Sepsiste Değişen Neler Var? Sepsiste Yeni Tanı Kriterleri Yeterli mi? Dr. Adalet Altunsoy

Sepsiste Değişen Neler Var?

Sepsiste Yeni Tanı

Kriterleri Yeterli mi?

Dr. Adalet Altunsoy

SBÜ Ankara Şehir Hastanesi

Enfeksiyon Hastalıkları ve Kln Mikrobiyoloji Kliniği

10 Mart 2022 KLİMİK Kongresi

SEPSİS

• Yaygın

• Mortalite oranı yüksek

• Hastanede yatış süresi uzun

• Pahalı

• Tedavinin hızı ve uygunluğu yaşamsal

• Rehberler eşliğinde tedavi

• Standardize edilmiş tedavi

SEPSİS

• Klinik bir sendrom

• Konağın enfeksiyona karşı disregüle yanıtı sonucu oluşur ve hayatı tehdit eder;

• fizyolojik,

• biyolojik ve

• biyokimyasal bozukluklarla gider

• Sepsis ve septik şok nedeni ile her yıl dünyada milyonlarca insan

etkilenmektedir

2010 2014 2018 2002 2006

Declaration Barcelona

2004 Adult Guidelines

2008 Adult Guidelines

2021 Adult Guidelines 2016 Adult

Guidelines

2002 SSC initated between ESICM, SCCM & ISF

2010 Data published on 15,000 SSC database 20% RRR for patients from

demonstrating death.

2013 sepsis metrics adopted by New York state, USA.

2017 Data from New York state published on 100,000 patients with 15.2% RRR for death.

2018 Hour-one bundle released.

2005 working with IHI to create first set of performance improvement bundles.

2008 SSC independent of industry funding and ISF no longer a partner

2018 Sepsis research priorities published

2020 SSC COVID-19 Guidelines

2022

2012 Adult Guidelines

2014 Data published on 30,000 patients from SSC database demonstrating 25% RRR for death.

Sepsis Rehberleri

§Sepsis tanımı

§SIRS

§Ciddi Sepsis

Ciddi Sepsis ve Septik

Şok Yönetimi

Sepsis-3

Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ et al.

Assessment of Clinical Criteria for Sepsis

For the Third International

Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

JAMA 2016; 315: 762-774

§ SCCM ( Kritik Bakım Derneği)

§ ESICM ( Avrupa Yoğun Bakım Derneği)

Sepsis-3

‘’Konağın infeksiyona karşı düzensiz yanıtına

bağlı organ disfonksiyonu”

Organ Disfonksiyonu:

Toplam SOFA skorunda ≥ 2 akut değişim

Singer M et al. JAMA 2016

sepsis sendromu, septisemi

ciddi sepsis

Ne değişti?

2012 2016

Sepsis

SIRS+

infeksiyon şüphesi

Şüpheli/Tanılı infeksiyon

+2 veya 3 qSOFA kriteri:

-Hipotansiyon ≤ 100 mmHg-Bilinç bozukluğu GKS ≤ 13

-Takipne ≥22/dk

ESKİ YENİ

Sepsis

SIRS+

infeksiyon şüphesi

Şüpheli/Tanılı infeksiyon +2 veya 3 qSOFA kriteri:

Hipotansiyon ≤ 100 mmHg

Bilinç bozukluğu GKS ≤ 13Takipne ≥22/dk

Ciddi Sepsis

Sepsis

+KB ≤ 90mmHg veya MAP≤ 65 Laktat <2 mmol/L

INR>1.5 veya aPTT>60s Bilirubin <34 ɥmol /L

İdrar çıkışı < 0.5 ml/kg/saat Kr>177ɥmol/L

Trombosit <100 Sp02 <%90

TANIM TERK EDİLDİ

ESKİ YENİ

Sepsis

SIRS

+infeksiyon şüphesi

Şüpheli/Tanılı infeksiyon +

2 veya 3 qSOFA kriteri:

Hipotansiyon ≤ 100 mmHg

Bilinç bozukluğu GKS ≤ 13 Takipne ≥22/dk

Ciddi Sepsis

Sepsis

+KB ≤ 90mmHg veya MAP≤ 65 Laktat <2 mmol/L

INR>1.5 veya aPTT>60s Bilirubin <34 ɥmol /L

İdrar çıkışı < 0.5 ml/kg/saat Kr>177ɥmol/L

Trombosit <100 Sp02 <%90

TANIM TERK EDİLDİ

Septik Şok

Sepsis

+Hipotansiyon

Sıvı resüsitasyonuna rağmen

Sepsis +

MAP>65 mmHg için Vazopressör ihtiyacı +

Laktat > 2mmol/L

Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)

