Santral Sinir Sistemi Santral Sinir Sistemi
enfeksiyonuna yol açan viral
enfeksiyonuna yol açan viral
etkenlerin klinik mikrobiyolojisi
etkenlerin klinik mikrobiyolojisi
SSS enfeksiyonları SSS enfeksiyonları
• Hızlı gidiş göstermeleri
• Ölüme ya da ciddi kalıcı sekellere yol açabilmeleri nedeniyle
kısa sürede tanısı konması gereken hastalıkların başında gelmektedir
* Halen dünyada 14 yaş altında ölüme yol açan ilk 10
Son yıllarda Son yıllarda
• Yaşam süresinin uzaması
• Organ transplantasyonlarında artış
• Bağışıklığı baskılanmış hasta grubunda artış
• Cerrahi yaklaşımda artış
• Tanısal yöntemlerin gelişmesi
nedeniyle SSS enfeksiyonları
tanısında artış görülmektedir
Organizma SSS’ne şu yollarla Organizma SSS’ne şu yollarla
ulaşır;
ulaşır;
• Hematojen yayılım: En yaygın yol
• Enfekte bölgeden direkt yayılım: Bazen görülür
• SSS yapılarındaki anatomik defektler:
Cerrahi veya travma sonucu oluşan anatomik defektler ya da kongenital anomaliler m.o.’ların kolayca SSS’ne gimesine neden olabilir
• Beyne giden sinirler boyunca ilerleme
(direkt intranöral): SSS enfeksiyonunun
yaygın yoludur
Ensefalit, Myelit, ensefalomyelit Ensefalit, Myelit, ensefalomyelit
• SSS parankiminin enfeksiyonu sonucu oluşan hastalıklardır
• Adlandırma primer olarak tutulan yere göre yapılır
• Ensefalomyelit ile menenjit arasında kesin bir sınır çizmek olası değildir
• Her ensefalomyelitte bir miktar menenjit
olduğu gibi, her türlü menenjitte de bir
miktar parankim tutulumu söz konusudur
ÖNEMLİ ÖNEMLİ
• Günümüzde nükleik asit saptama
yöntemlerindeki gelişmeler SSS
enfeksiyonlarından viral etkenleri
saptamadaki başarının artmasını
sağlamıştır
Aseptik Menenjit Aseptik Menenjit
• SSS’ni çevreleyen membranların enfeksiyonudur
Tanımı:
Tanımı:
• BOS’ında Gram boyama ve rutin bakteri
kültürleriyle bir etkenin saptanamadığı, BOS’da hücre artımının (genellikle lenfosit niteliğinde) ve kimi kez de eşliğinde protein artımının
belirlendiği, çoğu kez kendiliğinden düzelen
durumlar aseptik menenjit olarak tanımlanır
Aseptik menenjit terimi kural olarak;
• İyi bir klinik seyri ve beyin parankimi
(ensefalit) ya da omurilik yangısı (myelit) bulgularının yokluğunu
• Genelde sorunsuz iyileşmeyi niteler
*Viruslar akut aseptik menenjitin önde gelen nedenidir
(öte yandan, genel uygulamadaki yöntemlerle belirlenemeyen kimi bakteriler, mikoplazmalar, otoimmün ya da kötücül hastalıklar ve ilaç
Aseptik menenjit Aseptik menenjit
• Ayrıntılı tanısal inceleme yapılamadığında, aseptik menenjit olgularının yalnızca
%10’unda bir etken belirlenebilir
• Bugün ayrıntılı epidemiyoloji ve
mikrobiyolojik tanı yöntemlerindeki
gelişme aseptik menenjit olgularının büyük çoğunluğunda etkenin viruslar olduğunu
göstermektedir
• Bir çok virus aseptik menenjit etkeni olabilir
• Enteroviruslar ilk sıradaki nedenidir.
Bir etkenin gösterilebildiği aseptik
menenjitlerin %85’inden sorumludur
Enteroviruslar dışında;
-Arboviruslar
-Kabakulak virusu -HSV
-EBV -VZV -CMV -HHV 6 -HHV 7
- Lenfositik
koriomenenjit virusu
-Adenovirus
-Kızamıkçık virusu -Kızamık virusu
-Parainfluenza virusları -Parvovirus B19
-İnfluenza A ve B virusları -Rotavirus
-Coronavirus -HIV
Aseptik menenjit yapabilir
Ensefalit Ensefalit
• Menengoensefalitlerin büyük çoğunluğunu viral etkenler oluşturur
• Ensefalit etkenleri mevsim, coğrafi konum, hastanın yaşı ve immün sistemde baskılanma olup olmaması gibi birçok faktörden etkilenir
• Yine de son derece gelişmiş tanı yöntemlerine rağmen günümüzde pek çok ensefalit olgusunda etyolojisi saptanamamakta
• Etken saptanan ensefalitlerin çoğunu viruslar
oluşturmakta
Ensefalit Ensefalit
-HSV -Enteroviruslar
-Kabakulak virusu -Arboviruslar
-Lenfositik
koriomenenjit virusu -Kuduz virusu
-Kızamık virusu
-HIV -CMV -EBV -VZV
-HHV 6
-Adenovirus
Ensefalit Ensefalit
• Malignite ve otoimmün hastalıkların tedavileri ve AIDS’e bağlı olarak
immün yetmezlikli kişi sayısı giderek artmaktadır
• Bu kişilerde, bağışıklık sistemi normal çalışan kişilerde saptanamayan
ensefalomyelit etkenleri de
görülebilmektedir
SSS’de enfeksiyon yapan etkenin belirlenmesi
Klinik belirtiler ve BOS’ındaki biyokimyasal-sitolojik bulgular benzer olduğundan etkenin
belirlenmesine yardımcı
olamamaktadır
Mikrobiyolojik Tanı Yöntemleri Mikrobiyolojik Tanı Yöntemleri
