ÖZET
Toplumda gelişen pnömoninin tedavisinde ampisilin-sulbaktam/makrolid kombinasyonu ile tek başına florokinolon tedavilerinin karşılaştırılması
Giriş: Toplumda gelişen pnömoni (TGP) tedavisinde ampirik olarak en sık kullanılan ampisilin-sulbaktam ve makrolid (AS+M) kom- binasyonu ile florokinolon (F) tedavilerinin sonuçları tartışmalıdır. Bu araştırmanın amacı hospitalizasyon gereken TGP’li hastalarda AS + M kombinasyonu ile F tedavilerinin etkinliklerini değerlendirmektir.
Hastalar ve Metod: Bu amaçla Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği'nde Ekim 2009 - Mayıs 2013 tarihleri arasında yatarak tedavi gören TGP’li tüm hastalar retrospektif olarak değerlendirildi.
Bulgular: TGP tanısı alan ve çalışma kriterlerini taşıyan 198 hasta çalışmada yer aldı. 198 olgunun 123’ü AS + M (%54.6) ve 75 (%33.3)'i F tedavisi almıştı. Hastaların 68 (%34.3)’i kadın, 130 (%65.7)’u erkekti ve yaş ortalaması 62 idi. En sık komorbid durum- lar diabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı idi. Başvurudaki hastalık ağırlığı, yaş, cinsiyet, komorbid hastalıklar, sigara içme durumu, laboratuvar bulguları, CURB-65 ve PSI skorları her iki grupta da benzerdi. Klinik başarı oranları açısından F kullanan ve AS + M kullanan hastalar arasında bir farklılık saptanmadı (sırasıyla %88,
%82.1, p= 0.314). Hastane içi mortalite AS + M grubunda %5.6, F grubunda %6.6; 30 günlük mortalite AS + M grubunda %8.1, F grubunda %8; 90 günlük mortalite AS + M grubunda %20.3, F grubunda %19; 1 yıllık mortalite AS + M grubunda %31.7, F gru- bunda ise %26.9 idi. Ortalama yatış maliyeti (sırası ile 1.963 ± 3.723 TL, 1.965 ± 7.172 TL), yatış süreleri (AS + M grubunda 5.6 ± 3.9 gün, F grubunda 5.9 ± 3.9 gün) ve mortalite oranlarında bir farklılık saptanmadı.
Sonuç: Sonuç olarak, hastanede yatan TGP hastalarında AS + M ve F grupları arasında yaş, komorbid hastalıklar, PSI ve CURB-65 skor- ları, tedavi etkinliği, erken ve geç mortalite oranı, hastanede yatış süresi ve tedavi maliyetleri açısından gruplar arasında bir farklılık saptanmadı.
Anahtar kelimeler: Toplumda gelişen pnömoni, ampisilin-sulbak- tam, florokinolon
Toplumda gelişen pnömoninin tedavisinde ampisilin-sulbaktam/
makrolid kombinasyonu ile tek başına florokinolon tedavilerinin karşılaştırılması
doi • 10.5578/tt.9110 Tuberk Toraks 2015;63(2):94-101
Geliş Tarihi/Received: 27.06.2014 • Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 04.03.2015
KLİNİK ÇALIŞMA RESEARCH ARTICLE
Burcu KARABOĞA1
Aykut ÇİLLİ2 1 Ağrı Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ağrı, Türkiye 1 Clinic of Chest Diseases, Agri State Hospital, Agri, Turkey
2 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye
2 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Akdeniz University, Antalya, Turkey
Dr. Burcu KARABOĞA
Ağrı Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kiliniği, AĞRI - TURKEY
e-mail: burcuclnk@yahoo.com
Yazışma Adresi (Address for Correspondence)
GİRİŞ
Toplumda gelişen pnömoni (TGP) tüm dünyada yay- gın ve önemli bir sağlık sorunudur. Günümüzde çok sayıda ve etkin antibiyotik kullanımına ve etkili aşıla- ra rağmen sık karşılaşılan, tedavi maliyeti yüksek ve ölümcül bir infeksiyon hastalığıdır. ABD’de yılda yaklaşık 5.6 milyon kişide TGP oluştuğu ve dörtte birinin hastanede tedavi gerektirdiği tahmin edilmek- tedir (1). Hospitalize edilen hastaların %10-20’sinde yoğun bakım ihtiyacı gelişmektedir (2). ABD’de TGP’nin yıllık tedavi maliyeti yaklaşık olarak 25 mil- yar dolar olarak bildirilmiştir (1). Türkiye’de alt solu- num yolu infeksiyonları, ölüm nedenleri arasında
%4.2 ile beşinci sırada yer almaktadır (3). Ayakta tedavi edilen hastalarda mortalite %1-5, hastanede tedavi edilen olgularda mortalite %12 iken, yoğun bakım desteği gerektiren olgularda ise %40’a yüksel- mektedir (4). Tanı konulur konulmaz uygun antibiyo- tik tedavisinin başlanmasının mortalite üzerine etkili olduğu gösterilmiştir. Pnömoni tedavisindeki gecik- menin morbidite ve mortaliteyi artırdığı bilinmekte- dir. TGP olgularının yaklaşık yarısından fazlasında etken saptanamamaktadır (5). Ülkemizde yapılan bir derlemede, hastalarda %21 ile %62.8 arasında deği- şen oranlarda etkenin izole edilebildiği bildirilmiştir (6). Rutin uygulamada, yani sadece standart bakteri- yolojik yöntemlerin kullanılması durumunda etken izolasyon oranları %21-32.4’lerde kalmaktadır. Bu durum, etkene yönelik antibiyotik seçiminden çok ampirik antibiyotik tedavisini gündeme getirmiştir.
