Sitolojik Olarak Tan›s› Konulmufl Fungal Keratitler:
Klinik Özellikleri ve Tedavi Sonuçlar›
Cytologically Diagnosed Fungal Keratitis:
Clinical Features and Treatment Results
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Hande Taylan fiekero¤lu, K›flla Mah. 4426 Sk. No: 43 Seyhanpark Sitesi N Blok 10/20, Yüre¤ir, Adana, Türkiye Tel.: +90 322 344 00 79 Gsm: +90 506 453 99 39 E-posta: [email protected] Gelifl Tarihi/Received: 14.03.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 07.06.2010
Özet
Amaç: Fungal keratitlerin klinik ve laboratuar bulgular›n›, tedavi sonuçlar›n› bildirmek.
Gereç ve Yöntem: Ekim 2004-Ekim 2007 y›llar› aras›nda mantar keratiti tan›s› alan ve tedavi edilen 20 hastan›n demografik özellikleri, klinik ve laboratuar bulgular› de¤erlendirildi. Korneal kültür ve korneal lezyonun kenar ve zemininden kaz›ma yön- temi ile sitolojik örnek al›nd›. Tüm hastalara tedavi olarak; topikal amfoterisin B, natamisin ve oral ketokonazol baflland›.
Sonuçlar: Hastalar›n 11 tanesinde travma öyküsü mevcuttu. Sitolojik incelemede olgular›n hepsinde mantar hifleri görüldü.
Kültür sonuçlar›nda iki hastada kültürde üreme saptand›. Bunlardan biri Fusarium di¤eri Aspergillus idi. Hastalara antifungal tedavi ortalama 8,7±4,53 (3-20) hafta verildi. Olgular›n üçüne kornea lezyonlar›nda ciddi incelme oldu¤u için amniyotik zar nakli uyguland›. Görmeyi etkileyen lökomu olan bir hastaya penetran keratoplasti yap›ld›. On hastada tedavi sonras›nda gör- me keskinli¤inde art›fl oldu.
Tart›flma: Fungal keratitler genellikle organik maddeler ile travma sonras›nda, tedaviye dirençli kornea ülseri ile karakterize- dir. Erken dönemde konulan tan› ile tedavide baflar› sa¤lanabilmektedir. Klinik flüphe oldukça önemlidir. Kornea kaz›nt› ör- neklerinin sitolojik incelemesi, kültür sonuçlar›ndan önce tan› konulmas›nda yard›mc› olabilir. (TJO 2010; 40: 255-9) Anahtar Kelimeler: Fungal keratit, sitolojik inceleme, erken tan›
Summary
Purpose: To report the clinical and laboratory findings and treatment results of fungal keratitis.
Material and Method: Patient demographics, clinical and laboratory findings, and treatment outcomes of 20 cases of fungal keratitis diagnosed and treated from October 2004 through October 2007 were reviewed. Corneal scrapings and cultures were taken from ulcer beds and edges for microscopic evaluation. All of the patients were treated with topical amphotericin B, natamycin and systemic ketoconazole.
Results: Eleven patients had trauma history. All corneal scrapings revealed fungal hyphae. Fungal growth occurred in the cultures of two patients: Aspergillus sp. and Fusarium sp. The mean duration of antifungal treatment was 8.7±4.53 (3-20) weeks. Amniotic membrane transplantation was performed in three out of 20 patients because of severe corneal thinning.
One patient required penetrating keratoplasty for sight-threatening leukoma. The visual acuity was increased in 10 out of 20 patients.
Discussion: Fungal keratitis is characterized by treatment-resistant corneal ulcerations occurring especially after trauma with organic materials. Treatment success is achieved through early diagnosis and proper treatment. Clinical suspicion is essential. Microscopic evaluation of corneal scrapings can be helpful in guiding the diagnosis before culture results.
