§Ihk biriminde muayene edilen konjenital Brown sendromlu 26 hastanm dosyalarr retrospektif olarak incelendi.

(1)

T. Oft. Gaz. 32, 699-704,2002

Brown Sendromunda Klinik Y akla§tm

Birsen Gokyigit (*), 9iifdem Sonme A/tan(**), Tugrul A/tan(*), Orner Faruk Yzlmaz (***)

OZET

Ama~:

Brown sendromlu hastalarda tam konulmasmr takiben uygulanan tedavilerin ve cer- rahinin zamanlama ve etkisinin ara§tmlmasr.

Yontem:

1991-2000 y!llan arasmda Beyoglu Egitim ve Ara§l!rma Hastanesi gtiz klinigi §a-

§Ihk biriminde muayene edilen konjenital Brown sendromlu 26 hastanm dosyalarr retrospektif olarak incelendi.

Bulgular:

Hastalarm 14'ii laz, 12'si erkek olup en kii9iigii 6 ayhk, en biiyiigii 16 ya§mda idi. Sendrom 12 hastada sag gtizde, 11 hastada sol gtizde ve 3 hastada bilateral yerlqimdeydi. 6 hastada esotropya, 2 hastada eksotropya,

1

hastada eksoforya gtizlendi. Giivenilir binokiilarite muayenesi yaprlabilen 15 hastanm 6'smda stereopsis, 2'sinde fiizyon pozitif bulundu. Ba§ pozis- yonu bulunan 11 hastadan 6'sma operasyon uyguland1. Operasyon teknigi olarak list oblik kas tenotomisi uygulanan hastalardan birine horizontal cerrahi, bir digerine all oblik kas geriletmesi ilave edildi. Opere edilen hastalardan bir miktar rezidii alan ikisi hari9 ba§ pozisyonu kayboldu.

3 ya§m altmdaki 4 hafif Brown sendromu olgusu 3 yrl i9inde kendiliginden diizeldi.

Sonu~:

Erken 90cukluk donemindeki hastalarda ambiliyopi ve horizontal §a§rhklar ytiniin- den dikkatli bir takip yaprhrken ba§ pozisyonu 90k fazla alan 9ocuklarda 90k gecikilmesinin operasyon sonu9lannda yetersizlige neden olabilecegi kanaatine vanld1.

Anahtar Kelimeler:

Konjenital Brown Sendromu, Dst oblik tendon krhfr sendromu.

SUMMARY

Clinical Management of Brown's Syndrome

Purpose:

Investigation of the effects of the treatment and surgery timing and its effects fol- lowing diagnosis of patients with Brown's syndrome.

Material and Method:

Retrospective study was conducted on the files of 26 congenital Brown's syndrome patients who were examined in Beyoglu Education Hospital eye clinic stra- bology department between 1991 and 2000.

Results:

The subjects consisted of 14 female and 12 male patients with the youngest was 6 months old and the oldest 16 years. The syndrome was found in the right eye in 12 patients, left eye in 11 patients and bilaterally in 3 patients. Esotropia was observed in 6 patients, exotropia in 2 patients and exophoria in

1

patient. In 15 patients for which reliable binocularity could be measured, 6 were stereopsis positive, 2 fusion positive. The operation was performed on 6 out of the 11 patients who had head posture. Superior oblique muscle tenotomy had been applied as the operation technique. Horizontal muscle surgery was added in one patient and inferior obli-

(*) Uzm. Dr., istanbul Beyoglu G6z Egitim ve Ara~tmna Hastanesi Ba§asistam (**) Asistan Dr., istanbul Beyoglu GOz E2;itim ve Ara§tmna Hastanesi Asistam (***) Prof. Dr., istanbul Beyoglu GOz Egitim ve Ara§ttrma Hastanesi Klinik ~efi

Mecmuaya Geli§ Tarihi: 16.10.2001 Diizeltmeden Geli§ Tarihi: 01.11.2001 Kabul Tarihi: 01.03.2002

(2)

700 Birsen GOkyigit, <;igdem SOnme Altan, Tugrul Altan, Orner Faruk Ytlmaz

que muscle recession in another one in same session. Head posture were vanished in all opera- ted patients except 2 who had minimal residue. 4light Brown's syndrome patients under the age of 3 healed by themselves in 3 years.

