Jämlik barnhälsovård

Revisionsrapport

Jämlik barnhälsovård

Norrbottens läns landsting

Maria Strömbäck Revisionskonsult

Hans Rinander Certifierad kommunal revisor

Mars 2015

Innehållsförteckning

1. Sammanfattning och bedömning ... 1

2. Bakgrund och uppdrag ... 3

2.1. Metod och avgränsning ... 4

2.2. Revisionskriterier ... 5

3. Resultat ... 6

3.1. Styrande dokument och definierade mål ... 6

3.1.1. Landstingsfullmäktiges mål ... 6

3.1.2. Landstingsstyrelsens mål ... 7

3.1.3. Beställaruppdrag, divisionsuppdrag och divisionsplan ... 7

3.1.4. Länsövergripande styrdokument – barnhälsovård ... 8

3.1.5. Nationella styrdokument - barnhälsovård ... 9

3.2. Organisation av länets barnhälsovård och ansvarsförhållanden ... 10

3.2.1. BVC enheter vid hälsocentraler ... 11

3.2.1.1. Antal inskrivna barn vid länets BVC-enheter ... 11

3.2.1.2. BVC- enhetens bemanning och kompetens ... 11

3.2.1.3. Bemanningsstatistik ... 12

3.2.1.4. Verksamhetschefens ansvar för hälsocentralens barnhälsovård ... 13

3.2.2. Länsenheten för mödra- och barnhälsovård ... 14

3.2.3. Barnhälsovårdsöverläkare i länet ... 14

3.3. Uppföljning av barnhälsovårdens verksamhet ... 15

3.3.1. Hembesök till nyfödda ... 17

3.3.2. Depressionsscreening hos nyförlösta mödrar ... 19

3.4. Systematiskt kvalitetsarbete ... 22

3.4.1. Skillnader av erbjuden barnhälsovård och vidtagna åtgärder ... 22

3.5. Stöd till föräldrar ... 24

3.6. Deltagande i nationella kvalitetsregister ... 25

3.7. Rapportering till landstingsstyrelsen ... 25

Bilaga 1. Sidan 27

1. Sammanfattning och bedömning

PwC har på uppdrag av landstingets revisorer genomfört granskning gällande jämlik barnhälsovård.

Granskningen syftar till att bedöma om en jämlik och kontinuerligt

kvalitetsuppföljd, barnhälsovård erbjuds inom länet av ansvarig vårdgivare, landstingsstyrelsen, samt om landstingsstyrelsen erhåller rapportering om länets barnhälsovård ur ett jämlikhetsperspektiv.

Vår bedömning är att landstingsstyrelsen inte kan konstateras erbjuda en jämlik, kontinuerligt kvalitetsuppföljd barnhälsovård inom länet. Vi finner att landstingsstyrelsen erhåller en rapportering om länets barnhälsovård ur ett jämlikhetsperspektiv som dock inte ger en helhetsbild.

Som grund för ovanstående bedömning är följande kontrollmål:

Styrdokument och definierade mål för länets barnhälsovård finns.

Inga definierade mål för länets barnhälsovård finns antagna och redovisas i landstingsstyrelsens plan som tydliggör den koppling barnhälsovård har till landstingsfullmäktiges strategiska mål om hälsa och effektiv verksamhet.

Vi se däremot att handlingsplan utifrån den folkhälsopolitiska strategin av äldre datum berör området barnhälsovård.

Länsövergripande basprogram för barnhälsovården finns däremot antaget av landstingsdirektör där mål anges.

Länets barnhälsovård är ändamålsenligt organiserad med tydliga ansvarsförhållanden.

Ja, men barnhälsovårdsöverläkarens konsultativa roll har behov av att förtydligas.

Regelbunden uppföljning av länets barnhälsovård och måluppfyllelse sker, och ger en sammanfattande beskrivning av den barnhälsovård som erbjuds inom länet.

Ja, men denna sammanställs inte så att en sammanfattande helhetsbild ges. Ej heller efterfrågas detta av någon.

Eventuella skillnader inom den barnhälsovård som erbjuds inom länet har observerats och resulterat i vidtagna åtgärder.

Skillnader har observerats, men har inte resulterat i vidtagna åtgärder av landstingsstyrelsen.

Deltagande i nationella kvalitetsregister gällande barnhälsovård sker

av samtliga enheter som ansvarar för barnhälsovård i länet.

Deltagande sker i vaccinationsregistret och rapportering sker till Socialstyrelsen gällande amning och rökning.

En systematisk och fortlöpande utveckling och säkrande av barnhälsovårdens kvalitet inom länet sker.

Nej. Vår granskning finner inte att barnhälsovårdens basprogram strukturerat följs upp. Uppföljning sker årligen av parametrar men sammanställs inte i ett

uppföljningsdokument som ger en helhetsbeskrivning av länets barnhälsovård.

Individuellt utformat stöd erbjuds föräldrar till barn som identifierats ha en närmiljö som kan innebära riskfaktor för barnets hälsa.

Ja.

Rapportering sker regelbundet till landstingsstyrelsen avseende länets barnhälsovård och rapportering sker även ur ett

jämlikhetsperspektiv.

Ja, men ej ur ett helhetsperspektiv av barnhälsovården.

Utkast till granskningsrapport har faktakontrollerats.

2. Bakgrund och uppdrag

Barnhälsovård riktar sig till barn från födelsen till start i förskoleklass (alternativt första klass för dem som inte går i förskoleklass) och till barnens föräldrar och vårdnadshavare. Svensk barnhälsovård har utvecklats från ett hälsoövervakande perspektiv till att vara alltmer hälsofrämjande och förebyggande, vilket bl.a. innebär att uppmärksamma behov hos barn med ökade hälsoproblemrisker. Svensk

barnhälsovård är en del av vårt lands folkhälsoarbete, men sedan Socialstyrelsens allmänna råd för barnhälsovård upphörde att gälla 2009 har nationella

styrdokument saknats.

Därför startade professionen 2010 ett arbete för att ta fram ett nationellt barnhälsovårdsprogram och började ett samarbete med Socialstyrelsen och

företrädare för barnhälsovården. Det utmynnade i ett barnhälsovårdsprogram som presenteras på en webbaserad rikshandbok

samt ett kunskaps och

handläggningsstöd för yrkesverksamma och beslutsfattare: Vägledning för barnhälsovården

. Dokumentet anger att barnhälsovården mål är;

”att bidra till bästa möjliga fysiska, psykiska och sociala hälsa för barn genom att främja barns hälsa och utveckling, förebygga ohälsa hos barn samt tidigt identifiera och initiera åtgärder vid problem i barns hälsa, utveckling och uppväxtmiljö.”

För att uppnå ovan nämnda mål anges att barnhälsovården behöver erbjuda insatser till alla barn och föräldrar. Ibland behövs även riktade och förstärkta insatser till barn och föräldrar med särskilda behov samt hälsoövervakning och individuellt utformad hjälp till barn som löper högre risk att drabbas av ohälsa.

Dessutom behöver barnhälsovården vara uppmärksam på förhållanden i familjens närmiljö.

Barnhälsovård specificeras inte i HSL (hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763), men lagen anger att hälso- och sjukvårdens mål är en god hälsa och en vård på lika villkor för befolkningen och åtgärder innebär att såväl medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. I lagens förarbete

framkommer att

förebyggande åtgärder t.ex. kan innebära allmänna och riktade hälsokontroller, vaccinationer och barnhälsovård.

I ovan nämnda vägledning framkommer att mot bakgrund av att brister konstateras i de vetenskapliga underlagen är det angeläget att verksamheter får förutsättningar för ett systematiskt kvalitetsarbete. Kravet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvalitén är detsamma för barnhälsovården som för annan hälso- och sjukvård (SOSFS 2011:9, Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete).

1

http://www.rikshandboken-bhv.se/

2

Vägledning för barnhälsovården, Socialstyrelsen, april 2014.

3

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Forslag/Propositioner-och-skrivelser/prop-

19818297-om-halso--och-_G50397/?text=true

I landstingsfullmäktiges styrande dokument, Strategisk plan 2014, anges att landstingets verksamheter ska erbjudas på lika villkor oavsett bl.a. bostadsort.

Statistik som revisionen erhållit i en förstudie gav indikationer om att stora skillnader fanns vad gäller erbjuden barnhälsovård vid länets hälsocentraler.

PwC har på uppdrag av landstingets revisorer genomfört en granskning gällande jämlik barnhälsovård. Granskningen syftar till att bedöma om en jämlik och kontinuerligt kvalitetsuppföljd, barnhälsovård erbjuds inom länet av ansvarig vårdgivare, landstingsstyrelsen, samt om landstingsstyrelsen erhåller rapportering om länets barnhälsovård ur ett jämlikhetsperspektiv.

