Yanik Hastalarinda Yara Bakimi

(1)

51

Yan›k Hastalar›nda Yara Bak›m›

Wound Care in Burn Patients

Orhan Çizmeci, Samet Vasfi Kuvat

‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye

Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›ﬂt›r. / Journal of the Turkish Society of Intensive Care, published by Galenos Publishing.

ISNN: 1300-5804

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Orhan Çizmeci, ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dal›,

‹stanbul, Türkiye E-posta: ocizmeci@istanbul.edu.tr Yan›k olgular›nda, yara bak›m› tedavinin en önemli basamaklar›n-

dan biridir. Yan›k olgular›nda aç›k yara; hipotermi, protein ve s›v›

kayb›n›n artmas› ile birlikte yüksek infeksiyon riskine neden olur.

Aç›k yara akut-subakut ya da kronik dönemde görülen komplikasyonlar›n ana nedenidir. Aç›k yara tedavisinde kesin bir algoritim bulunmamakla beraber, erken eskar eksizyonu ya da debridman ve sonras›nda greftleme en iyi tedavi seçene¤idir. Birinci derece yan›klarda pansuman ile kapatma ifllemi yapmaks›z›n vazelinli epitelizan pomadlar yara bak›m›nda genellikle yeterlidir. Ancak ikinci- üçüncü derece yan›klarda topikal antimikrobiyal ajanlar ile pansuman gerekli görülür. Epitelize olmayan aç›k yaralar›n standart te- davisi otolog deri greftleridir. Vücut yüzeyinin %50’ini geçen ya- n›klarda otolog greft için verici alan k›s›tl›l›¤› ile karfl›lafl›l›r. Bu du- rumda in vitro ortamda ço¤alt›lm›fl epidermal hücreler kullan›labilir. Bu hücreler, allogreft olarak haz›rlanmak zorunda kal›nd›¤›nda immunosupresif etki gösteren mezenflimal kök hücre uygulamalar› ile kombine edilmelidir. (Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi 2011; 9 Özel Say›: 51-4)

Anahtar Kelimeler: Yara bak›m›, yan›k

ÖZET SUMMARY

Wound care in one of the most important prognostic factors in burn victims. Open wound carries risks for infection due to hypothermia, protein and fluid losses. In addition, unhealed wounds are the major risk factors for acute-subacute or chronic complications in burn patients. Although no exact algorithm exists for open wound treatment, early escarectomy or debridement together with grafting is the best option. Ointments together with topical epithelizing agents without dressings are genereally adequate for first-degree burns.

However, topical antibacterial agents are usually required for sec- ond to third-degree wounds. Standart treatment for the open wound without epithelization is autologous skin grafting. In cases where more than 50% of the skin surface in affected, autologus donor skin may not be enough. For these cases, epidermal cell cul- ture in vitro may be used. Mesenchymal stem cell applications which have immunosupressive effects should be utilized in cases where cells need to be prepared as allografts. (Journal of the Tur- kish Society intensive Care 2011; 9 Suppl: 51-4)

Key Words: Wound care, burn Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi

Journal of the Turkish Society of Intensive Care

Derleme

Review

(2)

Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi / Journal of the Turkish Society of Intensive Care 2011;9 Özel Say›: 51-4

Giriﬂ

Ülkemizde y›ll›k yan›k s›kl›¤› tam olarak bilinmemekle (1) birlikte yaklafl›k 200 bin dolaylar›nda oldu¤u tahmin edilmektedir. Bu olgulardan 15 bini hastanede yatarak tedavi gören olgulard›r. Amerika Birleflik Devletleri’nde ise her y›l yaklafl›k 400 bin eriflkin yan›k nedeni ile hastanele- re baflvururken, bu hastalar›n yaklafl›k %10’u hayat›n›

kaybetmektedir (2-5).

Son 50 y›lda yan›k tedavisindeki geliflmeler neticesin- de yan›kl› olgularda mortalitede önemli oranda azalma gözlenmifltir. Vücut yüzeyinin %100’ünde yan›k oluflmufl çocuk hastalarda %50 oran›nda sa¤kal›m sa¤lanmas› ya- n›k tedavisinin geldi¤i nokta konusunda fikir vermektedir (6,7). Sa¤kal›m üzerindeki en önemli etmenlerden biri, re- tiküloendotelyal ve immün sistemler aras›ndaki bir dizi kompleks etkileflimi kapsayan ve internal-eksternal bir- çok faktöre ba¤›ml› bir süreç olan yara bak›m›d›r (8).

