ekokardiyografi ile de¤erlendirilmesi
Echocardiographic evaluation of regional mechanical dyssynchrony and
candidates for cardiac resynchronization therapy
Dr. L. Elif Sade, Dr. Bülent Özin, Dr. Haldun Müderriso¤lu Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Ankara
Biventriküler kal›c› kalp pili tedavisinin son y›l-larda kazand›¤› ivmede ekokardiyografinin pay› çok büyüktür. ‹lk çal›flmalarda, medikal tedaviye ra¤men ciddi kalp yetersizli¤i semptomlar› düzel-meyen hastalar›n çal›flmaya al›nmalar›, düflük ejek-siyon frakejek-siyonu (≤ %35), sol dal bloku ve QRS sü-resinin ≥130 msn olmas› ölçütlerine
dayanmaktay-d›. Ancak, hastalar›n yaklafl›k 1/3’ünün tedaviden yarar görmemesi dikkatlerin hasta seçiminde daha baflka ölçütlerin yararl› ve gerekli olabilece¤i üze-rinde yo¤unlaflmas›na neden oldu.[1] Ayr›nt›l› eko-kardiyografik incelemeler sayesinde mekanik senk-ronizasyon bozuklu¤u ve resenksenk-ronizasyon kavram-lar› ortaya ç›kt›. Mekanik senkronizasyon
bozuklu-Biventricular pacemaker is a novel alternative approach in the management of patients with end-stage refractory heart failure. The fact that regional mechanical dyssynchrony is the major determinant in the selection of candidates for cardiac resynchroniza-tion therapy and that QRS duraresynchroniza-tion is not a reliable marker of the regional mechanical dyssynchrony has expanded the role of echocardiography in this field. Echocardiography enables non-invasive quantification of both the hemodynamic status and regional left ven-tricular contractile function. Conventional echocardiog-raphy combined with two-dimensional and tissue Doppler modalities proved to be useful in the assess-ment of regional mechanical dyssynchrony and atri-oventricular, interventricular, and intraventricular delays. Hence, echocardiography has become an indispensable imaging guide to cardiac resynchroniza-tion therapy for patient selecresynchroniza-tion, evaluaresynchroniza-tion of the response to resynchronization, and optimal lead local-ization.
Key words: Cardiac pacing, artificial/methods; cardiomyopathy, dilated; echocardiography, Doppler; heart conduction system; heart failure, congestive.
Medikal tedaviye ra¤men semptomatik olan son dö-nem kalp yetersizli¤i hastalar›nda biventriküler kal›c› kalp pili son y›llarda önemli bir tedavi yaklafl›m› olarak karfl›m›za ç›km›flt›r. Bölgesel mekanik kas›lma bozuk-lu¤unun tedaviye aday hastalar›n seçiminde esas un-sur oldu¤unun ve QRS süresinin senkronizasyon bo-zuklu¤unu yans›tmad›¤›n›n anlafl›lmas› ekokardiyog-rafinin bu alandaki önemini art›rm›flt›r. Ekokardiyogra-fi, hem hemodinamik durum hem de miyokard›n bölge-sel kas›lma ifllevi hakk›nda ayr›nt›l› kantitatif analiz im-kan› veren invaziv olmayan bir incelemedir. Konvansi-yonel ekokardiyografi ve doku Doppler yöntemlerini bir arada kullanarak kardiyak mekanik senkronizasyon bozuklu¤unu atriyoventriküler, interventriküler ve intra-ventriküler gecikme düzeylerinde say›sal olarak de¤er-lendirmek mümkündür. Bu nedenle, ekokardiyografi hasta seçimi, tedavi etkinli¤inin de¤erlendirilmesi ve elektrod yerleflimi olmak üzere kardiyak resenkroni-zasyon tedavisinin her aflamas›nda vazgeçilmez bir rehber haline gelmifltir.
Anahtar sözcükler: Kardiyak pacing, yapay/yöntem; kardiyomiyo-pati, dilate; ekokardiyografi, Doppler; kalp iletim sistemi; kalp ye-tersizli¤i, konjestif.
Gelifl tarihi: 26.05.2005 Kabul tarihi: 25.08.2005
¤unun elektriksel senkronizasyon bozuklu¤u ile eflanlaml› olmad›¤›, tedaviden yarar görmede esas olan›n mekanik senkronizasyon bozuklu¤u oldu¤u anlafl›ld›.[2] Nitekim, ekokardiyografik incelemeler, QRS süresi uzun olan hastalar›n yaklafl›k %12’sin-de mekanik senkronizasyon bozuklu¤u olmad›¤›n›, QRS süresi normal olan hastalar›n bir k›sm›nda ise mekanik senkronizasyon bozuklu¤u oldu¤unu orta-ya koydu.[3-6]Bu nedenle, ekokardiyografi, hasta se-çimi baflta olmak üzere tedavi etkinli¤inin de¤erlen-dirilmesi ve elektrod yerlefliminin optimizasyonu gibi kardiyak resenkronizasyon tedavisinin (KRT) her aflamas›nda vazgeçilmez bir görüntüleme yönte-mi haline gelyönte-mifltir.[7]
Mekanik senkronizasyon bozuklu¤u
Mekanik senkronizasyon bozuklu¤u dolayl› ola-rak ejeksiyon fola-raksiyonunun düflmesine, at›m hacmi-nin azalmas›na, duvar gerilimihacmi-nin anormal da¤›l›m›-na ve at›m iflinin artmas›da¤›l›m›-na neden olur. Mekanik senkronizasyon bozuklu¤u atriyoventriküler,
inter-ventriküler ve intainter-ventriküler senkronizasyon bozuk-lu¤u olmak üzere bafll›ca üç tiptir.