För att bedöma revisionsfrågan ska följande kontrollmål besvaras:

 Styrdokument och definierade mål för länets barnhälsovård finns.

 Länets barnhälsovård är ändamålsenligt organiserad med tydliga ansvarsförhållanden.

 Regelbunden uppföljning av länets barnhälsovård och måluppfyllelse sker, och ger en sammanfattande beskrivning av den barnhälsovård som erbjuds inom länet.

 Eventuella skillnader inom den barnhälsovård som erbjuds inom länet har observerats och resulterat i vidtagna åtgärder.

 Deltagande i nationella kvalitetsregister gällande barnhälsovård sker av samtliga enheter som ansvarar för barnhälsovård i länet.

 En systematisk och fortlöpande utveckling och säkrande av barnhälsovårdens kvalitet inom länet sker.

 Individuellt utformat stöd erbjuds föräldrar till barn som identifierats ha en närmiljö som kan innebära riskfaktor för barnets hälsa.

 Rapportering sker regelbundet till landstingsstyrelsen avseende länets barnhälsovård och rapportering sker även ur ett jämlikhetsperspektiv.

2.1. Metod och avgränsning

Granskningen har genomförts genom dokumentstudier och statistikinsamling med analys. Det gäller såväl strategiska styrdokument, avseende år 2014, dvs. Strategisk plan, Folkhälsopolitisk strategi, Landsstingsstyrelsens plan, divisionsplaner för division Närsjukvård och Länssjukvård, Beställning Primärvård, Uppdrag division Närsjukvård och Länssjukvård samt landstingsinterna styrande

dokument/riktlinjer för barnhälsovården. Även genomgång av landstingsstyrelsens

protokoll under år 2014- januari 2015 samt bilagor till landstingsstyrelsens möten

år 2014- mars 2015.

Utöver dokumentstudier har intervjuer skett med divisionschef för Närsjukvård, länssamordnare för primärvården, länets två barnhälsovårdsöverläkare och samordnade sjuksköterska och verksamhetschef vid MBHV(Mödrabarnhälsovård) enheten (länsenheten för barnhälsovård). Dessutom har BVC

-sjuksköterska och ansvarig verksamhetschef vid Älvsbyns, Erikslunds, Haparanda, Graniten/Malmen och Arvidsjaurs hälsocentral intervjuats. Ansvarig verksamhetschef för Malmen har ej deltagit.

Viss dialog/kontakt har även skett med ansvarig länschef för barnmedicin inom division Länssjukvård (ansvarig år 2014).

Sammanlagt har 15 personer intervjuats/kontaktats.

Intervjuade har beretts tillfälle för faktakontroll av rapportutkast.

Statistik gällande år 2014 insamlas i början av år 2015 av länsenheten för att därefter sammanställas Erhållen statistik som redovisas i granskningsrapport omfattar uppgifter t.o.m. år 2013. Endast statistik avseende antalet nyfödda (< 1 år) inskrivna vid BVC-enhet omfattar även år 2014 (tabell 1, bilaga).

2.2. Revisionskriterier

Hälso- och sjukvårdslag (SFS 1982:763, 1§,2§,2c§)

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Landstingsfullmäktiges Strategisk plan 2014

Folkhälsopolitisk strategi för Norrbotten (målområde Trygga och goda uppväxtvillkor)

4

BVC: barnavårdscentral

3. Resultat

3.1. Styrande dokument och definierade mål

Som framkom i avsnittet Bakgrund och uppdrag är barnhälsovård en del i det förebyggande folkhälsoarbetet. Nedan redovisas de landstingsinterna övergripande mål som har bäring mot en jämlik, kontinuerligt kvalitetsuppföljd barnhälsovård i Norrbotten.

3.1.1. Landstingsfullmäktiges mål

Landstingsfullmäktiges strategiska övergripande mål framkommer i Strategisk plan 2014. Ett mål är ”Sveriges bästa självskattade hälsa år 2020”, där följande framgångsfaktorer anges:

”En jämlik och jämställd hälsa. Arbetet är inriktat både på levnadsvanor och på livsvillkor. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv är väl inarbetade i verksamheten. Tidigt förebyggande arbete prioriteras eftersom hälsan många gånger grundläggs i barndomen. Särskilt fokus läggs på psykisk hälsa och förbättring av barns/ungdomars levnadsvanor.”

Strategiska målet ”En effektiv verksamhet med god kvalité” har bl.a. följande framgångsfaktorer:

”En verksamhet som är jämlik och kvalitativ likvärdig. Landstingets verksamheter erbjuds på lika villkor till alla oavsett personliga egenskaper, bostadsort, ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning. De verksamheter som landstinget ansvarar för arbetar utåtriktat och är tillgängliga för alla,

professionella, rättvisa, miljömedvetna och ekonomiskt ansvarsfulla. Vården är tillgänglig i rimlig tid utifrån lokala förutsättningar och fördelas utifrån behov.”

Ett målområde för Folkhälsopolitisk strategi för Norrbotten, antagen 2006, är;

”Trygga och goda uppväxtvillkor”. Trygga och goda uppväxtvillkor anges avgörande för barns och ungdomars hälsa och för folkhälsan på lång sikt. Länets kommuner och landstinget ska särskilt ägna uppmärksamhet bl.a. av utvecklingen av barns och ungdomars levnadsvanor. En handlingsstrategi som anges för detta är att ge ett bra föräldrastöd och samverka för att stärka familjen bl.a. genom att erbjuda alla föräldrar med barn t.o.m. 18 månader, föräldrautbildning.

I Landstingets gemensamma regler och riktlinjer 2014 anges att

landstingsfullmäktige (avsnittet Vårdval) fastställt vilket basuppdrag primärvården

har. Vidare anges att verksamheten ska bedrivas enligt Socialstyrelsens definition

av god vård och att primärvården svarar för befolkningens behov av förebyggande

arbete genom sin första linjes hälso- och sjukvård.

3.1.2. Landstingsstyrelsens mål

Ovan nämnda strategiska mål och framgångsfaktorer formulerade av

landstingsfullmäktige har landstingsstyrelsen brutit ner i Landstingsstyrelsens plan 2014.

Utifrån strategiska målet; ”Sveriges bästa självskattade hälsa år 2020” har styrelsen fastställt delmålet ”En jämlik och jämställd hälsa”. Framgångsfaktorer anges vara att hälsofrämjande förhållningssätt finns väl inarbetade i verksamheten, tidigt förebyggande arbete prioriteras och fokus på barns och ungdomars livsvillkor och levnadsvanor samt särskilt psykisk hälsa i befolkningen.

Delmålet ” En jämlik och jämställd hälsa” har fem angivna indikatorer, varav

”Verksamhet riktade till barn och unga” och ”Andel 4-åringar med övervikt eller fetma” är två. Den förstnämnda saknar nulägesvärde och som mått för

måluppfyllelse anges: Särskilda satsningar för att stärka unga. För den andra indikatorn anges att målet är att understiga 10 % år 2020, samt de nulägesvärden som idag finns för flickor och pojkar.

Strategiska målet ”En effektiv verksamhet med god kvalité” har delmålen

”En jämlik och kvalitativ likvärdig verksamhet”, ”En säker och kunskapsstyrd verksamhet”, ”God samverkan internt och externt” samt ”Individcentrerad hälso- och sjukvård och kundorienterad service”. Vi uppfattar inte att något av dessa delmål har ett uttalat barnperspektiv.

I styrelsens plan anges även (avsnittet Styrande interna förutsättningar) att den hälsofrämjande och förebyggande vården ska stärkas och vården ska vara:

Patientfokuserad, tillgänglig i rimlig tid, säker, kunskapsbaserad och ändamålsenlig samt jämlik och effektiv. Dessutom anges särskilda utredningsuppdrag som

styrelsen gett landstingsdirektörer gällande 2014, att prioriterade

utvecklingsområden inom närsjukvård och länssjukvård bl.a. är ”Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande vård” samt ”Barn och Unga”.

Den folkhälsopolitiska strategin har brutits ner i flera handlingsplaner. I

dokumentet Handlingsplan för Norrbottens läns landsting, antagen av styrgrupp Follhälsa och landstingsdirektör 2011, anges landstingets mål och övergripande strategier som ska bidra till att den folkhälsopolitiska strategin förverkligas.

Handlingsplan barn och ungdomar, antagen 2009 av styrgrupp Folkhälsa och landstingsdirektör, anges fem fokusområden. Ett av delmålen är ”Tidigt stöd med familjen i fokus” och här anges mödra- och barnhälsovårdens roll gällande

föräldrastöd och hembesök. Målet gällande övervikt och tobaksfri livsstart framkommer även.

