı ve nem değiştiriciler

• (Heat Moisture Exchanger - HME)

• (Suni burun)

– Hastadan gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler

(42)

Su tutucu ve Filtreler

(43)

Mekanik ventile hastada inhaler tedavi

Ölçülü doz inhaler

• Sekresyonlar aspire edilmeli,

• VT>500 ml olmalı,

• İnspiryum zamanı uzun olmalı (>0.3/total)

• Senkronize solunumda (%30 daha fazla)

• MDI çalkalanmalı,

• Ventilatör setlerinin inspiryum koluna spacer yerleştirilmeli,

• İnsp. sonunda 3-5 sn. solunum tutulmalı,

• Pasif ekspiryum yapılmalı,

• 20-30 sn sonra tekrarlanabilir.

Fink JB, Aerosol therapy, 2003; 761-800 AeroVent

(44)

Mekanik ventile hastada

Nebülizatör kullanım tekniği

• Sekresyonlar aspire edilmeli,

• HME varsa çıkarılmalı,

• 2-6 ml nebül solüsyonu kullanılmalı,

• İnspiratuvar kola nebül parçası,

• Y parçasından 15-30 cm uzağa,

• Nebülizerin akım hızı 6-8 lt/dk olmalı,

• Yeterli VT olmalı (>500 ml),

• Yeterli nebülizasyon olduğu gözlenmeli,

• İlaç bittikten sonra nebül parçası çıkarılmalı,

• Ventilatörde eski ayarlara geri dönülmeli.

Fink JB, Aerosol therapy, 2003; 761-800

(45)

Evde monitörizasyon

• Hastanın fiziksel durumu (rengi, rahatlığı, göğüs hareketleri, ajitasyonu),

• Vital bulgular: (ateş, kalp hızı, …SpO₂..)

• Ventilatör ayarları (SS, peak basınç, V_T, PEEP seviyesi, vb.)

• Nemlendirme

• Alarmlar (apne, düşük V_T, arıza, disconnection, vb),

• Filtreler,

• Batarya,

• Trakeostomi ve kafı,

• Beslenme durumu,

(46)

Cihaz rapor edilirken

• Hasta ve yakınının evde MV’nu kabullenmesi,

• Tanı ayrıntısı yazılmalı,

• Cihaz özellikleri (

mod, tidal volüm, inspiryum basıncı, oksijen miktarı vs.

),

• Hastanın uyumu ve cihazın etkinliği en az 2 gün kontrol edilmeli,

• Hasta, günde en az 4 saat kullanmalı,

(47)

Eve gönderilecek hastada,

• Organ yetmezlikleri düzeltilmiş olmalı,

• Hemodinamik olarak stabil,

• Tedavi evde uygulanabilir olmalı,

• Enteral beslenme programı yapılmalı,

• Trakeotomi olmalı,

• Bakıcıları: aspirasyon, beslenme, kanül bakımı gibi konularda eğitilmiş olmalı,

• Yerleşik düzeni olmalı,

• Mali ve sosyal güvencesi olmalı,

• Hastalığın seyri ile ilgili bilgilendirilmeli,

• Acil planları ve takip planı yapılmalı.

(48)

Prognoz

• KOAH için 3 yıl: <%50

• NMH için 3 yıl: ~%70

• Kötü prognoz:

– Renal yetmezlik,

– Sakral ülser,

(49)

Etik konular

• Aile ile çok aktif bir işbirliği gerekir,

• Çok açık gelecek planları yapılmalı (kriz yönetimi, elektrik kesilmesi, cihaz arızası, hayatın sonu vb.),

• Hastanın inançları, tercihi ve bağımsızlığına saygı,

• Karar verme kapasitesi yetersiz ise, hasta için en iyi olan tercih edilmeli,

• Kaynaklar akıllıca kullanılmalı,

• Bütün bakım planı açık ve yazılı bir şekilde hasta yakınlarına verilmeli, tam anlamaları sağlanmalı,

• Bakıcıların eğitimi, psikolojisi dikkate alınmalı, tükenmişlik yaşamamaları için destek olunmalı.

(50)

Öneriler

• Bu konuya yatkın en az iki yakınının eğitimi,

• Cihaz bağlantılarının şekli, acil durumlarda aranacak telefonlar,

• Ambu solunumu yaptırmayı

• Evde profilaksiler uygulanmalı,

• Yarı oturur pozisyonda durmalı (semi-recumbent),

• Rutin tetkik zamanları,

• Trakeotomi kanül değişim zamanları,

• Hastaya özgü bakım dosyası,

• Evde bakım elemanlarının bilgilendirilmesi,

• Cihazların bakımı öğretilmeli,

• Hastalığın seyri anlatılmalı,

(51)

Sonuç

• Evde MV, YB maliyetlerini düşürür,

• NMH’larda surveyi arttırır,

• Evde MV rehberi oluşturulmalı,

• Mutlaka gezici ekip oluşturulmalı (hemşire, doktor ve fizyoterapistten oluşan),

• Ev tipi cihazlar sorunsuz ve kolay kullanılabilir olmalı,

• Gelişebilecek komplikasyonlar ile ilgili tedbir alınmalı, hasta yakınları bilgilendirilmeli,

• Acil durum planları yapılmalı,

• Bakıcılar psikolojik olarak desteklenmeli, eğitilmeli ve her konuda yardımcı olunmalı.

(52)

Teşekkürler …

clinical practice guideline. Long-term invasive mechanical ventilation in the home--2007 revision & update.

Support].