(TJO 2010; 40: 255-9)
Key Words: Fungal keratitis, cytological evaluation, early diagnosis
Hande T. fiekero¤lu, Kemal Yar, Elif Erdem, Aysun U¤uz*, Meltem Ya¤mur, Canan Ersöz*, T. Reha Ersöz, Filiz Kibar**
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Adana, Türkiye
*Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, Adana, Türkiye
**Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Adana, Türkiye
Girifl
Kornea hastal›klar›, katarakttan sonra görme kayb›n›n en önemli nedenlerinden biridir. Enfeksiyöz keratitler, tüm dünyada tek tarafl› körlü¤ün en s›k sebebidir (1). ‹n- sidans›, risk faktörleri ve etyolojik ajanlar›, co¤rafi bölge- lere ve iklime göre de¤iflmektedir. Fungal ajanlar, Hin- distan’daki enfeksiyöz ülserlerin % 51,9’unu, daha ›l›man bir iklime sahip olan Amerika Birleflik Devletleri’ nde kor- neal ülserlerinin %8’ini oluflturmaktad›r (2,3). ‹lk olgunun tan›mland›¤› y›llardan günümüze, oküler enfeksiyonlar›n tedavisindeki geliflmelere ra¤men son 40 y›l içinde en- feksiyöz keratitlerin insidans›nda art›fl izlenmektedir. Bu- nun nedenleri aras›nda; kontakt lens kullan›m›nda ve cerrahi uygulamalarda art›fl, topikal antibiyotik ve stero- idlerin yayg›n kullan›m› gösterilebilir. Mantar keratitleri, tan›n›n zaman almas› ve s›kl›kla uygun tedavinin erken dönemde bafllanamam›fl olmas› nedeniyle di¤er keratit- lere göre daha olumsuz bir seyir izlemektedir. Mantar kültürlerinin sonuçlanmas› uzun sürmekte ve tedavide gecikmeye neden olmaktad›r. Bu nedenle, erken tan› ve klinik flüphe oldukça önemlidir. Özellikle tar›m ve hay- vanc›l›k ile u¤raflan, organik madde travmalar›n›n s›k gö- rüldü¤ü bölgelerde bu tip keratitler öncelikle ak›lda tu- tulmal›d›r.
Bu çal›flmada Çukurova Bölgesi’ndeki mantar keratit- lerinin epidemiyolojik faktörlerinin, laboratuvar bulgular›- n›n ve tedavi sonuçlar›n›n incelenmesi ve yol gösterici olmas› amaçlanm›flt›r.
Gereç ve Yöntem
Ekim 2004-Ekim 2007 y›llar› aras›nda kornea ülseri nedeni ile baflvuran 115 hastan›n kay›tlar› retrospektif olarak incelendi ve kornea sitolojisinde mantar hifleri tes- pit edilen 20 hasta çal›flma kapsam›na al›nd›. Her hasta- dan baflvuru s›ras›nda travma ve sistemik hastal›k öykü- sünü içeren detayl› anamnez al›n›p oftalmolojik muaye- ne yap›ld›. Korneal perforasyon riski olmayan hastalar- dan yüzeysel anestezi alt›nda (%0,5 proparakain) korne- al lezyonun kenar›ndan ve zemininden kültür ve kaz›ma yöntemi ile sitolojik inceleme için örnekler al›nd›. Hasta- lara, yar›m saatte bir dönüflümlü olarak güçlendirilmifl sefazolin ve gentamisin ile siklopentolat 3x1damla teda- visi baflland›. Dört hastaya öykü ve lezyonun özelliklerin- den dolay› do¤rudan antifungal tedavi baflland›.
Al›nan kaz›nt› örnekleri bakteri, akantomoeba ve mantar enfeksiyonu aç›s›ndan incelenmek üzere Patoloji Anabilim Dal›’na gönderildi. Olgulara Papanicolaou ve periyodik asit schiff (PAS) boyalar› uygulanarak epitel hücreleri ile iliflkili mantar hifalar› saptand›. fiüpheli olgu- larda herpes enfeksiyonu aç›s›ndan immünohistokimya- sal inceleme ile anti-HSV antikoru uyguland›.