3.1.3. Beställaruppdrag, divisionsuppdrag och divisionsplan

I Vårdval Norrbotten - Primärvårdsuppdrag 2014 (formulerat av beställar- och

analysenheten) framkommer att barnhälsovård ingår i det enhetliga basuppdraget

som det innebär att svara för befolkningens behov av första linjens hälso- och

sjukvård. Det innebär förebyggande arbete, medicinsk behandling, rehabilitering

och omvårdnad.

Vidare anges i dokumentet att primärvården aktivt ska bidra till att förverkliga den folkhälsopolitiska strategin som finns i länet. Primärvårdens inriktning och grund är hälso- och sjukvårdens övergripande mål som är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Verksamheten ska bedrivas enligt Socialstyrelsens principer om God vård som bl.a. innebär – jämlik vård. De övriga perspektiven av god vård är kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård, säker vård, patientfokuserad vård, jämlik vård, effektiv vård och vård i rimlig tid.

I uppdrag Division Närsjukvård och uppdrag Division Länssjukvård (gällande år 2014) återfinns de av styrelsen särskilt prioriterade utvecklingsområdena, bl.a.

”Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande vård” samt ”Barn och unga (0-18år)”.

I dokumenten anges att divisionerna under år 2014 ska genomlysa området

”Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande vård” och föreslå prioriterade

förbättringsområden. Inom området ”Barn och unga” framkommer bl.a. att särskilt lyfta fram behovet av att stärka barnets rättigheter och delaktighet i hälso- och sjukvården.

Uppdragsdokumentet gällande division Länssjukvård anger att, utöver sitt basuppdrag barnsjukvård, har divisionen även har ett särskilt uppdrag gällande barnhälsovårdsöverläkare (uppdragets innebörd beskrivs vidare i avsnitt 3.2.3).

I Divisionsplan 2014-2016, division Närsjukvård framkommer ingen skrivning gällande barnhälsovård.

I division Länssjukvårds Divisionsplan 2014-2016, anges inom perspektivet Medborgare, att en framgångsfaktor för divisonens mål inom perspektivet bl.a. är en ”Välfungerande barnhälsovård över hela länet”.

Vi uppfattar av intervjuer att det finns en del frågetecken kring den uppdrags- och beställarstyrning som idag sker för barnhälsovården: ”Vem är det egentligen som styr och beställer?” och ”Är det samma saker som styrs och följs upp av olika aktörer?” Divisionsledningen anger att de först i efterhand får kännedom om att beställar- och analysenheten besökt hälsocentraler för uppföljning av uppdrag.

3.1.4. Länsövergripande styrdokument – barnhälsovård

Styr och vägledningsdokument för Norrbottens län Barnhälsovård antogs av landstinsdirektör oktober 2011 och reviderades mars, 2013. Här anges följande nationella mål:

”Barnhälsovårdens mål är att främja hälsa, trygghet och utveckling för barn 0 – 6 år.”

Vidare anges att barnhälsovårdens basprogram (nedan beskrivet) som är likvärdigt med övriga landet, erbjuds till 100 % av målgruppen och är kostnadsfritt.

Barnhälsovård beskrivs som ett generellt program där hälsoövervakning och

regelbunden sjuksköterskekontakt, läkarundersökning och vaccination och D-

vitaminprofylax erbjuds. Psykologisk kompetens i form av barnhälsovårdspsykolog

inom barnhälsovården ska bidra till en förbättra psykisk hälsa genom stöd till

föräldrarna. Aktiviteter som ingår i det generella programmet är t.ex. hälsosamtalet, hembesöket, föräldrastöd, screening för post partum

depression, vaccinationer och D-vitaminprofylax.

Barnhälsovårdens basprogram 2012. Rutindokument, godkänt 2013 av barnhälsovårdsöverläkarna och samordnande barnsjuksköterska uppges vara baserat på rikshandboken för barnhälsovård. Även här framkommer att samtliga föräldrar ska erbjudas barnhälsovårdens basprogram. Här anges vilken

åtgärd/insats som erbjuds av antingen BVC-sjuksköterska eller BVC-läkare vid en viss angiven ålder på barnet. Exempelvis anges att när barnet är 0-14 dagar så ansvarar sjuksköterska för kontakt med BVC inom en vecka efter hemkomsten från BB samt hembesök snarast, men dock inom en månad efter hemkomsten. När barnet är åtta veckor så anges att sjuksköterska ansvarar för fokus på hur mamman mår – EPDS-screening

.

Av intervjuer vid hälsocentralerna framkommer att BVC-sköterskorna framförallt ser barnhälsovårdens basprogram 2012 som styrande för hälsocentralens

barnhälsovård. Även den webbaserade rikshandboken barnhälsovård beskrivs ha stor betydelse för deras arbete.

Verksamhetschefer omnämner även basprogrammet, och dessutom, styr- och vägledningsdokumentet som styrande för hälsocentralens barnhälsovård. Men det för barnhälsovården styrande dokument som framförall lyfts av verksamhetschefer är Beställning Primärvård (omnämns som beställaruppdraget). Vår bild är att kännedom och detaljerad kunskap om barnhälsovårdens basprogram hos majoriteten av intervjuade verksamhetschefer är lägre än hos BVC- sjuksköterskorna.

3.1.5. Nationella styrdokument - barnhälsovård

Som framkom i rapportens inledande avsnitt finns nationella styrdokument för barnhälsovård i form av ett barnhälsovårdsprogram tillgängligt via webben (rikshandbok för barnhälsovård) samt ett kunskaps- och handläggningsstöd.

Enligt intervjuer kommer det i avsnittet ovan beskrivna länsövergripande basprogram för barnhälsovården under 2015 att ersättas av ett nytt nationellt barnhälsovårdsprogram. Trots en positiv grundinställning till det nya programmet, menar många chefer att det kommer att påverka deras planering av hälsocentralens barnhälsovård, bl.a. kommer det att krävas ytterligare läkarbesök och riktvärdet för antal nyfödda barn per år sänks. Några beskriver sig ha ett behov av att få delta i en dialog innan program antas som påverkar deras verksamhet. Vi uppfattar deras beskrivningar som att detta skulle innebära en möjlighet för dem att bättre skapa förutsättningar och förberedelse inom verksamheten inför kommande behov eller förändringar.

5

Post partum = efter förlossning

6

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Självskattningsformulär för nyblivna

mödrar att besvara när barnet är 8 veckor gammalt. Syftar att upptäcka tidiga tecken på

förlossningsdepression.

I styr- och vägledningsdokument anges att verksamhetschef ska bedriva

barnhälsovård enligt nationellt program. Av intervjuer med divisionsledningen inom Närsjukvård uppfattar vi att införandet inte varit upp för beslut i deras division. Vi finner inte i styrelsens protokoll eller i landstingsdirektörens rapport något formellt beslut eller skrivning gällande införande av det nya nationella barnhälsovårdsprogrammet.

Bedömning:

Landstingsstyrelsen har brutit ner fullmäktiges övergripande strategiska mål och anger hur den hälsofrämjande och förebyggande vården allmänt ska stärkas. Vi saknar däremot skrivningar som tydligt anger att även länets barnhälsovården är en del i detta arbete. Av angivna indikatorer för delmålen är det endast en, övervikt, vi bedömer har en tydlig koppling till barnhälsovård som riktar sig till barn 0-6 år, samt har ett angivet målvärde.

Barn och unga anges vara ett prioriterat utvecklingsområde men vi uppfattar inte att landstingsstyrelsen definierat och angett att även barnhälsovården i länet härigenom är prioriterat.

Vi tolkar och bedömer att de formuleringar som finns i styrelsens plan om att hälso- och sjukvården ska vara jämlik, även omfattar den barnhälsovård som erbjuds vid länets BVC-enheter. Det menar vi innebär att de formuleringar som finns i

styrelsens plan gällande tidiga insatser och att verksamheter ska erbjudas på lika villkor oavsett t.ex. bostadsort även omfattar barnhälsovård.

Däremot finns flera indikatorer inom området i handlingsplan utifrån den folkhälsopolitiska strategin för Norrbotten som antogs för flera år sen.

Vad gäller division Närsjukvårds divisionsplan kan vi inte se mål eller formuleringar som tydligt anger att dessa omfattar barnhälsovård.

Intervjuade BVC-enheter anger att barnhälsovården styrs av länsövergripande dokumenten - styr- och vägledningsdokument samt barnhälsovårdens basprogram.

