Potential risk factors for development of anxiety and de- pression in chronic obstructive pulmonary disease
Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Konya, Türkiye Correspondence: Ercan Kurtipek
Kronik obstrüktif akciğer hastalığında anksiyete ve depresyon gelişiminde olası risk faktörleri
ABSTRACT
Aim: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is currently considered a systemic disease,with pulmonary and non-pulmonary effects. This systemic inflammation is accompanied by many comorbidities, which also affect prognosis of the disease. Anxiety and depression are among the significant comorbidities accompanying the COPD. The present study aimed to evaluate the factors which play a role in the development of anxiety and depression duringstable and exacerbation phases of COPD patients. Method: We assigned COPD patients into two groups; those with stable phase (n=53, 62.43+9.8), and exacerbation phase (n=53, 66.13+10.34). Results: COPD patients with exacerbations had significantly higher scores of anxiety and depression compared to those with a stable phase (p<0.001). Conclusions: Although having exacerbations is particularly important for development of anxiety and depression in COPD patients, annual hospitalization rate, severity of exacerbations, and high dyspnea scores are also substantial contributors.
Key words: COPD, quality of life, anxiety
ÖZET
Amaç: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) günümüzde, akciğer ve akciğer dışı etkileri olan, sistemik bir hastalık olarak kabul edilmektedir.
Bu sistemik inflamasyon, hastalığın prognozunu da etkileyen birçok komorbiditeyi de be¬raberinde getirmektedir. Anksiyete ile depresyon KOAH’a eşlik eden önemli komorbiditeler arasındadır. Bizde mevcut çalışmamızda, stabil evre ve atak dönemindeki KOAH hastalarında, anksiyete ve depre- syon oluşumunda rolü olan faktörleri araştırmayı amaçladık. Yöntem: KOAH'lı hastalar stabil dönem (n=53, 62.43+9.8), atak (n=53, 66.13+10.34) olmak üzere 2 gruba ayrılarak çalışmaya alındılar. Bulgular: Buna göre KOAH atak grubundaki hastaların, stabil dönemdekilere göre, anksiyete ve depresyon skoru belirgin oranda yüksekti (p<0.001). Sonuç: KOAH’lı hastalarda özellikle atak döneminde olmak, anksiyete ve depresyon gelişimi için çok önemli bir durum olmakla birlikte, yılda hastaneye yatış sıklığı, atağın şiddeti ve dispne skorlarının yüksek olmasının da bunda rolü büyüktür.
Anahtar kelimeler: KOAH, yaşam kalitesi, anksiyete
Ercan Kurtipek, Cengiz Burnik, Bengü Özkan Baktık, Bengi Akın, Taha Tahir Bekçi
Giriş
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) günümüz- de, akciğer ve akciğer dışı etkileri olan aynı zamanda tüm dünyada önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olan sistemik bir hastalık olarak kabul edilmektedir (1).
Hastalıkta oluşan bu sistemik etkiler daha çok sistemik in- flamasyonla ilişkili olarak artan oksidatif stres, dolaşımda artan inflamatuar sitokinler ve akut faz prote¬inleri vasıtasıyla meydana gelmektedir. Bu sistemik inflama- syon, hastalığın prognozunu da etkileyen birçok komor- biditeyi de beraberinde getirmektedir. Söz konusu ko- morbiditeler arasında kardiyovasküler hasta¬lıklar önemli oranda izlenirken anksiyete ile depresyon da diğer ko- morbiditeler arasındadır (2). GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) rehberine göre kronik bir hava yolu hastalığı olan KOAH; hastalık şiddetini de arttırabilecek önemli akciğer dışı etkileri de olan önlene- bilir ve tedavi edilebilir bir hastalık olarak kabul edilmek- tedir (3). KOAH kronik olarak devam eden ve gün geçtikçe de şiddeti artan nefes darlığı ile karakterize bir hastalık olduğundan zamanla fiziksel aktivitede kısıtlanmaya ve yaşam kalitesinde azalma ve mortalite de artışa neden olmaktadır (4).