1994: Sepsis-related Organ Failure

Sepsis ve YB hastalarında organ yetmezliğinin derecelendirilmesi

Günümüzde: YB’ daki organ yetmezliklerinin derecelendirilmesi için kullanılıyor

6 organ sistemini içerir ( solunum, kardiyovasküler, renal, santral sinir sistemi, hepatik, koagülasyon)

Basitleştirilmiş yeni kriterler – qSOFA

qSOFA

• Hipotansiyon ≤ 100 mmHg: 1 puan

• Bilinç bozukluğu GKS ≤ 13: 1 puan

• Takipne ≥22/dk : 1 puan

Yoğun bakım dışı hastalarda hastalık

ciddiyetinin erken farkına varılmasını sağlar

qSOFA ≥ 2

SOFA skoru kullanımı

• Diğer skorlama sistemlerine göre daha başarılı ve kolay uygulanabilir

• YBÜ’de kullanımı: Mortaliteyi öngördürme gücü SIRS’dan üstün

• YBÜ dışında (ve acilde) kullanımı:

• SOFA’nın ve SOFA’daki yükselmenin hastane içi mortaliteyi belirleme gücü SIRS’a göre anlamlı derecede daha yüksek

• Kaybedilen hastaların %68’inde SOFA 2 veya daha yüksek

• %55’i SIRS’ın 2 kriterini karşılamakta

Dünya ne diyor?

• SSCM ve EISCM’in aralarında düşük ve orta gelir seviyesindeki ülkelerden katılımcıların bulunmayışı

• Gelir seviyesi daha düşük bölgelerde bu tanımlamaların faydası olmaz savunuluyor

• Gerekçe: böyle ülkelerde sepsis yönetimi ve kritik bakım şartları daha farklı olması ve derneklerin politik ilişkileri öne sürülmüş

• qSOFA’nın henüz yeterli prospektif incelemesinin olmadığı

unutulmamalı!!!

Chest. 2018 Mar;153(3):646-655

A Comparison of the Quick-SOFA and Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria for the Diagnosis of Sepsis and Prediction of Mortality: A Systematic Review and Meta-

Analysis

Sefarim R., Gomes JA et al..

• 2009-2014

-Elektronik Sağlık Kayıtları -Sepsis tanılı hasta

-7 milyon hospitalizasyon, 409 hastane (US)

-Sepsis insidansı %10 artmış -Mortalite %7 azalmış

• Sepsis tanısı koymada SIRS

• Hastane içi mortalite qSoFA

Mortalite azalıyor…

• İlerleyen yaş

• İmmunsupresyon

• Çoklu ilaç dirençli infeksiyonlar

-Erken sepsis farkındalığı -Eğitim

-Kampanyaların etkisi

Kaukonen KM, et al. JAMA 2014;311;1308 Esper AM,et al. Crit Care 2009;13:120

SOFA Değeri

• Acil serviste mortaliteyi öngördürme oranı qSOFA ve SOFA benzer

• qSOFA>SIRS

• Sepsisi öngörme

• 28 günlük mortaliteyi tahmin etmede SIRS daha başarılı

Freund Y. JAMA 2017;317:301

Haydar S. Am J Emerg Med 2017;35:1730 Hwang SY. Ann Emerg Med 2018;71:1

SOFA Değeri

• MEVS ( Modified early warning score)

• NEWS (National early warning score)

• SIRS

qSOFA -Yoğun bakım yatışı -Mortalite

Churpek MM. Am J Res Crit Care Med 2017;195:906.

Goulden R. Emerg Med J 2018;35:345

Usman OA. Am J Emerg Med 2019;37:1490 Nieves O. J Emerg Med 2019;57:453

SOFA Değeri

• Metaanaliz, 38 çalışma

• Acil servis ve YB

• SIRS&qSOFA mortaliteyi belirleme gücü karşılaştırılmış Acil serviste qSOFA: sensitivitesi düşük

spesifitesi yüksek

Yoğun bakımda :qSOFA sensitivitesi yüksek spesifitesi düşük

Fernando SM. Ann Intern Med 2018;168:266

SOFA Değeri

qSOFA:

Klinik muayene

Değişik enfeksiyon tiplerinde uygulanabilirlik Acil, YB, servis…

Düşük gelirli ülkelerdeki değeri?