Här framkommer angiven målsättning för länets barnhälsovård samt att samtliga inom målgruppen ska erbjudas antaget basprogram. Vi bedömer att dessa

styrdokument är väl kända.

3.2. Organisation av länets barnhälsovård och ansvarsförhållanden

Ledningen av hälso- och sjukvård ska enligt HSL 28§ vara organiserad så att en hög

patientsäkerhet och god kvalitet i vården tillgodoses samt kostnadseffektivitet

främjas. Allmänna råd (SOSFS 1997:8) om verksamhetschef inom hälso- och

sjukvård anger att denne ansvarar för den löpande verksamheten inom sitt område

och ser till att det fungerar på ett tillfredsställande sätt.

3.2.1. BVC enheter vid hälsocentraler

BVC-enheterna ingår och tillhör en hälsocentral under ledning av en verksamhetschef. I Kiruna har hälsocentralerna Malmen och Graniten en gemensam BVC-enhet.

År 2013 var antalet BVC-enheter i länet 31 st, och år 2014 var antalet 32.

Av 32 BVC-enheter drevs år 2014 fyra i privat regi. Landstingsdrivna hälsocentraler ingår i division Närsjukvård.

Av länets BVC- enheter är det två som bedrivs enligt Familjecentralkonceptet

: Kalix familjecentral och Haparanda familjecentral. Några av länets BVC enheter (t.ex. Piteå och Älvsbyn) beskrivs vara inspirerade av familjecentralskonceptets arbetssätt och har en viss modifiering utifrån det.

15 enheter är s.k. ”hel-BVC”

vilket innebär att sjuksköterskan arbetar inom

barnhälsovården som är avgränsad från annan verksamhet. ”. Så kallad ”integrerad BVC” sker vid 11 BVC-enheter. Vid sex BVC-enheter finns det sjuksköterskor som arbetar med både BVC-verksamhet och annan mottagning vid hälsocentralen.

3.2.1.1. Antal inskrivna barn vid länets BVC-enheter

Inom ramen för vår granskning har vi fått ta del av insamlad och sammanställd statistik från Länsenheten för mödra- och barnhälsovård, vilken beskrivs ytterligare i avsnitt 3.2.2.

Länsenheten ansvarar för, inhämtar och sammanställer statistik från länets hälsocentraler gällande barnhälsovård. Statistiken insamlas i början av efterföljande år.

Som framkommer av tabell 1 (se bilaga) varierar antalet nyfödda barn

hälsocentralerna ansvarar för under åren 2010-2014. Vid Graniten och Malmens hälsocentral har antalet nyfödda barn överstigit 200 nyfödda varje år sedan 2010.

Vid Vittangi, Arjeplog och Överkalix hälsocentral har antalet barn under åren inte överskridit 30 under åren.

3.2.1.2. BVC- enhetens bemanning och kompetens

Styr och vägledningsdokument för Norrbottens län Barnhälsovård (se även 3.1.2.2) anger vilken kompetens som ska bemanna länets BVC enheter och vilket ansvar hälsocentralens verksamhetschef har. Nedan anges vilken kompetens respektive yrkeskategorier ska/bör ha:

Sjuksköterska (distriktsköterska eller barnsjuksköterska samt bör ha erfarenhet av primärvård)

7

Familjecentral: innehåller minst mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänst med inriktning mot förebyggande arbete. Flera yrkeskategorier arbetar tillsammans kring barnfamiljen i samma lokaler. http://www.rikshandboken-

bhv.se/Texter/BHV-team/Vad-ar-en-familjecentral/ (150127).

8

Vägledning för barnhälsovården. Socialstyrelsen, 2014.

BVC-sjuksköterskan bör så långt det är möjligt enbart arbeta med

barnhälsovård och att denne bör ha ett underlag på >25 nyfödda barn. En tjänstgöringsgrad på minst 50 % bör eftersträvas där riktvärdet för en heltidstjänst (40 timmar) är < 60 nyfödda barn/år.

Läkare (specialistutbildad i allmänmedicin och/eller barn- och ungdomsmedicin eller läkare under specialistutbildning om handledare finns utsedd, eller om inom utbildning till annan specialistkompetens genomfört minst två månaders

tjänstgöring vid barnklinik)

Riktvärdet för läkararbetstiden på BVC motsvarar 3 timmar/vecka per 60 nyfödda barn/år.

Psykolog (legitimerad psykolog med erfarenhet av arbete med gravida, barn 0-6 år och deras föräldrar)

Psykolog (MBHV psykolog) ska regelbundet besöka respektive BVC lokalt.

Riktvärdet för en heltidstjänst som MBHV psykolog är 1500-2000 barn upp till 6 år samt 300 gravida.

Av de intervjuade enheterna har inte alla en utbildad distriktsköterska eller

barnsjuksköterska vid BVC- enheten. Enhet som saknar detta har däremot lagt upp en omfattande planering kring hur aktuell sjuksköterska ska bygga upp sin

kompetens, vem som bistår och utgör stödresurser i detta.

Samtliga intervjuade vid BVC- enheterna uppger som en självklarhet att det medicinska ansvaret gällande barnhälsovården tillhör den medicinskt ansvarige läkaren. Vi får däremot uppfattningen att intresset och engagemanget för barnhälsovård kan skilja sig mellan de läkare som deltar i barnhälsovården.

För de hälsocentraler som har behov av hyrläkare för att hålla verksamheten igång finns även en osäkerhet gällande framförhållning och inbokning av kommande kontroller av barnen som ska ske enligt länets basprogram. Man uttrycker att kontinuitet av samma hyrläkare försöker eftersträvas när det är möjligt.

Regelbundet (varannan vecka) besöker länsenhetens psykologer länets

hälsocentraler. Besöken beskrivs av samtliga BVC sjuksköterskor, och även av några verksamhetschefer, som värdefulla och viktiga. Detta både för hälsocentralens barnhälsovård i stort, men även för den roll psykologen har i samverkan med mödrahälsovården. Dessutom lyfts att denne bidrar i att utveckla sjuksköterskan i sin professionella yrkesroll. Några beskriver även dennes betydelse och roll i förhållande till samverkan med externa parter som behöver ske t.ex. skolan och socialtjänsten.

3.2.1.3. Bemanningsstatistik

Länsenheten sammanställer statistik för antalet BVC-sjuksköterske timmar och

läkar timmar per hälsocentral.

I diagram 1 (se bilaga) framkommer totalt antal timmar BVC-sjuksköterskor per vecka respektive hälsocentral haft under år 2013. I diagrammet anges att nationell standard om 60 nyfödda/ år innebär 40 timmar per vecka. Styrdokument gällande barnhälsovården i Norrbotten anger att en tjänstgöringsgrad på minst 50 % bör eftersträvas för BVC-sjuksköterskor där ett riktvärde för en heltidstjänst (40 timmar) är < 60 nyfödda barn/år.

Länsenheten har även sammanställt per BVC-enhet antalet BVC-sjusköterske timmar i procent utifrån norm för år 2013. Här utgår man från att värdet 100 är norm. Som framkommer av diagram 2 i bilagan finns en stor spridning av procenttalen mellan länets BVC-enheter. Erikslund har t.ex. ett värde på ca 230 procent och Vittangi ett värde på ca 30 procent. Noteras bör att normen för Norrbotten totalt sett är cirka 80 % samt att det endast är sju enheter som har ett värde som motsvarar normen 100 eller mer.

Antalet BVC-läkartimmar per vecka under år 2013 per hälsocentral finns även sammanställt av länsenheten. I diagram 3 i bilagan anges att nationell standard för läkartimmar vid 60 nyfödda/år motsvarar 4 timmar per vecka. Vidare framkommer antalet födda per hälsocentral under år 2013 samt totalt antal BVC-läkartimmar per vecka vid respektive hälsocentral i länet.

Av diagram 4 (se bilaga) framkommer antalet läkartimmar i procent utifrån norm år 2013. Normen motsvarar 100 procent. Endast sex av länets hälsocentraler har ett procentvärde som motsvarar eller är högre än 100 procent. Genomsnittligt värde för Norrbottens totalt sett saknas.

3.2.1.4. Verksamhetschefens ansvar för hälsocentralens barnhälsovård

Styr och vägledningsdokument för Norrbottens län Barnhälsovård (se även 3.1.4) anger vilket ansvar hälsocentralens verksamhetschef har för barnhälsovården:

 Bemanna barnhälsovården med den kompetens och resurs som krävs

 Bedriva barnhälsovård enligt nationellt program med preciseringar i länets basprogram

 Bidra med de sammanställda uppgifter länsenheten behöver för uppföljning inom länet och till nationell statistik

 Personalen vid BVC-mottagningen ska ges möjlighet att delta vid den fortbildning som erbjuds från länsenheten, MHV/BHV kompetenscentrum.