Yan›k hastalar›nda hayat› tehdit eden en önemli neden hastalar›n yaklaﬂ›k %75’inde gözlenen aç›k yara enfeksi- yonlar›d›r (2-5). Yan›k hastalar›n›n enfeksiyon duyarl›l›¤›

multifaktöriyeldir (9). Bu faktörlerden en önemlisi yan›kl›

vücut alan› geniflli¤i (yüzdesi) ve yan›k derecesidir. Yan›k yüzdesinin art›m› durumunda komplikasyonlar dramatik olarak artar. Vücut yüzeyinin %20’ini geçen yan›klarda, yan›¤›n neden oldu¤u masif sitokin sal›n›m› sonucu, bak- teri invazyonuna direnci oluflturan T-hücre ve nötrofil fonksiyonlar› önemli ölçüde azal›r (10). Bu immün sistem disfonksiyonu, doku perfüzyon defisitleri ile kombine oldu¤u zaman sepsis ve multiorgan yetmezli¤ine zemin ha- z›rlar. Enfeksiyona duyarl›l›¤› art›ran bir di¤er faktör, yan›k sonras› ilk 48 saatte yara yüzeyinde, proteinden zengin avasküler dokulardan oluflan eskar formasyonudur (4). Bu avasküler dokuda, keratinosit ürünleri, ter ve ya¤ bezleri- nin laktik asit, ya¤ asidi gibi salg›lar›n›n azalmas› ya da yok olmas› ile bozulan savunma mekanizmas› sonucu, deri mikroorganizmalar ile kolonizasyona yatk›n hale gelir ki, sonuçta sistemik septik komplikasyonlar ile immün sistem depresyonu gözlenir. Önce Gram pozitif daha sonra Gram negatif mikroorganizmalar ile oluflan bakteriyel kolonizasyon yara yüzeyinde bir biyofilm tabakas› fleklinde kendini gösterir (11). Yan›ktan 7 gün sonra hastalarda gözlenebilen (11) biyofilm tabakas›, in vitro ortamda 10 saat içinde ortaya ç›kar (12). Hipotermi, protein ve s›v›

kayb›n›n art›ﬂ› ile enfeksiyon ve komplikasyon geliﬂim riski fazlas› ile artar (13-15).

Yan›k hastalar›nda ölümcül enfeksiyonlara zemin haz›r- layan aç›k yaralar›n kontrolü çok önemlidir. Yara bak›m›nda en önemli hedef mümkün olan en k›sa zamanda yaran›n ör- tülmesidir. Aç›k yara tedavisinde kesin bir algoritim bulunmamakla beraber, ikinci-üçüncü derece yan›klarda, erken eskar eksizyonu ya da debridman sonras› greftleme en iyi tedavi seçene¤i gibi görünmektedir (16). Bu yöntem sepsis ve mortalite riskini dramatik olarak azaltt›¤› gibi hastane-

de kal›m süresini de k›salt›r (6,7). Cerrahi debridman›n yan›

s›ra oda s›cakl›¤›nda yaran›n y›kanmas› fleklinde hidrodebridmanlar yap›labilir. ‹yi bir a¤r› kontrolü veya anestezi alt›n- da yap›lmas› gereken (17) debridmanlarda amaç, canl› olmayan dokular›n uzaklaflt›r›larak iyileflmeyi aktive eden hücre ve kimyasallar›n yeni dermis/epidermis geliflimini h›zland›rmas›n› sa¤lamakt›r. Büyük yan›k merkezlerinin he- men tamam›nda klorheksidin ve ›l›k su ile yap›lan hidrote- rapi ya da hidrodebridman ifllemleri rutin olarak uygulan›r.

Hidrodebridmanlar için büyük y›kama tanklar› kullan›labilir, ancak bu tanklar›n çok çabuk kontamine olabilece¤i ak›ldan ç›kar›lmamal›d›r (18). Klorheksidin glukonat sabunu deri flo- ras›ndaki bakteriler ile geliﬂebilecek kolonizasyonu engelle- mede yard›mc›d›r. Klorheksidin ve povidon iyodin içeren antiseptikler seyreltilerek uygulanmal›d›r. Küçük yaralarda solüsyon formlar› tercih edilmelidir. Alkol, asetik asit, hidro- jen peroksit, Dakin solüsyonu, setrimid (savlon vs) yan›k yaralar›nda kullan›lmazlar.