Anand V. Chest 2019;156:289

Progresif Hastalık

İnfeksiyon

Bakteriyemi

Sepsis

Septik şok MODS

Bone, Ret al. (1992). Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest, 101(6), 1644–1655

ÖLÜM

İnfeksiyon, SIRS, Sepsis

SIRS

Bakteriyemi ^Diğer

Travma

Yanık

Pankreatit

Bone, R., Balk, R., Cerra, F., Dellinger, R., Fein, A., Knaus, W., Schein, R., et al. (1992). Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest, 101(6), 1644–1655.

SEPSİS

Fungemi

Parazitemi

Viremi Diğer

İNFEKSİYON

Şok

SIRS

• Ateş>38°C veya <36 °C,

• Kalp Hızı >90/dk,

• Solunum sayısı>20 veya PaCO2<32

• WBCs>12000 veya <4000 veya

• >%10 band

Erken Sepsis

• Tanımlama yok

• Önlenmesi için hastalar yakın takip edilmeli

• Erken uyarı sistemleri:

-İnflamasyon sepsis gibi algılanabilir -Artmış antibiyotik kullanımı

-C. difficile enfeksiyonu

• 30 günlük mortaliteye etkisi yok…

Seetharaman S. Am J Med 2019;132:862

Erken Sepsis Tanımlayıcıları

• qSOFA

• NEWS

• Solunum hızı

• Oksijen saturasyonu

• Sistolik kan basıncı

• Nabız

• Bilinç durumu (yeni gelişen konfüzyon)

• Ateş

0-4: Düşük risk 5-6: orta risk

7 ve üstü: Yüksek risk

Hipotansiyon ≤ 100 mmHg: 1 puan Bilinç bozukluğu GKS ≤ 13: 1 puan Takipne ≥22/dk : 1 puan

– 93 öneri..

– Kapiller dolum zamanı – Empirik MRSA tedavisi – Empirik fungal tedavi

– Periferik vazopressör kullanımı – Levosimendan

– HFNC ve NIV – ECMO kullanımı – Post-YB takip

2021 Rehberindeki Tanısal Yeni

Öneriler

Sepsis Tanısı

PICO Question 2021 Recommendation Recommendation Strength

and Quality Change from 2016 In acutely ill patients should

we use qSOFA criteria to screen for the presence of sepsis?

We recommend against using qSOFA compared with SIRS, NEWS, or MEWS as a single- screening tool for

sepsis or septic shock.

Strong, moderate-quality

evidence New recommendation

Mortality

Sepsis

Sepsis Tanısı

Sepsis olduğundan şüphelenilen yetişkinler için kan laktatın ölçülmesini öneriliyor

Sepsis Tanısı

• Hastaneler ve sağlık sistemlerinde,

• Akut olarak hastalanan,

• Yüksek riskli hastalar için

• Sepsis taraması ve

• Tedavi için standart operasyon prosedürlerini içeren

• Sepsis için performans iyileştirme programının kullanılmasını öneriliyor

Sepsis Yönetimi-Enfeksiyon tanısı

-Sepsis veya septik şok şüphesi olan ancak enfeksiyonu teyit edilmemiş yetişkinler için,

-Sürekli olarak yeniden değerlendirmeyi ve alternatif tanıları araştırmayı -Alternatif bir hastalık nedeni gösteriliyorsa veya kuvvetli bir şekilde bundan şüpheleniliyorsa -Ampirik antimikrobiyallerin kesilmesini öneriliyor

En İyi Uygulama Bildirimi !!!

Sepsis yönetimi- Enfeksiyon Tanısı

2012 2016

• Antibiyotik uygulamadan önce (<45dk) uygun kültürlerin alınması (Grade 1C);

• En az 2 set kan kültürü ( ≥10 ml,1 aerob +1 anaerob)

• >48 saat süreli kateter varlığında; kateter ve periferik kandan birer set kan kültürü

• Ayırıcı tanıda invaziv kandidiyazis düşünülüyorsa;

• 1,3 ß - D – glukan (grade 2B)

• Mannan, antimannan antikor (grade 2C)

• Görüntüleme yöntemleri

• Enfeksiyon odağını doğrulamak

• Örnek almak için

• Sepsis ve septik şoktan şüphelenildiği anda antimikrobiyal tedavide gecikme olmaması için…

• Antimikrobial tedaviye başlamadan önce

rutin mikrobiolojik kültürler alınmalı( özellikle kan kültürü)

• En az 2 set kan kültürü (aerobik ve anaerobik)

Sepsis yönetimi- Enfeksiyon Tanısı

§ Solunum sekresyonlarının gram boyaması;

§ İnflamatuvar hücrelerin varlığı

§ İnfluenza mevsiminde hızlı Ag testi

§ Prokalsitonin ve CRP; sepsis- SIRS ayrımındaki rolü?