Vi får en bild av intervjuer att verksamhetschefer har kännedom om sitt ansvar gällande barnhälsovården. Samtidigt uppfattar vi att BVC-enheterna är

”satellitliknande” i förhållande till annan verksamhet vid hälsocentralerna. Av beskrivningar vi får tolkar vi det som att barnhälsovårdens uppdrag innebär att

”naturliga och välinarbetade” samverkans- och dialogytor för barnhälsovården

framförallt internt finns med hälsocentralens mödravård och länsenheten, men

även med externa parter såsom skola och socialtjänst.

3.2.2. Länsenheten för mödra- och barnhälsovård

Länsenheten för mödra- och barnhälsovård (MHV/BHV-enheten) startade sin verksamhet 2009. Den organisatoriska tillhörigheten har förändrats ett par gånger, men från och med 2014-01-01 tillhör länsenheten division Närsjukvård.

Vid enheten arbetar barnhälsovårdssamordnare, mödravårdssamordnare, samt MBHVpsykologer. Ansvarig verksamhetschef är tillika MBHVpsykolog. Länets barnhälsovårdsöverläkare, som organisatoriskt tillhör annan division, utövar viss del av sin tjänst vid länsenheten. Länsenheten är ett kompetenscentrum för länets barn- och mödrahälsovård och ansvarar för kontinuerliga besök och kontakt med länets BVC-enheter. Psykologerna arbetar med konsultation till personalen och med kliniskt arbete i mötet med blivande föräldrar, föräldrar och barn. Dessutom

anordnar enheten utbildning, statistik insamlas, sammanställs och återrapporteras till bl.a. hälsocentralernas verksamhetschefer och beställar- och analysenheten.

Länsenheten för mödra- och barnhälsovård ansvarar för både länsövergripande och regionala utbildningsdagar gällande barnhälsovård. Till dessa dagar uppges BVC- sjuksköterskor, verksamhetschefer samt BVC-läkare vid hälsocentraler inbjudas.

Vid utbildningarna deltar även länets barnhälsovårdsöverläkare. Exempel på ämnesspecifika utbildningar som anordnats under år 2013 och år 2014 är ”Barn som far illa”, ”Föräldrastöd”, ”MVC/BVC, smittskydd och vårdhygien”. Framtida utbildningsinsatser som planeras för år 2015 är bl.a. introduktionskurs för ny personal vid BVC-enheter och ”Amning – Förhållningssätt hela vårdkedjan”.

3.2.3. Barnhälsovårdsöverläkare i länet

Enligt uppdrag Division Länssjukvård ska länets barnhälsovårdsöverläkare i sitt uppdrag som överläkare ” bistå barnhälsovård med konsultation, riktlinjer, hälsovårdsupplysning inom BVC-verksamheten och rådgivning kring vaccinationsprofylax.”

Länet har två barnhälsovårdsöverläkare anställda vid barnklinik inom division Länssjukvård som bistår länets barnhälsovård. En överläkare är placerad vid Gällivare sjukhus och ansvarar för och har en konsultativ roll gentemot

barnhälsovården i Kiruna, Gällivare, Pajala samt Jokkmokk kommun. Den andra barnhälsovårdsöverläkaren är placerad vid Sunderby sjukhus och bistår

barnhälsovården med konsultation i länets övriga kommuner (Arjeplog, Arvidsjaur, Piteå, Älvsby, Boden, Luleå, Övertorneå, Överkalix, Haparanda samt Kalix).

Vi får en bild vid intervjuer att barnhälsovårdsöverläkare upplever sig sakna mandat utifrån sin konsultativa roll till länets barnhälsovård och att vidta åtgärder för att ”korrigera” problem eller utvecklingsområden som identifieras inom länets barnhälsovård. Detta uppfattar vi hänförs till att det är verksamhetschefen vid respektive hälsocentral som anges ha ansvar för att bemanna BVC verksamheten med kompetens, resurser och tillgodose fortbildningsbehov hos hälsocentalens personal.

Samtidigt framkommer att den medicinska expertis och kompetens som

barnhälsovårdsöverläkarna besitter väger tungt och i sig är ett mandat i förhållande

till den barnhälsovård som genomförs vid hälsocentralen. Av uppdraget framkommer även att de ska bistå med framtagande av riktlinjer.

Bedömning:

Samtliga hälsocentraler i länet erbjuder barnhälsovård. Inom länet finns även ett kompetenscentrum i form av en länsenhet för mödra- och barnhälsovård som bl.a.regelbundet besöker BVC-enheterna och finns tillgängligt som kompetensstöd.

Vi bedömer att det ansvar verksamhetschef och medicinskt ansvarig läkare har uppfattas som tydligt och väldefinierat.

Samtidigt konstaterar vi att den konsultativa roll barnhälsovårdöverläkaren har gentemot hälsocentralens barnhälsovård inte fullt ut ses som ändamålsenlig.

Framförallt vad gäller mandatet att förändra och påverka den barnhälsovård som erbjuds vid hälsocentralerna. Här menar vi att vårdgivaren bör säkerställa att barnhälsovårdsöverläkarnas uppdrag och konsultativa roll definieras än tydligare.

Det menar vi framförallt kan ha betydelse ur ett utvecklings- och

förändringsperspektiv, vilket i sig även har betydelse för verksamhetens ändamålsenlighet.

3.3. Uppföljning av barnhälsovårdens verksamhet

Länsenheten för mödra- och barnhälsovård inhämtar och sammanställer statistik från länets hälsocentraler gällande barnhälsovård. Statistiken insamlas i början av efterföljande år, dvs. för år 2014 har statistik insamlats och sammanställts i slutet av januari – februari 2015.

Viss statistik registreras manuellt inom barnhälsovården och är inte möjligt att

”plocka fram” ur VAS

-registrering. Barnhälsovården använder sig av en icke datoriserad journal (pappersform) men enligt uppgift drivs för närvarande ett projekt kring datoriserad barnhälsovårdsjournal av ett antal BVC-enheter.

Av intervjuer framkommer att från år 2014 gör Beställar- och analysenheten inom ramen för uppföljning av Vårdval Norrbotten egen statistikuppföljning av

barnhälsovård gällande hembesök, depressionsscreening och föräldrastödsgrupper.

(se vidare i avsnitt 3.7). Den statistiken beskrivs plockas ur VAS-systemet och bygger på registreringar i systemet. Vi får uppgift om att länsenheten i samband med sin årliga sammanställning av statistik (som innebär både att statistik i VAS samt genomgång av manuellt registrerad statistik sker) vid tidigare tillfällen hittat orimligheter i statistik som bygger på registreringar i VAS och då tagit kontakt med beställar- och analysenheten för att uppmärksamma dem på detta. Beskrivning ges även att tidigare skedde regelbundna möten med beställar- och analysenheten, dock inte nu längre.

Följande av länsenheten sammanställd statistik har vi fått ta del av:

9

VAS – vårdadministrativt system

 Amning: Statistik för länets barn födda under år 2001 – 2012. Andel hel- och eller delammade barn vid åldern 1 vecka, 2 månader, 4 månader, 6 månader, 9 månader och 12 månader. Statistik sammanställs både på länsnivå samt per hälsocentral.

 Föräldragrupper: Andelen i procent av förstagångsmammor, där en eller båda föräldrar till inskrivna barn födda mellan 120701- 130630 deltagit tre gånger eller fler, i föräldrastöd i grupp under åren 2012 och 2013. Angivet mål är 70 %. Andelen för Norrbotten totalt sett är 12 %. Av diagram 5 i bilaga framkommer att 12 av 31 hälsocentraler redovisar en andel av 0 %.

Hortlax redovisar länets högsta andel av antalet inskrivna (39 %) och näst högst är Arjeplogs hälsocentral (30 %). Statistik bygger på VAS-registrering.

 Vårdtyngd: Uträknas enligt nationell norm där följande ingår: andel förstfödda av totala antalet nyfödda delat med 3 (barn födda 2013), andel riskbarn för TBC (barn födda 2011) samt andel barn vars mödrar röker vid 0-4 veckors ålder (barn födda 2012). Statistik per hälsocentral finns sammanställt.

 Rökning: Statistik finns sammanställd från år 2001 för respektive

hälsocentral samt för länet total sett. Här framkommer andelen barn (%) som vid dels 0- 4 veckors ålder och dels 8 månaders ålder hade rökare i familjen. Av statistiken framkommer även andelen ej bedömbara.