Atriyoventriküler senkronizasyon bozuklu¤u. Dilate kardiyomiyopatili hastalarda nadir olmaya-rak atriyoventriküler gecikme uzar, atriyal sistol er-ken mitral dolufl ile içiçe hale gelir, diyastolik do-lufl süresi k›sal›r ve geç diyastolik mitral yetersizlik meydana gelir.[8,9]
Sol ventrikül dolufl süresinin kar-diyak siklusun %40’›ndan daha k›sa olmas› atriyo-ventriküler senkronizasyon bozuklu¤u ile aç›klana-bilir.[10]
‹nterventriküler senkronizasyon bozuklu¤u. Aort kapa¤›n›n aç›lmas› ve kan›n sistemik dolafl›ma at›lmas› pulmoner kapa¤a göre belirgin derecede ge-cikir. Sol dal bloku olan hastalarda sol ventrikül ka-s›lma ve gevflemesinin gecikmesi mekanik riküler gecikmenin nedenidir. Özellikle de intervent-riküler septum hareketinin zamanlamas›n›n bozul-mufl olmas› septum hareketinin ejeksiyona katk›s›n› ortadan kald›r›r. Sa¤ ventrikül kontraksiyonu erken
Renkli M-Mod yer de¤ifltirme Renkli M-Mod yer de¤ifltirme
Anteroseptum Posterior Anteroseptum Y er de¤ifltirme (mm) Posterior 100 msn Zaman (msn) 8 6 4 2 0 -2 -4 Y er de¤ifltirme (mm) 5 4 3 2 1 0 -1 100 msn Zaman (msn)
yonundan önce sol ventrikül kavitesine do¤ru itilme-sine neden olur.[11]
‹ntraventriküler senkronizasyon bozuklu¤u. Sol dal blokunda sol ventrikülün kendi içerisinde de senk-ronizasyon bozuklu¤u söz konusudur. Bunda en önemli neden, yukar›da belirtilen interventriküler sep-tumun uygunsuz erken hareketidir. Bunun yan› s›ra bu hastalarda genellikle serbest duvar›n aktif kontraksi-yonu gecikmifltir. Böylece, septum at›m ifline kat›l-mazken serbest duvar›n gerilmesine ve daha yüksek stres alt›nda kas›lmaya bafllamas›na neden olur. Bu de-fa da serbest duvar›n kas›lmas› septumun gerilmesine ve kan›n ventrikül içerisinde bir duvardan di¤er duva-ra itilmesine, ileri at›m›n azalmas›na ve harcanan gü-cün bofla gitmesine neden olur (fiekil 1).[3,12]
Etkin ol-mayan bu kas›lma flekli sistolik performans›n azal-mas›na, sistol sonu bas›nc›n yükselmesine, duvar ge-riliminin artmas›na ve sistol süresinin diyastol aley-hine uzamas›na yol açar.
