Serhat Duruhan , Bilgehan Biçer , Mehmet Sıddık Tuncay , Mehmet Uyar , Selçuk Güzel 1Muayenehane, Beyin Ve Sinir Cerrahisi, Denizli
2Özel Kuantum Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Merkezi, Ankara 3Cumhuriyet Üniversitesi, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, Sivas 4Ümran Tıp Merkezi, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, İstanbul 5Özel Diafiz Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Merkezi, Ankara
TRAVMA VE PLASTİK CERRAHİ OPERASYONLARI SONRASI SÜLÜK UYGULAMALARI
Özet
Sülükler doku flep rekonstrüksiyon, şiddetli yumuşak doku yaralanması ve cerrahi replantasyon sonrası ile kardiyovasküler hastalıklar, kanser ve metastaz, diabetes mellitus ve komplikasyonları, bulaşıcı hastalıklar ve artrit gibi ağrılı durumlar sonrasında klinik kullanım alanı bulmuştur. Bu derleme literatürde hirudoterapinin doku flep rekonstrüksiyon, şiddetli yumuşak doku yaralanması ve cerrahi replantasyon sonrası klinik kullanımı hakkında mevcut verileri özetlemeyi amaçlamaktadır.
Integr Tıp Derg. 2014;2(2):32-37.
Anahtar kelimeler: Endikasyonlar, flep rekonstrüksiyonu, Hirudo medicinalis, hirudoterapi, replantasyon, sülük tedavisi
HIRUDOTHERAPY FOLLOWING TRAUMA AND PLASTIC SURGERY PROCEDURES Abstract
Leeches have been used for a variety of clinical conditions as after tissue flap reconstructions, severe soft tissue injury and surgical replantation, cardiovascular diseases, cancer and metastasis, diabetes mellitus and its complications, infectious diseases and pain conditions as arthritis. This review aims to summarize available literatüre data about clinical use of hirudotherapy in after tissue flap reconstructions, severe soft tissue injury and surgical replantation.
Turk J Integr Med. 2014;2(2):32-37.
Keywords: Indications, flap reconstructions, Hirudo medicinalis, hirudotherapy, replantation, leech therapy
Duruhan S, Biçer B, Tuncay MS, Uyar M, Güzel S. Travma ve plastik cerrahi operasyonları sonrası sülük uygulamaları.Integr Tıp Derg. 2014;2(2):32-37.
Yazışma Adresi: Serhat Duruhan Kliniği, Saltak M. 44/6. Denizli E posta: [email protected]
Kabul/Yayın Tarihi: 19 Eylül 2014
33
Sülükler doku flep rekonstrüksiyon, şiddetli yumuşak doku yaralanması ve cerrahi replantasyon sonrası ile kardiyovasküler hastalıklar, kanser ve metastaz, diabetes mellitus ve komplikasyonları, bulaşıcı hastalıklar ve artrit gibi ağrılı durumlar sonrasında klinik kullanım alanı bulmuştur. Bu kullanım alanlarına ek olarak birçok yeni ve tartışmalı alanda da sülük tedavisinin etkinliği araştırılmaktadır (Tablo 1) (1-3).
Tablo 1. Sülük uygulamasının kullanıldığı durumlar Hastalıklar
İnflamatuvar reaksiyonlar
Pasif konjesyon
Plastik ve rekonstrüktif cerrahi
Kardiyovasküler hastalıklar
Hipertansiyon
Variköz venler
Hemoroid
Artoz, osteoartrit, periartrit ve romatoid artrit
Tromboflebit, tromboz ve emboli
Dış kulak yolu ve kronik kulak enfeksiyonları
Katarakt, glokom, travmatik yaralanma ve inflamasyon gibi göz hastalıkları
Gingivit, paradontit ve gingival ödem gibi diş hastalıkları
Omurganın ağrılı sendromları
Hepatit, kolesistit, pankreatit, mide ülserleri
Dermatit, psöriasis ve kronik ülser gibi cilt hastalıkları
Astım ve akut rinofarenjit gibi solunum yolu hastalıkları
Erkek ve kadın infertilitesi, endometriosis ve mastit benzeri kadın hastalıkları
Flep rekonstrüksiyonu
Mevcut sağlam dokunun boyutuna bağlı olarak lokal veya serbest flepler doku defektlerinin tamirinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Tıbbi sülükler ve kullanıldıkları tedavi modalitesi olan hirudoterapi plastik ve rekonstrüktif cerrahi alanında venöz konjesyonu azaltmak ve fleplerin mikrorevaskülarizasyonunu geliştirmek için kullanılmıştır. Halen birçok ülkede doğal sülükler temin edilerek antibiyotik tedavisi ile birlikte kullanılmaktadır. Literatürde flep rekonstrüksiyonu sonrası gelişen klinik durumlarda sülük uygulamasının tedavi edici etkisi ile ilgili birçok yayın bulunmaktadır. Bu yayınlar çoğunlukla vaka sunumu veya vaka serileri şeklindedir.