Conclusion: Treatment was attempted for amblyopia and horizontal squint with careful following of patients in early childhood, while in cases where the head posture was severe, operation results were concluded to be unsatisfactory to do late investigation.

Key Words: Congenital Brown's Syndrome, Superior Oblique Tendon Sheath

GiRi~

Brown sendromu, addtiksiyonda elevasyon bsithh- gi ve pozitif traksiyon testi ile karakterize olup ilk olarak

!950'de Brown tarafmdan "superior oblik tendon bhf1 sendromu" diye tarif edilmi§tir (1). Sendrom !962'de Brown tarafmdan tekrar daha aynnhh olarak tammlan- mi§IIr (2). Genellikle tek tarafli olmakla beraber vakalann %I O'unda 9ift taraflidir. Ost oblik a§m fonksiyonu olmadan i~;e bab§ta downshoot s1k gi:irliltir. Alt oblik felcinden ay1ran ozellikler, alt oblik felcinde var olan A pattern yoklugu ve traksiyon testinin pozitif olmasidir (3).

Konjenital Brown sendromunda onceleri list oblik kamu ~;evreleyen dokular sorumlu tutulmu§, bu dokula- rm konjenital klsahgmm list oblik kasmm gev§emesini engelledigi ileri stirlilmti§ttir. Fakat konjenital Brown sendromlu olgulann bir kismmda spontan dtizelme sap- tanmi§ ve daha sonraki \=ah§malarda anomalilerin list oblik tendonu ve troklea kompleksinde oldugu gosterilmi§tir ( 4,5). Brown sendromlu hastalann baz!larmda ya- p!lan eksplorasyonlarda tendon-kiiif kompleksinde a§m sert ve hareketsiz bir yap! gozlenmi§tir (6). i~;e yukan baki§ esnasmda list oblik kasmm tendonu gev§eyeme- mekte ve tendonun troklear par9asmm hareketinde ktsit- hhk olmaktad1r. Yap!lan magnetik rezonans gortinttile- me (MR) ~;ah§malarmda da tendon troklea kompleksinde dtizensizlik oldugu gosterilmi§tir (7).

Brown sendromu edinsel olarak travma sonrast, cer- rahi giri§im sonras1, romatoid artrit, etmoidal sintizit gibi enflamasyona neden olan etkenlerle de olu§abilir (8,9,10,11).

Brown sendromuna cerrahi yakla§Iffi tartt§tnahdtr.

Yap!lan bir 9ali§mada uzun stireli takip sonunda konjenital Brown sendromlu olgulann %IO'unda tam dtizelme, % IO'unda da i~;e yukan baki§ta iyile§me saptandigi bildirilmi§tir (12). Primer pozisyonda hipodeviasyon ve ba§ pozisyonu (~;ene yukanda ve ba§ etkilenen taraftaki omuza egik) cerrahi endikasyon olarak kabul edilmekte- dir (3,10).

Gtintimtizde Brown sendromunda uygulanan cerrahi y6ntemler, list oblik tenotomisi, list oblik tendonunun uzaiilmasi, tendon luksasyonu ve troklea luksasyonudur

(13,14,15,16,17,18). Bu operasyonlarm sonucunda ba- zen tam dtizelme saptamrken, bir gurup hastada yetersiz dtizelme olmakta veya list oblik felci geli§ebilmektedir (19).

Bu ~;ah§mada klinigimizde kaydettigimiz Brown sendromlu olgularm ilk muayene bulgulanm, takiplerini ve cerrahi giri§im uygulananlarda cerrahinin etkisini ara§IIrarak bulgulanmiziliterattirle kar§Ila§IIrdik.

MATERYALveMETOD

<;:ah§mamizda istanbul Beyoglu Goz Egitim ve Ara§llrma Hastanesi §a§Ihk biriminde 1991-2000 y1llan arasmda muayene ve takip edilen kOpjenital Brown sendromlu 26 hastamn dosyalan retrospektif olarak incelendi.

Hastalann 14'ti kiz, 12'si erkek olup, ya§lari 6 ay ile 16 ya§ arasmda, ortalama 5.7 ya§mda idiler. Hastalann

hi~;birinde kafa travmasJ, norolojik problem, ge~;irilmi§

operasyon ve artrit anamnezi yoktu. 10 basta tam konul- masmi takiben ~;qitli sebeplerle kontrole gelmedi. Takip edilen hastalarda, takip stireleri 1- 6 yii ortalama 2.8 yii olarak saptand1.