Kardiyak resenkronizasyon tedavisi planlanan hastalarda senkronizasyon bozuklu¤undan kaynakla-nan bu mekanik gecikmelerin ne ölçüde bulundu¤u-nun ekokardiyografi ile saptanmas› do¤ru hasta seçi-mi ve etkin tedavi için kaç›n›lmazd›r. ‹lginç olarak, QRS süresi normal olan dilate kardiyomiyopatili has-talarda da %27-51 oran›nda intraventriküler mekanik senkronizasyon bozuklu¤u oldu¤u saptanm›flt›r.[3,4,13] Bu hastalar›n da QRS süresine bakmaks›z›n
tedavi-Ekokardiyografi, mekanik senkronizasyon bozuk-lu¤unu say›sal olarak belirtebilmemize olanak verir. Gerek resenkronizasyon tedavisine al›nan yan›t›n ob-jektif de¤erlendirmesi gerekse bu yan›t›n öngörüle-bilmesinde önemli bir yere sahiptir. Çünkü, KRT ile kontraktil performansta düzelme, reverse remode-ling, mitral yetersizlikte azalma gibi objektif iyilefl-meler sa¤lanabilmesi için mutlak ve en önemli öngö-dürücü faktör mekanik senkronizasyon bozuklu¤u-nun varl›¤›d›r.[16]
Konvansiyonel ekokardiyografi. Konvansiyonel ekokardiyografi, senkronizasyon bozuklu¤una ba¤l› hemodinamik durumun ve KRT tedavisi ile gerek re-verse remodeling gerekse hemodinamik durumda sa¤lanan düzelme miktar›n›n de¤erlendirilmesinde yard›mc›d›r. Bu amaçla, KRT öncesi ve sonras›nda sistolik ve diyastolik hacimler, sistolik ve diyastolik çaplar, ejeksiyon fraksiyonu, at›m hacmi, +dP/dtmax, mitral yetersizlik derecesi ve süresi, diyastolik dolufl süresi, miyokardiyal performans indeksi, interventri-küler gecikme de¤erlendirilerek hastan›n tedaviden yarar görüp görmedi¤i saptanabilir (fiekil 2).[1,6,17]
Bu-nunla birlikte, bu parametrelerdeki akut düzelme, uzun vadede sa¤lanacak yarar› öngörmede yeteri ka-dar duyarl› de¤ildir.[18,19]
Ayr›ca, bu hastalarda ekokardiyografi eflli¤inde AV gecikme ayarlamas› da yap›larak en uygun
di-Kardiyak resenkronizasyon tedavisi öncesi Kardiyak resenkronizasyon tedavisinden 3 gün sonra
Presistolik mitral yetersizlik var; Mitral yetersizlik süresi = 494 msn Mitral yetersizlik 3/4; +dP/dtmax= 344 mmHg/sn
Presistolik mitral yetersizlik yok; Mitral yetersizlik süresi = 444 msn Mitral yetersizlik 2/4; +dP/dtmax= 485 mmHg/sn
fiekil 2. Kardiyak resenkronizasyon (A) öncesi ve (B) sonras› mitral diyastolik ak›m örne¤i. Resenkronizasyon ile presistolik mit-ral yetersizli¤in kayboldu¤u, mitmit-ral yetersizlik süresinin k›sald›¤› ve +dp/dtmaxde¤erinin yükseldi¤i görülmektedir.
Kardiyak resenkronizasyon tedavisi öncesi Kardiyak resenkronizasyon tedavisinden 3 gün sonra
‹nterventriküler gecikme (msn): 180-70=110 ‹nterventriküler gecikme (msn): 125-115=10
fiekil 3. Kardiyak resenkronizasyon (A-B) öncesi ve (C-D) sonras› interventriküler gecikme izlenmekte. Resenkronizasyon önce-sinde sa¤ ventriküler pre-ejeksiyon süresi (QRS-P) 70 msn, sol ventriküler pre-ejeksiyon süresi (QRS-Ao) 180 msn olarak ölçül-müfl ve interventriküler gecikme 110 msn olarak hesaplanm›flt›r. Resenkronizasyon sonras›nda ise sa¤ ventriküler pre-ejeksiyon süresi (QRS-P) 115 msn, sol ventriküler pre-ejeksiyon süresi (QRS-Ao) 125 msn olarak ölçülmüfl, interventriküler gecikme 10 msn olarak hesaplanm›flt›r.P: Pulmoner; Ao: Aort.
A C
B D
yastolik dolufl örne¤i elde edilmeye çal›fl›lmal›d›r. Bunun için baz› yaklafl›mlar önerilmifltir.[20,21]
Pratik yaklafl›m, Doppler inceleme eflli¤inde, mitral dolufl süresi en uzun ve diyastolik mitral yetersizlik en az olacak flekilde AV intervalinin 200 msn gibi uzun bir de¤erden bafllanarak tedricen azalt›lmas›, A dal-gas› kesilmeye bafllad›¤› andan itibaren daha küçük aral›klarla tekrar art›r›lmas› ve tam dolufla izin ve-ren mümkün olan en k›sa AV gecikmenin bulunma-s›d›r.[2]
‹nterventriküler gecikme konvansiyonel ekokar-diyografi ile flu flekilde ölçülür: QRS dan aort ak›m›n bafllang›c›na ve QRS bafllang›c›n-dan pulmoner ak›m›n bafllang›c›na dek geçen süre-lere sol ve sa¤ ventriküler pre-ejeksiyon intervali denir. Bu, pre-ejeksiyon intervalleri aras›ndaki za-mansal gecikmeyi verir (fiekil 3).[10]Normalde
aor-tun aç›lmas› pulmoner kapa¤›n aç›lmas›ndan birkaç milisaniye sonrad›r. Bu sürenin uzamas› halinde in-terventriküler mekanik gecikmeden bahsedilir. ‹n-terventriküler mekanik gecikmenin 40 msn’nin üzerinde olmas› interventriküler senkronizasyon bozuklu¤u anlam›na gelir.[22,23]
Ayr›ca, konvansiyonel M mod ekokardiyografi ile parasternal uzun eksende septum ile arka duvar hare-ketlerinin zamanlamas› ölçülür. Aradaki gecikme int-raventriküler mekanik senkronizasyon bozuklu¤unun ölçüsüdür.[24] Bu gecikmenin 130 msn’nin üzerinde olmas› halinde intraventriküler mekanik senkronizas-yon bozuklu¤undan bahsedilir ve bu hastalar›n KRT’den belirgin klinik ve ekokardiyografik yarar görece¤i, hatta prognozlar›n›n anlaml› ölçüde daha iyi olaca¤› öngörülebilir.[25,26]
azald›¤›ndan çok zorlaflabilir ve duvarlara dik M mo-de kay›tlar› elmo-de etmek mo-de her zaman mümkün olma-yabilir.