Bu nedenle antibiyotikler çoğu kez aşırı, gereksiz kullanılmakta ya da yerinde kullanılmamaktadır.
Hastaneye yatırılan TGP tedavisinde ampirik olarak en sık kullanılan ampisilin-sulbaktam ve makrolid (AS + M) kombinasyonu ile florokinolon (F) tedavile- rinin sonuçları tartışmalıdır.
Bu çalışmada, TGP tanısı alan hastalarda tedavide tek başına florokinolon ile ampisilin-sulbaktam ve mak- rolid kombinasyonunun kullanıldığı hastalarda yaş, demografik bilgileri, risk faktörleri, komorbid hasta- lıkları, laboratuvar bulguları, PSI ve CURB-65 skorla- rı, tedavi etkinliği, hastanede yatış süreleri, tedavi maliyeti, erken ve geç dönem mortalite ve bu değiş- kenlerin hastalık seyrine olan etkileri karşılaştırıldı.
HASTALAR ve METOD
Çalışma, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul Onayı alındıktan sonra, Ocak 2009 ile Mayıs 2013 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği’nde çalışma kriterlerine uyan ardışık olarak yatan TGP’li hastalarda yapıldı.
Çalışma, uluslararası etik kurallar ile Helsinki Deklerasyonu ilkelerine uyularak gerçekleştirildi.
Çalışmada Türk Toraks Derneği Solunum Sistemi Enfeksiyonları Çalışma Grubu tarafından hazırlanan Pnömoni Veri Tabanı kullanıldı. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları adına kayıtlı hasta- lardan bu veri tabanından aşağıdaki bilgiler alındı:
Sosyodemografik veriler, özgeçmiş, risk faktörleri, sigara içme, aşılanma öyküsü, son üç ay ve bir hafta Comparison of ampicillin-sulbactam/macrolide dual therapy versus fluoroquinolone monotherapy in hospitalized patients with community-acquired pneumonia
Introductıon: For hospitalized patients, monotherapy with a respiratory Fluoroquinolone (F) and dual therapy combination a ampicilline-sulbactam + a macrolide (AS+M) are extensively used in the treatment of community-acquiredpneumonia (CAP). In this study, empirical AS + M combination therapy versus F monotherapy was compared in hospitalized adult CAP patients.
Patients and Methods: This retrospective study, patients with CAP hospitalized in Akdeniz University Hospital, Pulmonology Clinic between October 2009 and May 2013 were included in the study.
Results: During the study period, 123 patients received AS + M and 75 received F. Mean age was 66 years. The most frequent comorbidities were diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular disease. Disease severity, age, sex, comorbid diseases, smoking history, laboratory findings, CURB-65 and PSI scores were similar for the two treatment groups at admission. The clinical success rate cure was similar for both groups (82.1% vs 88%; p= 0.314). Length of hospital stay (5.6 ± 3.9 days vs 5.9 ± 3.9 days, p= 0.223) and hospital cost (1.963 ± 3.723 TL vs 1.965 ± 7.172 TL, p= 0.975) were also nonsignificant in both groups. In-hospital, 30-day and 90-day mortality rates were not different in AS + M and F group (5.6% vs 6.6; 8.1% vs 8%;
20.3% vs 19%; 31.7% vs 26.9%, respectively).
Conclusions: In conclusion, our study has showed ampicilline-sulbactam and macrolide combination and fluoroquinolone monotherapy have comparable clinical efficacy as well as mortality rates in hospitalized patients with CAP.
Key words: Community acquired pneumonia, ampicilline-sulbactam, fluoroquinolone
içindeki antibiyotik kullanım öyküsü ve süresi, yakın- maları, vital bulguları, fizik muayene bulguları, labo- ratuvar bulguları, kan gazı bulguları, gönderilen kan, balgam ve/veya BAL örneklerinin gram boyama ve kültür sonuçları, radyolojik bulgular, tedavi ajanları ve süresi, tedavi sırasında oluşan komplikasyonlar, tedavi değişiklikleri, servis veya yoğun bakıma yatış durumu, yatış süresi ve yatış maliyeti, mortalite (has- tane içi, 30 günlük, 90 günlük, 1 yıllık) ve yatışından sonra belirli aralıklarla (3-4. gün, 7. gün ve taburcu- luk sırasında) tekrarlanan test ve radyolojik bulgular.