Merkez Laboratuvar› Mikrobiyoloji Birimi'ne gönderi- len klinik örnekler ile koyun kanl› agar, çikolata besiyeri ve antibiyotikli Sabouraud dekstroz agar besiyerlerine ekim yap›ld›. Tüm besiyerleri 37 derecede (koyun kanl›
agar ve çikolata besiyeri CO2'li etüvde) yedi gün inkübe edildi. Mikroorganizma tan›mlamas› için, klasik mikrobi- yolojik yöntemler ve VITEK 2 sistem (Biomerieux, Fran- sa) kullan›ld›.
Kornea sitolojisinde mantar hifleri tespit edilen veya kültüründe fungal ajan üreyen hastalara lezyonun boyutu- na ve derinli¤ine bak›larak; yüzeyel infiltrasyonlarda to- pikal amfoterisin B 24x1damla, natamisin pomad 5x1 bafllan›rken; derin infiltrasyonlarda tedaviye oral ketoka- nazol 200 mg tablet 2x2 eklendi. Tedaviye yan›t kriterle- ri; hipopiyonda gerileme, lezyon boyutlar›nda küçülme, epitel defektinde azalma, görme keskinli¤inde de¤ifliklik ve hastan›n flikayetlerinde düzelme olarak tan›mland›.
Korneal infiltrasyonun ön kamaraya ilerledi¤i olgular- da ön kamaraya Amfoterisin B uyguland› ve tekrar kültür al›nd›. Al›nan cevaba göre tedavi yönlendirildi. Korneal incelme ve perforasyon geliflen hastalara erken dönem- de amniyotik zar nakli yap›ld› ve sekonder enfeksiyonlar aç›s›ndan ofloksasin damla 4x1 kez bafllanarak terapötik kontakt lens uyguland›. Tedaviye yan›t al›nan ancak gör- meyi ileri derecede etkileyen lökom geliflen bir hastaya ileri dönemde penetran keratoplasti yap›ld›.
Sonuçlar
Tüm hastalar›n korneal kaz›nt› örneklerinde mantar hifalar› tespit edildi. Hastalardan 4‘ü bayan (%13), 16‘s›
erkekti (%87). Hastalar›n yafllar› 15 ile 85 aras›nda de¤ifl- mekte olup yafl ortalamas› 51±7,78 y›l idi.
Onbir hastada travma öyküsü mevcuttu. Travmalar- dan yedisi çeflitli bitkilerin çarpmas› sonucu geliflirken, üç tanesinde kum veya toprak kaçma öyküsü bulunmaktay- d›. Bir olguda ise tarlada sera teli çarpmas› sonras›nda korneal ülser geliflmiflti. Travma öyküsü olmayan dokuz hastan›n beflinde steroidli damla kullanma öyküsü vard›.
Bir hastada kronik böbrek yetmezli¤i, bir hastada diabe- tes mellitus mevcuttu. Di¤er iki hastada travma ya da steroidli damla kullanma öyküsü yoktu (Tablo 1).
Çal›flmaya al›nan hastalar, sitolojik incelemelerinde mantar hifleri izlenen hastalard› (Resim 1a, 1b). Hastalar- dan iki tanesinde fungal ajan kültürde üretilebildi. Bunlar- dan biri Fusarium, di¤eri de Aspergillus idi (Resim 2a, 2b).
Antifungal tedavi ortalama 8,7±4,5 (3-20) hafta veril- di. Topikal antifungal tedaviye ba¤l› bir yan etki izlenme- di. Bir hasta üç hafta sonunda enfeksiyonun devam etme- sine ra¤men tedaviyi kabul etmeyerek takipten ç›kt›.