Doku Doppler görüntüleme. Renk kodlu doku Doppler yöntemleri ile bölgesel duvar hareketi, h›z, yer de¤ifltirme amplitüdü (displacement), strain ve strain rate cinsinden ölçülebilir ve hareketin za-mansal analizi yap›larak bölgeler (intraventriküler ve interventriküler) birbiriyle karfl›laflt›r›labilir. Bu alanda en çok çal›flma doku h›z› görüntülemesi ile yap›lm›flt›r.[15,26,27]
Sa¤ ventrikül serbest duvar› ile
nun QRS geniflli¤inden daha önemli bir sorun oldu-¤u görüflü a¤›rl›k kazanm›flt›r.[29]
‹ntraventriküler senkronizasyon bozuklu¤u, sol ventrikül segment-lerinin QRS bafllang›c›ndan pik sistolik h›za ulafl-ma zaulafl-manlar›n›n birbiriyle karfl›laflt›r›lulafl-mas› ile de-¤erlendirilir. Bu karfl›laflt›rma, apikal pencereler-den her üç planda birbirine karfl›t duvarlarda efl se-viyedeki segmentler aras›nda ya da bazal ve orta toplam 12 segment içinde yap›l›r.[26]Sol dal blokun-da en s›k görülen örnek septal duvar›n çok erken, serbest duvar›n (lateral ya da posterior) ise çok geç
A C
B D
hareket etmesidir. Bu gözleme dayan›larak, apikal dört boflluktan karfl›l›kl› iki duvar pik sistolik h›za ulafl›ncaya kadar geçen sürelerin karfl›laflt›r›lmas›-n›n (septum-lateral duvar gecikmesi) da yeterli ola-bilece¤ini gösteren çal›flmalar vard›r (fiekil 4). Böylece, elde edilen en az 60 msn’lik bir gecikme-nin belirgin intraventriküler mekanik senkronizas-yon bozuklu¤u tan›s› için yeterli oldu¤u ileri sürül-müfltür.[30,31] Yu ve ark.[16] ise daha çok segmenti bir arada de¤erlendirerek bölgesel hareketin zamansal heterojenitesini bazal alt› ve bazal + orta 12 seg-mentin standart sapmas› olarak ifade etmifller, bu standart sapman›n 33 msn’nin üzerinde olmas›n›n tedaviye al›nacak olumlu yan›t için güçlü bir gös-terge oldu¤unu ortaya koymufllard›r. Yak›n zaman-da ise, Yu indeksi olarak adland›rabilece¤imiz bu indeksin parasternal k›sa eksende septum ve arka duvar aras›ndaki gecikme ile çok yüksek bir kore-lasyon gösterdi¤i ve daha basit olan bu iki bölge yönteminin (septum-arka duvar gecikmesi) kullan›-labilece¤i de ileri sürülmüfltür.[32]
Renkli doku Doppler yönteminin bu alanda kulla-n›m› daha yayg›n olsa da, dijital kay›tlar al›nd›ktan sonra, zaman al›c› bir sonradan ifllem (postproces-sing) ve analiz sürecine ihtiyaç vard›r. Çünkü, ölçüm yap›lan bölgeden elde edilen h›z-hareket, h›z-defor-masyon e¤rilerinin tekrarlanabilir olup olmad›¤›ndan emin olmak ve ilgi alan›n›n miyokard› izleyecek fle-kilde (semi-automated RO‹ tracking) ayarlanmas› gerekir.