Yara bak›m›nda klinisyenlerin tercihine ba¤l› olarak fark- l› topikal ajanlar kullan›labilmektedir. Avasküler dokunun ortamdan uzaklaflt›r›lmas›n›n yan›nda topikal antibiyotiklerin kullan›m› bakterilerin üremesini azalt›r, ancak elimine et- mez (14). Topikal ajanlar›n kullan›m› durumunda bakteriyel direnç geliflimi tetiklenebilir. Topikal ajanlar›n kullan›m›n›n, vazelin veya di¤er ya¤lar›n emdirildi¤i gazl› bezlerin kullan›- m›ndan üstün oldu¤u kan›s› ispatlanamam›flt›r. Yaklafl›k 200 y›ld›r yan›k yaralar›n›n tedavisinde kullan›lan (19) gü- müflten elde edilen gümüfl sülfodiyazin en s›k kullan›lan topikal antimikrobiyal ajand›r. Pseudomonas türlerine etkinli-

¤i haftada üç kez uyguland›¤›nda bile olabilen gümüfl sülfo- diyazin (%1’lik), günlük pansumanlarda a¤r› ve lokal mase- rasyona neden olabilir. Kullan›m› halinde lökopeni ve aller- jik reaksiyonlar›n gözlenebildi¤i gümüfl sülfodiyazin, keratinosit ve fibroblastlar için sitotoksiktir. Mafenid asetat da eskara penetre olabilen genifl spektrumlu bir topikal ajan- d›r. Gümüfl sülfodiyazin kullan›m›na benzer flekilde a¤r›

oluﬂturur ve epitelizasyonu inhibe eder. Benzer ﬂekilde di-

¤er birçok topikal antimikrobiyal ajan›n da epitelizasyonu olumsuz etkiledi¤i, lokal hassasiyet ya da alerjik reaksiyon- lara neden olabildi¤i bilinmektedir (1).

Birinci derece yan›klar genellikle pansuman ile kapama yapmaks›z›n vazelinli epitelizan pomadlarla tedavi edi- lebilir. Çok yüzeyel yan›klarda infeksiyon riski yoksa trans- paran ya da yar› geçirgen film tabakas› oluflturan sentetik pansuman malzemeleri (Tegaderm®, Omiderm®, Biob- rane® ve Opsite®) kullan›labilir. Film tabakalar› adezif kapl› çok ince poliüretan yapraklard›r. Gaz› geçirirken s›v›- lar ve bakterilere karfl› çok iyi bariyerlerdir. Bu örtüler nek- rotik alanlar›n otoliz ile debridman›nda avantaj oluflturabi- lir. ‹leri yan›klarda ise pansuman ile kapamaya gerek du- yulur. Süperfisyal ikinci derece yan›klar›n en s›k görülen yan›k tipi oldu¤u (20) göz önünde bulunduruldu¤unda yara pansuman›n›n önemi ortaya ç›kar. Yara pansuman›; d›fl ortamdan izolasyon, a¤r›n›n azalt›lmas› ve drenaj›n ab- 52

(3)

sorbsiyonuna yard›mc›d›r (1). Kifliden kifliye s›kl›¤› de¤ifle- bilen yara pansuman›nda en s›k kullan›lan materyaller, vazelin emdirilmifl gazl› bez ve steril kuru gazl› bezler ya da sentetik yara örtü materyalleridir. Doku irritasyonu ve na- diren de olsa direnç geliflimi yara örtülerinin önemli bir dezavantaj›d›r. Doku irritasyonu nem tutucu yara örtüleri- nin kullan›m› ile azalt›lm›flt›r. Nem tutucu yara örtülerinin gelifltirilmesi, lokal antimikrobiyaller ile yap›lan günlük pansumanlardaki dezavantajlar› azaltm›flt›r (21). Bu örtü materyallerinden biri olan ve kritik kolonizasyon ve infeksiyon halinde kullan›lan gümüfllü hidrofiberlerin, içerdi¤i sodyum karboksimetil selülozlar vücut s›v›lar› ile temas etti¤inde jel formasyonu olufltururken, %1,2 oran›ndaki iyonik gümüfl vankomisin dirençli enterokok (VRE), meti- silin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), ve Pseudo- monas’lar dahil birçok mikroorganizma için 14 güne yak›n bir süre ile antimikrobiyal özellik (DNA ço¤almas›n› engel- ler) gösterir (22). ‹çerdi¤i gümüfl vücutta birikmez ve %99 oran›nda at›l›r. ‹ki-üç haftadan fazla kullan›lmazlar.

