Çocuklarda Baş-Boyun Bölgesindeki Sistemik

(1)

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000:28:454-457

Çocuklarda Baş-Boyun Bölgesindeki Sistemik

Arteriyovenöz Fistüller ve Endovasküler Tedavisi

Dr. Mehmet Halit YILMAZ, Prof. Dr. Emine Funda ÖZTUNÇ, Uz. Dr. Ayşe Güler EROGLU, Doç. Dr. Naci KO ÇER, Uz. Dr. İsına il MİHMANLI, Uz. Dr. Murat CANTAŞDEMİR,

Uz. Dr. Süleyman BAKARİ, Prof. Dr. Civan IŞLAK*

isian/ml Üniversi1esi Kardiyoloji Ensliliisii Çocuk Kardiyoloji Bö *liimii, isiCmbul Üniversilesi

Cerrahpaşa

T1p Fakiiilesi Radyoloji Ana Bilim Dali , iswnbul

ÖZET

Baş-boyun

bölgesindeki sislemik ar/eriyovenö: f isliiller nadir lezyon/ardu·.

Baş-boyun

bölgesinde

sis1enıik

ar/eri-

yoı·enö:

fistiilii olan yedi çocuk

(beşi 51JOntalı

ve ikisi

traı•

malik) endo va sküler emboli zasyon !eknik/eri ile tedavi edildi, biiliin haslafarda lam 11kanma elde edildi.

Beş

has- tamn

ı•ertebral

arteriyovenö; fistiilii vard1. iki hastada ar- leriyo venöz fisliiller

eks1enıal

karo/id a rierin

dal/amıdan

kaynaklmuyord1t. Alt1 hasta Iransar/eryel balon emboli- zasyon ile !edavi edildi. Bir haslada fisliile Iransar/eryel ve

1rmısvenöz

yoldan çok say1da ayniabitir sarmal

yerleş

lirildi. Bu yazula bu nadir has1ahk ve ço cuklarda uygula- nan endovaskiiler tedavisi

/ariiŞildl.

Anahtar kelime/er:

Sislenıik

arleriyovenöz fislii/ , emboli- zasyon, vertebral arter

Arteriyovenöz fistü lle r yüksek

basınçlı

arterle r ile

düşük basınçlı

venöz sistem

arasındaki

a normal ko-

münikasyonlardır.

Sistemik arteriyovenöz fistüller en

sık

beyin ,

karaciğer,

toraks ve

eksıreınitelerde;

da ha az

sıklıkta

boy un, plase nta ve böb rekl erde bu- lunurlar

(1

> .

Baş-boyun

bölges inde ki arteriyovenöz fi stülle r genellikle vertebra l arterlerden, veya ekster- nal k arotid ve subklavyan arte rierin

dallarından

kay-

naklanırlar (I).

Bu arteriyovenöz fi stüller spontan ge-

lişebilirler

veya boyun bölgesine gelen bir travma- dan sonra m eydana gelebil irler (2-8). Spontan arteri- yovenöz fi stüller

nörofibroınatozis

ve fibromüskü ler dis pl azi gibi

hastalıklarla

beraber bulunabilirler

(3).

Bu

yazıda baş-boyun

bölgesinde yer alan ve endo- vaskü le r embolizasyon ile

başarıyla

tedavi edilen sistemik arteriyovenöz fi stüllü 7 çocuk olgu sunul -

maktadır.

MA TERYEL ve METOD

Yaşları

2 ile 14

arasında değişen

(ortanca 7

yıl)

7 olg unun 4'ü boynuncia üfürüm

saptanması,

2'si

boynurıda

üfürüm

Alındığı tarih: 7 Mart, revizyon 23 Mayıs

20QO ..

Yazışma adresi: Uz. Dr. Ayşe Gliler Eroğlu, Istanbul Universilesi Kardiyoloji Enstitüsü, Çocuk Kardiyol

oji

Bölümü, Haseki cad.

29/3

1

, 34304 Haseki

Istanbul

Tlf: (0 212) 589 5707/433 Faks: (0212) 529 4262 E posta: eroglu@mam.gov.ır

454

sapıarıması

ve egzersiz

intoleransı,

1 'i

sağ

e lde g üçsüzlük,

uyuşma

ve boyun

ağrısı yakınınası

ile

başvurdu

(tablo 1 ).