Pulsed wave doku Doppler ile yap›lan çal›flmalar-dan da güvenilir ve yararl› sonuçlar elde edilebilir. Daha çabuk olmas›na karfl›n bu yöntemin spasiyal çözünürlü¤ü düflüktür ve pek çok farkl› siklustan el-de edilen ölçümlerin karfl›laflt›r›lmas› gibi bir el- deza-vantaj› vard›r. Bu nedenle, kalp h›z› de¤iflkenli¤i, kalbin global hareketi ve yüklenme durumuna çok daha hassast›r. Yine de, renkli doku Doppler ile ben-zer sonuçlar elde edilebilece¤i bildirilmifltir.[33,34]
Translasyon ve itilme-çekilme artefaktlar›ndan nispeten ba¤›ms›z olan intrinsik deformasyonu ve deformasyon h›z›n› de¤erlendiren strain ve strain rate görüntüleme ile daha güvenilir sonuçlar elde edilmesi beklentisi araflt›rmalar› son dönemde bu yöne kayd›rm›flt›r.[15,17,35]
Doku yer de¤ifltirmesinin ölçülmesi, di¤er bir deyiflle doku tracking görüntü-leme ile de görsel ve kantitatif doku hareket mikta-r› milimetre-santimetre cinsinden nispeten daha ko-lay yorumlanabilir.[15,26,36,37]
Strain ve strain rate gö-rüntüleme, itilme-çekilme ve translasyondan etki-lenmedi¤i için mekanik gecikmenin daha iyi ay›rt
edilmesini sa¤layabilir.[17,35]Bu iki yöntemle s›k izle-nen sistol sonras› k›salma pike ulaflma zaman› kav-ram›n› karmafl›k hale getirmektedir. Halen ortak so-run hangi noktan›n gerçek pik noktas› oldu¤u-dur.[6,15,38,39] Yu ve ark.n›n[16] uygulamas›ndan farkl› olarak, Sogaard ve ark.[15]ölçüm aral›¤›n› aort kapa-¤›n›n kapanmas› ile s›n›rlamay›p, sistol sonras› lon-gitudinal hareketi gecikmifl segmentin hareketi ola-rak kabul etmektedir. Bir di¤er yaklafl›m da QRS bafllang›c›ndan sistolik hareketin bafllang›c›na kadar olan sürenin segmentler aras›nda karfl›laflt›r›lmas›na dayanmaktad›r.[34] Henüz hiçbir yöntem tam olarak aktif kas›lma ile pasif hareketi birbirinden ay›rmaya yeterli de¤ildir. Bu durum, KRT için hasta seçimin-de ve tedaviye al›nacak yan›tta afl›r› ya da yetersiz de¤erlendirmelere neden olabilmektedir. Bu nokta-da, kardiyomiyopatinin iskemik ya da iskemik ol-mayan fleklinin etyolojik ayr›m›n›n yap›lmas› ve sistol sonras› k›salman›n iskemik kökenli olup ol-mad›¤›n›n belirlenmesi önemli olabilir.[38]
Tüm bu ifllemleri ve görsel de¤erlendirmeyi ko-laylaflt›rmak için 2004 y›l›nda Doku Senkronizasyon Görüntüleme (Tissue Synchronization ImagingTM
, GE Vingmed, Horten, Norveç) program› gelifltiril-mifltir.[19]Bu yöntemde, ikiboyutlu görüntülere süper-poze renk kodlamas› bölgesel h›z›n pike ulaflma za-man›na göre yap›l›r. Bu da bize do¤rudan bölgesel hareketin zamansal bilgisini verir. Bu yöntem ile api-kal pencere kesitlerinden karfl›t duvarlar›n gecikmesi birbiriyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, 65 ms’lik bir s›n›r de-¤erinin %87 duyarl›l›k, %100 özgüllük ile tedaviye al›nacak olumlu yan›t› öngördürücü oldu¤u gösteril-mifltir.[19]Yine bu yöntem yard›m›yla hesaplanan Yu indeksi de önceki verilere benzer sonuçlar vermifl-tir.[40]
Dolay›s›yla, son derece pratik olan bu otomatik zamansal analiz olukça iyi iflliyor gibi görünmekte-dir. Ayr›ca, elektrodun da Doku Senkronizasyon Gö-rüntüleme ile saptanan en geç bölgeye yerlefltirilme-si halinde tedaviye daha çabuk olumlu yan›t elde edildi¤i de gözlenmifltir.[19]
Bu yöntemin tekrarlanabi-lirli¤i ve güvenitekrarlanabi-lirli¤ine yönelik çal›flmalar halen sür-mektedir.
aç›-ayn› noktadan elde edilen h›z, stain ve strain rate e¤rileri karfl›laflt›r›larak yorum yap›lmal›d›r. Yuka-r›da belirtilen s›n›r de¤erlere ra¤men, e¤ri üzerinde hangi noktan›n pik kabul edilmesi gerekti¤i konusu tart›flmal›d›r. ‹kincisi, özellikle dilate ve sferik ventrikül geometrisi nedeniyle, bölgeler aras› senk-ronizasyonun ayn› kalp siklusunda karfl›laflt›r›labil-mesi için genifl bir sektör aç›s›na ihtiyaç (>60°) du-yulmas›d›r. Bu da frame h›z›n› azaltarak zamansal çözünürlü¤ün düflmesine neden olur. Oysa, 5 msn’nin alt›nda bir zamansal çözünürlük için frame h›z› 200’ün üzerinde olmal›d›r. Günümüzdeki tek-nolojik donan›m ise bu kadar yüksek frame h›z› ile böyle genifl bir sektör aç›s›n›n çal›fl›lmas›na imkan vermemektedir. Tüm bu zorluklar göz önüne al›n-d›¤›nda, senkronizasyon bozuklu¤unun deneyimli kiflilerce de¤erlendirilmesi gerekir. Bu da bir baflka k›s›tl›l›k olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.