Üç hastaya enfeksiyonun kornea alt katlar›na yay›lma- s› ve korneada incelme olmas› nedeniyle amniyotik zar nakli uyguland›. Bu hastalardan biri, nakile ra¤men kor- nea perforasyonu geliflti¤i için evissere edilirken di¤er ikisine penetran keratoplasti yap›ld›.
Bir hastaya enfeksiyonun ön kamaraya ilerlemesi ne- deniyle, iki defa intrakamaral 0,1 ml %5 dekstrozda 5 μg amfoterisin B uyguland›. ‹fllem sonras›nda klinik düzelme olmas›na ra¤men geliflen genifl lökom nedeni ile penet- ran keratoplasti yap›ld› (Resim 3).
Hastalarda bafllang›ç görme keskinlikleri persepsi- yon- projeksiyon ile 0,3 aras›ndayd›. On hastada tedavi sonras›nda görme keskinli¤inde art›fl oldu. Di¤er 10 has- tada ise, görme keskinliklerinde de¤ifliklik olmad›.
Hastalar›n dört tanesinde görme keskinli¤i 1,0 s›ras›- na yükselirken, sekizinde 0,1 ve üzerinde görme keskin- li¤i elde edildi. Hastalar›n görme düzeyi tedavi öncesi ortalama logMAR 2,39±0,96 olup tedavi sonras›nda or- talama logMAR 1,79±1,4’e ç›km›flt›r.
Tart›flma
Geliflmekte olan ülkelerde yüksek insidans ve tedavi- ye al›nan zay›f yan›t nedeni ile fungal keratitler görme kayb›n›n önde gelen nedenleri aras›nda yer almaktad›r (4). Fungal keratitler, yeterli etkinlikte antifungal ilaçlar›n olmamas› ve tan›n›n gecikmesi nedeniyle a¤›r seyret- mekte, endoftalmiye kadar ilerleyebilmektedir (5). Gör- me sonuçlar› s›kl›kla di¤er enfeksiyöz keratitlere göre da- ha kötüdür. Tar›m iflçilerinin yo¤un olarak bulundu¤u alanlarda, özellikle ›l›man ve nemli bölgelerde enfeksi-
yöz keratitlerin en s›k nedenidir. Fungal keratit etkenleri aras›nda en s›k görülenler filamentöz funguslardan As- pergillus ve Fusarium türleridir (6). Fungal ajanlar insan›n normal floras›nda %3-28 aras›nda bulunmaktad›r. Bu ne- denle minör travma, uygunsuz antibiyotik veya steroid kullan›m›n› takiben görülme riski artmaktad›r (7). Ayr›ca kontakt lens kullan›m›, kornea yüzey hastal›klar›, çevresel faktörler (nem, tar›msal alan, s›cak iklim vb.), geçirilmifl göz cerrahisi, oküler yüzey hastal›klar›, immünolojik ye- tersizlik ve diyabet gibi faktörlere ba¤l› olarak da görül- me s›kl›¤› artmaktad›r (8,9).
K›rsal alanda a¤aç dal› ve benzeri organik maddeler ile olan travmalarda fungal ajanlar ak›lda tutulmal›d›r.
Çal›flmam›zda 11 hastada travma öyküsü tespit ettik ve bunlar içinde de 8 hastada organik madde (a¤aç dal›, yapra¤› vs.) ile olan travma öyküsü, 3 hastada ise toprak veya kum kaçma öyküsü bulunmaktayd›. Ayr›ca hastala- r›m›zdan 3 tanesinde diyabetes mellitus ve 1’inde ise kronik böbrek yetmezli¤i gibi sistemik immün yetmezlik oluflturan risk faktörleri mevcuttu.
Hastalara fungal keratit tan›s› korneal kaz›nt› örnekle- rinin sitolojik olarak incelenmesi ile konulmufltur. Bizim çal›flmam›zda Papanicolaou ve periyodik asit schiff (PAS) boyalar› uygulanm›flt›r. Ayr›ca flüphe edilen olgularda herpetik keratit ayr›m› için yayma preparatlara immüno- histokimyasal çal›flma yap›lm›flt›r.