34
Plantar bölgedeki doku defektlerinin onarımı için medial sural arter perforatör flebi kullanılan bir seride bir vakada operasyon sonrası gelişen venöz yetmezlik sülük uygulaması ile başarılı olarak tedavi edilmiştir (4).
Kronik venöz ülseri olan hastalarda alt ekstremitenin distal bölgelerinde gelişen yumuşak doku defektlerinin distal sural flep ile onarımını inceleyen bir çalışmada bütün hastalarda flep uygulaması başarılı olurken, sadece bir hastada gelişen distal venöz konjesyon sülükler ile başarıyla tedavi edilmiştir (5).
Doku rekonstrüksiyonu için posterior interosseöz flep cerrahisi sonrası gelişen venöz yetmezlik de yine uygun sülük tedavisi ile gerilemiştir (6).
Baş ve boyun bölgesinde tam flep ile serbest doku transferi uygulaması sonrası cerrahi ve trombolitik tedavi ile giderilemeyen venöz tıkanıklık gözlenen 8 vakalık bir seride sülük tedavisi uygulanmıştır. Uygulana protokol ile tüm vakalarda başarılı sonuç elde edilmiş, hasta başına ortalama 215 sülük kullanılmış, ortalama tedavi süresi 6.6 gün, ortalama yoğun bakımda kalma süresi 9.6 gün olarak tespit edilmiştir. En sık görülen morbiditeler yoğun bakım asidozu, prerenal azotemi ve büyük transfüzyon gereksinimleri (hasta başına 13 ünite kırmızı kan hücresi) olmuştur (7).
Benzer olarak venöz geri dönüşün sağlanamadığı ve cerrahinin başarısız olduğu venöz konjesyon gelişmiş mikrovasküler serbest fleplerinde sülük uygulanan bir vaka serisinde, ortalama tedavi süresi 9 gün (4-14 gün) ve median en düşük hemoglobin düzeyi 8.0g/dl (5.4- 9.3g/dl) olarak tespit edilmiştir. Tüm vakalar kan transfüzyonuna ihtiyaç duymu, hasta başına ortalama transfüzyon yapılan kırmızı kan hücresi miktarı 13.5 ünite (4-29 ünite) olmuştur. Bir hastada anemiye bağlı minor senkop atağı gelişirken herhangi bir enfeksiyon veya farklı komplikasyon bildirilmemiş, bütün hastaların tedavisi başarılı olmuştur (8).
Burun bölgesinden alınan doku biyopsisinde bazal hücreli karsinom tespit edilen 61 yaşında bir kadın hastada, geçirilen cerrahi ve komposit flep operasyonu sonrası gelişen konjesyonun tedavisi için sülük uygulanmış, riskli bir bölgede yapılan bu uygulama için yeni bir metodoloji tanımlanmış ve olumlu klinik sonuçlar elde edilmiştir (9).
Kritik bölgelerde kısmi avulsiyonlar sonrası sülük uygulamasının etkilerini inceleyen bir vaka serisinde dış kulak, burun, dudak ve skalp bölgelerinde belirgin venöz geri dönüş bozukluğu yaşanan hastalarda akut olarak uygulanan sülükler ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Bu durum, akut ve cerrahi rekonstrüksiyonun zor olduğu kulak, burun, dudak ve göz kapağı gibi bölgelerde yeterli arteriyel akımın olduğu ancak venöz akımın yetersiz olduğu vakalarda tıbbi sülüklerin tedavide önemli rol oynayacağı şeklinde yorumlanmıştır (10).
35 Yumuşak doku yaralanması
Literatürde yumuşak doku travmalarında sülük uygulaması ile ilgili veriler de mevcuttur.
Trafik kazası sonrası dilinde hava yolunu tıkamayacak düzeyde orta derecede şişlik gelişen bir hastada kötüleşen klinik nedeniyle entübasyon yapılmış, uygulanan medikal tedaviler ile başarılı sonuç elde edilememesi üzerine 8 saat sonra sülük tedavisi kullanılmış, elde edilen olumlu sonuçlar ile 30 saat sonra ekstübasyon sağlanmış ve 48 saat sonra hasta taburcu edilmiştir (11).
Benzer şekilde travma sonrası gelişen sublingual hematomun 2 gün ve günde 2 kez sülük uygulaması ile gerilediği 34 yaşında bir hasta da bildirilmiştir (12).
