Fleksör digitorum profundus tendonunun önkol seviyesindeki anatomisi

(1)

Fleksör digitorum profundus tendonunun önkol seviyesindeki anatomisi

Flexor digitorum profundus tendon anatomy in the forearm

Teoman Do¤an¹, Arel Gereli², ‹smail A¤›r³, Ufuk Nalbanto¤lu²

1Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Uzman›, Serbest Hekim, ‹stanbul

2Ac›badem Üniversitesi T›p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul

3Üsküdar Hospitalturk Hastanesi, Ortopedi Bölümü, ‹stanbul

doi:10.2399/emd.12.43153

‹letiﬂim / Correspondence: Dr. Özkan Köse. Kültür Mah. 3805. Sok. Durukent Sit. F Blok, Kepez, Antalya. Tel: +90 505 524 79 76 / e-posta: drozkankose@hotmail.com

Geliﬂ tarihi / Received: May›s / May 14, 2011; Kabul tarihi / Accepted: Nisan / April 9, 2012;

Online yay›n tarihi / Published online: May›s / May 24, 2012

Çevrimiçi eriﬂim / Available online at:

www.elmikrocerrahi.org doi:10.2399/emd.12.43153 Karekod / QR code:

Hand and Microsurgery

Özet

Amaç: Fleksör digitorum profundus (FDP) tendonunun yap›s›n› ka- davra önkollar›nda, kas-tendon bileﬂkesi seviyesinden karpal tünel seviyesine kadar olan k›s›mda makroskopik olarak incelemek.

Yöntem: Çal›flmam›zda formaldehit ile tespit edilmifl kadavralara ait 11 adet önkol kullan›ld›. Çal›fl›lan örneklerden 1, 2, 8, 9, 10, 11 numaral›

önkollar ayn› kadavralar›n sa¤ ve sol önkollar›yd›. 3, 4, 5, 6, 7 numaral›

önkollar farkl› kadavralara aitti. Diseksiyonlar atravmatik cerrahi teknik ile x4 büyütme alt›nda temel el cerrahisi aletleri ile yap›ld›. Tüm önkol- larda anterior yüzde orta hattan yap›lan ve antekübital çukurdan palmar bölgeye uzanan düz insizyon kullan›ld›. Künt ve keskin diseksiyonlar ile FDP kas ve tendonu bulundu. Tendonlar incelenerek onlar› oluflturan liflerin yap›lar› ve say›lar› belirlendi. Her bir parma¤a ait tendonlar ve lifler ayr›larak iflaretlendi. ‹fllemler foto¤raflanarak kay›t edildi.

Bulgular: Onbir önkolun 10 tanesinde en az iki tendonun iﬂtirak etti-

¤i ortak ve birden fazla tendon liflerinden oluﬂan geniﬂ bir tendonun var oldu¤u belirlendi. Bunlardan 4 tanesinde ortak tendon dört parma-

¤›n tendonunu da içermekteydi. Dört önkolda ortak tendon 3 parma-

¤› kapsarken 2 önkolda ortak tendonda sadece 2 parma¤a ait tendonlar vard›. Bir önkolda ortak tendonu liflerine ay›rmak mümkün olma- d›. Bir önkolda ise her bir parma¤a ait tendonlar kas-tendon bileﬂke- sinden yap›ﬂma yerlerine kadar ayr› ve ba¤›ms›z yap›dayd›lar.

Sonuç: Kadavralar›n büyük k›sm›nda FDP tendonunun kas-tendon bileflkesinden karpal tünel girifline kadar olan bölgede (5. bölge) her bir parma¤a da¤›lana kadar büyük ölçüde yap›fl›k ve tek bir tendon fleklinde seyretti¤i gözlendi. Beflinci bölgedeki FDP tendon yaralanmala- r›n›n tedavisi için malzeme ve cerrahi teknik seçimi ile rehabilitasyon sürecinin planlanmas›nda bu anatomik özellik dikkate al›nmal›d›r.

Anahtar sözcükler: El kavrama kuvveti, palmaris longus.

Abstract

Objectives: Observe the structure of the flexor digitorum profundus (FDP) tendon macroscopically in cadaver forearms from the muscle- tendon junction to the carpal tunnel.

Methods: We used 11 forearms belonging to cadavers and fixed with formaldehyde. The forearms numbered 1, 2, 8, 9, 10, 11 were the left and right arms of the same cadavers. Those numbered 3, 4, 5, 6, 7 belonged to different cadavers. Dissections were made by using the atraumatic surgical technique. The tendons were studied to identify the structure and number of the fibers forming them.