Mekanik senkronizasyon bozuklu¤una ba¤l› fonksiyonel mitral yetersizli¤inin de¤erlendirilmesi. Mekanik senkronizasyon bozuklu¤una ba¤l› fonksiyo-nel mitral yetersizlikte ekokardiyografi ile say›sal ola-rak de¤erlendirilebilecek birden çok mekanizma rol oynamaktad›r. Bunlar›n her biri resenkronizasyon adaylar›nda ve KRT’den sonra incelenmelidir. Sol ventrikül sistolik kas›lma gücündeki (+dP/dtmax) düflü-fle ba¤l› olarak mitral yapraklar›n kapanma h›z› ve gü-cünün azalm›fl olmas› ve belki de daha önemlisi ante-rolateral ve posteromediyal papiller kaslar›n hareketle-rinde senkronizasyon olmay›fl› en önemli nedenler-dir.[41,42]
Ayr›ca, AV gecikme süresi çok uzarsa, bu du-rum presistolik mitral yetersizli¤e ve mitral yetersizlik süresinin uzamas›na neden olur. Bu üç mekanizma, KRT ile akut olarak, revers remodelingde ise uzun dö-nemde mitral yetersizli¤in azalmas›n› sa¤lar.[43]
Üçboyutlu ekokardiyografi. Üçboyutlu ekokardi-yografi global ejeksiyon fraksiyonu, volümler bak›-m›ndan KRT’ye al›nan yan›t› de¤erlendirmede kulla-n›labilece¤i gibi, yeni teknolojik geliflmeler sayesin-de bölgesel hacim sayesin-de¤ifliklikleri ve bunlar›n zaman-sal analizini mümkün k›larak yak›n gelecekte KRT’ye rehberlik edecek gibi görünmektedir.[44]
Ekokardiyografinin elektod yerlefltirilmesine katk›s›
Tedaviye olumlu yan›t al›nmas› ancak elektrod yerlefliminin mekanik gecikmeden esas sorumlu olan
rin implantasyondan önce ekokardiyografi ile tan›m-lanmas› gerekir. Yeni KRT cihazlar› ile, elektrod ka-nallar› en geri kalan sol ventrikül bölgesine ayr› ayr› uyar› vermek için ayarlanabilir. Bu yaklafl›m›n daha iyi sistolik ve diyastolik performans sa¤layabilece¤i ileri sürülmüfltür.[45]
Her ne kadar en geç hareket eden bölge en s›k olarak lateral ve/veya posterior segment-ler olsa da, anterior ve septal segmentsegment-ler de en geç hareket eden bölgeler olabilir.[3,7,19] En geç hareket eden bölgenin her zaman diskinetik olan bölge anla-m›na gelmedi¤i de bilinmektedir.[7]
Bugüne dek yap›lan çal›flmalar›n en önemli k›s›t-l›l›klardan biri senkronizasyon bozuklu¤unun tek planda çal›fl›lm›fl olmas›d›r. Apikal pencereden üç düzlemde bölgesel uzun eksen hareketinin incelendi-¤i çal›flmalar da vard›r. Ancak, bunlarda da birden çok kalp siklusunda kay›t al›nmas› kesitlerin karfl›-laflt›r›labilirli¤ini nispeten k›s›tlamaktad›r. Ayr›ca, k›-sa eksen hareketinin incelenememesi apikal seg-mentleri çal›flmalar›n d›fl›nda b›rakm›flt›r; üstelik, k›-sa ve uzun eksen hareketlerinin farkl› gecikme örne-¤i gösterebileceörne-¤i ve KRT’ye farkl› yan›t verebilece-¤i bildirilmifltir.[18,46] Aç› düzeltmeli doku Doppler yöntemleri buna k›smen bir çözüm sunmufl ve ayn› siklustan alt› segmentin birden radiyal hareketinin in-celenmesine olanak vermifltir.[3,37]
Üç boyutlu ekokar-diyografideki yeni geliflmeler bu sorunlar›n üstesin-den gelmek ve daha tam bir bölgesel analiz yapmak aç›s›ndan ümit vericidir. Ayr›ca, ikiboyutlu ekokardi-yografi görüntülerine dayal› olarak gelifltirilen yeni ikiboyutlu doku strain görüntüleme yaklafl›mlar›, aç› ba¤›ml›l›k sorununu da çok aza indirerek bölgesel kantitatif de¤erlendirmelerin do¤rulu¤unu art›racak-t›r.[47]Bu yeni geliflmelerin KRT’ye yan›ts›zl›k oran›-n›n azalt›lmas›nda neler getirece¤ini ileriki çal›flma-lar gösterecektir.
has-ta has-takibinin aksamas› gibi olas› sorunlar da KRT’ye al›nacak yan›t› etkileyecek di¤er faktörler olarak ak›lda tutulmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. St John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT, Smith AL, DeLurgio DB, Leon AR, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure. Circulation 2003;107:1985-90.
2. Achilli A, Sassara M, Ficili S, Pontillo D, Achilli P, Alessi C, et al. Long-term effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with refractory heart failure and “narrow” QRS. J Am Coll Cardiol 2003;42:2117-24.
3. Sade LE, Kanzaki H, Severyn D, Dohi K, Gorcsan J 3rd. Quantification of radial mechanical dyssynchrony in patients with left bundle branch block and idiopath-ic dilated cardiomyopathy without conduction delay by tissue displacement imaging. Am J Cardiol 2004; 94:514-8.
4. Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG, Verwey HF, Holman ER, Boersma E, et al. Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:544-9.
5. Turner MS, Bleasdale RA, Vinereanu D, Mumford CE, Paul V, Fraser AG, et al. Electrical and mechanical com-ponents of dyssynchrony in heart failure patients with normal QRS duration and left bundle-branch block: impact of left and biventricular pacing. Circulation 2004;109:2544-9.
6. Notabartolo D, Merlino JD, Smith AL, DeLurgio DB, Vera FV, Easley KA, et al. Usefulness of the peak velocity difference by tissue Doppler imaging tech-nique as an effective predictor of response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2004;94: 817-20.
7. Ansalone G, Giannantoni P, Ricci R, Trambaiolo P, Fedele F, Santini M. Doppler myocardial imaging to evaluate the effectiveness of pacing sites in patients receiving biventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2002; 39:489-99.
8. Kass DA. Ventricular dyssynchrony and mechanisms of resynchronization therapy. Eur Heart J 2002;4:D23-30. 9. Brecker SJ, Xiao HB, Sparrow J, Gibson DG. Effects
of dual-chamber pacing with short atrioventricular delay in dilated cardiomyopathy. Lancet 1992;340: 1308-12.
10. Cazeau S, Bordachar P, Jauvert G, Lazarus A, Alonso C, Vandrell MC, et al. Echocardiographic modeling of car-diac dyssynchrony before and during multisite stimula-tion: a prospective study. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26(1 Pt 2):137-43.
11. Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, Olson S,
Shafer P, Wooley CF. Functional abnormalities in iso-lated left bundle branch block. The effect of interven-tricular asynchrony. Circulation 1989;79:845-53. 12. Prinzen FW, Hunter WC, Wyman BT, McVeigh ER.
Mapping of regional myocardial strain and work dur-ing ventricular pacdur-ing: experimental study usdur-ing mag-netic resonance imaging tagging. J Am Coll Cardiol 1999;33:1735-42.
13. Yu CM, Lin H, Zhang Q, Sanderson JE. High preva-lence of left ventricular systolic and diastolic asyn-chrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration. Heart 2003;89:54-60.
14. Yu CM, Fung JW, Chan CK, Chan YS, Zhang Q, Lin H, et al. Comparison of efficacy of reverse remodeling and clinical improvement for relatively narrow and wide QRS complexes after cardiac resynchronization therapy for heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:1058-65.
15. Sogaard P, Egeblad H, Kim WY, Jensen HK, Pedersen AK, Kristensen BO, et al. Tissue Doppler imaging predicts improved systolic performance and reversed left ventricular remodeling during long-term cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2002;40:723-30.
16. Yu CM, Fung WH, Lin H, Zhang Q, Sanderson JE, Lau CP. Predictors of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy for heart fail-ure secondary to idiopathic dilated or ischemic car-diomyopathy. Am J Cardiol 2003;91:684-8.
17. Breithardt OA, Stellbrink C, Herbots L, Claus P, Sinha AM, Bijnens B, et al. Cardiac resynchronization thera-py can reverse abnormal myocardial strain distribution in patients with heart failure and left bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2003;42:486-94.
18. Ansalone G, Giannantoni P, Ricci R, Trambaiolo P, Fedele F, Santini M. Biventricular pacing in heart fail-ure: back to basics in the pathophysiology of left bun-dle branch block to reduce the number of nonrespon-ders. Am J Cardiol 2003;91:55F-61F.
19. Gorcsan J 3rd, Kanzaki H, Bazaz R, Dohi K, Schwartzman D. Usefulness of echocardiographic tissue synchronization imaging to predict acute response to car-diac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2004; 93:1178-81.
20. Kindermann M, Frohlig G, Doerr T, Schieffer H. Optimizing the AV delay in DDD pacemaker patients with high degree AV block: mitral valve Doppler versus impedance cardiography. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20(10 Pt 1):2453-62.
Romano M, et al. Echocardiographic evaluation of the effect of biventricular pacing: the InSync Italian Registry. Eur Heart J Suppl 2000;2:J23-30.
24. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Massari F, Rizzon B, Luzzi G, et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol 2002;40: 1615-22.
25. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Guida P, De Tommasi E, Luzzi G, et al. Ventricular asynchrony pre-dicts a better outcome in patients with chronic heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2005;45:65-9.
26. Yu CM, Chau E, Sanderson JE, Fan K, Tang MO, Fung WH, et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation 2002;105:438-45.
27. Kanzaki H, Jacques D, Sade LE, Severyn DA, Schwartzman D, Gorcsan J 3rd. Regional correlation by color-coded tissue Doppler to quantify improve-ments in mechanical left ventricular synchrony after biventricular pacing therapy. Am J Cardiol 2003;92: 752-5.
28. Penicka M, Bartunek J, De Bruyne B, Vanderheyden M, Goethals M, De Zutter M, et al. Improvement of left ventricular function after cardiac resynchroniza-tion therapy is predicted by tissue Doppler imaging echocardiography. Circulation 2004;109:978-83. 29. Sogaard P, Hassager C. Tissue Doppler imaging as a
guide to resynchronization therapy in patients with congestive heart failure. Curr Opin Cardiol 2004;19: 447-51.
30. Bax JJ, Molhoek SG, van Erven L, Voogd PJ, Somer S, Boersma E, et al. Usefulness of myocardial tissue Doppler echocardiography to evaluate left ventricular dyssynchrony before and after biventricular pacing in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003;91:94-7.
31. Bax JJ, Marwick TH, Molhoek SG, Bleeker GB, van Erven L, Boersma E, et al. Left ventricular dyssyn-chrony predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker implantation. Am J Cardiol 2003;92: 1238-40.
32. Dohi K, Pinsky MR, Suffoletto MS, Severyn DA, Gorcsan J III. A new rapid and simple index of mechanical dyssynchrony by color-coded strain dys-synchrony imaging. J Am Coll Cardiol 2005;
34. Penicka M, Bartunek J, De Bruyne B, Vanderheyden M, Goethals M, De Zutter M, et al. Improvement of left ventricular function after cardiac resynchroniza-tion therapy is predicted by tissue Doppler imaging echocardiography. Circulation 2004;109:978-83. 35. Sade LE, Severyn DA, Kanzaki H, Dohi K, Edelman
K, Gorcsan J III. Comparative study of angle-correct-ed tissue velocity, displacement, strain and strain rate imaging to characterize mechanical dyssynchrony in left bundle branch block. Eur J Echocardiogr 2003; 4(Suppl 1):S67.
36. Pan C, Hoffmann R, Kuhl H, Severin E, Franke A, Hanrath P. Tissue tracking allows rapid and accurate visual evaluation of left ventricular function. Eur J Echocardiogr 2001;2:197-202.
37. Sade LE, Severyn DA, Kanzaki H, Dohi K, Gorcsan J 3rd. Second-generation tissue Doppler with angle-cor-rected color-coded wall displacement for quantitative assessment of regional left ventricular function. Am J Cardiol 2003;92:554-60.
38. Yu CM, Fung JW, Zhang Q, Chan CK, Chan YS, Lin H, et al. Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the predic-tion of reverse remodeling in both ischemic and nonis-chemic heart failure after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2004;110:66-73.
39. Schuster P, Faerestrand S, Ohm OJ. Color Doppler tis-sue velocity imaging can disclose systolic left ventric-ular asynchrony independent of the QRS morphology in patients with severe heart failure. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:460-7.
40. Yu CM, Zhang Q, Fung JW, Chan HC, Chan YS, Yip GW, et al. A novel tool to assess systolic asynchrony and identify responders of cardiac resynchronization therapy by tissue synchronization imaging. J Am Coll Cardiol 2005;45:677-84.
41. Breithardt OA, Sinha AM, Schwammenthal E, Bidaoui N, Markus KU, Franke A, et al. Acute effects of car-diac resynchronization therapy on functional mitral regurgitation in advanced systolic heart failure. J Am Coll Cardiol 2003;41:765-70.
42. Kanzaki H, Bazaz R, Schwartzman D, Dohi K, Sade LE, Gorcsan J 3rd. A mechanism for immediate reduc-tion in mitral regurgitareduc-tion after cardiac resynchroniza-tion therapy: insights from mechanical activaresynchroniza-tion strain mapping. J Am Coll Cardiol 2004;44:1619-25. 43. Stellbrink C, Breithardt OA, Franke A, Sack S, Bakker
conges-tive heart failure and ventricular conduction distur-bances. J Am Coll Cardiol 2001;38:1957-65.
44. Zhang Q, Yu CM, Fung JW, Zhang Y, Chan YS, Chan HC, et al. Assessment of the effect of cardiac resyn-chronization therapy on intraventricular mechanical synchronicity by regional volumetric changes. Am J Cardiol 2005;95:126-9.
45. Sogaard P, Egeblad H, Pedersen AK, Kim WY, Kristensen BO, Hansen PS, et al. Sequential versus simultaneous biventricular resynchronization for
severe heart failure: evaluation by tissue Doppler imaging. Circulation 2002;106:2078-84.