Hastalann hepsine tam oftalmolojik muayenenin yam s1ra, standart §a§Ihk muayenesi yap!ld1. Kooperas- yon saglanan hastalarda uzak gormeler Snellen e§eli ile

ol~;tiltip, binoktilarite tespitinde ftizyon i~;in Bagolini, stereopsis i9in Randol stereotest kullamldJ. Uygun hastalarda sinoptofor Oll'timleri almarak, forse duksiyon testi uyguland1. 6 hastaya iki goz kar§Ila§llrmah MR l'ekil- di.

Ba§ pozisyonu olan hastalara ve §a§Ihgi gozltikle kontrol edilemeyen hastalara ameliyat onerildi, bunlardan 8'i opere edildi; 4 hasta sosyal nedenlerle operasyon

§ansi bularnad1.

BULGULAR

Olgulann 12'sinde tutulum sag gozde, ll'inde sol gozde ve 3 hastada bilateraldi. 7 hastada e§lik eden 18- 30 prizm dioptri (pd) arasmda esotropya, iki hastada 20-

(3)

Brown Sendromunda Klinik Yakla~Im 701

30 pd.arasmda eksotropya, bir bastada 8 pd. eksoforya giizlendi. 2 bastada pirimer pozistonda 4 ve 6 pd. bipot- ropya mevcuttu. Anizometropisi olan 2 ve esotropyah 2, toplam 4 bastada ambliyopi tespit edildi. Giivenilir stereopsis iilqiilebilen 15 bastanm 5'inde stereopsis pozitif, 2 bastada yalmz Bagolini pozitif bulundu. Ba§ pozisyonu 11 bastada kaydedildi.

Hastalann muayene bulgulan Tablo l'de giiriilmek- tedir.

Ba§ pozisyonu bulunan 11 bastamn 6'sma (no.2,4,5,18,21,26) operasyon uyguland1. Operasyon iinerilen 4 basta (8,14,17,23) sosyal nedenlerle ameliyat

olamad1. Bilateral Brown sendromu ve V pattern eksot- ropia nedeni ile qene yukanda ba§ pozisyonu olan 1 basta (no:l3) yakma bakl§ta stereopsis varhg1 ve ya§lilln kiiqtik olmas1 nedeni ile operasyon iqin biraz beklenerek takibi tercih edildi.

Operasyon teknigi olarak klhf iqinde list oblik kas tenotomisi uyguland1, hastalardan birine aym seansta alt oblik kasa, bir digerine, alternan esotropya nedeniyle her iki iq rektus kasma geriletme operasyonu ilave edildi.

Ba§ pozisyonu olmayan sol esotropyah bir hastaya ise yalmz horizontal kaymas1 ic;in sol ic; rektusa geriletme operasyonu uyguland1. Esotropyas1 bulunan diger

Tablo 1. Hastalarm muayene bulgulan

No Ya§ Cins Lateralite Horizontal kayma Ba§ Poz, Ambliyopi Binokfilarite

I 6ay K Sol

2 1.5 K Sag AI ternan Esotropya (+)

3 1.5 K Sol

4 2 .E Sol Sol hipotropya (+)

5 2 K Sag (+)

6 2 E Sol

7 2.5 K Sag

8 2.5 K Sag Sag Esotropya (+) ^.

9 3 E Sol

10 3 E Sol

11 3 K Sag Sol Esotropya Sol

!2 3 E Sol

13 3.5 E Bilateral V pat.Eksotropya (+) Stereopsis ( +)

14 4 E Sag Ekzo-hipotropia (+)

15 4 E Sol Alternan Esotropya

16 4 E Sag Stereopsis ( +)

17 4 E Sol (+)

18 5 K Sag (+) Sag

19 5 K Bilateral Sol Esotropya Sol

20 7 K Sag Stereopsis ( +)

21 8 K Sol Alternan Esotropya (+) Bagolini(+)

22 12 K Sag Sag

23 12 E Sag (+) Stereopsis ( +)

24 12 K Bilateral Eksoforya Stereopsis ( +)

25 15 E Sag Stereopsis ( +)

26 16 K Sol (+) Bagolini( +)

(4)

702 Birsen GOkyiE;it, <;igdem S5nme AI tan, Tugrul Altan, Orner Faruk Yilmaz

Brown sendromlu hastalann kaymalan operasyona ge- rek kalmadan gozltikle diizeltildi, ambliyopisi olanlann saglam gozlerine kapama tedavisi uygulandl. Primer pozisyonda hipotropya iki hastam1zda tespit edilerek her iki hastaya ameliyat endikasyonu verildi ve biri opere edildi.