Heckman ve arkadaşları sülük uygulaması ile tedavi edilen bir kompartman sendromu tanımlamışlardır. Radial arter kateterizasyonu sonrası antikoagülan alan bir hasta ellerinde motor ve duyusal defisit ile önkolda şişlik, kızarıklık ve sertleşme tanımlamış, hasta önkolun volar yüzüne uygulanan 13 sülük ile başarılı olarak tedavi edilmiş, 3 aylık izlemde hiçbir nörolojik bulgu izlenmemiştir (13).
Bu vaka ile ilgili Schenker ve arkadaşlarından, kompartman sendromunun tanısının interkompartman basıncının ölçümü ile konabileceği, kompartman sendromunun gecikmeye müsaade edilmeden akut cerrahi gerektiren bir durum olduğu belirtilerek Heckmann ve arakadaşlarının interkompartman basıncı ölçmedikleri için muhtemel bir tanı hatasına düştükleri ve şikayetlerin spontan olarak gerilemiş olabileceği yönünde bir eleştiri gelmiştir (14).
Cerrahi replantasyon
Sülük tedavisinin başarılı olarak kullanıldığı erişkin kulak reimplantasyonu, çocuk nazal replantasyonu, kulak avülsiyonu, kulak replantasyonu ve penil replantasyon gibi cerrahi replantasyon vakaları bildirilmiştir (15-17).
Flep rekonstrüksiyonu, yumuşak doku yaralanması ve cerrahi replantasyon sonrası gelişen başta venöz konjesyon olmak üzere birçok klinik durumda sülük uygulaması ile ilgili çok sayıda vaka sunumu vardır. Ancak bu alanda elde edilen olumlu sonuçların genel klinik uygulamalara rehberlik edebilmesi için iyi planlanmış randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
36 Kaynaklar
1. Porshinsky BS, Saha S, Grossman MD, Beery Ii PR, Stawicki SP. Clinical uses of the medicinal leech: a practical review. J Postgrad Med. 2011;57(1):65-71.
2. Abdullah S, Dar LM, Rashid A. Tewari A. Hirudotherapy /leech therapy: applications and indications in surgery. Arch Clin Exp Surg.2012;1(3):172-180.
3. Abdualkader AM, Ghawi AM, Alaama M, Awang M, Merzouk A. Leech therapeutic applications. Indian J Pharm Sci. 2013;75(2):127-37.
4. Kim ES, Hwang JH, Kim KS, Lee SY. Plantar reconstruction using the medial sural artery perforator free flap. Ann Plast Surg. 2009;62(6):679-84.
5. Top H, Benlier E, Aygit AC, Kiyak M. Distally based sural flap in treatment of chronic venous ulcers. Ann Plast Surg. 2005;55(2):160-5; discussion 166-8.
6. Aydin A, Nazik H, Kuvat SV, Gurler N, Ongen B, Tuncer S, Hocaoglu E, Kesim SN. External decontamination of wild leeches with hypochloric acid. BMC Infect Dis. 2004;4:28.
7. Chepeha DB, Nussenbaum B, Bradford CR, Teknos TN. Leech therapy for patients with surgically unsalvageable venous obstruction after revascularized free tissue transfer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128(8):960-5.
8. Koch CA, Olsen SM, Moore EJ. Use of the medicinal leech for salvage of venous congested microvascular free flaps of the head and neck. Am J Otolaryngol. 2012;33(1):26-30.
9. Bank J, Zilinsky Y, Haik J, Winkler E, Goldan O. Medicinal leech fixation in precarious locations. J Reconstr Microsurg. 2008;24(1):67-8.
10. Frodel JL Jr, Barth P, Wagner J. Salvage of partial facial soft tissue avulsions with medicinal leeches. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;131(6):934-9.
11. Grossman MD, Karlovitz A. Lingual trauma: the use of medicinal leeches in the treatment of massive lingual hematoma. J Trauma. 1998;44(6):1083-5.
12. Lee NJ, Peckitt NS. Treatment of a sublingual hematoma with medicinal leeches: report of case. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54(1):101-3.
13. Heckmann JG, Dütsch M, Neundörfer B, Dütsch F, Hartung U. Leech therapy in the treatment of median nerve compression due to forearm haematoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2005;76(10):1465.
14. Schenker M, Murray A, Kay SP. Leech therapy in the treatment of median nerve compression due to forearm haematoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(6):799; author reply 799- 800.
37
15. Hullett JS, Spinnato GG, Ziccardi V. Treatment of an ear laceration with adjunctive leech therapy: a case report. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(10):2112-4.
16. Miller PJ, Hertler C, Alexiades G, Cook TA. Replantation of the amputated nose. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124(8):907-10.
17. Mineo M, Jolley T, Rodriguez G. Leech therapy in penile replantation: a case of recurrent penile self-amputation. Urology. 2004;63(5):981-3.
