THORACIC CERRAH‹S‹
Background: We evaluated the results of surgical correc-tion in patients with pectus excavatum and carinatum deformities.
Methods: Between 2000 and 2004, 30 patients (21 males, 9 females; mean age 15.1±3.4 years; range 5 to 20 years) underwent surgical correction for pectus excavatum and carinatum deformities. Nineteen patients (63.3%) had a car-inatum, 11 patients (36.7%) had an excavatum deformity. The most common symptom was shortness of breath in 17 patients (56.7%). Six patients (20%) had nonspecific T- and ST-wave changes on electrocardiography and 10 patients (33.3%) had mitral valve prolapse on echocardiography. Scoliosis was present in three patients (10.3%), one of which was severe. Surgical repair was performed with a modified Ravitch procedure in all the patients. The mean follow-up period was 12±3 months.
Results: The length of hospital stay ranged from four to 21 days, with a mean of 4.8±1.4 days and 9.8±4.9 days for carinatum and excavatum deformities, respectively. Early postoperative complications were wound infection in one patient and pneumothorax in another. One patient experi-enced intermittent attacks of tachycardia for postoperative 24 hours. All the patients were completely satisfied with the operation. The deformity recurred to a moderate degree in one patient in the postoperative sixth month. Conclusion: The modified Ravitch procedure provided a normal sternal position and a normal appearance of the ante-rior thoracic wall in patients with pectus excavatum and carinatum deformities, with low morbidity, short postoper-ative hospital stay, cost-effectiveness, and high patient sat-isfaction.
Key words: Cartilage/abnormalities/surgery; child; funnel chest/ surgery; osteotomy; sternum/abnormalities/surgery; thoracic wall/ abnormalities.
Pektus ekskavatum ve karinatum deformitelerinin cerrahi düzeltilmesi:
30 olgunun de¤erlendirilmesi
Surgical correction of pectus excavatum and carinatum deformities: evaluation of 30 cases Berkant Özpolat,1 M. F. Tolga Soyal,1 Gökhan Gökaslan,1 Tulu Tophanelio¤lu,1 Ali Sar›gül,2 Ertan Yücel1
Amaç: Cerrahi tedaviyle düzeltilen pektus ekskavatum ve karinatum deformiteli olgular›n sonuçlar› de¤erlen-dirildi.
Çal›flma plan›: 2000-2004 y›llar› aras›nda, pektus ekska-vatum ve pektus karinatum nedeniyle cerrahi düzeltme ya-p›lan ard›fl›k 30 hasta (21 erkek, 9 kad›n; ort. yafl 15.1±3.4; da¤›l›m 5-20) geriye dönük olarak incelendi. On dokuz hastada (%63.3) karinatum, 11 hastada (%36.7) ekskava-tum deformitesi vard›. En s›k semptom nefes darl›¤›yd› (17 hasta, %56.7). Alt› hastada (%20) elektrokardiyografi-de nonspesifik T ve ST elektrokardiyografi-de¤ifliklikleri saptand›. Ekokardi-yografide 10 hastada (%33.3) mitral kapak prolapsusu gö-rüldü. Bir hastada ileri derece olmak üzere, üç hastada (%10.3) skolyoz vard›. Tüm hastalarda cerrahi teknik ola-rak modifiye Ravitch onar›m› kullan›ld›. Ortalama takip süresi 12±3 ay idi.
Bulgular: Hastanede yat›fl süresi dört günle 21 gün aras›n-da de¤iflmekteydi (pektus karinatumlu olgulararas›n-da ortalama 4.8±1.4 gün, ekskavatumlu olgularda 9.8±4.9 gün). Ame-liyat sonras›nda bir hastada (%3.3) yara yeri enfeksiyonu, bir hastada pnömotoraks geliflti; bir hastada 24 saat süren aral›kl› taflikardi ataklar› görüldü. Tüm hastalar›n ameli-yattan tamamen memnun olduklar› görüldü. Ameliyat son-ras› dönemde geç komplikasyon olarak alt›nc› ayda bir hastada deformitenin orta derecede tekrarlad›¤› gözlendi. Sonuç: Pektus ekskavatum ve karinatum deformitelerinde modifiye Ravitch tekni¤i ile sternuma normal pozisyonu verilmifl ve anterior gö¤üs duvar›n›n normal görünümü sa¤lanm›flt›r. Düflük morbiditesi, ameliyat sonras› hastane-de kal›fl süresinin k›sa olmas›, düflük maliyeti ve yüksek hasta tatmini bu tekni¤in önemli avantajlar›d›r.