Opere edilen hastalardan birinde (no.21) operasyon- dan sonra ba! pozisyonu azald1, ancak kaybolmad1. Ope- rasyondan sonra ba! pozisyonu kaybolan bir diger hastada (no.26) post operatif 3. ayda pozisyonun hafif !ekilde geri dondligli gorlildli. Diger 4 hastam1zda tam iyile!me sagland1. Operasyon sonras1 hi9bir hastada iist oblik hi- pofonksiyonu izlenmedi. 3 ya! veya altmdaki hafif Brown sendromlu 4 hastam1zda (no.3,6,11,12) 3 y!lhk takipleri i9inde kendiliginden diizelme saptand1. Hasta- lara uygulanan tedaviler ve operasyonlar ile sonu9lan Tablo 2'de goriilmektedir.

3 ya! veya altmdaki hafif Brown sendromlu 4 hasta- mlzda (no.3,6,11,12) 3 y!lhk takipleri i9inde kendiliginden diizelme saptand1. Ambliyopisi olan hastalardan l'inde (no:ll) 4 s1ra 2'sinde 1 (no:l9) ve 2 (no:l8) Snel- len SlfaSl gorme artl!l sagland1. 1 hasta (no:22) takip edilemedi.

TARTI~MA

Brown Sendromunun ~a§Ihk vakalan arasmdaki

· s1khg1 yakla!lk %0.2 dir. Bizim serimiz toplam §a§lhk vakalanm!Zln i9inde %0.5 olarak yer almaktad1r. Bu oramn yi.iksekligini tilkemizdeki sistem geregi ttim §3§1-

hk vakalanmn aym merkezlerde toplanmay1p, ozeiiikle komplike vakalann egitim kurumlanna daha s1k gelme- sine baglamaktay1z. %90'! unilateral olan sendromda bilateral tutulum %10 olarak bildirilmi§tir (9). Bizdeki oran da %11.5 ile literatiirle uyumludur. 1950'de Brown bu sendromu ilk tammlad1gmda klzlarda ve sag gozde daha fazla gorlildiiglinii belirtse de yap!lan diger >ah§- malarda cinsiyet ve lateralite yoniinden bir ozeiiik gorlil- memi§tir. Serimizde de %54 klz, %48 erkek hasta ve

%46 sag, %42 sol goz tutulumuyla, cins ve lateralizas- yon ozeiiigi izlenmemi§tir.

Brown Sendromunun fizyopatolojisi belirlenmi§

(20) ve baz1 anotomik varyasyonlan yaymlanml§tlr (21 ,22). Brown sendromunun herediter oldugunu dii§iin- diiren baz1 yaymlar mevcuttur (23,24). Ancak klinigimizde gordiigiimiiz hastalann hi9birinde bu hastahkla il- gili bir aile anamnezi mevcut degildi. Serimizde rastla- maml§ olmamiza ragmen Brown- sendromunun siklik Tablo 2. Hastalara uygulanan tedaviler ve sonuqlan

No T1bbi Tedavi Cerrahi Tedavi Sonu~

2 Takip Sag ii.o tenotomi+ bimed.geriletme Ba§ pozisyonu yok

3 Takip (-) Spontan iyile§me

4 Takip sag alt oblik geriletme Ba§ pozisyonu yok

5 Takip Sag list oblik tenotomi Ba§ pozisyonu yok

6 Takip (-) Spontan iyile§me

8 GOzlUk bnerildi

11 Kapama (-) Spontan iyile~me

12 Takip (-) Spontan iyile~me

13 Takip (-)

15 Gozltik (-) Horizontal Kayma ( ^~)

17 Takip Onerildi

18 Kapama Sag list oblik tenotomi Ba§ pozisyont_I yok

19 Kapama Sol is: rektus geriletme ^. Horizontal Kayma (-)

21 G5zllik ^{. ·} Sol list oblik tenotomi Ba~ pozisyonu azaldt

22 GOzliik+ Kapama (-) Takip(-)

23 Takip(-) Onerildi Takip(-)

26 Takip Sol list oblik tenotomi Ba§ pozisyonu tekrarladt

.