§ Kullanımı için öneride bulunulamaz

§ Hızlı ve kültür temelli olmayan yöntemler

§ PCR, kütle spektroskopi

Sepsis yönetimi- Enfeksiyon Tanısı

Virulance 5, 154-160(2014)

Enfeksiyon Tanısı

§ Biyolojik Belirtiçler

§ C-reaktif protein

§ Prokalsitonin

§ İnterlökin-6

§ Strem-1(soluble triggering recetor on myeloid cells)

§ Lipopolisakkarit bağlayıcı protein(LBP)

§ suPAR (soluble urokinaz plasminogen activator receptor)

Enfeksiyon Tanısı

Biomarkerların infeksiyöz-noninfeksiyöz inflamasyonu ayırmadaki rolü

Procalcitonin (PCT), lactate,

C-reactive protein (CRP), Cytokines

proadrenomedullin (ProADM) D-dimer

Çoklu marker yaklaşımı (NGAL, ıL-1a, sTREM1..)

Sepsiste Tanı

• 2/4 SIRS? Nabız>90/dk, Solunum sayısı>20/dk

• Ateş>38 derece ya da <36 derece Mental durum değişikliği

• Enfeksiyon kaynağı?

Hasta iyi görünmüyor?

>65 yaş? Yakın zamanda geçirilmiş cerrahi? Immunsupresyon?

• (AIDS, KT, nötropeni, aspleni, transplantasyon, kronik steroid kullanımı)

• Kronik hastalık?

• (DM, renal/hepatic yetmezlik, kancer, alkol/IV ilaç kullanımı)

•

PIRO Sistemi

• Predisposing factors (Predispozisyon)

• Infection (İnfeksiyon hasarı)

• Response (Yanıt)

• Organ disfunction (Organ işlev bozukluğu)

Crit Care Med. 2003;31(4):1560-6.

PIRO

İnfeksiyon

İnflamasyon Fizyolojik

Biyokimyasal Ağır Sepsis

Spesifik Organ Bozukluğu

Predispozisyon

Hasar Yanıt

Organ İşlev Bozukluğu

Sepsiste PIRO bazlı yaklaşım—Bireyselleştirilmiş yaklaşım

Predispozisyon

Yaş Komorbiditeler Kronik hastalıklar Başlangıç ciddiyeti

Başvuru nedeni

Genetik

Polimorfizm(Tool-like reseptör, TNF, IL-1 ve

CD14)

İnfeksiyon

Patojen Duyarlılık Bakteriyemi Bakteriyel yük İnfeksiyon bölgesi Nozokomiyal veya toplum

kökenli enfeksiyon

Genotip

Mikrobiyal ürünlerin(LPS) ölçümü

Mannan , Bakteriyel DNA Virülans faktörlerin tesbiti

Cevap

Klinik iyileşme Hipoksemi Hipotansiyon İmmün cevap

Biomarkerlar İnflamasyonun

nonspesifik markerları(PCT, IL-6)

Bozulmuş immün cevap(HLA-DR)

Organ disfonksiyonu

ARDS Şok

Akut böbrek yetmezliği MODS

SOFA

Mitokondrial disfonksiyon Endol hasarı ve

aktivasyonu

Bugün

Gelecek

Önerilen Ana Tedavi:

Kaynak kontrolü Antibiyotikler Resüsitasyon Destek tedavisi

MORTALİTE Steroid

Steroid yok

Steroid

Steroid verilmeli mi?

Xigris

Xigris verme Sıkı glisemik kontrol

Esnek glisemik kontrol İmmünnutrisyon

İmmünnutrisyon?

Endotoksin antogonistleri

LPS/LPS reseptör antogonistleri anti-TNF

NSAID

Nitrik Oksit Sentetaz İnhibitörleri Doku Faktörü Yolak İnhibitörleri anti-TLR4

Kaynak kontrolü

Daha çok antibiyotik Daha hızlı resüsitasyon Daha iyi destek tedavisi

Önerilen Ana Tedavi:

Sepsiste Tedavi Gelişimi

Genel olarak bakım süreci iyileşmiştir

Sepsiste Tanı

• SIRS

• SOFA

• qSOFA

• MEVS

• NEWS

• ….

KLİNİK ŞÜPHE..!!!