Anahtar sözcükler: K›k›rdak/anormallik/cerrahi; çocuk; kundu-racı gö¤sü/cerrahi; osteotomi; sternum/anormallik/cerrahi; gö¤üs duvar›/anormallik.
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 5 Nisan 2005 Kabul tarihi: 31 May›s 2005
Yaz›flma adresi: Dr. M. F. Tolga Soysal. Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara D›flkap› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 06110 Ankara. Tel: 0312 - 317 05 05 / 1385 e-posta: tolga@soyal.org
1Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara D›flkap› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, Ankara; 2Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Konya
GÖ⁄ÜS CERRAH‹S‹
271 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(3):270-273
Do¤ufltan gö¤üs duvar› deformiteleri befl ana grupta incelenebilir. Bunlar pektus ekskavatum, pektus karina-tum, Poland sendromu, sternal füzyon defektleri ve çe-flitli displazilerle iskelet bozukluklar›d›r. Pektus ekska-vatum ve pektus karinatum en s›k görülenlerdir ve nü-fusun %1’ini etkiler.[1,2]
Pektus ekskavatum ve karinatumun etiyopatogenezi halen belirsizdir. Endokondral osifikasyon ve kostal kartilaj büyümesindeki bozukluklar sorumlu tutulmak-tad›r. Her iki deformitenin orta ve ileri derecedeki flekil-leri dolafl›m ve solunum bozukluklar›na, kozmetik de-fektlere ve fiziksel sorunlara yol açmaktad›r.[3]
Bu iki deformitede gerilemenin nadir olmas› nede-niyle, de¤iflik teknikler kullan›larak cerrahi düzeltme uygulanmaktad›r. Amaç, sternuma normal pozisyonu-nun verilmesi ve gö¤üs duvar›n›n normal görünümünün sa¤lanmas›d›r.[4]
Bu çal›flmada, cerrahi tedaviyle düzeltilen pektus ekskavatum ve karinatum deformiteli olgular›n sonuç-lar›n› de¤erlendirmeyi amaçlad›k.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
2000-2004 y›llar› aras›nda pektus ekskavatum ve pektus karinatum tan›lar›yla cerrahi düzeltme yap›lan ard›fl›k 30 hasta (21 erkek, 9 kad›n; ort. yafl 15.1±3.4; da¤›l›m 5-20) geriye dönük olarak incelendi. On dokuz hastada (%63.3) karinatum, 11 hastada (%36.7) ekska-vatum deformitesi vard›. Olgular›n yafl gruplar›na göre da¤›l›m› Tablo 1’de verildi.
Hastalarda görülen semptomlar Tablo 2’te gösteril-di. Cerrahi öncesinde tüm hastalar akci¤er grafisi, akci-¤er fonksiyon testleri, elektrokardiyografi (EKG) ve ekokardiyografiyle (EKO) de¤erlendirildi. Dört hastaya bilgisayarl› tomografi çekildi. Hastalar›n yak›nmalar›, EKG ve EKO bulgular›, ek anomalileri, kanama mikta-r›, hastanede kal›fl süreleri ve ameliyat sonras› kompli-kasyonlar› kaydedildi. Ameliyat sonras› memnuniyet dereceleri sorguland› (Tablo 3).