Olgu 6 ve 7'dc boyun bölgesine travma ö yküsü

vardı.

Fi-

z ik

ımıayenede

tüm olgularda boyunda üflirüm

saptandı.

Olgu 4 'da

cilıte

çok

sayıda

"cafe au

laiı"

le kele ri

vardı.

Nörofibronıatozis olabileceği düşünülerek

bu yönde n ileri

ıcıkikieri

istendi. Ol gu 1 'de

ıelekardiyogramda

kardiyome- gali

saptandı, diğer olguların ıelekardiyogramları

normal- d i. Bütün

olguların clcktrokarcliyogramları

no rmaldi. Eko- kardiyografik inceleme ele hiçbir olguda kalp iç i

aııomali saptanmadı,

olgu 1 'ele s ol ventrikül

genişliği artmış

bulun- du. Tüm olgula rda boyun bölgesinde re nkl i Doppler eko- kardiyografi ile

ıürbülans

ve

devamlı akım

Dopple ri ile

devamlı akım örneği alınması

üzerine s iste mik arteriyo vc- nöz

fisıül düşünülerek

anjiyografik incele me

yapıldı.

Anji- yografik

incelcıneclc

4 olg uda ve rtcbral arter ile

verıebral

venöz sistem

arasında (şekil

1, 2), 2 olg uda ckste rnal karo-

ı

id arter ilc e ksternal j ugulcr ven

arasında,

1 olguda ver- tebral

arıer

ilc e kstcrnal juguler

verı arasında (şekil 3,4)

ar- teriyove nöz fi stül

saptandı

(tablo 1 ). Tüm

olgulaı·a

enelo- vasküle r embol izasyon

uygulandı.

Bütün

işlemler

genel anestezi

altında

fcm oral

arıerin

Seldinger yöntemi ile ponksiyonunu takibe n

gerçekleştirildi.

Kaleterin ucu fistü- lün

yakınına yerleştirilerek tanısal

anjiyogram

yapıldıktan

sonra uc una balon

yerleştirilmiş

MAGTC-TE kate ter

(Balı Exırusion, Monımorecy-France)

ile arteriyovenöz fistülle- rin

ağızları kapatılmaya çalışıldı.

Tüm olgul ara

işlem sıra

sında

heparin ile sistemik antikoagülasyon

uygulandı

(50 ünite bolus ve 50 ünit e/kg/saat) .

BULGULAR

Yedi olgunun

yaşı,

cin siyeti , fistül lokalizasyonu, fisti.il nedeni, belirti ve

bulguları

tablo !'de özetlen-

miştir.

7

hastanın 6'sı

transarteryel yoldan

ayrılabilir

balon

kullanılarak

tedavi edildi (olgu 2-6). Ol gu

ı

'de saptanan vertebrajuguler fistüle

ayrılabilir

balonu

yerleştirme işlemi sırasında

yüksek

akımdan dolayı

balon sol pulmone r arterin al t

dalına kaçtı.

Kaçan balon transvenöz yoldan Retriever

ı

O kateteri (Tar- get Theraup, California-USA)

kullanılarak yakalandı

ve eksternal iliak vene getiril di. Balon pe rkütan ponksiyon ile

patiatılarak çıkarıldı.

Bu yüksek

akım

lı

fi stül

eş zamanlı

olarak transarteryel ve transvenöz

yol

kullanılarak

4 adet Gug lielmi De tachable Coil

(GDC) (Target Thera up, Boston Scientific Corpora-

(2)

M .H. Yrlmaz ve ark.: Çocuklarda Baş-Boyun Bölgesindeki Sistemik Arteriyoı•enöz Fistiiller ve Endovaskiiler Tedavisi

Tablo 1. Olguların özellikleri

No Yaş

C

insiyet Fistül Belirti ve bulgular

(yıl) nedeni

6 Erkek

Sporılan

Üfürüm

2 7 Erkek Spantan Üfürüm,

ekzersiz

intoleransı

3

8

^Kız

Spantan Üfiirüm

4 14 Erkek Spantan Üfürüm,

ekzersiz

intoleransı

5

7 Erkek Spantan

Sağ

elde güçsüzlük,

uyuşma,

boyun

ağrısı

6 2 Erkek

Travma

Üfü

rüm

7

1

2 Erkek

Travma

Üflirlim

Şekil ı.