KOAH atak; KOAH’lı bir hastada hastalığın doğal seyrinde, başlangıçtaki dispne, öksürük ve/veya balgam düzey- inde normal günlük farklılıkların ötesinde bir değişmeyle karakterize, akut başlangıçlı ve olağan ilaç tedavisinde değişiklik gerektirebilen olay olarak tanımlanır (5, 6). Son yıllarda ise atak tanımı pek çok literatürde Anthonisen ve arkadaşları tarafından balgam pürülansında artış, balgam volümünde artış ve dispnede kötüleşme olarak tanımlanmıştır (7). Atağın şiddetine göre hastalar; hafif, orta ve şiddetli atak olarak sınıflandırıldılar (Tablo-1).
Bu yüzden hastalığın kronik ilerleyici seyri ve ataklarla semptom şiddetinde artış meydana gelmesi, özellikle anksiyete ve depresyon gibi önemli ruhsal problemlere de genellikle yol açabilmektedir. Beraberinde yaşam ka- liteleri de bozulmaktadır. Bu yüzden bu hastalarda anksi- yete ve depresyonun boyutunun değerlendirilebilmesi için anksiyete-depresyon anketleri, günlük pratikte sıklıkla kullanılmaktadır.
Anksiyete; İç ve dış dünyadan kaynaklanan bir tehlike olasılığı ya da kişi tarafından tehlike olarak algılanıp yo- rumlanan herhangi bir durum karşısında yaşanan duygu- dur. Kişi kendisini alarm durumunda ve sanki bir şey olacakmış gibi hisseder ve bedensel belirtiler bu duru- ma eşlik eder. Anksiyete hafif bir tedirginlik ve gergin- lik duygusundan panik derecesine kadar varan değişik yoğunluklarda yaşanabilir. Çok yönlü bir durum olan anksiyete tüm organizmayı etkileyebilir (8).
Depresyon; derin üzüntülü bir duygu durum içinde düşünce, konuşma ve hareketlerde yavaşlama ve dur- gunluk, değersizlik, küçüklük, güçsüzlük, isteksizlik, karamsarlık duygu ve düşünceleri ile işlevlerde yavaşlama gibi belirtileri içeren bir sendromdur (9).
Bizde mevcut çalışmamızda böylesine önemli bir ruhsal yakınma olan anksiyete ve depresyon gelişiminde, sta- bil evre ve atak dönemindeki KOAH'lı hastalarda olası risk faktörlerinin saptanmasında rolü olan faktörleri araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Aralık 2012-Nisan 2015 tarihleri arasında Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi göğüs hastalıkları polikliniğine başvuran, stabil dönem KOAH ve KOAH (atak ) tanısı ile servise yatırılan hastalar çalışmaya dahil edildi. Tüm ol- gular; anamnez, fizik muayene, akciğer radyografileri ve solunum fonksiyon testleri ile GOLD'a göre KOAH kriter- lerine uyan hastalardı.
Çalışmaya alınma kriterleri: KOAH akut atağı nedeni- yle yatırılan hastaların tümünde; anamnez, fizik muay- ene, rutin hemogram, biyokimyasal tetkikler, arter kan gazları (Radiometer ABL 800 Flex-Denmark) ve spirome- tri (Spirobank – MIR Medical International Research, Italy) ile solunum fonksiyon testi (SFT) ölçümleri alındı.
SFT ölçümleri American Thoracic Society (ATS) kriterl- erine göre ayarlandı. Solunum sayısı >25/dak ve arter kan gazı incelemesinde, PaCO2>45 mmHg ve pH<7.35 saptanan olgular KOAH atak grubuna seçildi. Stabil KOAH'lı olan grup ise son iki ay içersinde atak öyküsü ol- mayan, antibiyotik ve >20 mg/gün steroid kullanmamış olan, 30mg/dl'den fazla balgam çıkarma öyküsü olma- yan KOAH'lı hastalardan seçildi.
HAD-( Hospital Anxiety and Depression Scale):
Anksiyete ve Depresyon skorlamaları için HAD anketi kullanıldı. Bu ölçek hastada anksiyete ve depresyon yönünden riski belirlemek, düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla Zigmond AS ve Snaith PR tarafından geliştirilen bir anket formudur (10). Toplam 14 soru olup Anksiyete [HAD-A] ve depresyon [HAD-D] olmak üzere iki alt ölçekten oluşmaktadır.