Tüm hastalarda cerrahi teknik olarak modifiye Ra-vitch onar›m› kullan›ld›. Üçüncü kostal bölgeden ksi-foide uzanan vertikal orta hat insizyonu yap›ld›. Elekt-rokoter kullan›larak pektoralis majör kaslar› iki tarafl› olarak gö¤üs duvar›ndan ayr›ld›. Kostal kartilajlar
subperikondriyal olarak dikkatle ç›kar›ld›. Sternum ksifoidden ve rektus kas›ndan ayr›ld›, alt k›sm›ndaki yap›fl›kl›klar serbestlefltirildi. Sternumu düzeltmek için anterioruna kama fleklinde osteotomi veya oste-otomiler yap›ld› ve Ethibond dikifllerle desteklendi. ‹nternal mammaryan arterleri zedelememeye dikkat edilerek, sternumun alt›ndan geçecek flekilde Kirsch-ner teli yerlefltirildi ve uçlar› meme dokusuna zarar vermeyecek flekilde d›flar› al›nd›. Perikondriyumlar dikkatle kapat›ld›. Altlar›na birer dren yerlefltirildikten sonra, pektoralis majör kaslar› yaklaflt›r›ld› ve cilt sub-kutiküler olarak kapat›ld›. Drenler en geç ameliyat sonras› üçüncü günde ç›kar›ld›. Analjezik olarak iki gün süreyle 1 mg/kg dozda intavenöz tramadol uygu-land›. Hastalar ameliyat sonras› ikinci gün mobilize edildi. Pektus ekskavatumlu hastalarda Kirschner tel-leri 21. günde, ameliyathane flartlar› gerekmeksizin klinikte ç›kar›ld›. Hastalardan en az üç ay süreyle yan ve yüzüstü yatmamalar› istendi. Ortalama takip süresi 12±3 ay idi.
BULGULAR
En s›k semptom 17 hastada (%56.7) nefes darl›¤›y-d›. Alt› hastada (%20) EKG’de nonspesifik T ve ST de-¤ifliklikleri saptand›. Ekokardiyografide 10 hastada (%33.3) mitral kapak prolapsusu görüldü. Bir hastada ileri derece olmak üzere, üç hastada (%10.3) skolyoz vard›. Pektoralis kaslar› alt›na yerlefltirilen drenlerden ortalama drenaj miktar› 82.1±54.3 ml idi. Hastanede yat›fl süreleri dört günle 21 gün aras›nda de¤iflmekteydi, bu süre pektus karinatumlu olgularda ortalama 4.8±1.4 gün, ekskavatumlu olgularda 9.8±4.9 gündü.
Ameliyat sonras›nda bir hastada (%3.3) geliflen yara yeri enfeksiyonu günlük pansumanlarla geriledi; ancak, hastan›n yat›fl süresinin uzamas›na neden oldu. Bir has-tada pnömotoraks geliflti ve tüp takmadan resorbe oldu. Bir hastada 24 saat süren aral›kl› taflikardi ataklar› gö-rüldü. Di¤er hastalarda çarp›nt› yak›nmalar› kayboldu. Ölen hasta olmad›.
Taburcu edildiklerinde tüm hastalar›n ameliyattan tamamen memnun olduklar› görüldü. Alt› ay sonraki kontrolde bir hastada deformitenin orta derecede tekrar-lad›¤› gözlendi ve bu hastada memnuniyet derecesi bir alt düzeye indi.
Tablo 1. Hastalar›n yafl gruplar›na göre da¤›l›m›
Yafl grubu Say› Yüzde
0-5 1 3.3
6-10 3 10.0
11-15 11 36.7
16-20 15 50.0
Tablo 2. Hastalar›n baflvuru an›ndaki flikayetleri
Semptom Say› Yüzde
Nefes darl›¤› 17 56.7
Gö¤üs a¤r›s› 8 26.7
Çarp›nt› 8 26.7
Estetik ve psikolojik 10 33.3
THORACIC CERRAH‹S‹
TARTIfiMA
Pektus deformitelerinin düzeltilmesi için birçok tek-nik kullan›lmaktad›r. En yeni tektek-niklerden biri, sternum fiksasyonunda rezorbe olabilen copolymer plaklar›n ve vidalar›n kullan›m›d›r. Bu teknikte, metal destek kulla-n›lan olgularda oldu¤u gibi, ç›kar›lmas› için ikinci bir cerrahi giriflim gerekmemektedir. Bu tarz plaklar›n en büyük dezavantaj› maliyetinin çok yüksek olmas›d›r.[5]
