Yenidoğanda Sık Görülen İmmün Hemolitik Anemiler Tanısal Yaklaşım

(1)

Yenidoğanda Sık Görülen İmmün Hemolitik Anemiler

Tanısal Yaklaşım

Dr. Dilek GÜRLEK GÖKÇEBAY

SBU Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji-Onkoloji SUAM

Yenidoğan Hematolojisi Okulu 1

(2)

 21 günlük erkek

 39 y annenin G4,Y4 38 hafta 3519 g, C/S

 PN 1. gün solunum sıkıntısı

 Sepsis nedenli çoklu antibiyotik kullanımı

 Sarılık nedenli fototerapi

 Bebek kan grubu: AB Rh +,

 Anne kan grubu A Rh +

 PN 14. gün taburcu, Hb: 10,6 g/dL

Olgu sunumu

2

(3)

 1 hafta sonra kontrol:

 Hb 7,8 g/dL

 Direkt coombs: zayıf pozitif,

 ANNE: 39 Y S, pıhtılaşmaya yatkınlık?

gebelikte enoksaparin kullanmış

 BABA: 45 Y SS

 1. gebelik:15 yaş, E, SS

 2. gebelik: 13 yaş , E, SS

 3. gebelik: 18 ay, E,S yenidoğan sarılığı, subgrup uygunsuzluğu

 4. GEBELİK: Hastamız

3

(4)

 Patolojik FM bulgusu yok

 Hb 7,9 g/dL, T/D bil:15,8/1,09 mg/dL retikülosit % 3,4

 PY: her alanda 1-2 adet şistosit + hafif anizositoz

 Direkt coombs +/-,

 G6PD ve pirüvat kinaz normal

 Annede direkt coombs (-)

indirekt coombs ++++

 Annede antikor tanımlama:

4

(5)

Antikor tanımlama

5

(6)

Antikor tanımlama

Anne kan grubu: A DCCee, K(-) Bebek kan grubu: AB DCcEe, K(-) Annede Anti-c alloantikor (+)

6

(7)

 İlk defa 1932’de konjenital anemi, ikterus ve hidrops fetalis birlikteliği,

«Eritroblastosis fetalis»

 1939’da bu durumun nedeni:

fetomaternal kanama sonucu annede fetüs antijenlerine karşı oluşan antikorların transplasental geçisi

Yenidoğan ve Fetusun Hemolitik Hastalığı

Diamond L:. J Pediatr 1:269–309, 1932.

Darrow R: Arch Pathol25:378–417, 1938. 7

(8)

Tanım

 Fetal eritrositlerin üzerinde bulunan paternal kaynaklı antijenlere karşı maternal antikorların oluşması

 IgG antikorların plasentadan geçerek fetal antijenleri kaplaması sonucu fetüs ve yenidoğanda oluşan hemoliz ve anemi

8

(9)

Rh Alloimmünizasyonu

9

(10)

YHH neden olan kan grubu antijenleri

Principles of Transfusion Medicine, chapter 27 10

(11)

Kan grubu antijenleri

11

(12)

 Eritrositlerde, membranlarda ve vücut sıvılarında çözünmüş olarak bulunurlar

 Yenidoğanda az sayıda antijen eksprese edilir, yaşla birlikte artar

 Bu antijenlere karşı oluşan antikorlar doğal, IgM yapısında, 3-6. ayda oluşmaya başlar

 ABO, Lewis, Ii

Karbonhidrat yapısındaki antijenler

(13)

Karbonhidrat yapısındaki antijenler

13

(14)

ABO kan grubu sistemi

14

IgM IgM IgM IgG

AntiAB

(15)

IgM aracılı hemoliz

IgM

15

(16)

Protein yapısındaki antijenler

 Kromozom üzerindeki allelik yapılardaki genler tarafından kodlanırlar

 İmmün yanıt timus bağımlıdır ve oluşan antikor IgG tipindedir

 İmmün yanıt gelişmesi için kişinin kendine yabancı antijen ile sensitizasyonu gerekir

 Rh, Kell, Duffy

(17)

IgG aracılı hemoliz

17

(18)

Rh kan grubu sistemi

Principles of Transfusion Medicine, chapter 27

 Türkiye’de D+ sıklığı %87,3

 D(-) kişilerin D(+) eritrositle karşılatığında anti-D üretme olasılığı %30-85

18

(19)

 Anti-D, ağır YHH’nın en sık nedenidir

 Hafif-ağır seyredebilir

 Anti-c, hafif-ağır

 Ağır YHH’nın 3. sıklıkta nedenidir

 Anti-E, sık, hafif hastalık

 Anti-e, ve Anti-C nadir

 Anti-c ve anti-E antikor kombinasyonu ağır seyredebilir

Rh Alloimmünizasyonu

(20)