MRDC-(Modified Research Dispnea Scale): Dispne durumları MRDC anketi ile değerlendirildi. Bu ankette toplam beş soru vardı ve bu sorular, dispnenin şiddetinin tanımlanması için, dispne durumunun giderek arttığını gösteren şekilde tasarlanmıştır (11). Araştırmada veri toplama için kullanılan HAD ölçeği ve MRDS anketi yüz yüze bir şekilde poliklinik ve servisteki hasta odasında, görüşme yoluyla uygulanmıştır. Her görüşme yaklaşık olarak 10 dakika sürmüştür. Anket uygulanmadan önce hastalardan sözlü onay alınmıştır.
Bir yılda atak sebebi ile toplam hastaneye yatış sayıları ve atak tipinin derecesi hasta gruplarında değerlendirmeye alındı.
İstatistiksel Analiz; Çalışmadaki bulguların değerlendirilmesinde, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 istatistik paket programı kullanıldı. Çalışma verile-
Tablo 1. Atağın şiddetine göre KOAH stabil ve atak grubun- daki hastaların dağılımı.
Stabil KOAH Atak KOAH % %
Hafif 55.6 3.8
Orta 35.2 28.3
Şiddetli 9.3 67.9
ri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında, normal dağılım göstermeyen para metrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında student’s t ve Mann Whitney u testi kullanıldı. Korelasyon ana- lizinde Spearman korelasyon testi kullanıldı. Spesifite ve sensitivite değerlerinin hesaplanmasında ROC Curve analizi uygulandı. İstatiksel anlamlılık için p<0.05 kabul edildi.
Sonuçlar
Olgular iki gruba ayrılarak incelendiler. Stabil KOAH'lı olanların yaş ortalaması 62.43+9.8, atak KOAH'lı olanların yaş ortalaması 66.13+10.34 ve her iki grupta toplam 53'er kişiden oluşmaktaydı. Hastaların tamamı
erkeklerden oluşmaktaydı (Tablo-1).
Buna göre KOAH atak grubundaki hastaların, stabil dönemdekilere göre, anksiyete ve depresyon skoru belirgin oranda yüksekti (p<0.001, Tablo-2). Multipl Regresyon Analizi ile anksiyete ile MRDC ve atak tipinin derecesinin yüksek olması (p<0.001 ve p<0.02 sırasıyla), depresyon ile MRDC ve yılda hastaneye yatış sayısının yüksek olması arasında belirgin korelasyon (p<0.001 ve p<0.02 sırasıyla) saptandı. Ayrıca spearman korelasyon testi ile hem anksiyete, hem de depresyon ile yılda yatış sayısının yüksek olması arasında belirgin korelas- yon saptandı (r=0.45, r=0.38, p=0.001 sırasıyla). Yine bu testle FEV1 ve pO2 düşüklüğü ile anksiyete ve depresyon oluşumu arasında belirgin ilişki saptandı (r=0.21,p=0.03 ve r=0.24, p=0.01). ROC Curve analizine göre anksiyete için AUC=0.76 iken, depresyon için AUC=0.70 saptandı.
Ayrıca anksiyete için spesifite=0.66, sensitivite=0.75 bulunurken, depresyon için spesifite=0,54, sensitiv- ite=0.64 saptandı (Şekil-1). Stabil KOAH’lı hastaların büyük çoğunluğu (% 40.7) MRDC anketine göre 2. grupta iken, Ataktaki KOAH’lıların büyük çoğunluğu (%39.6) ise MRDC anketine göre 4. grupta yer almaktaydı ve dispne durumları daha belirgindi. Ayrıca Stabil KOAH’lı hastaların büyük çoğunluğu (%56.6 atak tipine göre hafif iken, ataktaki KOAH’lıların büyük çoğunluğu (%67.9) ise şiddetli idi.
Tartışma
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı tüm dünya ülkelerinde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. 1990 yılında dünyada önde gelen altıncı ölüm nedeni olan KOAH’ın 2020’de üçüncü sıraya yükseleceği öngörülmektedir (12). Ayrıca böylesine sık karşılaştığımız KOAH klinikopa- tolojik olarak sadece lokal akciğer inflamasyonuyla değil aynı zamanda sistemik inflamasyonla da seyreden kro- nik kompleks bir hastalıktır. Kalp ve damarlar gibi farklı akciğer dışı organlar üzerinde de sistemik inflamasyonun etkileri vardır. KOAH’da akciğer parankiminde, hava yollarında, ve pulmoner dolaşımda yoğun inflamasyonun varlığı gösterilmiştir. Hatta bazı zamanlarda olgularda bu inflamasyon sistemik dolaşıma geçebilir ve yaygın inflamatuvar bir reaksiyonu bile başlatabilir (13).