ii.o: iist oblik, bimed: bimedyal

(5)

Brown Sendromunda Klinik Yakla§tm 703

formlarmm, sendromu taklit eden tiroid oftalmopatilerin oldugunu (25,26), bir ba§ka hastahga sekonder olabile- cegini, hatta paraziter etyolojiye bagh geli§ebilecegini (27) akilda tutmak gerekir.

Brown sendromunda ba§ pozisyonuna neden alan hareket kistthhgmda kahct posttir bozuklugunu iinlemek amact ile, primer pozisyonda hipotropya varhgmda veya e§lik eden ba§ka bir horizontal kayma varhgmda ambliyopiyi onlemek amact ile operasyon endikasyonu olu§- maktadtr. Tedavi ilkelerini belirleyen l'ah§macllar bu konuda hemfikirdir (3,10,28). Bunun dt§mda, Brown sendromu tedavisinde hakim alan gOrii§, mtimktin oldu-

gu

kadar tutucu kalmmast yiiniindedir. <;ah§malar %I 0 ile %90 arasmda spontan dtizelme bildirilmektedir. Has- tanm binoktiler gOrinesinin tehdit altmda olmadtgmm dti§tintildtigii olgularda hastaya spontan diizelme §anst verilmesi onerilmektedir (4,29). Bizim serimizde kendinden dtizelme takibe gelen hastalarda %25, toplam Brown sendromu saylSl i10inde %15'lik bir oran olu§tur- maktadtr. Bu da iyi bir takip ile tedavinin \'Dk daha ve- rimli olacagm1 dti§tindtirmektedir.

Cerrahi endikasyon olu§tugunda sel'ilebilecek yon- temler son zamanlarda <;ok artmt§tir. En erken uygulan- mr§ olan cerrahi list oblik tenotomisi veya tenektomisi olmu§tur (31,32,33). ihtiyal' duyuldugunda aym seansta veya ayn seanslarda all oblik geriletmesi (14), katlamast (15) ilave edilebilir. Bu tlir cerrahi l'ah§malarda, ba§an oranlan birbirine yakm verilmi§lir. Bu konulardaki en geni§ seriler 85 vaka ile Wright'm ve 38 vaka ile Sprun-·

ger'indir (28,16). Wright'm l'ah§mast internet vasttast ile veri toplama tarzmda yaptlmt§llr, bu serideki 38 vaka konjenital olup digerleri edinilmi§ veya taklit sendrom- lardtr. Wright 1 yll sonra benzer l'ah§mayt 140 basta tizerinden tekrarlamt§ltr (30). Aynca aym yazar son za- manlarda <;ok poptiler olan ve ba§anh sonu<;lar veren si- likon uza!lcllan ilk olarak kullanmt§ltr (34). Silikon uza- ltcllann daha fazla hastada kullamlmt§ olmalanna kar§m (18,35), az saytda hastada uygulanmt§ ve iyi sonul' ver- mi§ diger bazt yontemlerde tamttlmaktadtr (36,37).

Brown sendromu cerrahi tedavisinde list oblik kas tenotomisi gtincelligini korumaktadtr. Bizde serimizde aldtgtmtz oldukl'a ba§arth sonuylar ve teknigin \'Ok tah- ripkar olmamast nedeni ile bu yOntemi tercih ettik. Te- netomiyi tendon klhfmt tahrip etmeden tendon il'i tenotomi tarzmda uyguladtk. Daha kiil'iik \'Ocuklarda daha ba§anh olmamtzt hentiz oturrnu§ bir ba§ pozisyonunun olmamasma bagladtk.

