ll Takdimi)

(1)

Tip Dergisl 13:125-131, 1991

A AG IR ZINCIR HASTALIGI (Vaka Takdimi) ri GOven, 6mor Gonen, Figen 6ztOrk

Agrr zincir hastahklannm en srk gorOien formu olan alfa-agrr zincir hastaligr ince barsak mezenterik lenf dOgOmlerine yerle~ir. Kendini kronik ishal, kilo kaybr ve kann agnlan ile . Serumlannda alta agrr zincirleri bulunan, karakteristik klinik ozellikleri ta~ryan ve sonrasmda biri tam remisyon gosteren iki vakayr literatOr r~rgmda sunuyoruz.

ar kelimeler: Alfa a{Jir zlnclr hastallgr, klinlk Ozellikler heavy chain disease

ry: Alpha-chain disease, as the most common form of heavy chain diseases, small intestine and mesenteric lymph nodes. Prominent clinical features of the are chronic diarrhea, weight loss and abdominal pain. We present two cases who alpha heavy chains in their sera and characteristic clinical features. Complete remission obtained in one patient after medical treatment.

words: Alpha heavy chain disease, clinical features

ll

kez 1968 yrlmda tanrmlanan alta zincir hastahgr olduk~a nadir bir antitedir. En gok 2. ve 3.

dekadlarda gorOIOp belirgin cinsiyet baskmligr yoktur. Akdeniz ve Ortadogu bolgelerinde -v, .. ,,v, ... intestinal enfestasyonlann yOksek oranda gorOidOgO toplumlarda daha srktrr. Klinikte malabsorbsiyon bulgulan ve patolojik olarak ince bagrrsagm lenfoplazmositer infiltrasyonu ile karakterizedir (4,6,14, 15). Bu makalede Akdeniz tipi abdominal lenfoma da denilen, serumlannda alta agrr zincirlerin varhgr gosterilerek tam konmu~. tipik klinik ozeljikleri ta~ryan

ti

ana

agrr zincir hastahgr olgusu sunulmu~tur.

Vaka Takdlml

Vaka 1: Onyedi ya~tnda erkek hasta 2 aydan beri devam eden ishal, kilo kaybr, kannda QUrultu ve ~i~kinlik ~ikayetleri ile Nisan 1984'te Erciyes Oniversitesi Trp FakOitesi I~ Hastahklan Kfinigine kabul edildi.

Hikayesinden bu sOre zarfmda gOnde 5-6 kez olan sulu ishali yamnda 12 kg. zayrfladrgr ve 6z-soy gegmi~inde ozellik olmadrgr ogrenildi.

Fizik muayenede;36.5 OC, nabrz: 72/dk, kan basmcr 105/70 mmHg. ve solunum 28/dk. idi.

~asta

soluk ve

ka~ektik

gorOnOmde, gomak parmak mevcuttu. KardiovaskOier ve solunum srstemi bulgulan normaldi. Batrn distandO olup, epigastriumda 4x4 em. boyutlannda kitle Palpe edildi.

• Erciyes Oniversitesi T1p FakDftesi lr; Hastaflklan Anabilimdafl Ara§tlfma Gorevlisi

•• :· Er~iyes . .Oniversitesi T1p FakD/tesi lr; Hastaflklan Anabilimdafl Ogretim Oyesi ErcJYes Universitesi T1p FakDitesi Patoloji Anabi/imda/1 Ara§tlfma Gorevlisi

(2)

A/fa Ag1r Zincir Hastalig1 (Vaka Takdimi): GOVEN, Kadri ve ark.

Laboratuvar bulgulan: ldrar tetkiki normal, Hb: 12 gr/dl., beyaz kOre: 12 trombositleri yeterli ve sedimentasyon 25 mm/saat idi. BUN :14 mg/dl., kreatinin:

o.a

r:;Ja+: 131 mEq(.l., K+:2.6 mEq/1., Cl-:98 .. mEq/1., total/direkt bilurObin: 0.8/0.3 mg/dl., U., AL T: 162 U., alkalen fosfataz: 60 U, total protein/alb0min:5.3/3.0 gr/dl. idi. p zaman1: 20" (12"), gaita mikroskobisinde parazit gorOimedi. Baryumlu ince barsak lenfoid hiperplazi tespit edildi (Resim 1). Abdominal ultrasonografide barsak luplan solid gorOnOmler tan1mland1. Yap1lan Ost endoskopide duodenumda odem hali Alman duodenal biopsinin patolojik tetkikinde mukozada yer yer muskularis gec;erek submukozaya ilerleyen lenfoplazmositer hOcre infiltrasyonu gorOidO (Resim lmmunglobulinlerden sadece lgA yOksek bulundu. Serumunda alta a(w zincir gosterilerek hastaya kesin tam kondu. Evrelendirici laparatomi yap1lmayan hastamn kOitOrOnde E.coli'nin saf kOitOr halinde Oremesi de goz onOnde bulundurularak ,.,,, ... - 4x500 mg. dozunda ba§lanarak 3 ay devam edildi. lkinci 3 ayda tetrasiklin 4x250 dozunda verildi. Bu sOrenin sonunda tek doz vinkristin 2 mg. + siklofosfamid 600 intravenoz + 5 gun soreyle prednizolon 60 mg/gOn oral olarak verildi ve hastada remisyon elde edildi. Hasta halen sag ve sagl1kll olup dOzenli kontrolleri yap1lmaktad1r.

Resim 1.Baryumlu ince barsak grafisinde yaygm ve belirgin nodOier gorOnOm (Vaka 1

>·

Erciyes T1p Dergisi/1311991

(3)

• • _...

Resim 2. Duodenal biopsi (Vaka 1): Mukozada ve submukozada lenfoplazmositer infiltrasyon (H-E, X 200).

Vaka 2 :Yirm!bir ya§mda bayan hasta ishal, kilo kayb1, terleme, ate§, bulant1, kusma ve kann agnlan §ikayetleriyle 1989 Kas1m aymda Erciyes Oniversitesi T1p FakOitesi I~ Hastal1klan kabul edildi. Hikayesinden be§ aydan beri gOnde 3-5 defa kans1z, sulu ishalinin u ve 15 kilo zay1flad1Q1 ogrenildi. 14 ya§mda sanllk ge~iren hastanm soy ge~mi§inde

yoktu.

Muayenede; ate§:38.5 oc, nab1z: 120/dk., kan basmcl:90/50 mmHg ve solunum:28/dk.

rak 6I((Oid0. Olduk({a bitkin gorOnen hasta zay1f ve soluk idi. Kalp ta§ikardik, tOm arda 2/6 dereceden sistolik OfOrOm vard1. Solunum sesleri dogaldl. Kann esinde 3-4 em. splenomegali;gobegin sol yan1nda 4x4 em. ballotabl kitle ve belirgin vard1. <(omak parmak mevcuttu.

ratuvar bulgulan; ldrar sedimenti normal, Hb: 9.3 gr/dl., BK:7600/mm3, trombositleri ve sedimentasyon 20 mm/saat idi. BUN: 20 mg/dl., kreatinin: 0.6 mg/dl., Na+:136 K+: 4.7 mEq/lt, Cl-: 98 mEq/1, total/direkt bilurObin: 0.8/0.3 mg/dl., AST: 23 0, AL T:

alkalen fosfataz: 303

0,

total protein/albumin: 5.4/2.3 gr/dl. idi. Protrombin zaman1 : 16 , HBsAg: ( -) bulundu. Gaita mikroskobisinde Giardia Iambiia trofozoitlerine rastlandl.

ezle allnan asit s1v1SI transuda vasf1nda idi. Asit sitolojisi Class 2 olarak ndirildi. Asit SIVISinda ARB menfi idi. Baryumlu ince bag1rsak gratisinde lenfoid

11111

'"'¹...,~: gozlendi (Resim 3). Abdominal ultrasonda splenomegali ve asit saptand1. Ost

skopide duodenumda granOiasyon gorOnOmO mevcuttu. Gastrik ve duodenal nin patolojik tetkiki yap1ld1 (Resim 4, Resim 5). lmmOnglobOiinlerden lgA ve lgG,

T1p Dergisi/1311991 127

(4)

A/fa Ag" Zincir Hastalt{jt (Vaka Takdimi): GOVEN, Kadri ve ark.

alfa-1 de azalma tesbit edildi. Serumda alfa ag1r zincirlerin gosterilmesiyle kesin ta Evrelendirici laparatomide mezenterik ve mezokolik lenf bezlerinin tutulumu ile

evre-~ ko

bulundu. Tuzsuz insan albumini ve tam kanla destekleyici tedavi yap1lan hastaya ⁰ sitostatik kemoterapi §emalan uygulanmasma ragmen hastaiJ(pn ilerlemesi onlenemedl remisyon saglanamad1. Giardia Iambiia tedavisi 10 gunluk 2x500 mg. ornidazol ile Hasta yakmlannm istegi ile yatJ§JnJn 144. gOnOnde taburcu ed yape

Resim 3. Noduler lenfoid hiperplazi (Vaka 2).