Minimal invaziv yaklafl›m ve sternal aç›land›rma için yeni teknikler de tan›mlanm›flt›r.[6]Deforme olmufl
kos-tal kartilajlar›n tamam›n›n subkoskos-tal rezeksiyonu yeri-ne, önce kartilaj›n sternuma yak›n k›sm›ndan, daha son-ra lateson-raline do¤ru gö¤üs ön duvar›n›n normal seviyede-ki k›sm›ndan birer parça ç›kar›lmas› ve aradaseviyede-ki parça-n›n b›rak›lmas› di¤er bir tekniktir.[7]Sternum
stabilizas-yonu için substernal destek olarak Dakron vasküler greft kullan›m›n›n, ileri derece deformitesi olan olgular d›fl›nda baflar›l› oldu¤u bildirilmifltir.[8]
Olgular›m›zda modifiye Ravitch onar›m› kullan›ld› ve sternum stabili-zasyonu pektus ekskavatumlu olgularda Kirschner teli yard›m›yla sa¤land›. Temininin kolay, maliyetinin dü-flük, yerlefltirilmesinin kolay olmas› ve ç›kar›lmas› için ek bir cerrahi iflleme gerek duyulmamas› bu yöntemin en büyük avantajlar›d›r. Kirschner telinin kullan›lmad›-¤› ve erken dönemde ç›kar›ld›kullan›lmad›-¤› olgularda nüksler bildi-rilmifltir.[9] Bir olgumuzda alt›nc› ayda orta derecede
nüks gözlendi; ancak, yak›nmalar›nda art›fl olmad›¤›n-dan ikinci bir ameliyat düflünülmedi. Tüm olgularda, iki tarafl› tüm kostal kartilajlar, ikinciler hariç olmak üzere subperiosteal olarak ç›kart›ld›. ‹kinci kartilaj›n ç›kar›l-mas›n›n gö¤üs duvar› stabilizasyonunu geciktirece¤i düflüncesiyle gerekli olmad›¤›n› düflünüyoruz. ‹kinci kartilaj›n ç›kar›lmad›¤› durumlarda afl›r› büyüme (overgrowth) görülen olgular bildirilmifltir.[10]
Pektus karinatum deformitelerinde görülen fizyolo-jik bozukluklarla ilgili farkl› görüfller vard›r. Baz› ya-zarlar, altta yatan patolojinin her iki durumda da ayn› oldu¤unu belirterek kardiyopulmoner yak›nmalar›n ve ameliyat sonras› düzelmenin hemen hemen eflit oldu¤u-nu bildirmifllerdir.[11]Pektus karinatumun hiçbir
fizyolo-jik bozukluk yapmad›¤›n› ve cerrahi düzeltmede tek en-dikasyonun kozmetik oldu¤unu savunan yazarlar[12]
ya-n›nda, yak›nmalar›n, bu deformitede daha fazla görül-dü¤ünü bildirenler de vard›r.[13]
Çal›flmam›zda, her iki tip deformiteli olgularda da nefes darl›¤›, s›k solunum yolu enfeksiyonu, gö¤üs a¤r›s› ve çarp›nt› yak›nmalar›
vard›. Ameliyat sonras› dönemde bu yak›nmalar›n ta-mam› geriledi. Kardiyopulmoner flikayetlerin, cerrahi düzeltmenin esas olarak kozmetik ve psikolojik neden-lerle yap›ld›¤› olgularda da düzeldi¤i bildirilmifltir. Ameliyat sonras› dönemde kardiyopulmoner fizyoloji-de meydana gelen fizyoloji-de¤ifliklikler halen tam olarak sapta-namam›flt›r.[6]Çal›flmam›zda, estetik ve psikolojik
s›k›n-t›lar› olan bütün olgular›n sonuçtan %100 memnun ol-du¤u görüldü.
Skolyoz, anterior gö¤üs duvar› deformitelerine %21 oran›na kadar efllik eden anomalilerdendir.[14] Üç
olgu-muzda hafif, bir olguda fliddetli skolyoz vard›. Son ol-guya, önce ortopedi klini¤i taraf›ndan skolyoz nedeniy-le cerrahi giriflim uyguland› ve alt› ay sonra ekskavatum düzeltmesi yap›ld›.