Results: The presence of a large common tendon was found in 10 of the 11 forearms. In 4 of these, the common tendon included the tendons of all four fingers. While the common tendon included 3 fingers in four forearms, it only included tendons belonging to 2 fingers in two forearms. It was not possible in one forearm to separate the common tendon into its fibers. In another forearm, tendons belonging to each digit were separate and independent starting at the muscle-tendon junction to the attachment points.

Conclusion: The majority of the cadaver forearms used in the study displayed a single large FDP tendon in the zone between the muscle- tendon joint to the carpal tunnel entry prior to being distributed into each index. This anatomical feature should be considered in choosing materials and surgical technique for Zone V FDP tendon injuries, as well as in planning the rehabilitation process.

Key words: Anatomy, flexor digitorum profundus tendon, forearm.

(2)

Giriﬂ

Fleksör digitorum profundus kas› (FDP) fleksör polli- sis longus kas› (FPL) ile birlikte fleksör digitorum superfi- siyalis (FDS) kas›n›n hemen alt›nda önkol volar yüz zemi- nini oluﬂturur. Bu kas önkoldaki bütün kas gücünün

%12’sini oluflturmaktad›r ve FDS kas›na göre %50 daha güçlüdür.^[1]Ulnan›n proksimal anteromedial yüzü ile interosseoz membrandan bafllayarak 2-5. parmaklar›n distal falankslar›n›n volar yüzüne yap›fl›r. Medial k›sm› ulnar sinir taraf›ndan uyar›l›rken lateral k›sm›n› median sinir uyar›r.

Beslenmesi büyük oranda ulnar arterden sa¤lan›r. Baﬂl›ca görevi distal falankslar›n fleksiyonudur.^[2]

FDP tendon anatomisi hakk›ndaki bilgiler temel cerrahi ve anatomi kitaplar›na dayanmaktad›r. Bu kaynaklarda FDP tendonunun kas-tendon bileflkesi seviyesinden itibaren özellikle 3, 4 ve 5. parmak tendonlar› için ortak olarak bafllayabilece¤i ancak bunlar›n önkol seviyesinde birbirinden ba¤›ms›z tendonlar fleklinde seyretti¤i bildirilmektedir. Yine bu kaynaklara göre kas›n medial k›sm› di¤erlerin- den ba¤›ms›zd›r ve 2. parma¤a giden tendonu oluflturur.

Karpal tünel içerisinde tendonlar aras›nda ba¤lant›lar baﬂ- lar ve karpal tünel ç›k›ﬂ›nda bu ba¤lant›lar yok olarak her- bir parma¤a da¤›lan tek tendon yap›s› gözlenmektedir. Bu haliyle FDP tendonunun önkol seviyesinde 5. bölgede FDS tendonu ile ayn› anatomiye sahip oldu¤u izlenimi edinilebilir.^[2-7]

Ancak baz› kaynaklarda ikinci parma¤a ait FDP tendonu ba¤›ms›z seyrederken di¤er üç parma¤a ait FDP tendonlar›n›n çok say›da ince tendon liflerinden oluflan ve kendi içinde say›s›z intertendinöz ba¤lant›lar içeren genifl, tek bir ortak tendon ile bafllad›¤› ve bu tek tendon yap›s›n›n karpal tünel ç›k›fl›na kadar sürdü¤ü bildirilmektedir.^[1,8-11]Bu yönde klinik gözlemler de mevcuttur. Buna göre FDP tendonunun 5. bölgedeki anatomisi hakk›nda literatürde belir- sizlik vard›r.

Bu çal›ﬂman›n amac› fleksör digitorum profundus (FDP) tendonunun yap›s›n› kadavra önkollar›nda kas-tendon bileﬂkesi seviyesinden karpal tünel seviyesine kadar olan k›s›mda makroskopik olarak incelemek ve tendona ait özellikleri gözlemlemektir.