Pnömoni ağırlık indeksi (PSI) ve konfüzyon, üre, solunum sayısı, kan basıncı, yaş > 65 yaş (CURB-65) skoru hesaplandı (7,8). 30, 90 günlük ve 1 yıllık mor- talite ile PSI skor, CURB-65 arasındaki ilişki gözelere düşen veri sayısındaki yetersizlik nedeniyle istatistik- sel olarak test edilmedi. Var olan bulgularla tedavi başarısına bakıldı. Pnömoni tanısı için hastada ateş, öksürük ve pürülan balgam şikayetlerinden en az birinin bulunması ve beraberinde PA akciğer grafisin- de yeni bir infiltrasyonun gelişmesi şartı arandı.
Çalışmamızda immünsüpresif hasta grubu, son 1 hafta içinde hospitalize edilen olgular ve son 1 hafta içinde hastanede yatarak antibiyotik tedavisi alan hastalar, gebeler, 18 yaşın altındaki hastalar, ilk baş- vuruda ampiyem düşünülen olgular ve tedavi ajanla- rına karşı allerji hikayesi olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Oluşan yan etkiler çalışmamızda yer almadı.
Ampirik antibiyotik rejimleri ampisilin-sulbaktam + makrolid veya tek başına solunum florokinolon kulla- nımı olmak üzere 2 gruba ayrılarak karşılaştırıldı.
Solunum florokinolonu grubunda hastalar moksiflok- sasin veya levofloksasin tedavilerinden birini almıştı.
Gemifloksasin tedavisi alan hasta yoktu. Hastaneye yatırılarak parenteral antibiyotik tedavisi başlanan hastalarda tedavinin orale geçilmesi ardışık tedavi olarak ele alındı. Antibiyotik değişikliği; ilk 72 saatte ortaya çıkan klinik durumda bozulma (ateş yanıtı alınamaması, solunumda kötüleşme), radyolojik progresyon, entübasyon ve yoğun bakıma yatış olma- sı veya başlanılan tedavinin kültür antibiyogramında dirençli mikroorganizma saptanması durumunda yapıldı (9). Tedavi başarısızlığı; antibiyotik değişikliği olsun ya da olmasın, takip eden kriterlerden en az bir tanesinin olması durumunda kabul edildi. Bunlar;
entübasyon uygulanması, yoğun bakıma yatış yapıl- ması ya da herhangi bir nedenle yatıştan itibaren 30 günlük süreçteki mortalite idi. Erken dönem mortalite oranı ise, pnömoni tanısıyla hastaneye yatıştan itiba-
ren 30 gün içerisinde herhangi bir nedenle hastanın ölümü olarak kabul edildi. Geç mortalite ise 90 gün ve üzerinde gelişen mortalite olarak değerlendirildi.
İstatistiksel Analiz
Analizler SPSS 18.0 paket programı ile yapıldı.
Tanımlayıcı istatistikler frekans, yüzde, medyan, minimum, maksimum değerleri ile sunuldu. İki gru- bun ölçümleri arasındaki farkların analizinde normal dağılım testi yapılarak Mann-Whitney U testi kulla- nıldı. İki grubun kategorik değişkenlerle ilişkisinin analizinde beklenen değeri 5’den küçük hücre bulun- duğu durumda Fisher Kesin Ki-kare testi, bulunmadı- ğı durumda Pearson Ki-kare testi kullanıldı.
BULGULAR
Çalışmada TGP tanısı alan ve çalışma kriterlerini taşı- yan 225 hasta yer aldı. Diğer antibiyotik tedavilerini alan 27 kişi çalışma dışı bırakıldı. Hastaların 123’ü AS + M (%54.6) ve 75 (%33.3)’i F tedavisi almıştı. Has- taların 68 (%34.3)’i kadın, 130 (%65.7)’u erkekti ve yaş ortalaması 62 idi. Çalışmaya alınan hastaların 168 (%84.8)’inde bir veya daha fazla komorbid hastalık eşlik etmekteydi. En sık görülen komorbid durumlar diabetes mellitus (DM), kronik obstrüktif akciğer hasta- lığı (KOAH) ve koroner arter hastalığı (KAH) idi.
Serebrovasküler olayı (SVO) olan hastalar AS + M grubunda ve akciğer kanseri olan hastalar F grubunda belirgin olarak daha fazla idi. İnfluenza aşısı yaptırma oranı AS + M grubunda %15.4, F grubunda %20 ola- rak saptandı. AS + M grubundaki hastaların %6.5’i, F grubundakilerin %8’i pnömokok aşısı ile aşılanmıştı.
Çalışmaya alınan olguların demografik özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.
AS + M grubunda 120 (%97.6), F grubunda 74 (%98.6) hastada en az bir ve daha fazla semptom mev- cuttu. En sık görülen semptomlar halsizlik, öksürük ve balgam idi. Yan ağrısı şikayeti olan hastalar F grubun- da daha fazlaydı (p= 0.040).
AS + M grubunda prokalsitonin (PCT) 25 olguda bakıl- mıştı, ortalama PCT değeri 0.4 ve aralığı 0.05-49 mcg/L; F grubunda ise 19 olguda bakılmıştı, ortalama PCT değeri 1.6 ve aralığı 0.08-25 mcg/L idi. Her iki grupta da CRP değerlerinde başlangıç değerleri ile üçüncü günde bakılan değerleri arasında gerileme saptandı. AS + M grubunda 8.25 ± 12.91, F grubunda ise 8.65 ± 8.44’lik bir gerileme vardı. Her iki ilaç gru- bunda olguların laboratuvar bulgularında anlamlı bir fark saptanmadı.
Balgam kültüründe AS + M grubunda 11 (%8.9), F grubunda 7 (%9.3); kan kültüründe ise AS + M gru- bunda 6 (%4.9), F grubunda 1 (%1.3) olguda üreme saptandı. En sık üreyen ajan Streptococcus pneumo- niae idi. Tablo 2’de etken dağılımları görülmektedir.
Tedavi başarısı AS + M grubunda 101 (%82.1) hasta- da, F grubunda ise 64 (%88) hastada saptandı. Her iki grup açısından tedavi başarısında istatistiksel bir fark görülmedi. Hastane içi mortalite AS + M grubunda 7 (%5.6), F grubunda ise 5 (%6.6) olguda izlendi. Otuz günlük mortalite AS + M grubunda 10 (%8.1), F gru- bunda ise 7 (%8) olguda görüldü (p= 0.999). Doksan günlük mortalite AS + M grubunda 25 (%20.3), F grubunda ise 16 (%19) olguda saptandı (p= 0.567). Bir yıllık mortalite AS + M grubunda 39 (%31.7), F gru- bunda ise 22 (%26.9) olguda izlendi (p= 0.807).
Çalışma sonlandırma süresinden dolayı 12 olguda bir yıllık mortaliteye bakılamadı.
Ortalama hastanede yatış süresi AS + M grubunda 5.6
± 3.9 gün, F grubunda ise 5.9 ± 3.9 gün idi. Ortalama yatış maliyetleri AS + M grubunda 1.963 ± 3.723 TL, F grubunda ise 1.965 ± 7.172 TL idi. Tablo 3’de AS + M ve F olgularında tedavi, sonuçlar ve prognoz açısın- dan yapılan karşılaştırmalar görülüyor.
Her iki grupta tedavi başarısı, hastaların yoğun bakım ihtiyacı, otuz günlük mortalite, doksan günlük ve bir yıllık mortalite sonuçlarıyla ilişkili olabilecek belir- teçleri saptamak amacıyla komorbidite, başvuru şikayetleri, diğer başvuru değişkenleri, laboratuvar, radyolojik bulgular, tedavi süresi, hastalık ağırlığı tek tek değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı.
Tablo 1. Çalışmaya alınan olguların demografi k özellikleri Karakteristik özellikler
AS + M n = 123 (%)
F
n = 75 (%) p değeri
Demografi k özellikler
Ortalama yaş (yıl) 63.39 ± 1.73 61.06 ± 1.60 0.513
Cinsiyet (E/K) 79/44 51/24 0.514
Risk faktörleri
KOAH 26 (21.1) 22 (29.3) 0.232
Akciğer kanseri 0 (0) 4 (5.3) 0.020
KAH 20 (16.3) 18 (24) 0.196
SVO 19 (15.4) 3 (4) 0.013
DM 33 (26.8) 21 (28) 0.871
Astım 9 (7.3) 8 (10.7) 0.441
KKY 20 (16.3) 2 (2.7) 0.202
Sigara kullanımı (aktif içici + bırakmış) 63 (51.2) 33 (44) 0.552
İnhaler kortikosteroid kullanımı (son üç ay) 21 (17.1) 26 (34.7) 0.005 İmmünizasyon durumu
İnfl uenza aşısı yaptırma 19 (15.4) 15 (20) 0.441
Pnömokok aşısı yaptırma 8 (6.5) 6 (8) 0.153
PA-AC grafi bulguları Lokalizasyon
1-2 lob 84 (68.3) 67 (89.3) 0.585
Bilateral 19 (15.4) 9 (12) 0.425
Multilober 21 (17) 12 (16) 0.658
Ağırlık skorları
PSI risk skoru (I-III) 71 (57.7) 39 (51.9) 0.256
PSI risk skoru (IV-V) 52 (42.3) 36 (48.1) 0.256
CURB-65 risk skoru (0-2) 95 (77.2) 60 (80) 0.072
CURB-65 risk skoru (≥ 3) 28 (22.8) 15 (20) 0.072
KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, KAH: Koroner arter hastalığı, SVO: Serebrovasküler hastalık, DM: Diabetes mellitus, KBY: Kronik böbrek yetmezliği, KKY: Konjestif kalp yetmezliği.
TARTIŞMA
Bizim çalışmamız, hospitalize edilen TGP olguların- da AS + M ile F tedavi seçeneklerinin yüksek oranda tedavi başarısı gösterdiğini ortaya koymuştur. Bunun yanı sıra maliyet, erken ve geç dönem mortalite veri- lerini tedavi grupları arasında karşılaştıran Türkiye’den yapılmış en geniş kapsamlı çalışmadır. Literatürde F ile AS ± M kullanımının karşılaştırıldığı çalışmalarda gruplar arasında farklı sonuçlar mevcuttur (10-13). F ile AS ± M alan hastaların karşılaştırıldığı birçok çalışmada mikrobiyolojik eradikasyon, semptom kontrolü ve klinik başarı tedavi grupları arasında benzer etkinlikte saptanmıştır (14-21). Klinik başarı kombinasyon grubunda %79 ile %92, solunum floro- kinolonları grubunda %79 ile %89 arasında değiştiği görülmüştür. Levofloksasin ile seftriakson/sefuroksim
± eritromisin/doksisiklin tedavilerinin karşılaştırıldığı
bir çalışmada, levofloksasin tedavi grubunda tedavi başarısı daha yüksek olarak saptanmıştır (22). Bu çalışmada kombinasyon tedavisi alan grupta yaş oranının daha yüksek hasta grubunda seçilmiş olma- sı sonuçlar üzerine etkili olduğunu düşündürmekte- dir. TGP'li hastalarda moksifloksasin ile amoksisilin
± klaritromisin tedavilerinin karşılaştırıldığı başka bir çalışmada, moksifloksasin tedavisinin belirgin olarak daha kısa sürede ateş rezolüsyonu sağladığı; bunun da ilacın etkisinin daha hızlı başlaması ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür (23).
Çalışmamızda tedavi başarısızlığı AS + M grubunda
%17.9, F grubunda ise %12 idi ve gruplar arasında istatistiksel bir fark yoktu. Kothe ve arkadaşlarının çalışmasında, ampirik olarak beta-laktam ± makrolid veya solunum florokinolonları başlanan hastalarda 65 yaş altı 1.298 hastanın %25.4’ünde ve 65 yaş üstü 1.349 hastanın %32.6’sında tedavi başarısızlığına bağlı başlangıç antibiyotik tedavisinde değişiklik yapılmıştır (24).
Komplikasyon gelişmemiş TGP’li hastalarda hastane- de yatış için öngörülen süre 5-7 gün arasında değiş- mektedir. Çalışmamızda ortalama hastanede yatış süresi AS + M grubunda 5.6 ± 3.9 gün, F grubunda ise 5.9 ± 3.9 gün idi. Doruk ve arkadaşlarının TGP ve maliyet konusunda yaptıkları çalışmada yaş ortala- ması 70.9 ve yatış süresi 11.0 ± 6.6 gün olarak bulunmuştur (25). Finch ve arkadaşlarının çalışma- sında hastanede yatış süreleri moksifloksasin kolu için 9.5 gün, ko-amoksilav kolu için ise 10.4 gün olarak bildirmiştir (10). TGP tanısı ile yatan hastalar- da hastane maliyetini laboratuvar, radyoloji, ilaç ve personel giderleri ve yatak ücreti oluşturmaktadır.
Çalışmaya alınan olgularımızın taburculuk sırasında hesaplanan hastane fatura bedelleri literatürde belir- tilenden daha düşük olmakla birlikte AS + M grubun- Tablo 2. Ampisilin-sulbaktam/makrolid ve fl orokinolon
gruplarında izole edilen etkenler
Etkenler AS + M
n= 123 F
n= 75 Gram-pozitif patojenler
Streptococcus pneumonia 4 1
MSSA 1 -
Diğer streptokoklar 1 -
Diğer gram-pozitif bakteriler - 1
Gram-negatif patojenler
Klebsiella species 1 2
Escherichia coli 1 -
Pseudomonas aeruginosa 1 1
Moraxella catarrhalis - 1
Acinetobacter baumannii 1 1
ESBL + Escherichia coli 1 -
MSSA: Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus, ESBL: Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz.
Tablo 3. Ampisilin-sulbaktam/makrolid ve fl orokinolon olgularında tedavi ve sonuçları
Tedavi sonuçları AS + M
n= 123 (%) F
n= 75 (%) p değeri
Yoğun bakım uygulaması 14 (11.4) 3 (4) 0.114
Tedavi başarısı 101 (82.1) 64 (88) 0.314
Ortalama yatış maliyeti (TL) 1.963 ± 3.723 1.965 ± 7.171 0.975
Ortalama hastanede kalış süresi (gün) 5.6 ± 3.9 5.9 ± 3.9 0.223
Mortalite oranı (hastane içi) 7 (5.6) 5 (6.6) 0.845
Mortalite oranı (30 gün) 10 (8.1) 7 (8) 0.999
Mortalite oranı (90 gün) 25 (20.3) 16 (19) 0.567
Mortalite oranı (1 yıl) 39 (31.7) 22 (26.9) 0.807
da ortalama 1.963 ± 3.723 TL, F grubunda ise 1.965
± 7.172 TL olmuştur. Türkiye’de 2005 yılında 114 TGP hastası ile yapılan bir çalışmada, olguların orta- lama maliyeti 2.656 TL olarak bulunmuş, 789.36 TL ile ilaç maliyeti birinci sırada saptanmıştır (25). Grup 3B olgularda ve ek hastalığı olanlarda maliyetin arttı- ğı, maliyeti arttıran temel nedenin ilaç maliyeti oldu- ğu belirlenmiştir. Florokinolon monoterapisi ile sefa- losporin ± makrolid kombinasyonun maliyet üzerine etkisinin araştırıldığı bir çalışmada monoterapinin düşük maliyetle ilişkili olduğu gösterilmiştir (26).
Benzer olarak moksifloksasin ile ko-amoksilav ± makrolid tedavi gruplarının karşılaştırılmasında mok- sifloksasinin 0.81 gün daha az hastanede yatış ve daha düşük maliyet sağladığı saptanmıştır (23).
Hastanede kalış süresinin bizim çalışmamızda daha kısa olmasını ve bununla ilişkili olarak maliyetin düşük olmasındaki temel nedenlerin kliniğimizde oral tedaviye klinik yanıt alınır alınmaz geçilip erken taburculuğun yapılması, yoğun bakımda takip edilen hasta sayısının diğer çalışmalara göre daha az olma- sı, ülkemizdeki yatak maliyetinin daha düşük olması ve çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması- nın daha düşük olmasından kaynaklandığını düşün- mekteyiz.
Çalışmamızda hastane içi ve 30 günlük mortalite sırası ile AS + M grubunda %5.6 ile %8.1, F grubun- da ise %6.6 ile %8 olarak izlendi. Her iki grup ara- sında istatistiksel bir fark görülmedi. Kombinasyon tedavisi ile solunum florokinolonlarının karşılaştırıl- dığı çeşitli çalışmalarda her iki grup arasında morta- lite oranlarında farklılık saptanmamıştır (11,12,16, 27,28). Mortalite oranları kombinasyon grubunda
%0.5 ile %8, solunum florokinolonları grubunda %0 ile %7 arasında değiştiği görülmüştür. Çalışmalarda hasta dağılımının büyük çoğunluğunun hafif-orta ağırlıkta TGP’li hastalardan oluştuğu dikkat çekmiş- tir. Kothe ve arkadaşlarının çalışmasında 30 günlük mortalite ile ilişkili risk faktörleri araştırıldığında, tedavi başarısızlığı nedeniyle başlangıç antibiyotik tedavisindeki değişiklik daha yüksek mortalite ora- nıyla bağımsız olarak birliktelik gösterirken, ardışık tedavinin daha iyi sonuç verdiği belirtilmiştir (24).
Otuz günlük mortalite %6.3 olarak bulunmuştur.
Eşlik eden rahatsızlıklar, hastalığın ağırlığı, kalınan yer ve tedaviyle ilişkili faktörler kontrol edildikten sonra yapılan çok değişkenli analizde, yaşın ölüm için bağımsız bir risk faktörü olarak kaldığı gösteril- miştir. Çalışmamızda 90 günlük ve 1 yıllık mortalite sırasıyla AS + M grubunda %20.3 ve %31.7, F gru-
bunda ise %19 ve %26.9 olarak saptanmış olup, her iki grup arasında istatistiksel bir fark görülmemiştir.
Lodise ve arkadaşlarının 845 TGP tanılı hasta üzerin- de yaptığı çalışmada BL + M grubunda 14 günlük mortalite oranı %3.8, F grubunda %5.5; 30 günlük mortalite AS + M grubunda %6.5, F grubunda ise
%10.6 olarak belirlenmiştir (29). PSI evre 5’de yer alan hastalarda AS + M grubunda 14 günlük mortali- te oranı %8.2, F grubunda ise %26.8 (p= 0.02), 30 günlük mortalite AS + M grubunda %18.4, F grubun- da ise %36.6 (p= 0.05) olarak saptanmıştır. İki grup arasında istatistiksel fark bulunmamıştır. Mortalite oranlarının özellikle PSI 5’de belirgin olarak yüksek olmasından dolayı hastalık ağırlığı arttıkça uzun dönem mortalite riskinin arttığı belirtilmiştir. Beta- laktam monoterapisi ile makrolid kombinasyonunun karşılaştırıldığı çalışmalarda monoterapi gruplarının artmış mortalite ile ilişkili olduğu görülmüştür (30).
Wilson ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 30 gün- lük mortalitede gruplar arasında fark saptanmamıştır (sırasıyla %27, %24) (31). Vardakas ve arkadaşlarının 23 randomize kontrollü çalışmadan oluşturdukları metaanalizde, ağır TGP’li hastalarda florokinolonla- rın mortalite üstünde fark olmasa da tedavi başarısın- da beta-laktam ± makrolid tedavisine göre daha üstün olduğu vurgulanmıştır (11). Çalışmamızda yoğun bakımda takip edilen hasta sayısının diğer çalışmalara göre daha az olması, çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalamasının daha düşük olma- sı çalışmanın kısıtlılıkları olarak düşünülmüştür.
SONUÇ
Sonuç olarak, bizim çalışmamızın bulguları hastane- de yatan TGP hastalarında ampisilin-sulbaktam/mak- rolid ve florokinolon grupları arasında tedavi etkinli- ği, erken ve geç mortalite oranı, hastanede yatış süresi ve maliyet açısından gruplar arasında bir fark- lılık olmadığını göstermektedir.
ÇIKAR ÇATIŞMASI Bildirilmemiştir.
KAYNAKLAR
1. Sato R, Gomez Rey G, Nelson S, Pinsky B. Community- acquired pneumonia episode costs by age and risk in commercially insured US adults aged ≥ 50 years. Appl Health Econ Health Policy 2013;11:251-8. doi: 10.1007/
s40258-013-0026-0.
2. Brar NK, Niederman MS. Management of community- acquired pneumonia: a review and update. Ther Adv Respir Dis 2011;5:61-78. doi: 10.1177/1753465810381518.
3. Türkiye İstatistik Kurumu, Sağlık İstatistikleri 2004, (http://
www.tuik.gov.tr).
4. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Barlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/
American Thoracic Society consensus guıdeliness on the management of communıty-acquıred pneumonia in adults.
Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27-S72.
5. Özlü T, Bülbül Y, Alataş F, Arseven O, Coşkun AŞ, Çilli A, ve ark. Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu. Türk Toraks Dergisi 2009;10.
6. Özlü T, Bülbül Y, Özsu S. Ulusal verilerle toplumda gelişen pnömoniler. Tuberk Toraks 2007;55:191-212.
7. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50.
8. British Thoracic Society Standards of Care Commitee. “BTS Guidelines fort he Management of Community Acquired Pneumonia in Adults”. Thorax 2001;56(Suppl l4):İV1-64 9. Ekim N, Uçan ES, Arseven O. Toplum kökenli pnömoniler.
In: Ekim N, Uçan ES (eds). Solunum Sistemi İnfeksiyonları.
Ankara: Toraks Kitapları 2001;3:453-80.
10. Finch R, Schürmann D, Collins O, Kubin R, Mc Givern J, Bobbaers H, et al. Randomized controlled trial of sequential intravenous (i.v.) and oral moxifloxacin compared with bequential i.v. and oral co-amoxiclav with or without clarithromycin in patients with community-acquired pneumonia requiring initial parenteral treatment.
Antimicrob Agents Chemother 2002;46:1746-54.
11. Vardakas KZ, Siempos II, Grammatikos A, Athanassa Z, Korbila IP, Falagas ME. Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community-acquired pneumonia: a meta- analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008;
179:1269-77. doi: 10.1503/cmaj.080358.
12. Geijo Martinez MP, Diaz de Tuesta Chow-Quan AM, Herranz CR, Gomez Criado C, Dimas Nunez JF, Saiz Garcia F. Levofloxacin versus beta-lactamic therapy in community acquired pneumonia that requires hospitalization. An Med Interna 2002;19:621-5.
13. Lin TY, Lin SM, Chen HC, Wang CJ, Wang YM, Chang ML, et al. An open label randomized comparison of levofloxacin and amoxicillin/clavulanate plus clarithromycin for the treatment of hospitalized patients with community- acquired pneumonia. Chang Gung Med J 2007;30:321-32.
14. Petitpretz P, Arvis P, Marel M, Moita J, Urueta J; CAP5 Moxifloxacin Study Group. Oral moxifloxacin vs high- dosage amoxicillin in the treatment of mild-to-moderate, community-acquired, suspected pneumococcal pneumonia in adults. Chest 2001;119:185-95.
15. Frank E, Liu J, Kinasewitz G, Moran GJ, Oross MP, Olson WH, et al. A multicenter, open-label, randomized comparison of levofloxacin and azithromycin plus ceftriaxone in hospitalized adults with moderate to severe community-acquired pneumonia. Clin Ther 2002;24:1292-308.
16. Katz E, Larsen LS, Fogarty CM, Hamed L, Song J, Choudhri S. Safety and efficacy of sequential i.v. to p.o. moxifloxacin versus conventional combination therapies for the treat- ment of community-acquired pneumonia in patients requir- ing initial i.v. therapy. J Emerg Med 2004;27:395-405.
17. Leroy O, Saux P, Bédos JP, Caulin E. Comparison of levo- floxacin and cefotaxime combined with ofloxacin for ICU patients with community-acquired pneumonia who do not require vasopressors. Chest 2005;128:172-83.
18. Portier H, Brambilla C, Garre M, Paganin F, Poubeau P, Zuck P. Moxifloxacin monotherapy compared to amoxicil- lin-clavulanate plus roxithromycin for nonsevere communi- ty-acquired pneumonia in adults with risk factors. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:367-76.
19. Ramirez J, Unowsky J, Talbot GH, Zhang H, Townsend L.
Sparfloxacin vs clarithromycin in the treatment of community- acquired pneumonia. Clin Ther 1999;21:103-17.
20. Özlü T, Karahan H, Bülbül Y, Özsu S, Öztuna F. Servise yatırı- larak tedavi edilen ve risk faktörü taşıyan erişkin toplum kökenli pnömoni (TKP) hastalarında moksifloksasin monote- rapisi ile seftriakson + klaritromisin kombinasyonunun, etkin- lik ve güvenilirliğinin karşılaştırılması. Solunum 2011;13:9-13.
21. Welte T, Petermann W, Schurmann D, Bauer TT, Reimnitz P;
MOXIRAPID Study Group. Treatment with sequential intravenous or oral moxifloxacin was associated with faster clinical improvement than was standard therapy for hospitalized patients with community acquired pneumonia who received initial parenteral therapy. Clin Infect Dis 2005;41:1697-705.
22. File TM, Segreti J, Dunbar L, Player R, Kohler R, Williams RR, et al. A multicenter, randomized study comparing the efficacy and safety of intravenous and/or oral levofloxacin versus ceftriaxone and/or cefuroxime axetil in treatment of adults with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1965-72.
23. Drummond MF, Becker DL, Hux M, Chancellor JV, Duprat- Loman I, Kubin R, et al. An economic evaluation of sequential i.v./po moxifloxacin therapy compared to i.v./po co-amoxiclav with or without clarithromycin in the treatment of community- acquired pneumonia. Chest 2003;124:526-35.
24. Kothe H, Bauer T, Marre R, Suttorp N, Welte T, Dalhoff K;
Competence Network for Community-Acquired Pneumonia study group. Outcome of community-acquired pneumonia:
influence of age, residence status and antimicrobial treatment. Eur Respir J 2008;32:139-46. doi: 10.1183/
09031936.00092507.
25. Doruk S, Tertemiz K, Komuş N, Uçan ES, Kılınç O, Sevinç C. Community acquired pneumonia and direct hospital cost. Tuberk Toraks 2009;57:48-55.
26. Dresser LD, Niederman MS, Paladino JA. Cost-effectiveness of gatifloxacin vs ceftriaxone with a macrolide for the treatment of community-acquired pneumonia. Chest 2001;119:1439-48.
27. Carbon C, Ariza H, Rabie WJ. Comparative study of levofloxacin and amoxycillin/ clavulanic acid in adults with mild-to-moderate community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 1999;5:724-32.
28. Fogarty C, Siami G, Kohler R. Multicenter, open-label, randomized study to compare the safety and efficacy of levofloxacin versus ceftriaxone sodium and erythromycin followed by clarithromycin and amoxicillin-clavulanate in the treatment of serious community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 1):S16-S23.
doi: 10.1086/378406
29. Lodise TP, Kwa A, Cosler L, Grupta R, Smith RP. Comparison of beta-lactam and macrolide combination therapy versus fluoroquinolone monotherapy in hospitalized veterans affairs patients with community-acquired pneumonia.
Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3977-82.
30. Weiss K, Low DE, Cortes L, Beaupre A, Gauthier R, Gregoire P, et al. Clinical characteristics at initial presentation and impact of dual therapy on the outcome of bacteremic Streptococcus pneumonia in adults. Can Respir J 2004;11:
589-93.
31. Wilson BZ1, Anzueto A, Restrepo MI, Pugh MJ, Mortensen EM. Comparison of two guideline-concordant antimicrobial combinations in elderly patients hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Crit Care Med 2012;40:
2310-4.