 Annenin önceden Rh(+) kan ile transfüzyonu veya

 Gebelikte fetomaternal kanama (FMK)

 Gebeliklerin %75-80’inde FMK<0,1 mL maternal sensitizasyon için yeterli

 Sekonder immün yanıt çok daha küçük miktarlarda (0,03 mL) gelişebilir

Maternal Rh sensitizasyonu

Wylie BJ, Obstet Gynecol 2010; 115:1039–51 20

(21)

Anne fetal antijenlere karşı sensitize olduktan sonra antikor yanıtı için gereken süre 4 hafta-6 ay, antikor Ig M tipinde

İmmün yanıt

21

(22)

 Antepartum kanama

 Abrupsio plasenta

 Preeklampsi

 C/S

 Plasentaya elle müdahale

 Eksternal sefalik versiyon

 CVS, amniyosentez

 Abdominal travma

 plasenta vasküler anomalileri

 ilk trimester gebelik kayıpları

Fetomaternal kanama riski

Fiala C, Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82:892–903. 22

(23)

 Anti-D ile profilaksi öncesinde Rh(-) gebelerin ilk Rh(+) gebeliklerinde immünize olma riski yaklaşık %16

 Bunların yarısında doğumdan 6 ay sonra antikor saptanır

 Rh(-) gebelerin %25-30’unda sensitizasyon gelişmiyor

İmmün yanıt

23

Hematology of Infancy and Childhood, chapter 3

(24)

Antikor insidansı

 Günümüzde gebelerde RhD

sensitizasyon oranı

%1-2

 28. haftada ve

doğumu takiben ilk 72 saatte antiD Ig uygulanması ile

%0,2

Crowther CA. Database Syst Rev (2):CD000020, 2013

Liumbruno GM, 2010; Blood Transfus 8:8–16 24

(25)

Hemolitik hastalığın şiddetini etkileyen faktörler

 Antikorun plasental transportu (IgG)

 Hemoliz mekanizması (fagositoz, membran hasarı, ADCC)

 Antikor spesifitesi (Rh, Kell sadece eritrositlerde)

 Antijen yoğunluğu

 Antikor tipi (Rh:IgG1 ve G3)

 Rh ve ABO uygunsuzluğu birarada ise şiddeti azalır

Hematology of Infancy and Childhood, chapter 3 25

(26)

 Anne grup O, bebek A veya B

 Grup O kişilerin plazmalarında mevcut IgG tipi anti-A, anti-B ve anti-AB’nin fetal eritrositleri kaplaması

 Gebeliklerin %15’i ABO uygunsuz ancak

%4’ünde YHH gelişir

ABO hemolitik hastalık

McDonnell M. Arch Dis Child Fetal neonatal Ed. 1998;78(3):220 26

(27)

 Fetal eritrositler üzerinde ABO antijenlerinin ekspresyonu az

 IgM plasentayı geçemez ancak O grubu kişilerde bulunan az miktarda IgG tipi antiA ve antiB geçebilir

 Eritrosit dışı dokularda da A ve B antijenleri ekprese edildiğinden antikorların bir kısmını bağlar

 Bu nedenle Coombs testi (-) bulunabilir

ABO hemolitik hastalık neden daha hafif seyirli?

(28)

Rh ve ABO uygunsuzluğunun karşılaştırılması

Rh ABO

Kan Grupları

Anne Negatif O

İnfant Pozitif A veya B

Antikor tipi IgG1 ve /veya IgG3 IgG2

Klinik durum

İlk doğumda ortaya çıkma <%5 %40-50

Sonraki hamileliklerde ciddiyet Genellikle Hayır

Ölü doğum ve/veya hidrops Sık Nadir

Ciddi anemi Sık Nadir

Sarılık derecesi +++ +

Hepatosplenomegali +++ +

Laboratuvar

Maternal antikorlar Daima mevcut Net değil

İnfant direkt antikor testi ++ +

Periferik yayma Nükleuslu Eritrositler Mikrosferositler Tedavi

Antenatal ölçüm Evet Endike değil

Exchange transfüzyon sıklığı Yaklaşık 2/3 Nadir Verici kan grubu Rh Negatif, mümkünse Gruba

Uygun

Grup O

Geç anemi insidansı Sık Nadir

28

(29)

“Diğer” Hemolitik Hastalık

 Nadir, gebe kadınların ~%0,8’inde

 İmmün alloantikorlar sıklıkla anti-c, -E, -Kell, -Kidd veya -Duffy

 Anti-K

– Ağır YHH’ın 2. büyük nedenidir – Titreden bağımsız hemoliz

– Olguların yarısında annede multipl kan transfüzyon öyküsü

– Fetal eritropoezi suprese eder: ANEMİ

YHH neden olan diğer antikorlar

(30)

30

(31)

31

(32)

32

 Anne ve bebek Rh(+) olmasına rağmen kord kanında DAT(+) antiD (+)

 Varyant D: D antijeni epitoplarının eksik (zayıf) veya kısmi (parsiyel) ekspresyonu

 Bazı tipleri Rh(+) eritrositle karşılaştıklarında anti-D üretebilir

(33)

33

Varyant D saptanan gebe, doğurganlık çağındaki kadınlar, ve bebeklere RHD genotiplendirme yapılmalı.

