MERİH BAYRAM

Prof.Dr.Merih BAYRAM

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi 23-25 Nisan 2015 İstanbul

Tanı

 Amniotik sıvının aşırı miktarda olmasıdır

 Prevalans: %0,2-2

Dashe JS.et al. Obstet Gynecol 2002;100:134

American College of Obstetricians and Gynecologists, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Royal College of Obstetricians andGynaecologists,

Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists

Tanı

 Amniotik volum > 2000 ml

 Amniotik sıvı indeksi >24 cm

 Tek büyük cep ≥8 cm

Amniotik sıvı volumunu etkileyen faktörler

Fetal idrar,fetal akciğer

sekresyonu,oral-nasal kavite sekresyonları

Fetal yutma, intramembranöz,

transmembranöz absorbsiyon

Normal Amniotik Sıvı Volumu

 AFV miktarı gebelik ilerledikçe artar, fetal ağırlıkla uyumludur

 33. haftaya kadar linear bir artış, doğuma kadar progressif düşüş ile beraberdir

Brace RA, Wolf EJ. Am J Obstet Gynecol 1989; Chehung CY, et al.J Soc Gynecol Investig.2005; Desai M,et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003

 Normal range 400 - 2100 ml arasında değişir (5th-95th percentil)

 AFV 10. haftada 20 ml 22.haftada 630 ml 28.haftada 770 ml

 >39 hft AFV hızla düşer (%8-33/hft) 41 haftada 515 ml’dir

Brace RA, Wolf EJ. Am J Obstet Gynecol 1989; Chehung CY, et al.J Soc Gynecol Investig.2005; Desai M,et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003

Normal Amniotik Sıvı Volumu

Etyoloji

 Hafif polihidramnioziste %17 altta yatan sebep vardır

 Potansiyel etyolojiler;

-fetal malformasyon ve genetik anomaliler %8-45 -maternal diabet mellitus %5-26

-çoğul gebelik %8-10 -fetal anemi %1-11

-diğerleri,viral enfeksiyonlar (parvovirus B19,rubella, CMV),Bartter send, nöromuskuler hastalık

-toxoplazma, sifiliz

-maternal hiperkalsemi

Fayyaz H t al.J Matern Fetal Neonat Med.2012,Abdel-Fattah SA et al.Prenat Diagn 2005,Mladina N et al.J Med Arch 2000

Fetal yutma

artma azalma

 Azalmış amniotik osmolalite

 Artmış amniotik volum

 Artmış fetal plazma osmolalitesi

 Ezofagial atrezi

 Duodenal atrezi

 Nöromuskuler hastalıklar- myotonik distrofi

 Anansefali

 Fetal hipoksi

500-750 mL/d kadardır

Fetal idrar yapılımı

artma azalma

 Fetal hidrops TTTS

Fetal anemi

 Maternal hidrasyon

 Kontrolsuz diabet

 Fetal makrozomi

 Plasental yetersizlik

 Fetal hipoksi

 Maternal dehidratasyon veya stress

Gestasyonel diabet

Maternal hiper glisemi

Fetal hiper glisemi ve hiper insülinemi Osmotik diüresis artışı

Fetal poliüri

Amniotik sıvı glukoz konsantrasyonu artışı Polihidramnios

Dashe JS,et al. Am J Obstet Gynecol 2000 Xu ZM, Wu LF. Zhinghua FuChan Ke Za Zhi 2006 Nobile de Santis MS, et al.Acta Biomed 2004

Kötü glukoz kontrolu

 Fetal uriner output artışı

 Kardiak output artışı

 Kan volumu artışı

 Glomerular filtrasyon hızı artışı

Harman CR.Semin Perinatol 2008 Xu ZM, Wu LF. Zhinghua Fu Chan Ke Za Zhi 2006

Etyoloji



İdiopatik polihidramnios (%50-60), aquoporin 1 kanal eksikliği

aquoporin 8 ve 9 artışı

Chamberlain PF, et al. Am J Obstet Gynecol 1984 Ben-Chetrit A, Hochner-Celnikier D, Ron M, Yagel S. Am J Obstet Gynecol 1990 Zhu X, et al. Early Hum Dev 2010 Mann SE, et al. Am J Obstet Gynecol 2005