Ameliyat›n zamanlamas›yla ilgili de¤iflik görüfller olsa da, püberte öncesi veya sonras› yap›lan çal›flmalar-da baflar›l› sonuçlar bildirilmifltir.[4]Olgular›m›z›n
yaflla-r› 5-20 aras›nda de¤iflmekteydi. Pektus ekskavatum grubunda hastan›n çiviyle taburcu edilmesi öngörüldü-¤ünden befl yafl›ndan küçük çocuklar ameliyat edilmedi. Ameliyat sonras› dönemde analjezi intravenöz kont-ramal infüzyonuyla yap›ld›. Sedasyon ve solunum dep-resyonu dezavantajlar› nedeniyle narkotik analjezikler-den kaç›n›ld›.[15]Analjezi yönünden tüm hastalarda tam
baflar› sa¤land›. Bir olguda ameliyattan sonra 24 saat süren sinüzal taflikardi ata¤› geliflti ve beta-bloker teda-visiyle düzeldi.
Sonuç olarak, pektus ekskavatum ve karinatum de-formitelerinin düzeltilmesinde modifiye Ravitch prose-dürünün, morbiditesinin düflük, hastanede kal›fl süresi-nin k›sa, maliyetisüresi-nin düflük ve hasta tatmisüresi-ninin yüksek olmas› nedeniyle baflar›l› bir cerrahi yöntem oldu¤u gö-rülmektedir.
KAYNAKLAR
1. Marks MW, Iacobucci J. Reconstruction of congenital chest wall deformities using solid silicone onlay prostheses. Chest Surg Clin N Am 2000;10:341-55.
2. Williams AM, Crabbe DC. Pectus deformities of the anterior chest wall. Paediatr Respir Rev 2003;4:237-42.
3. Serafin J, Swiatkowski J, Majkusiak R, Nowakowski P. 40-year experience in surgical treatment of congenital chest deforma-tions-ethiopathogenesis, operative techniques and clinical results. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2003;70:207-13. 4. Mansour KA, Thourani VH, Odessey EA, Durham MM,
Miller JI Jr, Miller DL. Thirty-year experience with repair of pectus deformities in adults. Ann Thorac Surg 2003;76:391-5. 5. Gurkok S, Genc O, Dakak M, Balkanli K. The use of absorbable material in correction of pectus deformities. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:711-2.
6. Davis JT, Weinstein S. Repair of the pectus deformity: results of the Ravitch approach in the current era. Ann Thorac Surg 2004;78:421-6.
Tablo 3. Hasta memnuniyetini de¤erlendirme tablosu
Skor Yorum
3 Tamamen memnunum
2 Memnunum
1 Bir miktar hayal k›r›kl›¤›na u¤rad›m
272 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(3):270-273
GÖ⁄ÜS CERRAH‹S‹
273 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(3):270-273
Özpolat ve ark. Pektus ekskavatum ve karinatum deformitelerinin cerrahi düzeltilmesi: 30 olgunun de¤erlendirilmesi
7. Fonkalsrud EW. Open repair of pectus excavatum with min-imal cartilage resection. Ann Surg 2004;240:231-5. 8. Lane-Smith DM, Gillis DA, Roy PD. Repair of pectus
exca-vatum using a Dacron vascular graft strut. J Pediatr Surg 1994; 29:1179-82.
9. Erdogan A, Ayten A, Oz N, Demircan A. Early and long-term results of surgical repair of pectus excavatum. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2002;10:39-42.
10. Pena A, Perez L, Nurko S, Dorenbaum D. Pectus carinatum and pectus excavatum: are they the same disease? Am Surg 1981;47:215-8.
11. Lacquet LK, Morshuis WJ, Folgering HT. Long-term results after correction of anterior chest wall deformities. J Cardiovasc
Surg 1998;39:683-8.
12. Pickard LR, Tepas JJ, Shermeta DW, Haller JA Jr. Pectus car-inatum: results of surgical therapy. J Pediatr Surg 1979;14: 228-30.
13. Fonkalsrud EW, Beanes S. Surgical management of pectus carinatum: 30 years’ experience. World J Surg 2001;25: 898-903.
14. Waters P, Welch K, Micheli LJ, Shamberger R, Hall JE. Scoliosis in children with pectus excavatum and pectus cari-natum. J Pediatr Orthop 1989;9:551-6.