Resim 1a. Reaktif korneal epitel hücreleri ve
mantar hifalar› (PASx400) Resim 1b. Çikolata agarda aspergillus üremesi
Resim 2a. ‹lk muayenede belirgin konjonktival hiperemi, merkezi korneal ülserasyon ve hipopiyon
Resim 2b. Giemsa boyama ve kanl› agarda
Fusarium Resim 3a. Antifungal tedavi sonras› merkezi
korneal lökom
Resim 3b. Ayn› hastan›n penetran keratoplasti sonras› ön segment görünümü
Bu yöntem hastal›¤›n tan›s› aç›s›ndan, kolay, ucuz, h›zl›
sonuç al›nabilen ve do¤ruluk oran› oldukça yüksek bir ince- lemedir. Mikroorganizman›n kültürde üretilebilmesi de ke- sin tan› için önemlidir. Ayr›ca kesin tan› için al›nan doku ör- neklerinin histopatolojik incelemesi de yap›labilmektedir.
Keratomikozlar›n klinik tan›s›, laboratuar yöntemleri her za- man sonuç vermeyebilece¤i için oldukça önemlidir (10).
Mantarlar›n kültürde üremesi için 36-96 saat bekleme süresi gerekmektedir. Baz› olgularda bu süre 1 aya kadar uzat›lmal›d›r. Kültür, kornea ülserlerinde etkenin belirlen- mesinde hala alt›n standart olsa da fungal keratitlerin tan›- s›nda konfokal mikroskopi (11) ve polimeraz zincir reaksi- yonu (PCR) (12) gibi yöntemler de kullan›labilmektedir.
Fungal kültürlerin %50-70’inde üreme olmaktad›r (13).
Fungal ülserlerde, PCR ile mikrobiyolojik kültürler aras›nda uyum %89’u bulmaktad›r. PCR, kültürü tamamlay›c› bir tekniktir. Bulaflma hala ciddi bir sorun oldu¤u için, kültü- rün yerini almas› mümkün görünmemektedir (14). Klini¤i- mizde, hem h›zl› hem de kültüre göre daha yüksek oran- da baflar› flans› olan sitolojik yöntem kullan›lm›flt›r. Bu ça- l›flmada hastalar›n baz›lar›nda özellikle de klinik olarak mantar düflündüren olgularda ard arda günlerde birkaç kez olarak sitolojik inceleme yap›lm›flt›r. Bir olguda üçün- cü incelemede, üç olguda ise ikinci incelemede mantar hifleri izlenebilmifltir. KOH ile mikroskopik inceleme, fun- gal keratitlerde yüksek hassasl›k düzeyine sahiptir (15).
Hastalara öncelikle, güçlendirimifl sefazolin, güçlen- dirilmifl gentamisin ve siklopentolat içerikli damlalar pro-
filaktik olarak bafllanm›flt›r. Al›nan kültür ve sitolojik ince- lemelerin sonucunda mantar tespit edilen olgulara topi- kal amfoterisin B, natamisin ve/veya oral ketokonazol (2x200 mg oral) tedavisi bafllanm›flt›r. Kombine tedavi, antifungal etkinli¤in art›r›lmas›n› ve geniflletilmesini, tek bir ilac›n yüksek dozda kullan›lmas› yerine birden çok ila- c›n daha düflük dozlarda kullan›lmas›yla yan etki s›kl›¤›- n›n azalt›lmas›n› ve de direnç gelifliminin engellenmesi- ni sa¤lamaktad›r (16). Dört olguya organik madde yara- lanmas› ve lezyonun tipik olarak mantara benzemesi ne- deniyle do¤rudan antifungal tedavi bafllanm›flt›r.