Cerrahi giri§ime ba§vurrnamtzdaki en iinemli etken ambliyopi olu§umuna engel olmak ve binoktilarite sag- layabilmekti. Spontan gidi§i inceleyen Gregersen I 0 hastanm 13 yllhk takibinde sendromun 9 hastada kendi-

liginden iyile§tigini giirmti§ttir. Bunlardan binoktilarite sadece 4'tinde bulunmu§, digerlerinde 2'sinde mikrostra- bismus, 4'iinde alterne stipresyon kaydetmi§tir (29).

Brown sendromlularda ftizyon ve ambliyopiyi ara§hran Clark, 28 hastahk serisinde, 8 l'ocukta ba§ pozisyonu,

§a§thk, ambliyopi ve bunlarm sonucu binoktilarite yoklugu giirmii§tiir (38). Serimizde oll'iim yapllabilen 13 hastadan 5'inde binoktilarite yoklugu kaydettik (%38). 1 basta tedavi ya§tm ge10irmi§ (no.22) ve 2'si (no.l8,19) kritik ya§taydt.

<;ali§mamtzm sonucunda Brown sendromunun, di- ger §a§thklarda oldugu gibi, erken l'ocukluk diineminde ambliyopi ve binokiilarite yontinden titiz bir takip sag- landtgmda, ba§ pozisyonu olmadtgt veya \'Ok §iddetli ol- madtgl stirece kendinden iyile§menin bir stire i<;in bekle- nebilecegi ancak endikasyon varsa konvansiyonel veya yeni metodlarla etkili ve gtivenilir bir §ekilde cerrahi te- daviye cevap veren bir hastaltk oldugu, 10ok geciken ya-

§1ll ba§anyt olumsuz yiinde etkileyebildigi kamsma va- nlmt§ltr.

KAYNAKLAR

1. Brown HW: Congenital structural muscle anomalies.

Symposium on Strabismus Trans.New Orleans Acad.

Ophthal. Ed.Allen HJ, St.Louis: CV Mosby. 1950; 205- 236.

2. Brown HW: True and simulated superior oblique tendon sheath syndromes. Doc Ophthalmol. 1973; 34:123.

3. Sana~ A~: ~a§tltk ve tedavisi. Pelin Ofset Ltd., Ankara.

1993;123-5.

4. Ozkan SB, Ktr E: Siklovertikal ve Ozel §a§rhklar. Oftal- moloji. 1997;4:396-7.

5. Duke-Elder SS: System of ophthalmology Volume VI.

Henry Kimpton. London 1970. Chapt.VJ .. 749-52.

6. Sener EC, Ozkan SB, Anbal ME, Sana\' AS, Asian B:

Evaluation of congenital Brown's syndrome with magne- tic resonance imaging. Eye. 1996;10:492-6.

7. Parks MM: Brown's syndrome. Ed. Duane TD, Jaeger EA. Clinical ophthalmology. Ocular motility and strabis- mus, vol.l, Philadelphia 1988. JBLippincott Co.

Chap.20.4-5.

8. Wilson ME, Eustis HS: Brown's syndrome. Surv. Oph- thalmol. 1989;34: 153-72.

9. Mafee MF, FolkER, Langer BG, Miller MT, Lagouros P, Mittelman D: Computed tomography in the evaluation of Brown syndrome of the superior oblique tendon sheath.

Radiology.I985; 154:691-5.

10. Von Noorden GK: Binocular vision and ocular motility, Theory and Management of strabismus. Fifth edition, Mosby co.St.Louis. 1996;437-42

11. Wang FM, Wertenbaker C, Behrens MM, Jacops JC: Ac- quired Brown's syndrome in children with juvenil rheu- matoid arthritis. Ophthalmology. 1984;91:23-6.

(6)

704 Birsen GOkyi£it, <;i£dem SOnme AI tan, Tu£rul Altan, Orner Faruk Yllmaz

12. Kaban TJ, Smith K: Natural history of presumed congenital Brown's syndrome. Arch. Ophthalmol. 1993;3:943-6.

13. Sezen F, GOzlim N, Aziza£aoglu H: Brown sendromunda yakla§tm. TUrk Oftalmoloji Dernegi XXVII. Ulusal Kongre Blilteni. 1993;1:104-7.

14. Parks MM, Eustis HS: Simultaneus superior oblique tenotomy and inferior oblique recession in Brown's syndrome.

Ophthalmology. 1987;94:1043-8.