 BMI

-övervikt/fetma för 4-åringar: Sammanställd statistik finns avseende år 2006 t.o.m. år 2013. Här framkommer andelen 4-åringar som utifrån BMI beräkning bedöms vara överviktiga samt inneha fetma. Statistik finns sammanställt för Norrbotten totalt, per kommun samt per hälsocentral.

 Arbetstid (beskrivet i avsnitt 3.2.1.3)

 Vaccinationsregistrering (se vidare avsnitt 3.6)

 Hembesök (se vidare avsnitt 3.3.1)

 EPDS (se vidare avsnitt 3.3.2)

Sammanställd statistik gällande BMI-övervikt/fetma för 4-åringar rapporteras till Folkhälsocentrum. Till Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten inrapporteras statistik gällande amning, vaccinationer och rökning.

Hälsocentralernas verksamhetschefer och BVC-sjuksköterskor uppges även få viss sammanställd statistik. Några beskriver att dessa tillsammans går igenom och analyserar statistiken. Vi uppfattar även att det vid vissa enheter förekommer att ingen gemensam analys/diskussion av verksamhetschef och BVC-sjuksköterska kring statistiken sker, utan mer sker i form av att ett konstaterade ”att så här är läget”.

10

BMI – Body Mass Index.

Några verksamhetschefer utvecklar sitt resonemang avseende statistiken och konstaterar t.ex. att BVC- enheten har många nyfödda barn och att BVC- sjuksköterskeresurserna inte räcker till för att genomföra hembesök. I

resonemanget beskrivs även att den ”påse pengar som finns för hälsocentralens uppdrag” ska räcka till mycket och att en prioritering av resurser måste göras. Vi får intrycket att medicinskt ansvariga läkare vid hälsocentralerna inte är delaktiga gällande uppföljning av hälsocentralens barnhälsovård.

Sammanställd länsövergripande statistik uppges även redovisas vid barnhälsovårdens regionala barnhälsovårdsdagar.

En sammanfattande rapport som innehåller all statistik samlad i ett dokument har inte länsenheten något uppdrag att genomföra och av intervjuer framkommer att det inte heller efterfrågats.

Granskningen visar att ingen regelmässig uppföljning sker som ger en

sammanfattande totalbeskrivning av den barnhälsovård som erbjuds i länet utifrån barnhälsovårdens basprogram 2012.

Vi har inom ramen för granskningen fått ta del av rapporten Små människor utan stöd kan lätt bli stora folkhälsoproblem (2009) som upprättats av BHV-

samordnaren på uppdrag av dåvarande primärvårdsledning. Rapporten redovisar en kartläggande bild av länets barnhälsovård. Olikheter mellan länets BVC- enheter framkommer i rapporten. Bl.a. beskrivs att variationen av antalet nyfödda

barn/år/sjuksköterska och hembesök till nyblivna förstagångsföräldrar är mycket stor.

3.3.1. Hembesök till nyfödda

Som tidigare beskrivits anger rutindokumentet Barnhälsovårdens basprogram att sjuksköterska ansvarar för att erbjuda ett hembesök inom en månad efter

hemkomst från BB till föräldrar med nyfött barn. Enligt Vägledning för barnhälsovård finns flera syften med hembesöket men att informera om

barnhälsovårdens erbjudanden och ge förutsättningar för en fortsatt god kontakt med BVC-personalen lyfts som viktiga.

Målsättningen för genomförda hembesök är i Norrbotten 70 %. En uppföljning av hembesök sker av Beställar- och analysenheten (”Hembesök till nyfödda”). I uppföljningsrapporten för januari-augusti 2014 anges att en variation finns mellan länets hälsocentraler gällande det hembesök som ska göras hos familjer med ett nyfött barn och depressionsscreening för nyförlösta mödrar.

Diagrammet nedan ger en bild av utvecklingen av genomförda hembesök under år

2007-2013 för länet totalt sett. Här framkommer att andelen ökat succesivt. År

2013 var andelen 49 % vilket innebär att drygt 20 % återstår innan målvärdet 70 %

uppnås.

Diagram 1. ”Total andel ”första” hembesök til barn födda 2007-2013 i Norrbotten”.

(Erhållen av länsenheten)

Av nedanstående diagram framkommer andel hembesök i procent samt antalet nyfödda per hälsocentral, under år 2013. Statistiken är baserad på registrering i VAS

. Observera att antal och andel vid Sensia i Piteå, Luleå och Boden inte ingår.

Här kan skillnader ses både mellan olika BVC-enheternas andel hembesök, men även mellan åren kan andelen hembesök skilja sig vid en och samma BVC-enhet.

Diagram 2. ”Antal nyfödda barn* 2013 samt andel av dessa som fått hembesök - baserat på registrering i VAS! (*2292)”. (Erhållen av länsenheten)

11

VAS – vårdadministrativt system

I bilagan, diagram 6 - 8 åskådliggörs antalet hembesök som skett för nyfödda barn vid länets BVC- enheter. Här framkommer totalt antal hembesök i procentuell andel för barn födda under åren 2010-2013.

Av statistiken framkommer inte andelen som erbjudits hembesök men avböjt erbjudandet.

Statistik sammanställd av Beställar- och analysenheten avseende hembesök finns i resultatbilaga till delårs och årsuppföljning av Vårdval Norrbotten.

I resultatbilaga till uppföljning januari-augusti, Vårdval Norrbotten. Statistiken benämns ”Hembesök till nyfödda, jan-aug 2014, länssnitt 55%”.

I uppföljning januari- december 2014, Vårdval Norrbotten 2014 återfinns statistik gällande hembesök och benämns ”Andel hembesök till nyfödda år 2014, länssnitt 50%”.

Statistiken redovisar andel för respektive hälsocentral.

3.3.2. Depressionsscreening hos nyförlösta mödrar

Länsenheten sammanställer även länsövergripande statistik gällande EPDS

- screening. Av sammanställd statistik framkommer hur stor andel i procent av mödrar som tackat ja, tackat nej, ej erbjudits pga. språk, ej erbjudits pga. pågående behandling för psykisk ohälsa samt ej erbjudits annan orsak.

Vid intervjuer anges att när ”ej erbjudits annan orsak” registrerats kan det t.ex.

innebära att mödrar ej erbjudits eftersom BVC-enheten haft bristande personalresurser. Vid intervjuer anges att på vilket sätt BVC-sjuksköterskan presenterar och förklarar innebörden av screeningen har betydelse för om en mamma tackar ja till erbjudandet.

Självskattningsformuläret kombinerat med samtal erbjuds till svensktalande mödrar. Av intervjuer framkommer att om modern talar annat språk ska istället ett samtal ske som syftar att fånga upp eventuella tidiga tecken på

förlossningsdepression. Angivet mål för andelen mödrar som tackar ja till EPDS- screening är > 90 %.

År 2013 skedde manuell registrering avseende totalt 2223 mammor från länets samtliga BVC- mottagningar avseende EPDS screeningsamtal. Majoriteten av mödrarna, 67 % (1482 st), tackade ja till erbjudandet medan 8 % (177 st) tackade nej. Näst största gruppen utgörs av de mödrar som ej erbjudits pga. annan orsak, 8

% (345 st). 7 % (164 st) erbjöds ej pga. språk och 2 % (55 st) erbjöds ej pga. redan pågående behandling för psykisk ohälsa.

Diagrammet nedan åskådliggör avseende år 2013 antalet mödrar vid respektive BVC-enhet som tackat ja, tackat nej samt ej erbjuden annan orsak. Här ses en stor

12

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Självskattningsformulär för nyblivna

mödrar att besvara när barnet är 8 veckor gammalt. Syftar att upptäcka tidiga tecken på

förlossningsdepression.

variation mellan hälsocentralerna. Graniten + Malmen och Haparandas

hälsocentraler har ett stort antal mödrar som ej erbjudits pga. annan orsak. Ett flertal BVC-enheter har däremot inga mödrar som kategoriserats i den gruppen, t.ex. vid Arvidsjaur, Öjebyn, Björkskatan, Mjölkudden och Örnäsets BVC-enhet.

Diagram 3. ”EPDS per BVC 2013. Totalt ingår *2223 mammor (*Sensia i Piteå, Luleå, Boden igår ej)”. (Erhållen av länsenheten)

Av diagram 4 på nästa sida framkommer att under år 2013 genomfördes EPDS- samtal hos 62 % av länets mödrar. Ingen av länets BVC-enheter uppnår angivet målvärde, 90 %. En stor variation finns mellan hälsocentralernas andelsmått.

Haparanda redovisar 0 % medan Arjeplog och Norrfjärden har högst andel i länet,

86 %.