Tablo 2. KOAH gruplarında Anksiyete ve Depresyon sonuçları.
Stabil KOAH Atak KOAH p değeri Anksiyete 5.28+4.01 9.68+4.53 0.001 Depresyon 6.66+3.10 9.47+3.98 0.001
Şekil 1. Anksiyete AUC=0.76, depresyon AUC=0.70.
Anksiyete (spesifite=0.66, sensitivite=0.75) Depresyon (spesifite=0,54, sensitivite=0.64)
Böylesine sistemik etkilerinde görülebildiği KOAH'lı hasta gruplarında zamanla anksiyete ve depresyon gibi psikolojik rahatsızlıklarda, sık rastladığımız önemli ko- morbiditelerdendir (14). KOAH tedavisinde başlıca amaç;
atakların şiddet ve sıklığını önlemek, semptomların sıklığını azaltmak, yaşam süresini uzatmak ve yaşam ka- litesini daha iyi hale getirmektir. Özellikle son yıllarda, yaşam kalitesinin iyileştirilmesinin, yaşam süresini uzatmaktan daha önemli olduğu fikri düşünülmektedir.
Bu yüzden bizde mevcut çalışmamızda yaşam kalite- sini, belirgin olarak etkileyen anksiyete ve depresyon gelişiminde olası risk faktörlerini araştırdık.
Ülkemizde yapılan bir araştırmada, göğüs hastalıkları servisinde yatan hastalarda hastaların %26’sının klinik depresyon açısından yüksek riske sahip olduğu, hastaların
%74’ünde orta ve %10’unda ağır düzeyde anksiyete bulunduğu bildirilmiştir (15). Bizim çalışmamızda da, buna benzer olarak, günlük yaşamın çoğu zamanını hastanede yatarak geçirmek zorunda kalan, yılda yatış sayısı sıklığı yüksek olan, daha fazla dispne tarifleyen atak KOAH grubunda, stabil olan gruba kıyasla anksiyete ve depresyon daha yüksek oranda saptandı. Bu durum KOAH'lı hastalarda özellikle sık atak geçirmenin bera- berinde getirdiği hastanede yatış ihtiyacı, anksiyete ile depresyonun bu hastalarda daha sık görülmesini açıklayabilmektedir.
KOAH'da mortalite ve morbiditenin çoğu ataklara bağlanabilir. Sık atak geçirmeye bağlı mortalite oranları giderek artmaktadır (16). Hastane mortalitesi yaklaşık
%10’dur ve atağın ağırlığıyla ilişkilidir. Yaşam kalitesinin kötü olması, sık atak geçirme KOAH’lı hastalarda ar- tan mortalite ile ilişkilidir. (17). Anksiyete-depresyon sıklığı, özellikle KOAH atak grubunda, stabil olanlara kıyasla daha fazla görülmektedir.
Son zamanlarda literatürde yapılan araştırmalara göre atak sıklığı ile solunum fonksiyonlarında hızlı azalma arasında ilişki gösterilmiştir (18). Biz de çalışmamızda hem anksiyete hem de depresyon ile MRDC ve FEV1 düşüklüğü arasında pozitif korelasyon saptadık. Solunum fonksiyon testi değerlerinde azalma, dispne hissini te- tikleyerek, anksiyete ve depresyonun daha sık ortaya çıkmasına yol açabilmektedir.
1996 yılında ABD’de ülke çapında yatan hastaların ele alındığı kesitsel çalışmada, 40 yaş üzeri 71.130 hasta KOAH alevlenme tanısıyla taburcu edilmiş olup bu has- talarda hastane mortalitesi % 2.5 olarak saptanmıştır.