• Virus kültürü
• Viral antijenin saptanması
• Viral antikorların saptanması
• Viral nükleik asitlerin saptanması
• Viral çalışma için alınan BOS örneği eğer hemen çalışılmayacaksa;
-24 saate kadar buzdolabında saklanmalıdır
-Çalışma daha da gecikecekse -70°C’de saklanmalıdır
*Viral çalışmada kullanılacak BOS örneği -70°C’nin üstündeki ısılarda
dondurulmamalıdır
Virus kültürü Virus kültürü
• BOS’dan etken virus izolasyonu kesin tanı koydurucudur
• Ancak BOS kültür duyarlılığı yeterli
değildir (virusa ve inflamasyonun yerine göre değişse de)
-virus sayısı az olabilir
-bazı viruslar üremez (Coxsackievirus A)
-BOS virusları nötralize ederek kültürü inhibe edebilir -standardizasyon sorunları
Virus kültürü Virus kültürü
• Yöntemin kullanımını kısıtlayan diğer dezavantajlar:
-Hücre kültürünün günler sürmesi
-Birden fazla hücre dizisine ihtiyaç duyulabilmesi
-Özel bir laboratuvar ve deneyimli
personel gerektirmesi
*
Enteroviruslara bağlı menenjit
BOS’da virus kültürünün en başarılı olduğu enfeksiyondur. Duyarlılık
%50-70’i aşmaz
Viral antijenlerin saptanması Viral antijenlerin saptanması
• Çeşitli viruslar için bu yöntem kullanılabilir
• Örneğin Kuduz virusunun tanısında beyin veya
periferik sinir biyopsilerinde viral antijen arama yöntemleri kullanılmaktadır
HSV ensefalitinde;
hücre kültürü ve/veya viral antijenlerin
saptanması bir dönem altın standart olarak
kabul edilmişse de, günümüzde yerini BOS’da
moleküler yöntemlere bırakmıştır
Viral antikorların saptanması Viral antikorların saptanması
• Diğer yöntemlerin yetersiz kaldığı veya virusun BOS’dan izole edilemediği
dönemlerde (genellikle enfeksiyonun ilk
1-2 haftasından sonra) tanı koydurucu
olabilir
• Özellikle Arbovirus enfeksiyonlarında virus BOS ve serumda kısa süre
kalmakta, SSS bulgularının ortaya çıktığı dönemde genellikle
saptanamamaktadır
• Serumdan BOS’a IgM geçişi
olmadığından, BOS’da özgül IgM
pozitifliği arbovirus enfeksiyonlarının
tanısında başarıyla kullanılmıştır
Viral antikorların saptanması
• BOS’da özgül IgG antikorları
saptandığında bunların KBB’nin bozulması sonucu serumdan pasif olarak
geçmediğini, intratekal sentezlendiğini göstermek gerekir
• Bu amaçla özgül antikorlar eş zamanlı
alınan serum ve BOS örneğinde kantitatif
olarak saptanır, birbirleriyle oranlanarak
Viral antikorların saptanması
• Normalde BOS’daki IgG serum kökenlidir
• BOS/Serum antikor oranı 1/200-1/300
• SSS’deki bir enfeksiyon sırasında plazma hücrelerince intratekal antikor üretilir ve oran bozulur
• BOS’daki özgül antikorların saptanmasında kullanılan yöntemler:
-IFA
-ELISA
Viral antikorların saptanması
• Virus nükleik asitinin BOS’da saptanabilir olması, intratekal antikor yanıtını
belirleme yöntemlerinin kullanımını azaltmıştır
• Ancak nükleik asit testleri genellikle
enfeksiyonun ilk haftasında olumlu iken, intratekal antikor yanıtı 10. günden
sonra belirginleşir
• Bu iki yöntem enfeksiyonun dönemi de
göz önüne alınarak birlikte kullanıldığında
Viral nükleik asitlerin saptanması
• Amplifikasyon temelli yöntemlerle (PCR gibi) BOS’da nükleik asitlerin saptanmaya
başlanması viral SSS enfeksiyonlarının
tanısında önemli bir dönüm noktası olmuştur
• Bugün tanıda moleküler yöntemlerin
uygulanması tavsiye edilmektedir
Viral nükleik asitlerin saptanması
• Özellikle HSV ve enterovirusların sebep olduğu SSS enfeksiyonlarında
günümüzdeki mevcut tekniklerle
karşılaştırıldığında moleküler yöntemlerin duyarlılıklarının ve özgüllüklerinin çok
daha yüksek olduğu gösterilmiştir
• HSV ve CMV ensefaliti ile enteroviral
menenjit için BOS’da PCR önerilen tanı
yöntemidir
Viral nükleik asitlerin saptanması
• Bu yöntemin kullanımı, atipik klinikli
enfeksiyonlarda etkenin saptanmasını ve virusların oluşturduğu değişik klinik
tabloların fark edilmesini sağlamıştır
• Bu yöntem HSV ensefalitinin tanısının erkenden konmasını ve bu sayede
asiklovir tedavisine hızla başlanmasını sağlayarak, prognozu önemli ölçüde
etkilemektedir
Enteroviruslar Enteroviruslar
• Tüm dünyada aseptik menenjitin en sık nedenidir
• Etiyolojinin belirlendiği aseptik menenjit
olgularının %85’inden enteroviruslar sorumludur
(Dünyada çocuk felci ve kabakulak aşısı uygulamaları, giderek polio-dışı enterovirusları aseptik menenjitin baskın etkeni
konumuna getirmektedir)