Diagram 4. ”Andel EPDS-screeningsamtal 2013 manuell registrering”. (Erhållen från länsenheten)

Statistik sammanställd av Beställar- och analysenheten avseende EPDS finns i resultatbilaga till delårs och årsuppföljning av Vårdval Norrbotten.

I uppföljning januari-augusti, Vårdval Norrbotten benämns statistiken

”Depressionsscreening inom MHV

, andel tom aug 2014, länssnitt 49%”.

I uppföljning januari- december 2014, Vårdval Norrbotten 2014 återfinns statistik gällande EPDS i resultatbilagan och benämns ”Andel genomförda

depressionsscreeningar inom MHV 2014, länssnitt 59%”.

Statistiken redovisar andel per hälsocentral.

Bedömning:

Granskningen visar att både beställar- och analysenheten och länsenheten årligen följer ett antal parametrar inom den barnhälsovård som bedrivs vid länets

hälsocentraler. Samtidigt konstaterar vi att det inte är samtliga parametrar som länsenheten följer som anger relationen mellan erbjudna insatser och genomförda insatser.

Vi ser inte heller att det årligen sammanställs, eller efterfrågas från ansvarig vårdgivare (landstingsstyrelse) en sammanfattande helhetsbild av den

barnhälsovård som erbjuds i länet. Vi menar att det kan vara en följd av att det inte av vårdgivaren finns tydliga satta mål för länets barnhälsovård. Härigenom finns det ej heller en naturlig och tydlig mottagare av en eventuell helhetsbild.

13

MHV – mödrahälsovård

3.4. Systematiskt kvalitetsarbete

Enligt lag (Hälso- och sjukvårdslag, 31§) ska kvalitén i barnhälsovårdens verksamhet systematiskt och fortlöpande utvecklas.

Föreskriften gällande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) anger att ett ledningssystem ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Det för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera samt förbättra verksamheten.

I föreskriften anges även att vårdgivaren ska utöva egenkontroll (SOSFS 2011:9, 5 kap 2§). Egenkontroll kan t.ex. innefatta att jämföra resultat inom verksamheten mot tidigare resultat och undersöka om attityder och förhållningssätt finns hos personalen som kan försämra verksamhetens kvalité.

I bägge länsövergripande styrdokument (se i avsnitt 3.1.4) finns avsnitt med rubrik kvalitet. Kvalitetssäkring av barnhälsovården ska ske enligt hälso- och sjukvårdslag, verksamheten ska bedrivas utifrån basprogram och enligt rikshandboken. Vidare anges i avsnitt kvalitet bl.a. att BVC-sjuksköterska så långt det är möjligt enbart bör arbeta med barnhälsovård, rekommenderade riktvärden för bl.a. antal nyfödda barn, och antal tjänstgöringstimmar för läkare och BVC-sjuksköterskor vid BVC- enheter/ vecka. I dokumentens kvalitetsavsnitt anges även att personal inom verksamheten ska beredas möjlighet att inom ramen för sitt arbete delta i länsenhetens fortbildning och metodutveckling.

Vid intervjuer framkommer att majoriteten, dock inte alla BVC-sjuksköterskor, har möjlighet att delta i de årliga länsdagar gällande barnhälsovård som länsenheten ordnar. Hälsocentralernas läkare uppges vid intervjuer alltid bli inbjudna till länsdagarna. Det anges däremot vara ett mycket lågt deltagande av dem och även verksamhetschefer anges vara representerade i liten utsträckning.

Något som tydligt framkommer vid våra intervjuer är, att antalet inskrivna barn, och framförallt antalet nyfödda barn, har betydelse för BVC-enhetens möjlighet att följa gällande basprogram. Flera intervjuade beskriver att det helt enkelt har varit så att det inte funnits en möjlighet för dem att erbjuda/genomföra hembesök pga. den arbetsbelastning som funnits vid enheten.

En förändring som uppges förbättrat länets barnhälsovård är tillgången till legitimerad psykolog och det beskrivs som vi uppfattar lite i termer av ett

”utvecklingsarbete” av länets barnhälsovård. Lokalt vid enskilda hälsocentraler har det genomförts, eller pågår deltagande i projekt, t.ex. gällande psykisk ohälsa hos barn och ungdomar och projekt kring barnfetma.

3.4.1. Skillnader av erbjuden barnhälsovård och vidtagna åtgärder

Av intervjuer framkommer att den uppföljning som idag sker av Beställar- och

analysenheten inom ramen av Vårdval, inte ger en tillräckligt omfattande bild av

barnhälsovårdens kvalitet.

I avsnitt 3.3. beskrevs att skillnader mellan länets BVC-enheter tidigare

konstaterats i en kartlägggningsrapport. Av intervjuer uppfattar vi inte att särskilda beslut fattats av någon beslutsnivå för att uppnå en mer likvärdig barnhälsovård i länet gällande länets barnhälsovård.

Den sammanställda statistik från länsenheten som erhållits gällande den

uppföljning som sker för länets BVC-enheter ger en bild av stora skillnader mellan länets BVC-enheter. Vi har vid intervjuer ställt frågan om vilka åtgärder

verksamhetschefer vidtar utifrån den statistik de får till sig gällande BVC verksamheten. Som vi beskrivit tidigare (avsnitt 3.3) uppger flera, att deras roll även är att prioritera resurserna utifrån en hälsocentrals uppdrag och behov.

Det tolkar vi som en förklaring till att inga ytterligare resurser tillförts BVC-enheten trots att statistik kan ge en bild av att behov finns av detta. Samtidigt finns det verksamhetschefer som menar att, om de ska kunna följa basprogrammet måste de få extra resurser. T.ex. lyfts det i samband med möjligheten att följa det från 2015 kommande nationella barnhälsovårdsprogrammet. Exempel ges även av en BVC- enhet som beskriver sig genom att vidtagit en tydlig planering och organisering av personal vid BVC har de kunnat erbjuda insatser till föräldrar och barn enligt basprogrammet 2012.

Bedömning:

Mot bakgrund av vår granskning kan vi inte finna att en systematiskt och

fortlöpande utveckling och säkrande av barnhälsovårdens kvalitet inom länet sker.

Vår granskning visar att det basprogram som ska erbjudas 100 % av målgruppen inte följs upp strukturerat. Vi finner däremot att ett flertal parametrar av

barnhälsovården årligen följs och sammanställs på länsnivå av länsenheten för mödra- och barnhälsovård. Dessa parametrar sammanställs inte i ett

uppföljningsdokument som ger en sammanhållen årlig helhetsbeskrivning av länets barnhälsovård. Vår granskning visar även att en sådan sammanställning ej heller har efterfrågats av ansvarig vårdgivare.

Vi finner att verksamhetschefer får statistikuppföljning avseende hälsocentralens barnhälsovård men vi uppfattar inte att ev. behov av åtgärder blivit synliga på högre ansvarsnivå. Samtidigt menar vi att respektive verksamhetschef som ansvarar för barnhälsovård har en skyldighet att säkerställa att verksamheten fungerar på ett tillfredsställande sätt.

Vi ser allvarligt på att det sen flera år tillbaka finns konstaterade och stora

skillnader gällande vissa av de parametrar länsenheten följt för barnhälsovård

sedan 2010. Här tänker vi i första hand på den stora skillnad som finns vad gäller

antalet erbjudna hembesök vid länets hälsocentraler. Vi uppmanar vårdgivaren att

initiera arbete för att djupare analysera vad dessa skillnader beror på för att kunna

säkerställa orsaken för eventuella åtgärder. Vi tror även det kan vara av värde att

analysera statistik utifrån relationen mellan antal erbjudanden och antalet

genomförda insatser.

3.5. Stöd till föräldrar

Enligt HSL, 2g§ och Patientsäkerhetslagen (PSL, 6 kap 5§) ska hälso- och

sjukvården särskilt ta hänsyn till det behov av information, råd och stöd som finns för barn som har en förälder eller annan vuxen som barnet varaktigt bor med: har en psykiskt störning/funktionsnedsättning, allvarlig fysisk sjukdom/skada, missbrukar alkohol/annat beroendeframkallande medel eller oväntat avlider.

Mål för folkhälsan

( prop 2002/03:35) anger att förändringar i samhället kan innebära nya påfrestningar för barn och deras familjer, men även nya hot mot hälsan. Det finns barn som kräver särkskild uppmärksamhet och dessa har även en generellt sett sämre hälsoutveckling än andra barn. Det anges bl.a. vara barn i socialbidragshushåll, barn till missbrukande föräldrar och psykiskt sjuka föräldrar samt barn till ensamföräldrar. Även barn som kommit ensamma till Sverige och barn till flyktingar uppges vara en riskgrupp ur ett hälsoperspektiv som bör uppmärksammas.