Olgu 3'te embolizasyon öncesi

sağ

vertebral anjiyogram

sağ

vertebral arter ile vertebral venöz sistem

arasında

bir

fistül

ü göstermektedir.

tion , Fremont, USA) ile

kapatıldı (şekil

3, 4). Bu ol- guda transvenöz yoldan fistülün venöz

kısmına

6 Fr gu iding kateter

kullanılarak

Tracker 18 mikrokateter (Target Thearup, California-USA)

yerleştirildi.

12 mm-30 cm

ayrılabilir

sarmal fistülün venöz

kısmına

konuldu fakat

bırakılmadı.

Transarteryel olarak 12 mm-30 cm , 8 mm-40 cm, 5 mm-30 cm boyutundaki

ayrılabilir

sarmallar transvenöz olarak

yerleştirilmiş

olan ayrılabilir sarmala sarıldı. Önce arteryel yoldan

F

istül yeri Tedavi Takip

(yıl)

Sol vertebral arter- 4

coil

3.9 eksternal juguler ven

Sağ

vertebral arter- 2 balon 0.9 vertebral venöz sistem

Sağ

vertebral arter- 1 balon 2.5 vertebral venöz sistem

Sağ eksterııal

karotid arter- 3 balon 0.5 ekstemal juguler

verı

Sağ

vertebral arter- 1 balon 0.5 vertebra

l venöz sistem

Sol eksternal karotid arter-

1 balon 5

eksternal juguler ven

Sağ vertebral arter- 1 balon

7 vertebral venöz sistem

Şekil 2. Olgu 3'te balon embolizasyon sonrası sağ ve

rtebral anji- yogram fistülün

tıkanelığını

göstermektedir.

yerleştirilmiş

sarmallar daha sonra venöz bölgedeki sarmal

bırakıldı. Yapılan

kontrol anjiyografide

akı

mın

be lirgin ola rak

azaldığı

görüldü. 1. hafta sonun - da üfürümün

kaybolduğu saptandı,

6 ay sonra

yapı

lan anjiyografid e fistülün tamamen

tıkandığı

görüldü

(şekil4).

7 olgunun heps inde endovasküler tedavi ile arteriyovenöz fistüller tam o larak

kapatıldı.

Olgular 0.5 ile 7

yıl

(ortanca 2.5

yıl)

izlendi. Erken dönemde olgu

ı

'de görülen ba lon un pulmpner artere

kaçması dışında

komplikasyon

gelişmedi.

Hiç bir olgumuzcia

455

(3)

Tiirk Kardiyo/ Dem Arş 2000; 28: 454-457

Şekil 3. Olgu 1 'de cınbolizasyon öncesi sol vertebral anjiyograın genişlemiş sol vertebral arter ilc juguler ven arasında direk bir fis- tülü göstermektedir.

uzun dönem taki plerde balonun inmesi sonucu fis tü- lün yeniden

açılması

tespit edilmedi.

TARTIŞMA

Boyun bölgesindeki sistemik arteriyovenöz fi stüller nadir

lezyonlardır.

Spontan ola bilirle r veya travma

sonrası

meydana gelebilirler

(2-8).

Spontan arteriyo- venöz fi stüllerin

sıklıkla doğumsal olduğu düşünülür (2-4,6).

Yedi olgumuzun 2'sinde travma öyküsü

vardı,

S'i spontan arteriyovenöz fistüldü. En

sık

bulgu bo- yun bölgesinde duyulan üfürümdür

(2,3).

Tüm olgu-

Iarımızda

boyun bölges inde üfürüm

duyulmuştur.

Fistüld en geçen kan

akımının artması

serebra l iske- miye, nörol ojik

semptomların oluşmasına,

kardiyo- megali ve kalp

yetersizliğine

neden o labilir.

Genişle

miş

paravertebral epidural venler spinal korda

bası

yaparak miyelopati

oluşturabilirler (2,3).

Olgu 5

sağ

e lde güçsüz lük ve

uyuşma yakınması

ile

başvurdu.

Tanısal

anjiyosunda

sağ

vertebral arterden kaynakla- nan arteriyovenöz fistülün venöz bir kese

aracılığı

ile paravertebral bir vene direne

olduğu

ve bu bölge- deki epidural ve radikü ler ven

aracılığıyla

medullar staz

olduğu saptandı. Bilgisayarlı

tomografi ve mag- netik rezonans görüntüleme

çalışınaları

sis temik ar- teriyovenöz fistüllerde büyük ve

genişlemiş

damar- sal

yapıları

gösterir.

Ayrıca

mag ne tik rezonans gö-

456

VERTEBRAL FP

a

b

Şekil 4 A-B. Olgu I 'de eınbolizasyondan 6 ay sonra sol vcrtebral (A) ve subklavyan arıerin (B) kontrol anjiyograınları fisıülün tanı

olarak tıkandığını göstermektedir.

ri.i ntüleme ile spinal korda venöz

bası bulguları

veya venöz konj esyona

bağlı

s pinal kord ödemi gösterile- bilir. Arteriyovenöz fistülün kesin o larak

tanımlan

ınası

için anjiyografi gereklidir.

Endovas küler teknikl er

gelişıneden

önce sistemik ar- teriyovenöz fistü lle r cerrahi o larak tedavi

edilınek

teyd i. Cerrahi olarak

kullanılan

yönte mler arte riyo- venöz fi sti.ilün proksimalden

bağlanınası

ve fi s tülün

çıkartılmasıdır.

Bu bölgedeki anastomotik dam arla-

rın fazlalığı

sonuc u

sık

nüks görülmes i ve yüksek

ınorbidite

nede niyle cerrahi tedav i ilk planda te rc ih ed ilmemektedir

(6,7).

Endovasküler tedavinin

başla

ması

ile arteriyovenöz fistüller

kolaylıkla kapatıla

bilmekle ve arter içindeki

akım

muha faza edilebil-

me ktedir

(9-12). Erişkinlerde

boyun bölges indeki ar-

(4)

M.H. Yılmaz ve ark.: Çocuklarda Baş-Boyun Bölgesindeki Sistemik Arteriyovenöz Fistiiller ve Endovaskiiler Tedavisi

teriyovenöz fistüllerin e ndovasküler yolla ted avis i ile iyi so nuçlar

alınmıştır (3,4).

Halbach ve a rk

(3)

verte bra l arteriyovenöz f is tülleri olan 20

erişkin

has-

tanın

1 9'unda endovaski.iler balon

enıbolizasyon

ile tam

tıkanma

elde

etmiş

ve bir hastada hafif Wallen- berg sendromu

dışında

komplikasyon

saptamamıştır.

Çocukl arda ise bu konudaki

çalışınalar

oldukça

kı

sıtlıdır.

Sadasivan ve ark

(2)

vertebral arteriyovenöz f isti.i lleri olan 4 ve 8

yaşındaki

iki çocukta transarte- riyel balon embolizasyon ile tam

tıkanma

e lde

etmiş

ve komp likasyon

saptamamışlardır. Diğer

bir

çalış

macia

baş

ve boyun bölgesinde vasküler anomali leri olan çocuklarda acil o larak endovaskül er embolizas- yon

yapılmış, başarılı

so nuçlar elde

edilmiştir (12).

Günümüzde balon ile veya

çeşitli ayrılabilir

sarmal- lar ile arteriyovenöz fisti.illerin mekanik embolizas- yonu seçilen tedavi yöntemidir. S is temik arteriyove- nöz fistüll erde

akım hızı

fazla

olduğu

için

sıvı enıbo

lizasyon

ajanlarının kullanılması

uygun

değildir.

B alon embolizasyonun

komplikasyonları tanınılan mıştır (2,3).

Biiyük boy utlu kateterlerin

kullanılınası

ile

giriş

yerinde kanama ve hematom görülebilir. S a- lonun

patlaması

veya inmesi ile arteriyovenöz fis tül yeniden

açılabilir.

Balon beyindek i d istal arteriere veya venden geçerek kalbe gidip o radan pulm oner

dolaşıma

kaçabil ir. N itek im olgu 1 'de balon sol pul- moner arte r alt

dalına kaçtı,

ancak transvenöz yolla

çıkarıldı. Diğer

bir kom plikasyon boy un bölgesinde- ki büyük bir arteriyove nöz fistülün aniden

tıkanınası

il e beyne giden kan

miktarında

ani artm a ve b una

bağlı

kanama ve ödemdir.

Hastayı

bu komplikasyon- dan korumak iç in 24 saat boyunca kan

basıncı di.işi.ik

tutulur

(2).

Ayrılabilir sarmalların gelişimi

ile

sarınalların

repo- zisyonu veya

bırakılmasının

kontrol

altında olması

endovasküler tedavinin

olası

riskle rini

azaltmıştır (13). Ayrılabilir

s armallar ile tedavide yüksek

akım

ve fistül

alanının kısalığı

nedeniyle

sarınalların

s ta- bilizasyonu

sağlanamayabilir.

Bu yüzden olgu

ı

'de ilk

ayrılabilir

sarmal trans venöz yol

kullanılarak

yer-

leştirildi.

Bu ilk

sarınal

transarteryel

yerleştirilen

di-

ğer sarmalların

stabilizasyon unu

kolaylaştıran

bir payanda görevi

yaptı.

Sarmal

yumağının

stabilizas- yonu

sağlanınca

önce transarterye l

yerleştirilen

sar -

ınallar

daha sonra transvenöz

yerleştirilen

sarmal

bı

rakıldı.

B iz im

bulgularıınız

ve literatü rdeki bulgular gözönü-

ne

alınarak

çocuklarda

baş-boyun

bölgesindeki siste- mik arteri yovenöz fistü llerde e ndovasküler emboli- zasyon

kullanılan

bir tedavi yöntemidir. Bu olgu lar- da ilk seçilmesi gereken yöntem balon embolizasyo- nudur. Ancak yüksek

akınılı

fistüle sahip

seçilmiş

s istemik arteriyovenöz fistüllü olgularda,

yerleştiril

mes i ve kontrolündeki

kolaylıktan dolayı ayrılabilir

sarm allar tedavide

başarıyla kullanılabilir.

KAYNAKLAR

1.

Preıninger

T J , Perry SB, Burrows P E: Vascular ano- malies. GJ

Enınıanouilides

et al (cds). Heart Disease in In- fants, Ch ildren, and Adolescents fncluding the Fetus and Young Adult. Maryland, Will iams & Wilkins, 1995. p.791 2. Sadasivan B, Mehta B, Dujovny M, Malik GM, Aus- man JI: Balloon embolization of nontraumatic vertebral arteriovenous fistulae in childre n. Surg Neurol

ı

989;

32:126-30

3. Halbach VV, Higashida RT, Hieshima GB: Treat- ment of vertebral arteriovenous fistulas. AJR 1988;

ı50:405-l ı

4. Cosgrove GR, T heron J: Vertebral

arıeriovenous

fistu- la follow ing anterior cervical spi ne surgery. J Neurosu rg 1987; 66:297-9

S. Kim YH, Gildenberg PL, Duchesneau PM: Angiog- raphic evidence of spontaneous closure of nontraumatic arteriove nous fistula of the vertebral artery. J Neurosurg 1973; 38:658-60

6. Suen JY, Boellner SW, Araoz CA, Boop WC: Conge- nital arteriovenous fistu la of the vertebral artery and inter- nal jugular vein. J Pediatr 1972; 80:837-8

7. Markham JW: Case reports and technical

noıes:

spon- taneous arteriovenous

fistuıa

of the vertebra l artery and ve in. J Neursurg 1969; 3

ı

:220-3

8. Sher MH, Commander L, Meyer NI et al: Arteriove- nous fistula involving the vertebral artery: report of three cases. Ann Surg 1 966;

ı

63:408-4

ı

2 9. White RI, Kaufman SL, Barth KH, DeCap rio V, Strandbert JD:

Emboloıherapy

with

deıachable

silicon balloons. Radiology 1979;

ı

31:619-27

10. Anderson JH, Wallace S, Gianturco C, Gerson LP :

"Mini" Gianturco

sıainless sıeel

coils for

ıranscatheıer

vas- cular occlusion. Rad i ology

ı

979; 132:30 1 -3

ll. Fuhrman BP, Bass JL, Casta nega-Zuniga W, Amp- latz K, Lock JE: Coil

embolizaıion

of

congeniıal ıhoracic

vascular anomalies in infants and chidre n.

Circulatioıı

1984; 70:285-9

12. Burrows PE , Lasjaunias PL, Ter Brugge KG, Flod- mark 0:

Urgenı

and emergen

ı

embolization of lesions of the head and neck.

Pediaırics

Çocuklarda Baş-Boyun Bölgesindeki Sistemik