Hipopiyonun ve epitel defektinin gerilemesi, lezyo- nun küçülmesi ve irritasyonun azalmas›na ba¤l› olarak te- davinin devam›na ya da sonland›r›lmas›na karar verilmifl- tir. Loh ve ark. yapt›klar› çal›flmada, fungal keratitlerde etken filamentöz fungus oldu¤unda topikal tedavi seçe- neklerinin s›ras›yla natamisin (%96), amfoterisin (%75) ve vorikonazol (%63); etken maya oldu¤unda ise s›ras›yla amfoterisin (%92), natamisin (%68) ve vorikonazol (%49); sistemik tedavide ise filamentöz funguslar için en s›k vorikonazol (%59) ve itrakonazol (%51), mayalar için ise en s›k flukonazol (%55) ve vorikonazol (%43) oldu¤u- nu belirtmifllerdir (17). Vorikonazolün hem topikal hem sistemik kullan›m›n fungal keratitlerde oldukça iyi klinik yan›t sa¤lad›¤› çeflitli çal›flmalarda gösterilmifltir (18-23).
Jurkunas ve ark., yapt›klar› çal›flmada fungal keratitlerin insidans›n›n 1999-2002 y›llar› aras›nda %30 iken, 2004-2007 y›llar› aras›nda anlaml› bir flekilde artt›¤›n› ve
%65’e ç›kt›¤›n› göstermifllerdir. Ayr›ca, takip edilen has-
Tablo 1. Yirmi olgunun demografik özellikleri, tedavi süreleri, kültür sonuçlar› ve görme düzeyleri
Yafl/Cinsiyet Travma Sistemik Hastal›k Kültür Tedavi Süresi (Hafta) ‹lk Görme Keskinli¤i Son Görme Keskinli¤i
1 74 / E Var - - 4 P+P+ P+P+
2 77 / E Yok - - 8 EH EH
3 52 / E Var - Aspergillus 4 EH EH
4 15 / E Yok - - 6 1 mps 3 mps
5 74 / E Var DM - 10 3 mps 0,1
6 33 / E Var - - 20 P+P- 0,7
7 60 / E Yok KBY Fusarium 3 P+P+ P+P+
8 48 / K Yok DM - 16 P+P+ P+P+
9 15 / E Var - - 6 1 mps 1,0
10 73 / E Var - - 4 3 mps 0,4
11 27 / E Var - - 12 EH 0,3
12 55 / E Yok - - 12 P+P- P+P-
13 26 / E Var - - 3 EH EH
14 46 / K Yok - - 10 EH EH
15 57 / E Yok - - 8 50 cmps 2 mps
16 40 / E Var - - 8 3 mps 1,0
17 75 / E Var DM - 20 EH EH
18 52 / K Yok - - 4 0,3 1,0
19 36 / K Var - - 8 0,3 1,0
20 85 / E Yok - - 8 EH EH
DM: Diabetes mellitus KBY: Kronik böbrek yetmezli¤i EH: El hareketi ps: Parmak sayma
talar›n %40’›nda korneal erime, perforasyon ve dirençli enflamasyon nedeniyle penetran keratoplastiye gidildi-
¤ini ve görme keskinli¤i sonucunun en iyi oldu¤u hasta grubunun kontakt lens kullanan hasta grubu oldu¤unu belirtmifllerdir (24). De¤iflik çal›flmalarda akut dönemde korneal incelme veya perforasyon nedeni ile %25-35 aras›nda cerrahi uyguland›¤›, ileri dönemde ise bu oran›n
%50’nin üzerine ç›kt›¤› ve keratoplastiye gidildi¤i belir- tilmektedir (25,26). Fungal keratitler, penetran keratop- lasti gerektiren enfeksiyöz keratitlerin %50’sini olufltur- maktad›r (27). Ancak erken dönemde amniyotik mem- bran›n da fayda sa¤layaca¤› bilinmektedir. Özellikle iyi- leflmenin yavafl oldu¤u ve perforasyon riskinin yüksek oldu¤u olgularda amniyotik membran enflamasyonu azaltmak, fibrozis ve yeni damar oluflumunu artt›rmak için kullan›labilmektedir (28). Biz de bu çal›flmada kor- neal incelme nedeni ile erken dönemde üç hastaya am- niyotik zar nakli uygulad›k.