Vid flera intervjuer lyfts även den utveckling som har skett av svensk

barnhälsovård. Från att haft en mer somatiskt inriktning på barnets utveckling, till att idag lyfta och försöka stärka föräldrarna i deras roll (empowerment). Ett fokus endast avseende barnets fysiska utveckling beskrivs inte som det viktigaste utan mer hur barnet och föräldrarna mår i stort.

Vid intervjuer uppges att främsta metoden för att identifiera barn som har en närmiljö som kan innebära riskfaktorer för barnets hälsa och de föräldrar som behöver individuellt utformat stöd är samtal. Dessutom beskriver någon BVC- sjuksköterska att i mötet med föräldrar kan även ”en känsla av att ökad

uppmärksamhet krävs” infinna sig. Det utifrån hur föräldrar agerar och ställer frågor. Samtal kan innebära både hälsosamtalet och de samtal BVC-sjuksköterskan har med föräldrarna vid hembesök eller besök vid hälsocentralen. Det nära

samarbetet med mödravården lyfts även som avgörande för att kunna erbjuda stöd till dessa föräldrar. Vi uppfattar att det kan möjliggöra en ”slussning” av

modern/föräldrarna från mödravården till barnhälsovården som vi uppfattar som positiv.

Utformat stöd kan innebära samtalsstöd med föräldrarna, kontakt med psykolog eller ibland externa part såsom kommunens socialtjänst.

Vid de utbildningsdagar som länsenheten anordnat har bl.a. ”Barn som far illa”

varit ett ämne.

Bedömning:

Granskningen visar att metod att identifiera barn som har en närmiljö som innebär riskfaktorer framförallt är samtal med föräldrar. Det menar vi ställer stora krav på en lyhördhet, medvetenhet, kunskap och professionalism hos medarbetare som är i kontakt med dessa.

14

http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/1259 (141029)

I vår granskning har vi inte intervjuat läkare vid hälsocentralerna som är

verksamma inom barnhälsovård. Vi drar dock slutsatser av övriga intervjuer att även deras lyhördhet och kunskap för detta är betydelsefullt utifrån deras roll som en i teamet kring barn och föräldrar.

Mot bakgrund av intervjuer finner vi att individuellt utformat stöd till föräldrar erbjuds, men vi får ett intryck att det inte förekommer en strukturerad metod för att finna dessa barn.

3.6. Deltagande i nationella kvalitetsregister

BHVQ – Svenska Barnhälsovårdsregistret, startat 2013, är ett nationellt

kvalitetsregister. Det uppges vara under uppbyggnad i Uppsala och Örebro län. och Norrbotten deltar inte i detta kvalitetsregister men uppges planera ansluta sig när registret är färdigutvecklat nationellt sett.

Sedan 2013 ska alla givna vaccinationer i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn rapporteras till Folkhälsomyndighetens vaccinationsregister. Hit ska

vaccinationerna difteri, stelkramp, kikhosta, polio, haemophilus influenzae typ (Hib), pneumokocker, mässling, påssjuka, röda hund, humant papillomvirus (HPV), Hepatit B samt BCG rapporteras in av den vårdgivare som ansvarat för vaccinationen. Årligen sammanställer Folkhälsomyndigheten uppföljningen av barnvaccinationsprogrammet i en årsrapport ur ett nationellt perspektiv.

Samtliga BVC – enheter deltar i vaccinationsregistret. Länsenheten samlar in statistik gällande vaccinationer i länet. I Öppna Jämförelser 2013 – Hälso- och sjukvård framkommer andelen barn som är MPR-vaccinerade (mässling, påssjuka och röda hund). I Norrbotten är det 97,5 procent (riket: 97,4) av barn födda år 2010 och inskrivna på BVC, januari 2013 som erhållit denna vaccination.

Till Socialstyrelsen inrapporteras årligen även statistk gällande amningsfrekvens (åldrarna en vecka, två månader, fyra månader, sex månader, nio månader, tolv månader). Rökning i familjen vid barnets ålder 0-4 veckor och åtta månader.

Bedömning:

Vår granskning finner att länets barnhälsovård inte deltar i det nationella

kvalitetsregistret som är under uppbyggnad. Däremot sker deltagande i nationella vaccinationsregistret och inrapportering till Socialstyrelsen sker gällande amning och andel barn med rökare i sin familj.

3.7. Rapportering till landstingsstyrelsen

Som tidigare beskrivnits i avsnitt 3.3 sker en uppföljning av barnhälsovården inom ramen för Vårdval Norrbotten av Beställar- och analysenheten. Uppföljningsrapport och resultatbilaga delges landstingsstyrelsen. Både i uppföljningsrapport,

september 2014 och mars 2015 beskrivs att det finns variationer i länet gällande

hembesök hos familjer med nyfött barn och depressionsscreening för nyförlösta

mödrar. Gällande resultat för andel förstagångsföräldrar som deltagit i

föräldrastödgrupper tre eller flera gånger anges att resultatet är mycket låga och att flera hälsocentraler saknar helt resultat.

Hälsobokslut 2014 ingick som en bilaga till styrelsens möte i början av mars.

Dokumentet är en uppföljning av den folkhälsopolitiska strategin gällande det hälsofrämjande folkhälsoarbetet där bl.a. en uppföljning av antalet överviktiga 4- åringar redovisas.

Utöver ovan, kan vi inte spåra i protokoll eller i landstingsdirektörens rapport att landstingsstyrelsen erhållit en uppföljning eller rapportering av länets

barnhälsovård ur ett helhetsperspektiv som även tydliggör eventuella skillnader mellan länets BVC-enheter.

Vi noterar att i delårsrapporten januari – april, 2014 vilken landstingsstyrelsen fattade beslut om i maj, 2014 finns en skrivning gällande jämlik vård. Här redovisas utifrån fullmäktiges mål inom perspektivet Medborgare, att varannan norrbottning inte anser att vården sker på lika villkor och är jämlik. Förklaringar till att personer inte får vård på lika villkor anger norrbottningarna vara bl.a. beroende på var personen bor.

Bedömning:

Vi ser att landstingsstyrelsen delgetts uppföljningsrapport som beskriver att det finns skillnader i länet avseende barnhälsovård. Detta inom ramen av uppföljningen av Vårdval Norrbotten som sker regelbundet av Beställar- och analysenheten.

Däremot sker inte en regelbunden rapportering till landstingsstyrelsen gällande länets barnhälsovård på ett sätt som ger en mer omfattande och fördjupad helhetsbild av verksamheten.

Här menar vi att det borde ligga i styrelsens intresse att efterfråga en helhetsbild av

barnhälsovården. Det tror vi kan vara ett värdefullt underlag för landstingsstyrelsen

som härigenom kan få en bättre bild av barnhälsovården t.ex. ur ett geografiskt eller

annat jämlikhetsperspektiv.

Bilaga 1.

Tabell 1. Antalet nyfödda barn(< 1 år) inskrivna den 31:a dec under åren 2010- 2014 per BVC mottagning* . (Erhållen av länsenheten)

* Cederkliniken öppnade 08/2010. Adviva öppnade 09/2011. Norra Hamn öppnade

11/2014. Sensia Luleå öppnade 08/2010-konkurs 06/2013. Sensia Piteå och Sensia Boden

2011- konkurs 06/2013.

Diagram 1. ”Antal barn födda 2013 och antal BVC-sjukskötersketim/v per HC”.

(Erhållen av länsenheten)

Diagram 2. ” Sjukskötersketimmar i % av norm 40 vtr/60 nyfödda och år

Norrbotten 2013” . (Erhållen av länsenheten)

Diagram 3. ”Antal barn födda 2013 och antal BVC-läkartimmar/v per HC”.

(Erhållen av länsenheten)

Diagram 4. ” Läkartimmar i % av norm 4 vtr/60 nyfödda och år Norrbotten 2013”.

(Erhållen av länsenheten)

Diagram 5. ”Barn födda 1.7.2012 tom 30.6.2013 och andel av dessa där ena/båda föräldrar deltagit 3 ggr eller fler i föräldrastöd i grupp under 2012 och 2013 (VAS- registrering, Norrbotten: 12%)”. (Erhållen av länsenheten)

Diagram 6.”Hembesök i Luleå och Boden 2010-2013”. (Erhållen av länsenheten)

Diagram 7.” Hembesök i Piteå och Piteå älvdal 2010-2013”. (Erhållen av länsenheten)

Diagram 8. ”Hembesök i Malmfälten och Östra Norrbotten 2010-2013”. (Erhållen

av länsenheten)