Amniotik Sıvı Değişimi -- Aquaporinler



• Su kanalı olarak bağımsız hareket ederler

• Gliserol, üre ve büyük moleküllerin pasajına izin verirler

• 13 kadar çeşidi vardır ve doku spesifik olarak etki gösterir

• Aquaporin 1’deki değişiklikler amniotik sıvı volum bozuklukları ile beraberdir

Verkman AS,et al.Kidney Int.1995; Knepper MA,et al.Kidney Int.1996; Beall MH,et al. Placenta.2007

Amniotik Sıvı Değişimi -- Aquaporinler

 AQP1 su kanalı olarak ençok expresse olanıdır -Eritrositlerde,

-Apikal ve bazolateral pulmoner membranlarda -Renal proksimal tubullerde

-Korneal epiteliumda

-Sinsitiotrofoblastlarda bulunur

 AF regulasyonunda önemli rol oynar

Verkman AS,et al.Kidney Int.1995; Knepper MA,et al.Kidney Int.1996; Beall MH,et al. Placenta.2007

Amniotik Sıvı Değişimi -- Aquaporinler

 AQP3, aquagliseroporin adı verilir, gliserol ve üre’ye permeabldir

 AQP3’de defekt olduğunda idrar konsantrasyonu artar ve poliüri görülür

 AQP8, pankreas, karaciğer ve kolonda tesbit edilir

 AQP9, karaciğerde ekpresse olur

 AQP amnionda hormonal regulasyona uyum

gösterir-Arginin vazopressinden (AVP) etkilenir

Verkman AS,et al.Kidney Int.1995; Knepper MA,et al.Kidney Int.1996; Beall MH,et al. Placenta.2007

Amniotik Sıvı Değişimi -- Aquaporinler

 Polihidramniosta kompansatuar mekanizma sorumludur

 AQP1, fetal hipokside korioamniotik membranda artmıştır

 Plasental su akımının regülasyonunda AQP’ler rol oynar

 Plasentada AQP9 ekspresyonu transplasental üre değişimde rol oynar

Verkman AS,et al.Kidney Int.1995; Knepper MA,et al.Kidney Int.1996; Beall MH,et al. Placenta.2007

Tanı

 4 kadran yöntemi (AFI)

 Single deepest pocket (SDP)

Tanı

AFI SDP

 Hafif hidramnios 25-30 cm 8-11 cm

 Orta hidramnios 30.1-35 cm 12-15 cm

 Şiddetli hidramnios >35.1 cm >16 cm

Hill LM,et al. Obstet Gynecol 1987 Carlson DE,et al. Obstet Gynecol 1990 Lazebnik N,et al. J Ultrasound Med 1996 Lazebnik N, Many A. Gynecol Obstet Invest 1999

Tanı

 Ultrason incelemesi:

-fetal organ taramaları -soft markerlar

-karyotip

 Fetal MRI

 Laboratuar testler:

-75 gr OGTT

-TORCH serolojik testler

-immunolojik testler (kan grubu, Rh)

 Bazı ilaçlar: antipsikotik, lityum

 MCA peak sıstolık velosıtesı

 Kleihauer –Betke testi

Dashe JS,et al. Obstet Gynecol 2002 Chauhan SP,et al AmJ Obstet Gynecol 1997 Brady K,et al. Obstet Gynecol 1992 Carlson DE, et al. Obstet Gynecol 1990 Salomon LJ, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Oyebode F,et al. Pharmacol Ther 2012

Prognozis

 Maternal dispne

 Preterm eylem

 PPROM

 Anormal fetal presentasyon

 Umbilikal kord prolapsusu

 Postpartum hemoraji

 Fetal makrosomi

 Gebeliğin hipertensif hastalığı

 Üriner infeksiyonlar

Golan A, et al.Gynecol Obstet Invest 1994 Magann EF, et al. Obstet Gynecol Surv 2007 Magann EF, et al. J Obstet Gynaecol Res 2010

Komplikasyonlar

 Gebeliğin indüklediği hiper tansiyon (RR=2.7)

 Üriner enfeksiyon (RR=2.8)

 Prematür doğum (RR=2.7)