Çeflitli çal›flmalarda fungal keratitlerde, ön kamaraya amfoterisin B uygulamas›n›n, hipopiyonlu olgularda, hi- popiyonun gerilemesini h›zland›rd›¤› ve tedavide son- land›r›c› hamle olabilece¤i belirtilmifltir (29,30).
Çal›flmam›zda, hastalar›m›zdan birine ön kamaraya iki defa amfoterisin B uygulad›k. ‹leri dönemde ise korneal lö- kom nedeni ile bu hastaya penetran keratoplasti yap›ld›.
Organik maddelerle olan travmalar sonras›nda geli- flen enfeksiyöz keratitlerde fungal ajanlar önemli yer tut- maktad›r ve konulan erken tan› tedaviye al›nan yan›t›
önemli ölçüde artt›rmaktad›r. Bu nedenle dikkatli bir anamnez, lezyonun klinik özellikleri ile sitolojik inceleme erken tan› koymada bize önemli avantajlar sa¤lamakta- d›r. Ayr›ca, konfokal mikroskopi, PCR gibi yine erken ta- n›ya olanak sa¤layan yöntemler de önemlidir.
Ancak laboratuar yöntemleriyle mantar›n saptanama- d›¤› durumlarda öykü ve klinik flüphenin antifungal teda- vi aç›s›ndan yönlendirici oldu¤u da unutulmamal›d›r.
Kaynaklar
1. Whitcher JP, Srinivasan M, Upadhyay MP. Corneal blindness: a global perspective. Bull World Health Organ. 2001;79:214-21.
[Abstract] / [PDF]
2. Srinivasan M, Gonzales CA, George C et al. Epidemiology and aetiological diagnosis of corneal ulceration in Madurai, South India. Br J Ophthalmol. 1997;81:965-71.[Abstract] / [PDF]
3. Varaprasathan G, Miller K, Lietman T et al. Trends in the etiology of infectious corneal ulcers at the F. I. Proctor Foundation. Cornea.
2004;23:360-4.[Abstract]
4. Thomas PA. Fungal infections of the cornea. Eye 2003;17:852-62.
5. Dursun D, Fernandez V, Miller D, Alfonso EC. Advanced Fusarium keratitis progressing to endophthalmitis. Cornea. 2003;22:300-3.
[Abstract]
6. Perez-Balbuena AL, Vanzzini-Rosano V, Valadez-Virgen J, Campos- Möller X. Fusarium Keratitis in Mexico. Cornea. 2009;28:626-30.
[Abstract]
7. Harissi-Dagher M, Colby K. Fungal infections of the cornea.
Contemp Ophthalmol. 2006;5:1-8.
8. Chen WL, Wu CY, Hu FR, Wang IJ. Therapeutic penetrating kerato- plasty for microbial keratitis in Taiwan from 1987-2001. Am J Ophthalmol. 2004;137:736-43.[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
9. Galarreta DJ, Tuft SJ, Ramsay A, Dart JKG. Fungal keratitis in London. microbiological and clinical evaluation. Cornea.
2007;26:1082-6.[Abstract]
10. Akyol F, Çakmakl› Z, Koçafl M, Yünten T, Ak›n I. New antifungal agents in keratomycosis therapy. T Klin J Ophthalmol. 1995;4:132-8.
11. Das S, Samant M, Garg P, Vaddavalli PK, Vemuganti GK. Role of confocal microscopy in deep fungal keratitis. Cornea. 2009;28:11-3.
[Abstract]
12. Gaudio PA, Gopinathan U, Sangwan V, Hughes TE. Polymerase chain reaction based detection of fungi in infected corneas. Br J Ophthalmol. 2002;86:755-60.[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
13. McLeod SD, Kolahdouz-Isfahani A, Rostamian K, FlowersCW, Lee PP, McDonnell PJ. The role of smears, cultures, antibiotic sensitivity testing in the management of suspected infectious keratitis.