AABB. Joint Statement on Phasing-In RHD genotyping for pregnant women and other females of childbearing potential with a serologic weak D phenotype. http://www.aabb.org/advocacy/statements/Pages/statement150722.asp27

(34)

Coombs testi

 İnsan globulinlerine karşı oluşan antikorlar anti-human globulinler

 Bu antikorların kullanıldığı testlere anti-human globulin (AHG) testi veya Coombs testi

Coombs testi

34

(35)

Coombs testi

 Antikorlar serumda serbest ve/veya eritrositlerin yüzeyini kaplamış olarak bulunabilir

• Eritrositlerin yüzeyini kaplamış

antikorlar, DAT (Direkt Coombs Testi)

• Serbest dolaşan antikorlar, IAT

(İndirekt Coombs Testi) ile gösterilirler

Coombs testi

DAT

IAT

35

(36)

 Eritrosit antijenlerine karşı oluşmuş

otoantikorlar (otoimmün hemolitik anemi)

 Yakın zamanda yapılmış bir transfüzyondan sonra alıcıdaki alloantikorlar

 Annede gelişen ve plasentadan fetusa geçen alloantikorlar

 İlaçlar (penisilin, sefalosporin)

 IVIG tedavisi

 Hastada hipergamaglobulinemi olması

DAT pozitiflik nedenleri

B1

(37)

Slayt 36

B1 BAYGOKCE; 22.11.2018

(38)

Direkt Coombs testi (+)

polispesifik

monospesifik

Elüsyon: Eritrosit üzerindeki antikorları ayırmak amacıyla ısı, pH ve kimyasal kullanıldıktan sonra santrifüj edilerek antikor tanımlama paneli

uygulanması ³⁷

(39)

Antikor tarama testi (IAT)

 Bir bireyde eritrosit antijenlerine karşı antikor varlığının tespiti için yapılır

 Fenotipik yapısı bilinen iki veya üç farklı test hücresi kullanılır

Antikor tarama testi (IAT)

38

(40)

Antikor tanımlama testi Antikor tanımlama testi

39

(41)

 Hafif/orta: Anemi,

retikülositoz, ilk 24 saatte hiperbilurubinemi,

PY: polikromazi, anizositoz, normoblastlar

 Ağır:Hepatosplenomegali, Asit, plevral perikardiyal

effüzyon; hidrops

YHH klinik-laboratuvar

(42)

Tanı-fetus

 Önceki gebelik ve transfüzyon öyküsü

 Anne kan grubu ve Rh tayini

 Gebeliğin 12. ve ve 28-32. haftasında indirekt Coombs testi

 (-) ise antiD Ig

 (+) ise aylık antiD titre takibi (>1/16-32)

 MCA-PSV (Doppler)>1,5 kat IU transfüzyon

 Maternal kandan fetal kan grubu tayini

Tanı-fetus

41

(43)

Tanı-yenidoğan

 Önceki gebelik ve transfüzyon öyküsü

 Anne ve yenidoğanda kan grubu ve Rh tayini

 Retikülosit sayımı

 Direkt Coombs testi

 Periferik yayma

 Bilirubin, KCFT

 Maternal indirekt Coombs testi

Tanı-yenidoğan

42

(44)

 DAT (-) olması alloimmünizasyon olmadığı anlamına gelmez

 IU transfüzyon almışsa, ABO

uyumsuzluğu varsa vaya kord kanından DAT bakılmışsa (-) bulunabilir

 Mutlaka anneden IAT bakılmalı!

 Ayırıcı tanıda eritrosit enzim ve

membran defektleri de düşünülmeli

Tanı-yenidoğan

43

(45)

 Rh YHH >%90 azaldı

 Hala alloimmünizasyonun moleküler ve hücresel tam açıklanamamış

 Gebelerde antikor tarama etkin yapılmalı

 Rh dışı minör kan grubu antijenleri dikkate alınmalı

Sonuç

44

(46)

Kanser

24 Kasım Öğretmenler Günü kutlu olsun

45