Yara pansuman›nda subatmosferik bas›nç metodunu ilk olarak Argenta ve ark. kullanm›ﬂt›r (23). Majör kontamine bat›n yaralar›, enterokutan fistül, sternotomi sonras›

mediastinit, irradyasyona (›fl›nlama) ba¤l› aç›k yaralar, nekrotizan fasiit, kronik ülsere yaralar ve diyabetik yaralarda baflar› ile kullan›lm›fl (24) vakum yard›ml› kapama sistemleri (Vacuum Assisted Closure®; V.A.C.® Therapy, KCI Licensing, Inc., San Antonio, TX) yan›kl› olgularda da önemli bir tedavi seçene¤idir (8,25). Vakum yard›ml› kapama sistemleri bakteriyal kolonizasyonu engelledi¤i gibi greftin zemine adaptasyonuna da yard›mc›d›r. Greftin zemine adaptasyonu boyun, aksilla, web boflluklar› ve ek- lem bölgeleri gibi hareketli zeminlerde ön plana ç›kar (25).

Vakum yard›ml› kapama sistemlerinin kullan›ld›¤› yan›k olgular›nda greftlerin daha iyi görünüm oluflturdu¤u düflünü- lür (26). Genifl yüzeylerde bu sistemlerin kullan›m› fazla s›- v›-elektrolit kayb›na neden olabilir. Bu dezavantaj kaybedi- len s›v›n›n rahatl›kla ölçülebilmesi (25) sayesinde avantaja dönüfltürülebilir. Bununla beraber yan›kl› olgularda VAC kullan›m› s›ras›nda transfüzyona gereksinim duyuran ekstansif kanamalarla karfl›lafl›labilir (27). Bu sebeple büyük damarlara yak›n bölgelerde dikkatli kullan›lmal›d›r.

Uygulamalar› 19. asr›n sonlar›nda bafllanan (28,29) otolog meshlenmifl deri greftleri ekstansif tam kat yan›k- lar›n tedavisinde standart tedavi yöntemidir. Vücut yüze- yinin %60’›n› geçen yan›klarda verici saha k›s›tl›l›¤› sebe- bi ile yaran›n kapat›lmas› erken dönemde mümkün olmaz (6,28). Genifl yan›k tedavisinde en s›k uygulanan metot otolog derinin meshlenmesidir. Derinin meshlenmesi ile 1:6’den 1:15’e de¤iflen oranlarda greft genifllemesi sa¤- lanabilir (30). Geniflletilmifl deri grefti uygulamalar›nda estetik sonuçlar›n iyi olmamas› önemli bir dezavantajd›r (31). Otolog greftler haricinde kseno-allogreftlerde kulla- n›labilir. Varsa ikiz kardeflten al›nabilecek greftler otogreft olarak kullan›labilir. Yan›k olgular›nda ksenogreft uygula-

malar› kuvvetli rejeksiyon ile karfl›lafl›r (32). Kadavradan elde edilen allogreftler ise 2-3 hafta süre ile geçici yara ör- tüsü olarak kullan›labilir (33). Ebeveyn allogreft için verici olabilirler. Allogreftler Langerhans hücreleri arac›l›¤› ile immünolojik HLA-DR antijenlerinin sal›n›m›n› provoke eder (34). Bu sorunu çözmek için immunosupresif teda- viler kullan›labilir, ancak bu yöntem nötropeni ile sonuçla- nabilir (35). Allogreftlerin ömrünü art›rabilmek amac› ile UV ›fl›nlar› kullan›labilir.

Verici saha problemli olgularda bir di¤er tedavi metodu hücre uygulamalar›d›r. Sa¤lam deriden al›nan epidermal hücrelerin in vitro ortamda ço¤alt›ld›ktan sonra greft olarak kullan›labilir. ‹n vitro ortamda epidermal hücrelerin ço¤alt›l- mas› ilk olarak 1975 y›l›nda, Reinwald and Green taraf›n- dan yap›lm›fl ve k›sa bir süre sonra greft uygulamas› yap›l- m›flt›r (36). 1981’den beri yan›k yaralar›n›n tedavisinde ge- çici otogreft olarak keratinosit kültürleri kullan›lagelmifltir (37). Cuano Cuono ve ark. vücut yüzeyinin %55’de yan›k olan (%80 üçüncü derece yan›k) bir hastay› kadavra deri al- logrefti ve otolog keratinosit kültürleri ile tedavi etmeyi ba- flarm›fllard›r (38). Wood ve ark. ≥%50 yan›kl› 84 hastada keratinosit kültürleri ile %70,2 oran›nda sa¤kal›m gözle- mifllerdir (28). Benzer bir çal›flmada Saffle ve ark.