Ophthalmology. 1996;103:23-8.[Abstract]
14. Kim E, Chidambaram JD, Srinivasan M et al. Prospective comparison of microbial culture and polymerase chain reaction in the diagnosis of corneal ulcer. Am J Ophthalmol. 2008;146:714 -23.[Abstract]
/ [Full Text] / [PDF]
15. Sharma S, Kunimoto DY, Gopinathan U, Athmanathan S, Garg P, Rao GN. Evaluation of corneal scraping smear examination methods in the diagnosis of bacterial and fungal keratitis: a survey of eight years of laboratory experience. Cornea. 2002;21:643-7.[Abstract]
16. Li L, Wang Z, Li R, Luo S, Sun X. In vitro evaluation of combination antifungal activity against fusarium species isolated from ocular tissues of keratomycosis patients. Am J Ophthalmol 2008;146:
724-8.[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
17. Loh AR, Hong K, Lee S, Mannis M, Acharya NR. Practice patterns in the management of corneal ulcers. Cornea. 2009;28:856-9.
[Abstract]
18. Jurkunas UV, Langston DP, Colby K. Use of voriconazole in the treatment of fungal keratitis. Int Ophthalmol Clin. 2007;47:47-59.
[Abstract]
19. Hariprasad SM, Miler WF, Holz ER et al. Determination of vitreous, aqueous and plasma concentration of orally administered voriconazole in humans. Arch Ophthalmol. 2004;122:42-7.
[Abstract]
20. Sabo KB, Abdel-Rahman SM. Voriconazole: a new triazole antifungal.
Ann Pharmacother. 2000;34:1032-43.[Abstract] / [PDF]
21. Bunya VY, Hammersmith KM, Rapuano CJ, Ayres BD, Cohen EJ.
Topical and oral voriconazole in the treatment of fungal keratitis.
Am J Ophthalmol. 2007;143:151-3.[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
22. Johnson LB, Kauffman CA. Voriconazole: a new triazole antifungal agent. Clin Infect Dis. 2003;36:630-7.[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
23. Hariprasad SM, Mieler WF, Lin TK, Sponsel WE, Graybill JR.
Voriconazole in the treatment of fungal eye infections: a review of current literature. Br J Ophthalmol. 2008;92:871-8.[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
24. Jurkunas U, Behlau I, Colby K. Fungal keratitis: Changing pathogens and risk factors. Cornea. 2009;28:638-43.[Abstract]
25. Xie L, Dong X, Shi W. Treatment of fungal keratitis by penetrating keratoplasty. Br J Ophthalmol. 2001;85:1070-4.
[PDF]
26. Xie L, Shi W, Liu Z, Li S. Lamellar keratoplasty for the treatment of fungal keratitis. Cornea. 2002;21:33-7.[Abstract]
27. Chen WL, Wu CY, Hu FR, Wang IJ. Therapeutic penetrating keratoplasty formicrobial keratitis in Taiwan from 1987-2001. Am J Ophthalmol. 2004;137:736-43.[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
28. Chen HC, Tan HY, Hsiao CH, Huang SC, Lin KK, Ma DH. Amniotic membrane transplantation for persistent corneal ulcers and perforations in acute fungal keratitis. Cornea. 2006;25:564-72.
[Abstract]
29. Yoon KC, Jeong IN, Im SK, Chae HJ, Yang SY. Therapeutic effect of intracameral amphotericin B injection in the treatment of fungal keratitis. Cornea. 2007;26:814-8.[Abstract]
30. Y›lmaz S, Ture M, Maden A. Efficacy of intracameral amphotericin B injection in the management of refractory keratomycosis and endophthalmitis. Cornea. 2007;26:398-402.[Abstract]
[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
Full Text] / [