Resim 4. Mide .. biopsisi (Vaka 2): Mide yuzey epitelinde intestinal metaplazi ve seiiOier lamlnf propria (H-E, x 200).

Erciyes T1p Dergisi/13/1991

(5)

Alfa Aglf Zincir Hastallg1 (Vaka Takdimi): GOVEN, Kadri ve ar~.

5. Duodenal biopsi (Vaka 2): Duodenumda villuslarda subtotal atrofi ve lamina propriada lenfosit ve plazma hOcre infiltrasyonu (H-E, x 200).

ag1r zincir hastal1g1 tOrOnOn en s1k gorOien formu olup, bugOn iQin immOnproliferatif ince 1rsak hastal1klan (lmmOnoproliferative Small· Intestine Disease - IPSID) grubunda

nmektedir. Erken devrede te§his edildiginde antibiyotiklerle bile tedavi imkam buh .. man l1k terminal donemde malign nitelik kazanmaktadlr (5). En s1k rastlanan patolojik ince bag1rsak mukozasmm yaygm lenfoplazmositer infiltrasyonudur. Galian ve ark.

1 3 devreye ay1rm1§lard1r (3):

A: Bag1rsak plilerinin yaygm kalmla§masma yol aQan plazma hOcrelerinin yogun lamina infiltrasyonu.

B: Ave C devrelerinin ortak ozelliklerin gozlendigi donem.

C: Tipik immOnoblastik lenfoma gorOnOmO.

m patogenezinde dO§Ok sosyoekonomik durum, kotO hijyenik standartlar ve parazitik nlar onemli rol oynarlar (2,6,14). lki hastam1zda da bu risk faktorleri mevcuttu.

alfa zincir hastal1g1 ile giardiasis birlikteligi s1k ve ilgi Qekicidir. Giardiasis ve

Tip Dergisi/13/1991 129

(6)

Alta Aglf Zincir Hastal1g1 (Vaka Takdimi): GOVEN, Kadri ve ark.

immOnglobOiinler arasmda (lgA ve lgM'de belirgin, lgG'de degi$en derecelerde)

deger beraberlik bilinmektedir ( 11). Bu immOnglobOiin anormallikleri nodOier lenfoid uq_,i, ile veya onsuz bulunabilir. NodOier lenfoid hiperplazi ince bagrrsaklarda yayg

bulundugunda disgamaglobOiinemilere i§aret eder (4). <;evresel faktorlerin

~n

patogenezde konak<;r faktorOn de onemi vardrr. HLA-812 ve HLA-A9 doku ;-₁₁, anr sahip olanlar ile. B kan grubu olanlarda insidans yOksek olarak bildirilmi$t,r :g 10 ^e kronik ishal, ki!o kaybr ve kann agnsr ile karakterize malabsorbsiyon tabiosu srkltkla (2.5 6, 14;15, 16). lkinci hastamrzda bunlara ek olarak bulunan ate§, asit ve sple r:adir olarak bildiriimi§tir (8,14). Aymcr tamda duodenumda gramJia~yon yapan

s"

agrs:ndan Crohn hastalrgr, intestinal tOberkOioz ve ince bagrrsak lenfomasr akrlda IUIJ Hastalrga kesin 1e§his koyduran anormal alta zincir peptidlerinin serumda% 2f'- - -:r pozitif _bu.lu.ndug~ ra~or e?il~i~trr (12). Kan alkalen fosfataz artr§l ne?~ni olarak ince baQ rzoenzrmrnm attrgr gostenlmr§trr (13). Alkalen fosfatazr normal alan brnnci vakamrzrn tedav tam remisyona girmesi belki de izoenzim artr§l yaratacak derecede bir intestinal tutulu olmamasrna baglanabilir. Her iki hastamrzda da bulunan gomak parmak insidansr ve tanrdaki onemi yeterince aydrnlanmamr§trr.