15. Veronneau-Troutman S: Simultaneous superior oblique sheathectomy and inferior oblique tuck in congenital Brown's syndrome. Ann. Ophthalmol. 1990;22:406-13.

16. SprUnger DT, Von Noorden GK, Helvestone EM: Surgi- cal results of Brown syndrome. J. Pediatric Ophthalmol Strabismus. 1991;28:164-7.

17. Astle WF, Cornock E, Drummond GT: Recession of superior oblique tendon for inferior oblique palsy and Brown syndrome. Can.J.Ophthalmol. 1993;28:207-12.

18. Gerinec A, Slivcova D: Surgery in congenital Brown's syndrome. Csek. Slov .Oftalmol1997;53:76-9.

19. Crawford JS, Orton RB, Labow-Daily L: Late results of superior oblique muscle tenotomy in true Brown syndrome. Am.J.Ophth.1980;20:400-6.

20. Helvestone EM: Brown Syndrome: anatomic considerati- ons and pathophysology. Am.Orthopt. J. 1993;43:31-5.

21. Babel J, Korol S, Forrer H: The Brown's syndrome an anatomic variation. J.Fr. Ophthalmol. 1980;3:315-8.

22. Metz HS: Restrictive factors in strabismus. Surv. Oph- thalmol. 1983;28:71-83.

23. Katz NN, Whitemore PV, Beuchamp GR: Brown's syndrome in twins. J.Pediatric Ophthalmol Strabismus.

1981;18:32-4.

24. Magli A, Fusco R, Chiosi E, Del Bono G: Inheritance of Brown's syndrome. Ophthalmologica. 1986;192:82-7.

25. Can I, Yarangiimeli A, Kural G: Brown's syndrome with cyclic characteristic: case report and review of physiopat- hologic mechanism. J .Pediatric Ophthalmol Strabismus.

1995;32:243-7.

26. Hughes DS, Back L, Hill R, Plenty J: Disthyroid eye dise- ase presenting as Brown Syndrome. Acta. Ophthalmol (Copenh). 1993;71 :262-5.

27. Pandey PK, Chanduri Z, Bhatia A: Extraocular muscle cystcercosis presenting as Brown Syndrome. Am J Oph- thalmo12001;13!:526-27.

28. Wright KW: Brown's syndrome: diagnosis and management. Transactions of the American Ophthalmological Society. 1999;97:1023-1109.

29. Gregersen E, Rindziunsky E: Brown's syndrome. Alongi- tudinal long-term study of spontaneous course. Acta.

Ophthalmol (Copenh). 1993;71:371-6.

30. Wright KW: Results of the superior oblique tendon elon- gation procedure for severe Brown's Syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc. 2000;98:41-8.Discuss. 48-50.

31. Parks MM: Surgery for Brown's Syndrome. Symposium on Strabismus. Trans.New Orleans Acad. Ophthal. Ed. Al- len HJ, St.Louis: CV Mosby, 1978;157-177.

32. Von Noorden GK, Olivier P: Superior oblique tenectomy in true Brown's Syndrome. Ophthalmology. 1982;89:303- 8.

33. Scott AB, Knapp P: Surgical treatment of superior oblique tendon sheath syndrome. Arch Ophthalmol.

197.88.282

34. Wright KW, Min B, Park C: Co~pafiSon of superior oblique tendon expander to superior oblique tenotomy for the management of superior oblique 'overaction and Brown's Syndrome. J. Pediatric Ophthalmol Strabismus.

1992;29:92-7.

35. Stager Jr, Stager Sr, Parks MM, Pesheva M, Bane MC:

Long and short term results of silicon expander for Brown syndrome. Advaces in Strabismology VIIIth.Meeting of International Strabismological Assosiation. Ed.Lanners- trand G. Aeolus Press, Buren. 1999;245-8.

36. Biedner B: Nasal transposition of the superior oblique tendon for treatment of Brown's syndrome. Transactions 23rd. Meeting Europian Strabismological Association, Nancy 1996.Ed. M.Spiritus.423-7.

37. Sub DW, Guyton DL, Hunter DG: An Adjustable superi- or oblique tendon spacer with the use of non absorbable suture. JAAPOS 2001;5:164-71.

38. Clarke WN, Noel LP: Brown's syndrome:Fusion status and ambliopia. Can. J. Ophthalmol. 1983;18:118-23.