KOAH atak ile başvuran hastaların yaklaşık yarısı 6 ay içinde, %70’i ise taburcu olduktan sonra 1 yıl içinde tekrar başvurmuştur (19). Bu bize KOAH'lı hastalarda yılda yatış sıklığının oldukça fazla olduğunu göster-
mesi açısından önemli bir literatürdür. Biz de mev- cut yapmış olduğumuz çalışmamızda yılda yatış sıklığı ile anksiyete-depresyon arasında belirgin korelasyon saptadık. Hastaneye yatış sıklığının artmasının beraber- inde bu hastalarda ruhsal sıkıntıların artmasına ve buna bağlı da anksiyete ile depresyonun daha sık görülmesini açıklamaktadır. Ayrıca Ashton ve arkadaşları sık alev- lenme geçiren hastaların (>3 atak/yıl) yaşam kalitel- erinin daha kötü olduğunu göstermiştir (16). KOAH hasta grubunda yaşam kalitesinin kötüleşmesi de depresyonun sık eşlik eden bir durum olması ile ilişkilidir.
KOAH’lı hastalarda özellikle atak döneminde olmak, anksiyete ve depresyon gelişimi için çok önemli bir durum olmakla birlikte, yılda hastaneye yatış sıklığı, atağın şiddeti ve dispne skorlarının yüksek olmasının da bunda rolü büyüktür.
Kaynaklar
1. Pauwels RA. National and interventional guidelines for COPD. The need for evidence. Chest 2000;117:20-2.
2. Toraks Derneği Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Derg 2000;1(ek 1):1-25.
3. Tang CY, Taylor NF, McDonald CF, Blackstock FC. Level of adherence to the GOLD strategy document for manage- ment of patients admitted to hospital with an acute exac- erbation of COPD. Respirology 2014;19(8):1191-7.
4. Nishimura K, Oga T, Tsukino M, Hajiro T, Ikeda A, Jones PW. Reanalysis of the Japanese experience using the com- bined COPD assessment of the 2011 GOLD classification.
Respir Investig 2014;52(2):129-35.
5. Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000;117(5 Suppl 2):398-401.
6. Burge S, Wedzicha JA. COPD exacerbations: definitions and classifications. Eur Respir J 2003;21 Suppl 41:46-53.
7. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hersfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacer- bations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;106:196–204.
8. Kocabaşoğlu N, Doksat MK, Doğangün B. Anksiyete ve depresyonun çok yönlü ilişkisi. Yeni Symposium Derg 2004;42(4):168-76.
9. Öztürk MO. Duygulanım bozuklukları, ruh sağlığı ve hastalıkları. O Öztürk (ed), 7. baskı, Ankara: Hekimler Yayın birliği, 2001:223-42.
10. Brunes A, Gudmundsdottir SL, Augestad LB. Gender- specific associations between leisure-time physical ac- tivity and symptoms of anxiety: the HUNT study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2015;50(3):419-27.
11. Kim S, Oh J, Kim YI, et al. Differences in classification of COPD group using COPD assessment test (CAT) or modified Medical Research Council (mMRC) dyspnea scores: a cross- sectional analyses. BMC Pulm Med 2013;13:35.
12. Klaus R, Suzanne H, Antonio A, et al. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığının Tanısı, Tedavisi ve Önlenmesi İçin Küresel Strateji 2006. (Çeviri: Ali Kocabaş).
13. Broekhuizen R, Wouters EFM, Creutzberg EC, Schols AMWJ. Raised CRP levels mark metabolic and functional impairment in advanced COPD. Thorax 2006;61(1):17-22.
14. Postolache P, Costin M, Dumbravă EL, Cojocaru DC.
Anxiety and depression in patients with chronic obstruc- tive pulmonary disease: an open agenda for research. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2014;118 (1):39-44.
15. Üskül TB, Selvi A, Melikoğlu A, Varol N, Türker H. Göğüs hastalıkları kliniğinde yatan hastalarda anksiyete ve depresyon düzeyleri ile sosyodemografik faktörlerin ve hastalık tanılarının ilişkisi. Akciğer Arşivi 2006;7:11–15.
16. Ashton CM, Ferguson JA, Goldacre MJ. In-patient work- load in medical specialities: 2. Profiles of individual di- agnoses from linked statistics. Q J Med 1995;88:661–72.
17. Kanner RE, Anthonisen NR, Connett JE, for the Lung Health Study Research Group. Lower respiratory ill- nesses promote FEV1 decline in current smokers but not ex-smokers with mild chronic obstructive pulmonary dis- ease. Results from the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:358–64.
18. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha JA.
Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary dis- ease. Thorax 2002;57:847–52.
19. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstruc- tive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am J Respir Crit Care Med 1996;154(4 Pt 1):959–67.