Bu hastallk dO§OnOidOgOnde bir yandan peroral ince bagrrsak biopsisi alrnrrken ole yandan serum, idrar ve jejunal sekresyonlarda agrr zincir peptidleri aranmalldrr. Biopside malegn sOre<;ten emin olunmazsa evrelendirici laparatomi tavsiye edilmektedir.

Tedavinin etkinligi hastalrgrn yakalandrgr devreye gore degi$mektedir (1). Evre-A'da b~ta

tetrasiklinler olmak Ozere spiramisin veya metranidazol+ampisilin kullanrmlan ile% 33'e kadar varan tam remisyon tarif edilmi$1ir (1 ). Birinci hastamrzda E.coli Oremesi ve tetrasikhn uygulanmasr ile tedavide olumlu sonug elde edilmi§tir. Aynr vakamrzrn litera!Orde belirtilen remisyon sOrelerinden <;ok daha uzun bir sOredir (6 yrldrr) remisyonda kalmasr ilgi c;ekicidr Evre B ve C'de degi§ik rejimler arasrnda fazla bir fark bulunmadrgr ve 3 yrllrk ya§amrn%

40-90 arasrnda degi§tigi rapor edilmi$ olup, tek ajan yerine gok ajanlr kemoterapt uygulanmasr onerilmektedir (1 ). Nitekim ikinci hastamrz C evresinde olmasrndan dolay1 tedaviye cevap vermemi§tir.

Kaynaklar

1 .

Ben-Ayed F, Haphen M, Najjar T, et at: Treatment of alpha chain disease.

Canctr

63:1251-1256, 1989.

2. Bull WHO: Alpha chain disease and related small intestinal lymphoma: a nw memorandum, 54:615-24, 1976.

3. Galian A, Lecestre MJ, Scotto J, et at: Pathological study of alpha chain disease with special emphasis on evolution. Cancer 39:2081-2101, 1977.

4. Kagnof MF: Immunology and disease of the gastrointestal tract. In Sleisenger MH Fordtran JS (eds): Gastrointestinal Disease. WB Saunders, Phifadelphia1989,

PP

131-132.

130

E rciyes T1p Dergisi/13/1991

(7)

Aglf Zincir Hasta//QI (Vaka Takdimi): GOVEN, Kadri ve ark.

Khojasteh A. Haghshenass M, Haghighi P, et at: lmmunoproliferative small intestinal ^.1 dtsease. ~w Eng! J Med 308 1401-1405, 1983.

~raft

s::

Kirs'ler Jt3 · nmuroioav ^it] gastroentorology. ¹^; BocKus t-IL (ed):

Gastroenterology. WB Saunders, Washington 1976, pp 611-612.

Marshak RH, Linder AH: Roentgen features. In Bockus HL (ed): Gastroenterology.

WB Saunders, Washington 1976, pp 1:328-629.

B. Nassar VH, Salem PA, Shadid MJ, et at: Mediterranean abdominal lymphoma "or

;mmunoproliferative small intestine disease. II. Pathological aspects. Cancer 41:1340-1354, 1978.

9. Nikbin B, Benisadre M, Ala F, eta/: HLA AW19, 812 in immunoproliferative small intestinal disease. Gut 20:226-228, 1978.

10. Novis BH: Primary intestinal lymphoma in South Africa. lsr J Med Sci 15:386-389, 1979.

11. Owen RL, Brandborg LL: Parasitic diseases. In Sleisenger MH, Fordtran JS (eds): Gastrointestinal Disease. WB Saunders, Philadelphia 1989, pp 1153-1154.

12. Rambaud JC, Mlodigliani R, Nguyan P, et at: Non-secretory alpha chain disease if' intestinal lymphoma. N Eng/ J Med 303: 53, 1980.

13. Ramot B, Streiffer C: Raised serum alkaline-phosphatase. Lancet 2:587, 1966.

14. Salem PA, Nassar VH, Shadid MJ, et at: Mediterranean abdominal lympoma "or immunoproliferative small intestinal disease. I. Clinical aspects. Cancer 40:2941-2947, 1977.

15. Seligmann M: lmmunochemical, clinical, and pathological features of alpha chain disease. Arch Intern Med 135:78-82, 1975.

16. Seligmann M, Damon F, Hurez D, et at: Alpha chain disease: A new immunologlobulin abnormality. Science 162: 1396-1397, 1968.

Erciyes Ttp Dergisi/1311991 131