Gereç ve Yöntem

Çal›ﬂmam›zda formaldehit ile tespit edilmiﬂ kadavralara ait 11 adet önkol kullan›ld›. 1, 2, 8, 9, 10, 11 numaral›

önkollar ayn› kadavralar›n sa¤ ve sol önkollar›yd›. 3, 4, 5, 6, 7 numaral› önkollar farkl› kadavralara aitti. Diseksiyon- lar atravmatik cerrahi teknik ile x4 büyütme alt›nda temel el cerrahisi aletleri ile yap›ld›. Tüm önkollarda anterior

yüzde orta hattan yap›lan ve antekübital çukurdan palmar bölgeye uzanan düz insizyon kullan›ld›. Künt ve keskin diseksiyonlar ile FDP kas ve tendonu bulundu. Karpal tünel aç›larak palmar bölgede lumbrikal kas bafllang›çlar›na kadar diseksiyon geniflletildi. Tendonu saran sinovyal k›l›f, kas-tendon bileflkesinden lumbrikal kas bafllang›c›na kadar temizlenerek tendonun bu k›sm› ortaya kondu. Tendonlar incelenerek onlar› oluflturan liflerin yap›lar› ve say›lar› belirlendi. Her bir parma¤a ait tendonlar ve lifler ayr›larak iflaretlendi. ‹fllemler foto¤raflanarak kay›t edildi.

Bulgular

Onbir önkolun 10 tanesinde en az iki tendonun ifltirak etti¤i ortak ve birden fazla tendon liflerinden oluflan genifl bir tendonun var oldu¤u belirlendi (Tablo 1). Bunlardan 4 tanesinde ortak tendon dört parma¤›n tendonunu da içermekteydi. Dört önkolda ortak tendon 3 parma¤› kapsarken 2 önkolda ortak tendonda sadece 2 parma¤a ait tendonlar vard›. Bir önkolda ortak tendonu liflerine ay›rmak mümkün olmad› (fiekil 1). Bir önkolda ise her bir parma-

¤a ait tendonlar kas-tendon bileflkesinden yap›flma yerleri- ne kadar ayr› ve ba¤›ms›z yap›dayd›lar (fiekil 2).

Tart›ﬂma

Önkol volar yüz kaslar› aras›nda derin yerleflimli olma- s›na karfl›n cildin sadece birkaç santim alt›nda seyreden FDP kas ve tendonu, 5. bölgeyi tutan delici ve kesici yara- lanmalardan s›kl›kla etkilenir. Daha önceki çal›flmalarda

‘spagetti önkol kesileri’ olarak adland›r›lan ve önkol volar yüzde bir tanesi sinir olmak üzere en az 3 anatomik yap›-

Tablo 1. Diseksiyon bulgular›n›n özeti

Tendon no Taraf Ortak tendonu

oluﬂturan tendonlar

1* Sa¤ 2-3-4-5

2* Sol 2-3-4-5

3 Sa¤ 3-4-5

4 Sa¤ Ortak tendon

görünümü yok

5 Sa¤ 2-3-4-5

6 Sa¤ 3-4

7 Sol 3-4

8* Sol 2-3-4-5

9* Sa¤ 3-4-5

10* Sa¤ 3-4-5

11* Sol 3-4-5

*Tendonlarda bilateral diseksiyon uygulanm›ﬂt›r.

(3)

n›n kesildi¤i yaralanmalarda FDP kas veya tendonunun et- kilenme oran› %66 olarak verilmektedir.^[12] Pediatrik ve adolesan yaﬂ grubunda ise bu oran %43 olarak bildirilmiﬂ- tir.^[13]Bu sebeple FDP kas ve tendonu önkol yaralanmalar›

için yap›lan cerrahi müdahalelerde s›kl›kla karﬂ›laﬂ›lan bir anatomik yap›d›r.

FDP kas ve tendonu müzisyenler için de önemlidir. El fonksiyonlar›n› s›n›rlayan ve parmaklar›n birbirinden ba-

¤›ms›z hareketine engel olan anatomik yap›lar müzisyenle- rin baflar›s›n› etkileyebilir. FDP tendonu aras›ndaki ba¤- lant›lar da bu tür bir k›s›tl›l›¤›n sebeplerindendir. Leijnse, müzisyenler üzerinde yapt›¤› biyomekanik çal›flmalarda, bu tür yap›fl›kl›klar›n di¤er kas gruplar›nda; özellikle lumbrikal ve interosseoz kaslarda, normalden daha fazla geri- lime yol açt›¤›n› ve bu durumda interosseoz kaslar›n parmak hareketleri için ana kas gücünü oluflturduklar›n› bil- dirmifltir.^[14,15]Bu sebeplerle FDP tendonunun 5. bölgedeki yap›s› hem cerrahi müdahalelerin seyrini, hem de gündelik hayat› etkileyebilmektedir.

Temel anatomi ve cerrahi kitaplar›nda FDP kas› hakk›n- da bilgi bulmak mümkünken, tendon yap›s› hakk›nda ayr›n- t›l› bilgi veren kaynaklar azd›r. Anatomi literatüründe en bilinen kaynaklardan olan Moore’un ‘Clinically Oriented Anatomy’ kitab›nda FDP kas›n›n dört bölümden olufltu¤u, her bölümün bir tendonu oluflturdu¤u ve bu tendonlar›n daha sonra karpal tünelden geçerek parmaklara ulaflt›¤› ya- z›lmaktad›r. Bu kaynakta tendonlar aras›ndaki ba¤lant›lar- dan bahsedilmemektedir.^[2] Yine çok bilinen anatomi kaynaklar›ndan olan ‘Gray’s Anatomy’de 3,4 ve 5. FDP tendonlar›n›n el seviyesine kadar areolar doku ve intertendinöz ba¤larla yap›fl›k olabilece¤i belirtilmektedir ancak daha ay- r›nt›l› bilgi yoktur.^[3] Ülkemizde çok bilinen ve kullan›lan

‘Sobotta’ insan anatomisi atlas›nda FDP tendonu kas-tendon bileflkesinden yap›flma yerlerine kadar ayr› ve ba¤›ms›z olarak gösterilmektedir.^[7]El cerrahisinin temel kitab› ‘Gre- en’ el cerrahisinde FDP tendonlar›n›n ortak bir kas gövde- sinden köken ald›¤› söylenmekte ve tendon yap›s› ile ilgili bilgi verilmemektedir.^[6] Plastik ve rekonstrüktif cerrahinin temel kaynaklar›ndan olan ‘McCarthy’nin el anatomisi ve muayenesine ayr›lm›fl bölümünde FDP kas›n›n yap›s› ta- n›mlanmaktad›r.^[4]Kitaba göre kas›n medial k›sm›n› oluflturan ve 2. parma¤a tendonunu veren k›sm› ile lateral k›sm›n›

oluflturan ve di¤er parmaklara tendon veren k›sm› aras›nda ba¤lant› yoktur. Son 3 parma¤›n ortak hareketlerinin bu ya- p›ya ba¤l› oldu¤u bildirilmektedir. Burada intertendinöz bi- leflkelerden bahsedilmemektedir. Ancak ayn› kitab›n fleksör tendon yaralanmalar›n› içeren k›sm›nda Lister, intertendi- nöz ba¤lant›lar›n kesilmifl tendon uçlar›n›n karfl›laflt›r›lma- s›nda sorun yaratabilece¤ini bildirmektedir.^[5]

Baz› kaynaklarda ise FDP tendonu anatomisine de¤i- nilmiﬂtir. Cerrahi anatomi kaynaklar›ndan olan Hollinshe- ad’in ‘Anatomy for Surgeons’ adl› kitab›nda referans veril- meden belirtildi¤ine göre lateralde 3, 4 ve 5. parma¤a giden üç tendon tek bir tendon halinde baﬂlayabilmektedir.

Bu tendonun karpal tünel giriﬂine kadar devaml›l›k göste- rebilece¤inden de bahsedilmektedir.^[8]

Brand’in ‘Clinical Mechanics of the Hand’ adl› kitab›n- da 3, 4 ve 5. FDP tendonu ortak bir tendon olarak baﬂla- yabilece¤inden ve karpal tünel içerisinde tendonlar aras›n- da ba¤lant›lar oldu¤undan bahsedilmektedir.^[1] Ancak bu bilgiler ayr›nt›dan yoksundur.

fiekil 2. Bu önkolda ortak bir tendon yap›s› gözlenmedi. Tüm tendonlar kas-tendon bileflkesinden itibaren ba¤›ms›z yap›dayd›lar. Dördüncü parma¤a ait FDP tendonu 4 liften oluflmaktayd›. Tendonlar ait olduklar› parmaklara göre numaralanm›flt›r.

fiekil 1. Dört parma¤a ait FDP tendonlar›, kas-tendon bileflkesinden lum- brikal kas bafllang›c›na kadar bir bütün olarak devam ediyordu. Tendonu liflerine ay›rmak mümkün de¤ildi.

(4)

El cerrahisinde çok az bilinen bir kaynak ise bu konu- da en ayr›nt›l› bilgileri vermektedir. Rank, Wakafield ve Huestona ait ‘Surgery of Repair as Applied to Hand Sur- gery’ adl› kaynakta^[9] 2. parmak FDP tendonu yap›fl›kl›k göstermezken di¤er FDP tendonlar›n›n çok say›da ince tendon liflerinden oluflan ve kendi içinde ba¤lant›lar› olan genifl bir ortak tendon ile bafllad›¤› ve bu yap›n›n karpal tü- nel ç›k›fl›na kadar sürdü¤ü bildirilmektedir.

Kadavra araflt›rmalar›na dayanan bir di¤er çal›flma ise Le- ijnse ve ark.’a aittir. Bu araflt›rmac›lar FDP tendonunun karpal tünel içinde birbirleriyle ve sinovyal k›l›f ile olan ba¤lan- t›lar›n› incelemifller ve elde edilen sonuçlar› müzisyenlerin el fonksiyonlar›na etkisi aç›s›ndan de¤erlendirmifllerdir.^[10]

Günümüzde birçok temel anatomi ve cerrahi kitab›nda FDP tendonunun kas-tendon bileflkesi seviyesinden itibaren özellikle 3, 4 ve 5. parmak tendonlar› için ortak olarak bafllayabilece¤i ancak bunlar›n önkol seviyesinde birbirinden ba¤›ms›z tendonlar fleklinde seyretti¤i bildirilmektedir. Bu genel kan› d›fl›ndaki verilere sadece baz› kaynaklarda rastlanabilmektedir.^[1,8-10]

Bu çal›ﬂmada incelenen kadavra önkollar›n›n büyük ço-

¤unlu¤unda FDP tendonlar›n›n genifl bir ortak tendon ile bafllad›¤› ve bu yap›n›n karpal tünel girifline kadar sürdü¤ü gözlemlendi. FDP tendonunun 5. bölge düzeyinde, bilinen tendon yap›s›na uymad›¤› görüldü. Bu anatomik de¤i- fliklik, bilinen tendon tamiri yöntemlerinin FDP tendonu için uygulanabilirli¤i ile ilgili sorular› beraberinde getire- bilir. Birçok temel el cerrahisi kitab›nda 5. bölgedeki FDP tendon yaralanmalar›n›n tamiri için 2. bölgedeki tendonla- r›n tamiri ile ayn› teknikler önerilmektedir.[5,6,9,16-18]

Tan›m- lanm›ﬂ tüm teknikler tek, ba¤›ms›z, yuvarlak veya eliptik kesitlere sahip tendonlar›n onar›mlar› içindir. Farkl› anatomik yap›s› nedeniyle geleneksel tendon tamiri yöntemle- rinin FDP tendonunun 5. bölge yaralanmalar›nda kullan›- labilirli¤i tart›ﬂmal›d›r.

K›smi tendon kesileri e¤er tendonun %60’dan az› kesilmifl ve tendon hareketleri ile tak›lma gözlenmiyorsa tamir edilmeyebilir.^[6]Bu bilgi, bilinen tendon anatomisine sahip tendonlarda uygulanabilir. Birçok tendon lifinin bir- leflmesi ile oluflan genifl tendon demetleri için bu kural›n uygulanamayaca¤› aç›kt›r.

Bir baflka sorun da bu bölgedeki FDP tendon yaralanmalar›nda kesinin her iki taraf›nda kalan tendon uçlar›n›n karfl› karfl›ya getirilmesidir. Lister, kesilmifl bir FDP tendonunun distal ucunun hangi parma¤a ait oldu¤unu anlamak için o tendonun çekilerek parma¤›n hareket ettirilmesinin yan›lt›c› olaca¤›n›, çünkü böyle bir harekette tendonlar ara- s›ndaki ba¤lant›lar nedeniyle genellikle birden fazla parma-

¤›n ayn› anda ve ayn› miktarda oynayabilece¤ini söylemiﬂ-

tir. Bu durumda tendon hareketi ile dirence karﬂ› en güçlü fleksiyon yapan tendonun seçilmesini önermektedir.^[5]

Di¤er taraftan FDP tendonunun bu yap›s›n›n bir tak›m iyi yönleri de olabilir. Yaralanma ve tamir sonras› tendon iyileflmesinde görülen yap›fl›kl›klar rehabilitasyon sürecini ve tamirin baflar›s›n› kötü yönde etkileyebilmektedirler.^[6]

Di¤er bölgeler için tendonlar›n birbirine yap›flmas› patolo- jik bir süreç iken bu bölgedeki FDP tendon liflerinin nor- malde yap›fl›k olmas› bu süreci fizyolojik hale getirir. Birbi- rine yap›flarak iyileflen ve bu durumun normal anatomik ya- p›ya uygun oldu¤u tendon liflerinde rehabilitasyon aflama- s› çok daha erken ve rahat bir flekilde baflar›labilecektir.

Sonuç olarak, çal›flmam›zda incelenen kadavra önkolla- r›n›n büyük k›sm›nda FDP tendonunun kas-tendon bileflkesinden karpal tünel girifline kadar olan bölgede (5. böl- ge) her bir parma¤a da¤›lana kadar büyük ölçüde yap›fl›k ve tek bir tendon fleklinde seyretti¤i gözlendi. Beflinci bölge- deki FDP tendon yaralanmalar›n›n tedavisi için malzeme ve cerrahi teknik seçimi ile rehabilitasyon sürecinin planlanmas›nda bu anatomik özellik dikkate al›nmal›d›r.

Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› bildirilmifltir.

Kaynaklar

1. Brand PW, Hollister A. Mechanics of individual muscles at individual joints. Clinical mechanics of the hand. 2nd ed. St. Louis:

Mosby Year Book; 1992. p. 254-352.

2. Moore KL. Clinically oriented anatomy. 3rd ed. Baltimore:

Williams and Wilkins; 1992. p. 566.

3. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Grays anatomy. Myology. 37th ed. London: Churchill Livingstone;

1989; p. 545-660.

4. Chase RA. Examination of the hand and revelant anatomy. In:

McCarthy JG editor. Plastic surgery. Vol 7. Philadelphia: WB Saunders Company; 1990. p. 4247-84.

5. Lister GD. Flexor tendon. In: McCarthy JG editor. Plastic surgery. Vol 7. Philadelphia: WB Saunders Company; 1990. p.

4517-64.

6. Boyer MI. Flexor tendon injury. Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Scott WW, editors. Green’s operative hand surgery. Vol 1. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005. p.

220-1.

7. Putz R, Pabst R. Sobotta insan anatomisi atlas›. 4. Türkçe bask›

(Ar›nc› K, çev. editörü). Cilt 1. ‹stanbul, Beta Bas›m Yay›m;

1994; s. 198-9.

8. Hollinshead WH.Anatomy for surgeons. The wrist and hand.

Vol 2. 3rd ed. New York: Hober Medical Division; 1969. p. 408- 10.

9. Rank BK, Wakafield AR, Hueston JT. Surgical anatomy of the hand. Surgery of repair as applied to hand surgery. 4th ed.

Edinburgh: Churchill Livingstone; 1973. p. 15-59.

10. Leijnse JN, Walbeehm ET, Sonneveld GJ, Hovius SE, Kauer JM. Connections between the tendons of the musculus flexor digitorum profundus involving the synovial sheaths in the carpal tunnel. Acta Anat (Basel) 1997;160:112-22.

(5)

11. Bogumill GP. Functional anatomy of the flexor tendon system of the hand. Hand Surg 2002;7:33-46.

12. Noaman HH. Management and functional outcomes of com- bined injuries of flexor tendons, nerves, and vessels at the wrist.

Microsurgery 2007;27:536-43.

13. Iconomou TG, Zuker RM, Michelow BJ. Management of major penetrating glass injuries to the upper extremities in children and adolescents. Microsurgery 1993;14:91-6.

14. Leijnse JN. Anatomical factors predisposing to focal dystonia in the musician's hand – principles, theoretical examples, clinical significance. J Biomech 1997;30:659-69.

15. Leijnse JN. Measuring force transfers in the deep flexors of the musician's hand: theoretical analysis, clinical examples. J Biomech 1997;30:873-82.

16. Tubiana R. Traumatic lesions of flexor tendons of fingers and thumb. In: Tubiana R, editor. The hand. Vol 3, 1st ed.

Philadelphia: WB Saunders Company; 1988. p. 167-79.

17. Blair FW. Flexor tendon repair in zone 3-5. Techniques in hand surgery. Philadelphia: Williams Wilkins; 1996. p. 147-56.

18. Pechlaner S, Hussl H, Kerschbaumer F. Flexor tendon injuries.

Atlas of hand surgery. New York: Thieme; 2000. p. 223-61.