%64.7’lik sa¤kal›mdan bahseder (39). Navarro ve ark. ise keratinosit kültürlerini, geniﬂletilmiﬂ deri grefti uygulanan hastalarda kulland›klar›nda eskar formasyonunun azald›¤›n›

gözlemlemiﬂlerdir (38,40). Keratinosit kültürlerinin sprey format›nda kullan›m› mümkündür. Mezenﬂ›mal kök hücre- ler (MKH)’ler epitelyal hücre otogreftleri ile kombine edildi-

¤inde epitelyal rejenerasyona olumlu etki sa¤larlar (9).

MKH’ler in vitro ortamda; B hücre diferansiasyonu, kemo- taksis ve proliferasyonun inhibisyonu tarz›nda immuno- supresan etki gösterirler (Bartholomew). Bu bulgular klini-

¤e uyarland›¤›nda MKH’lerin immunsupresan etki ile allogreft rejeksiyonunu geciktirece¤ini gösterir (9).

Kaynaklar

1. Zor F, Ersoz N, Külahç› Y, Kap› E, Bozkurt M. Birinci basamak yan›k tedavisinde alt›n standartlar. Dicle T›p Derg 2009;36:219-25.

2. Salinas J, Drew G, Gallagher J, Cancio LC, Wolf SE, Wade CE, et al. Closed-loop and decision-assist resuscitation of burn patients. J Trauma 2008;64:S321-32.

3. White CE, Renz EM. Advances in surgical care: management of severe burn injury. Crit Care Med 2008;36:S318-24.

4. Williams FN, Herndon DN, Hawkins HK, Lee JO, Cox RA, Kulp GA, et al. The leading causes of death after burn injury in a sin- gle pediatric burn center. Crit Care Med 2009;13:R183.

5. D’Avignon LC, Hogan BK, Murray CK, Loo FL, Hospenthal DR, Cancio LC, et al. Contribution of bacterial and viral infections to attributable mortality in patients with severe burns: an autopsy series. Burns 2010;36:773-9.

6. Barret JP, Herndon DN. Modulation of inflammatory and cata- bolic responses in severely burned children by early burn wound excision in the first 24 hours. Arch Surg 2003;138:

127-32.

7. Barret JP, Desai MH, Herndon DN. Survival in paediatric burns involving 100% total body surface area. Ann Burns Fire Disasters 1999;12:139-41.

53

Çizmeci ve ark. / Yan›kta Yara Bak›m›

(4)

Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi / Journal of the Turkish Society of Intensive Care 2011;9 Özel Say›: 51-4

8. Baharestani M, Amjad I, Bookout K, Fleck T, Gabriel A, Kaufman D, et al. V.A.C. Therapy in the management of paediatric wounds: clinical review and experience. Int Wound Journal 2009;6:1-26.

9. Butler KL, Goverman J, Ma H, Fischman A, Yu YM, Bilodeau M, et al. Stem cells and burns: review and therapeutic implications.

J Burn Care Res 2010;31:874-81.

10. Shankar R, Melstrom KA, Gamelli RL. Inflammation and sepsis:

past, present, and the future. J Burn Care Res 2007;28:566-71.

11. Kennedy P, Brammah S, Wills E. Burns, biofilm and a new appraisal of burn wound sepsis. Burns 2010;36:49-56.

12. Harrison-Balestra C, Cazzaniga AL, Davis SC, Mertz PM. A wound-isolated Pseudomonas aeruginosa grows a biofilm in vitro within 10 h and is visualized by light microscopy. Dermatol Surg 2003;29:631-5.

13. Herndon DN, Barrow RE, Rutan RL, Rutan TC, Desai MH, Abston S. A comparison of conservative versus early excision:

therapies in severely burned patients. Ann Surg 1989;209:

547-52.

14. Herndon DN, Parks DH. Comparison of serial debridement and autografting and early massive excision with cadaver skin over- lay in the treatment of large burns in children. J Trauma 1986;26:149-52.

15. Branski LK, Mittermayr R, Herndon DN, Norbury WB, Masters OE, Hofmann M, et al. A porcine model of full-thickness burn, excision and skin autografting. Burns 2008;34:1119-27.

16. Cetinkale O, Ulualp KM, Ayan F, Düren M, Cizmeci O, Pusane A. Early wound excision and skin grafting restores cellular immunity after severe burn trauma. Br J Surg 1993;80:1296-8.