 PPROM (RR=3.0)

 Nukal cord (RR=3.3)

Biggio JR Jr, et al.Obstet Gynecol 1999 Maymon E,et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998 Magann EF,et al. J Obstet Gynecol Res 2010 Golan A,et al. Gynecol Obstet Invest 1994

Komplikasyonlar

 Anormal fetal presentasyon (RR=2.5)

 Sezaryen doğum (RR=4.0)

 İntrauterin ölüm (RR=7.7)

 Yenidoğan ölümü (RR=7.7)

 Preterm eylem ve doğum %11.1-29.4

 Servikal kısalık

 Apgar skorunda ilk 5 dakikada azalma

Many A, Lazebnik N, Hill LM. Prenat Diagn 1996

Plasenta ve uterus etkisi

AFV artışı amniotik basınç artışı

Umblikal arter PH ve PO2 düşer

Fetal kan gazı değişimi bozulur

Middle cerebral arter pulsalite indeksi düşer

Fetal kayıp

Düşük umblikal

arter PH Artmış

amniotik basınç

Fisk NM,et al. Obstet Gynecol 1990 Fisk NM,et al.Fetal Diagn Ther 1994 Hershkovitz R,et al. J Matern Fetal Med 2001

Iugr

 %3-6

 Polihidramnios+IUGR= uğursuz kombinasyon

 Mortalite oranı %59

Magann EF,et al. J Obstet Gynecol Res 2010 Eydoux P, et al.Prenat Diagn 1989 Biggio JR Jr,et al. Obstet Gynecol 1999 Sickler GK,et al. J Ultrasound Med1997

Tedavi

AMAC;

 Maternal sağlığı iyileştirmek

 Gebeliğin ilerleyişini sağlamak

Amnion sıvısını azaltmaktır

Tedavi

maternal fetal

 Medikal tedavi-

PG sentez inhibitörleri:

indometazin sulendac

 Amnioredüksiyon

 İntraamniotik arginin- vasopressin uygulaması

 Aquaporin mRNA ekspresyonu

 fetal kan transfüzyonu

 fetal aritmi tedavisi

 laser ablasyon

Amnioredüksiyon

uygulama riskleri

 Amniotik sıvı basıncı <20 mmHg

 ≥800 mL

 AFI <15-20 cm

 PPROM

 Preterm eylem

 Plasental abruption

 Hiperproteinemi

 Amniotik enfeksiyon sendromu

Elliott JP, et al. Obstet Gynecol 1994 Fisk NM, et al. Obstet Gynecol 1990 Leung WC, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Rode L, et al. Fetal Diagn Ther 2007

Prostaglandin sentetaz inhibitörleri

Etki şekli riskleri

 Fetal arginin-vasopressini uyarır

 Vasopressin antidiüresis yapar

 Prostasiklini baskılar, renal kan akımı idrar üretimi

 Fetal akciğer sıvı üretimi

 Reabsorbsiyon hızını

 Fetal membranlara karşı sıvı hareketi ??

 Maternal

-epigastrik ağrı, kusma

-oligüri, azalmış renal fonksiyon -pulmoner ödem+renal yetersizlik Kolestatik sarılık

 Fetal

-oligohidramnios

-duktus arteriosis konstriksiyonu

 Neonatal

-barsak ileusu, perforasyon ve nekrotizan enterokolit

Hamza A et al.Geburtsh Frauenheilk 2013 Harman CR. Semin Perinatol 2008 Kramer WB,et al. Clin Perinatol 1994 Gilbert WM,et al. Am J Obstet Gynecol 1991 Moise KJ Jr. Clin Obstet Gynecol 1997

Olasi tedavi alternatifleri

 İntraamniotik arginin-vasopressin uygulaması

 Aquaporin mRNA ekspresyonu

Doğum şekli

 Normal doğum

Presentasyona dikkat edilmeli!!!

Oksitosin ve prostaglandin kullanılabilir

Artifisyel amniotomi dikkatli yapılmalı

 Sezaryen

 Komplikasyonlar

- amniotik sıvı embolisi -kord prolapsusu

-postpartum atoni

Harman CR. Semin Perinatol 2008 Kramer MS, et al. Lancet 2006

DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER