Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Didem Didar Balc›, Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Hatay, Türkiye Tel.: 0326 214 16 49 E-posta: didemaltiner@yahoo.com
Özet
Derinin en s›k görülen kanseri bazal hücreli karsinom (BHK) olmas›na ra¤men, saçl› deri lokalizasyonu oldukça nadir bildirilmek-tedir. BHK’lar›n %0.5-1’i 5cm’den genifl olup, “dev BHK” olarak tan›mlanmaktad›r. Bu bildiride, topikal kortikosteroid ve anti-fungal flampuan ile befl y›ld›r tedavi edilen bir dev saçl› deri BHK olgusu sunulmaktad›r. Saçl› deride uzun süreli tedaviye dirençli eritematöz plak tip lezyonlarda ay›r›c› tan›da BHK düflünülmelidir. (Türkderm 2008; 42: 67-9)
Anahtar Kelimeler: Dev bazal hücreli karsinom, saçl› deri
Summary
Although basal cell carcinoma (BCC) is the most common form of skin cancer, the scalp lesions of BCC have been rarely report-ed. Giant BCC is defined as a tumor larger than 5 cm in diameter and only 0.5-1 % of all BCCs achieve this size. We report a case of giant BCC on the scalp that was treated with topical coticosteroids and antifungal shampoo for five years. BCC should be con-sidered in the differential diagnosis in erythematous plaque type lesions resistant to therapy with long duration localized on the scalp. (Turkderm 2008; 42: 67-9)
Key Words: Giant basal cell carcinoma, scalp
www.turkderm.org.tr
Bazal hücreli karsinom (BHK), derinin en s›k görülen malin tümörü olup güneflli bölgelerde yaflayan beyaz ›rkta y›lda %1-2 gibi yüksek insidansa sahiptir. Tüm deri tümörleri içerisinde %50-75 oran›nda izlenir1,2,3.
BHK %80 oran›nda bafl-boyun bölgesinde, s›kl›kla du-dak kenar› ile kulak lobu aras›nda çizilen çizginin üst yar›s›nda yer al›r1,4. BHK’n›n %0.5-1’i 5 cm’den genifl
olup, “dev BHK” olarak tan›mlanmaktad›r5,6.
Nodü-ler/nodüloülseratif tip en s›k görülen (%45-60) BHK tipidir1,4.
Burada saçl› deriye lokalize, sentrifugal yay›l›m göste-rerek plak oluflturmufl nodüler tipte dev BHK olgusu ele al›nm›flt›r.
Olgu Sunumu
Elli alt› yafl›nda bayan hasta saçl› deride kafl›nt›l›, ka-buklanan kabar›kl›k yak›nmas›yla poliklini¤imize
vurdu. Hasta, yak›nmas›n›n yaklafl›k befl y›l önce bafl-lad›¤›n› ve büyüklü¤ünün giderek artt›¤›n› ifade et-mekteydi. Daha önce baflka merkezde topikal korti-kosteroid ve antifungal flampuan tedavisi önerildi¤i-ni; kepeklenmenin azalmakla birlikte, ilac› kestikten sonra kepeklenmenin tekrarlad›¤›n›; k›zar›kl›¤›n ise hiç gerilemedi¤ini ifade eden hastan›n kendisinde ve ailesinde deri kanseri öyküsünün olmad›¤› ö¤renildi. Dermatolojik muayenede saçl› deride sa¤ pariyetal alanda 6x.2.5 cm çapl› sirsine kenar özelli¤i gösteren hiperemik plak izlendi. Pla¤›n periferinde papüler komponentin ve telanjiektazilerin belirgin oldu¤u görüldü. Ayr›ca plak orta k›sm›nda yer yer sa¤lam de-ri alanlar› ve pede-riferde ise sar›-kahverengi skuam ve krutlar mevcuttu ve ülserasyon efllik etmiyordu (fiekil 1). Lezyondan al›nan punch biyopsinin histopa-tolojik incelemesinde, çok katl› yass› epitel ile örtülü
Saçl› Deride Gecikmifl Tan›: Dev Bazal Hücreli Karsinom
Delayed Diagnosis: Giant Basal Cell Carcinoma of Scalp
Didem Didar Balc›, Gamze Serarslan, Sibel Hakverdi*
Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji, *Patoloji Anabilim Dal›, Hatay, Türkiye
Olgu Sunumu
dokuda, epitelin bir alanda dermis içine do¤ru uzanan tümö-ral yap› oluflturdu¤u izlendi. Ayr›ca bazaloid hücre kümelerin-den oluflan tümör adac›klar›n›n en d›fl›nda bulunan hücre kü-melerinin palizadik dizilimi dikkati çekti (fiekil 2). Hastaya
mev-cut klinik ve histopatolojik bulgular eflli¤inde BHK tan›s› konul-du. Bölgesel lenf nodu muayenesi normal olan hastan›n he-mogram, sedimentasyon, tam idrar ve rutin biyokimya incele-melerinde herhangi bir anormallik saptanmad›. Akci¤er grafi-si ve abdomen ultrasonografigrafi-si normal olan hastan›n beyin ve boyun tomografisinde intrakraniyal yay›l›m veya bölgesel lenf nodu tutulumu izlenmedi.
Hasta, lezyonun eksizyonu için plastik cerrahi bölümüne yön-lendirildi. Nüks ya da yeni lezyon ç›k›fl› aç›s›ndan y›lda iki kez kontrole ça¤r›ld›.
Tart›flma
Genetik yatk›nl›k, immün bask›lanma, kronik deri hasar›, uzun süreli iyonize radyasyon, Ultraviyole-B (UVB) ve kimya-sal karsinojen maruziyeti (arsenik vb.) BHK geliflimine neden olan önemli faktörler aras›nda say›lmaktad›r1,2,4. Deri tipi I-II
olan, aç›k saç ve göz rengi olan, çocukluk döneminde çilleri bulunan ve aile öyküsünde deri kanseri olan 50-80 yafl aras› populasyonda s›k görülmektedir1,4.
BHK insidans›, Avrupa’da 40-80/10.000, ABD güney eyaletle-rinde 300/10.000, Avustralya’da ise 1.600/10.000’dir4. Türkiye
genelini temsil etmeyen s›n›rl› bölgelerde kanser s›kl›¤› hak-k›nda bilgiler mevcut olup ülkemizde kanser s›kl›¤›n› göste-ren güvenilir istatistikler mevcut de¤ildir. Ayd›n ve arkadaflla-r›n›n 1989-1999 y›llar› aras›nda de¤erlendirdikleri seride, de-ri kanserlede-ri genel kanserler içede-risinde erkeklerde (%22.19) birinci s›rada, kad›nlarda (%22.2) ikinci s›rada yer almaktad›r. Bu seride deri kanserlerinin %74.44’ü BHK’dur. En s›k yerle-flim yeri olarak bafl-boyun (%77.14) bildirilmifltir7. 1987-1993
y›llar› aras›nda Ankara Numune Hastanesi Dermatoloji Klini-¤ine baflvuran 1132 deri tümörü olgusunun % 46’s›n› BHK oluflturmufltur. BHK’un lokalizasyonuna göre da¤›l›m› ince-lendi¤inde % 30.3 en s›k burunda, % 2.5 oran›nda ise saçl› deride yerleflti¤i bildirilmifltir8.
Bafl ve boyun bölgesinde daha çok nodüloülseröz, kistik, skle-rodermiform ve multifokal tipler; gövdede yüzeyel, nodülo-ülseröz, kistik tipler ve alt ekstremitelerde ise Bowenoid tip daha s›k görülür4. Bizim olgumuzda da nodüler BHK ile
uyumlu lezyon saptand›. Balc› ve ark.
Dev Bazal Hücreli Karsinom
Türkderm 2008; 42: 67-9
68
www.turkderm.org.tr
Tablo 1. Literatürde bildirilmifl saçl› deri dev BHK olgular›
Yafl/Cinsiyet Yerleflim yeri Büyüklük (cm) Tedavi öncesi süre ‹nvazyon varl›¤› Kaynaklar
63/K Sol pariyetoksipital 15x15 Birkaç y›l Dura (14)
82/E Saçl› deri 8x10 Bilinmiyor Serebral korteks (15)
61/E Frontopariyetal, yüz 17x12 6 y›l Serebral korteks (16)
lateral ventrikül
70/K Frontal, göz, burun 20x15 7 y›l Serebral korteks (16)
55/K Sa¤ temporopariyetal 15x12 3 y›l Omurga (13)
57/K Sol frontotemporal, göz, kulak Belirtilmemifl Belirtilmemifl Dura (12)
48/K Sa¤ pariyetooksipital 6X5 8 y›l (-) (10)
Belirtilmemifl Saçl› deri 12x14 Belirtilmemifl Belirtilmemifl (6)
47/K Sol frontopariyetal Bilinmiyor 6 y›l Sol frontal, pariyetal (20)
lob, meninks
79/K Frontal Belirtilmemifl 15 Kemik, dura (21)
59/E Tüm saçl› deri Belirtilmemifl Belirtilmemifl Kemik ili¤i (22)
Resim 2. Dermis içine do¤ru palizadik dizilim gösteren bazaloid hücre kümelerinden oluflan tumor adac›klar›. (HE X 100) Resim 1. Saçl› deride sa¤ pariyetal alanda eritemli plak
BHK’un malinite potansiyelinin düflük oldu¤u kabul edilmek-le birlikte, dev boyutlarda oldu¤unda daha agresif seyrede-bilmektedir. Tümörün çap›n›n 5cm’den genifl olmas› duru-munda “Dev BHK” olarak tan›mlanmaktad›r. BHK’lar›n an-cak %0.5-1’i bu büyüklü¤e eriflebildi¤inden oldukça nadir-dir5,6. Olgumuzun lezyonu 6 cm boyutunda olmas› nedeni ile
dev BHK olarak kabul edildi.
Dev BHK için risk faktörleri aras›nda agresif histolojik tip, tedavi sonras› rekürrens, radyasyona maruziyet öyküsü, yan-l›fl tan› ve tedavi, hastan›n lezyonu inkar ve ihmal etmesi yer almaktad›r9,10. Bizim olgumuzda, çocuklu¤unda günefle
yo-¤un maruziyet hikayesi d›fl›nda di¤er risk faktörleri mevcut olmay›p, ailesinde deri kanseri öyküsü yoktu. Hastan›n ya-k›nmas›n› ihmal etmedi¤ini, yanl›fl teflhis ve tedavi ile gerile-me olmayan lezyonun büyüklü¤ünün giderek bu seviyeye ulaflt›¤›n› düflündük.
TNM evrelemesine göre bu tümörler T3 olarak kabul edilir. Tümörün büyüklü¤ünün önemi, metastatik potansiyel için belirleyici faktör olarak görülmesi nedeniyledir. BHK’lar›n yaln›zca %0.03’ü metastaz yapmas›na karfl›n dev BHK’n›n dermis, kemik, kas, k›k›rdak, vasküler yap›lar, dura, serebral korteks, lateral ventrikül, medulla spinalis, akci¤er ve di¤er organlara yay›lacak flekilde daha agresif seyretti¤i bildiril-mifltir.1,2,11-17 Bununla beraber metastaz yapmayan
dev BHK’lar da mevcuttur10,18,19. Dev BHK’lar s›rt, bacak,
omuz, boyun yüz, kas›k, gö¤üs, skrotum, saçl› deri yerleflim-li olabiyerleflim-lir10-12,17,18.
Daha önce bildirilen saçl› deri dev BHK olgular› Tablo I’de özetlenmifltir6,10,12-17,20-22. Bizim olgumuzda da lezyon saçl› deride
yerleflmiflti ve yap›lan radyolojik incelemede metastaz saptan-mad›. Literatürde, Türkiye’den tek saçl› deri dev BHK olgusu-nu Yaz›c› ve arkadafllar› bildirmifllerdir. Bu olguda BHK tipi yü-zeyel olarak belirlenmifltir ve metastaz saptanmam›flt›r10.
Tan›n›n konamamas›, yanl›fl tedaviler, nüks aç›s›ndan düzen-li takiplerin yap›lmamas› ve hastan›n ihmadüzen-li, BHK gibi non ag-resif kabul edilen tümörlerde bile hayati organlara metastaz yapma, ölüm gibi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Biz de burada yerleflim yeri ve büyüklü¤ü nedeniyle nadir rastla-nan, saçl› deride plak oluflturan, geç tan› konmas› nedeniyle dev boyuta gelen bir nodüler BHK olgusunu sunmay› amaç-lad›k. Özellikle saçl› deri gibi görünmeyen bir alanda yerlefl-mifl, medikal tedaviye yan›t vermeyen inatç› lezyonlarda BHK olas›l›¤› göz önünde bulundurularak biyopsi al›nmal›d›r.
Kaynaklar
1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WH: Dermatology. 2’inci bask›. Berlin. Springer-Verlag, 2000;1463-89.
2. Fitzgerald BA, Leffell DJ: Basal cell carcinoma. Fitzpatrick’s Der-matology in General Medicine. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB. 5’inci bask›. Newyork, McGraw-Hill, 1999;857-864.
3. Diepgen TL, Mahler V: The epidemiology of skin cancer. Br J Der-matol 2002;146:1-6.
4. ‹flçimen A, Engin B. Melanom d›fl› deri kanserleri: Dermatose 2003;1:24-38.
5. Randle HW: Basal cell carcinoma. Identification and treatment of the high-risk patient. Dermatol Surg 1996;22:255-61.
6. Betti R, Inselvini E, Moneghini L, Crosti C: Giant basal cell carcinoma: Report of four cases and considerations. J Dermatol 1997;24:317-21. 7. Ayd›n Ö, Polat A, Düflmez D, E¤ilmez R: Mersin ilinde kanser s›kl›¤› ve da¤›l›m› üzerine bir çal›flma. Türk Patoloji Dergisi 2000;16 48-52. 8. Randle HW, Roenigk RK, Brodland DG: Giant basal cell
carcino-ma (T3). Who is at risk? Cancer 1993;72:1624-30.
9. Lenk N, All› N, Bilen F: 1987-1993 y›llar› aras›nda Ankara Numu-ne HastaNumu-nesi Dermatoloji Klini¤iNumu-ne baflvuran deri tümörlü olgu-lar›n de¤erlendirilmesi. Türkderm 1996;30:21-4.
10. Yaz›c› AC, Ünal S, ‹kizo¤lu G, Köktürk A, Baz K, Cinel L, Koca A: Su-perficial basal cell carcinoma of the scalp mimicking seborrhoeic dermatitis. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2006;40:54-6. 11. Lorenzini M, Gatti S, Giannitrapani A: Giant basal cell carcinoma
of the thoracic wall: a case report and review of the literature. Br J Plast Surg 2005;58:1007-10.
12. Kovarik CL, Stewart D, Barnard JJ: Lethal basal cell carcinoma se-condary to cerebral invasion. J Am Acad Dermatol 2005;52:149-51. 13. Lam DG, Ragoowansi R, Powell BW: Basal cell carcinoma of the
scalp with spinal metastasis. J R Soc Med 1998;91:539-40. 14. Mikhail GR, Boulos Rs, Knighton RS, Rogers JS, Malik G, Didmars
DM Jr, Nichols RD: Cranial invasion by basal cell carcinoma. J Der-matol Surg Oncol 1986;12:459-64.
15. Parizel PM, Dirix L, Van den Weyngaert D, Lambert JR, Scalliet P, Van Oosterom AT, DeSchepper AM: Deep cerebral invasion by basal cell carcinoma of the scalp. Neuroradiology 1996;38:575-7. 16. Ko CB, Walton S, Keczkes K: Extensive and fatal basal cell
carci-noma: a report of three cases. Br J Dermatol 1992;127:164-7. 17. Kikuchi M, Yano K, Kubo T, Hosokawa K, Yamaguchi Y, Itami S:
Giant basal cell carcinoma affecting the lower abdominal, geni-tal and bilateral inguinal regions. Br J Plast Surg 2002;55:445-8. 18. Manstein CH, Gottlieb N, Manstein ME, Manstein G: Giant basal
cell carcinoma: a series of seven T3 tumors without metastasis. Plast Reconstr Surg 2000;106:653-6.
19. Kokavec R, Fedeles J: Giant basal cell carcinomas: A result of neg-lect? Acta Chir Plast 2004;46:67-9.
20. Schroder M, Kestlmeier R, Schlegel J, Trappe AE: Extensive cereb-ral invasion of a basal cell carcinoma of the scalp. Eur J Surg On-col 2001;27:510-1.
21. Goring HD, Rath FW, Ziemer A, Panzner M: Fatal course of basa-lioma terebrans caused by brain abscess with brain compression and hemorragic anemia. Dermatol Monatsschr 1989;175:251-5. 22. Schwartz RA, De Jager RL, Janniger CK, Lambert WC: Giant basal
cell carcinoma with metastasis myelophthisic anemia. J Surg On-col 1986;33:223-6.
Balc› ve ark. Dev Bazal Hücreli Karsinom Türkderm
2008; 42: 67-9