17. Latenser BA. Critical care of the burn patient: The first 48 hours.

Crit Care Med 2009;37:2819-26.

18. Rose JK, Herndon DN. Advances in the treatment of burn patients. Burns 1997;23:S19-26.

19. Mooney EK, Lippitt C, Friedman J; Plastic Surgery Educational Foundation DATA Committee. Silver dressings. Plast Reconstr Surg 2006;117:666-9.

20. Caruso DM, Foster KN, Hermans MH, Rick C. Aquacel Ag in the management of partial-thickness burns: results of a clinical trial.

J Burn Care Rehabil 2004;25:89-97.

21. Twomey JA, Caruso D, Silverstein P, Antimarino J, Bauer G, Blome-Eberwein SA, et al. Randomized controlled study of silver dressing effects on partial-thickness burn outcomes [abstract P58]. Plast Reconstr Surg 2005;116:194.

22. BarneaY, AmirA, LeshemD, ZaretskiA, Weiss J, Shafir R, et al.

Clinical comparative study of Aquacel® and paraffin gauze dressing for splitskin donor site treatment. Ann Plast Surg 2004;53:132-6.

23. Argenta L, Morykwas M. Vacuum assisted closure: A new method for wound control and treatment: Clinical experience.

Ann Plast Surg 1997;38:563-76.

24. Fadhli AA, Alexander G, Kanjoor JR. Versatile use of vacuum- assisted healing in fifty patients. Indian J Plast Surg 2009;42:161-8.

25. Schintler M, Marschitz I, Trop M. The use of topical negative pressure in a paediatric patient with extensive burns. Burns 2005;31:1050-3.

26. Moisidis E, Heath T, Boorer C, Ho K, Deva AK. A prospective, blinded, randomized, controlled clinical trial of topical negative pressure use in skin grafting. Plast Reconstr Surg 2004;114:917-22.

27. Trop M, Schintler M, Urban E, Roedl S, Stockenhuber A. Are 1:4 mesh and donor site contraindications for vacuum-assisted closure device? J Trauma 2006;61:1267-70.

28. Wood FM, Kolybaba ML, Allen P. The use of cultured epithelial autograft in the treatment of major burn wounds: Eleven years of clinical experience. Burns 2006;32:538-44.

29. Wood FM, Currie K, Backman B, Cena B. Current difficulties and the possible future directions in scar assessment. Burns 1996;22:455-8.

30. Skouge JW. Techniques for split thickness skin grafting. J Dermatol Surg Oncol 1987;13:841-9.

31. Abdullah A, Blakeney P, Hunt R, Broemeling L, Phillips L, Herndon DN, et al. Visible scars and self-esteem in paediatric patients with burns. J Burn Care Rehabil 1994;15:164-8.

32. Saunders JMB. A conceptual history of transplantation. In:

Najarian Sr JS, editor. Transplantation. Philadelphia: Lea and Febiger; 1972. p. 3-25.

33. Lineen E, Namias N. Biologic dressing in burns. J Craniofac Surg 2008;19:923-8.

34. Burke JF, May JWJ, Albright N, Quinby WC, Russell PS.

Temporary skin transplantation and immunosuppression for extensive burns. N Engl J Med 1974;290:269-71.

35. Achauer BM, Hewitt CW, Black KS, Martinez SE, Waxman KS, Ott RA, et al. Long-term skin allograft survival after short-term cyclosporin treatment in a patient with massive burns. Lancet 1986;1:14-5.

36. Green H, Kehinde O, Thomas J. Growth of cultured human epidermal cells into multiple epithelia suitable for grafting. Proc Natl Acad Sci U S A 1979;76:5665-8.

37. O’Connor NE, Mulliken JB, Banks-Schlegel S, Kehinde O, Green H. Grafting of burns with cultured epithelium prepared from autologous epidermal cells. Lancet 1981;1:75-8.

38. Cuono C, Langdon R, McGuire J. Use of cultured epidermal autografts and dermal allografts as skin replacement after burns injury. Lancet 1986;i(8490):1123–4.

39. Saffle JR. Closure of the excised burn wound: temporary skin substitutes. Clin Plast Surg. 2009;36:627-41.

40. Navarro FA, Stoner ML, Park CS, Huertas JC, Lee HB,WoodFM, et al. Sprayed keratinocyte suspensions accelerate epidermal coverage in a porcine microwound model. J Burn Care Rehabil 2000;21:513-8.

54