End.-!ap. ve Mıııımal lııvcızıvCemıhı 1994; 1:107-110 GENEL CER
Laparoskopik kolesistektomi sonrası
safra kaçağının hepatobilier sintigrafi ile tespiti
Selçuk LOKMAN(*), Süha AYDIN(*), Turgut TUROGLU ( .. ), Erhan UNCU(*), Ali NOGAY(*), Cenap ÇEVLİ (•), Tamer İLÇi (*)
ÖZET
Laparoskopik kolesistcktomidcn sonra oluşabilecek salra �çaklanm ve obstriiksiyonl:.uı tespit etmek amacıyla kliniği.mlıde hepatobilier sintigrafik ça·
lışmalar yapıldı. Bu çalışmalar için Tc 99m-DEIDA kolesintigra.fi yönleıni kullanıJdı. Hk 15 hastamıza bu çalışma şikayetlere bakılmaksızın sıra ile uy
gllWldı. Diğer JS hastada ise işlem yakınma.lan olanı..,. uygulandı. Başlıca yakınmalar abdominal ağrı, s::ırıhk ve periton irritasyonu buJgulan idi. Ça•
lışmalar sonunda ilk 15 hastada herhangi bir pa·
toloji saptanmadı. Sadece şikayeti olan hastalardan bir tanesinde S3/ı:a kaçağı saptandı. Kaçak nedeni koledok yaralanmasma bağlı idi. Bu çalışma gös
terdi ki hepatobilier sintigrafi lapMoskopik ko
lesistektomi sonr.ısı safra kaçağını tespit etmede hassas bir yöntemdir. Rutin uygulamaya gerek yok·
tur, Ancak noninvaz.if bir yöntem olduğu için ya
kınmaJan olan hastalara güvenlikle uygulanabilir.
Ayrıca l.ıparoskopik kolesistektomi sonrası safra k.ı
çağı ciddi bir problem değildir.
Anahtar kelimeler: l...1paroskopik kolesistektomi, safra kaçağı
GİRİŞ
Laparoskopik kolesistektomi son yıllarda bir
çok cerrahi kliniğinde açık kolesistekıomiye ter
cih edilen bir yöntem haline gelmiştir <3,6.10 Yöntemin açık kolesistektomiyc belli başlı üs
tünlükleri; daha az travınatik oluşu,, hastanede kalış ve nekahat sürL-sinin daha kısa oluşu, res
piıatuvar kompliknsyonlann daha az oluşu ve son olarak da daha kozmetik bir gör(inüm elde edilmesidir.
(•) CATA H.ıydarpaşa Eğ.itim Hastanesi Ct..'flel Cerrahi Kliniği ..
(••) Marmara Univcr:sitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Servisi
SUMMARY
n,e tmlııe of clıtJlcsciııt(vaplıi� for l1ı'lian1 l,uıkuge aft.er laımroscopicdıolecystectomy
Tc99m-DEIDA cholesdntigraphies were periom,ed lo detecl lhe bil iary leakage and obstruction after la·
paroscopic cbolecysledomy, in 15 patients on Uıe first posıoperative day. The procedu.res were per
formed consecutively. Follomng the first 15 patients who underwent lapa.roscopic choJecystectomy, lhe procedure w.ıs perfom1ed on the patiets who had ab
dominal pain, jaundice or sign.s of pcritoneal ir
ritation.
The study pointed out that lhe reınoval of the gall
bladde.r via laparoscopy is a procedure which is re,.
a11y as safe as conventional open method and to de
ıect lhe bile duct palhologies after lapamscopic cholecysteclomy is sa.le, inc.xRensive and sen�"itive using cholesdntigraphy teduıique.
Key words: Laparoscopk cholecystectomy, biliary leakage
Ancak; yöntem özel bir b<.'Ceriyi gerektirmek
tedir. Özellikle başlangıç döneminde bir seri komplikasyonla (kanama, safra kaç.ığı ve obst·
rüksiyonu) karşılaşmak mümkündür. Bunlar;
yetersiz ve yanlış klips koymak, karaciğerdeki safra kesesi yatağuıı yeterince koterizc etme
mek ve operasyon sırasında az miktarda kana
mamn görütüyü bozmasmdan k:ıynakJan
maktadır <6
>.
Ayrıca; ccrralun safra yolları anatomisine çok aşina olması, varyasyon ve komplikasyonları iyi bilmesi gerekmektedir. Hastanın preopcratif dönemde koledok taşı ve safra yollan anatomi·
si açısından iyi değerlendirilmiş olması şarthr.
107
Laparoskopik kolesistektominin başlaması ile beraber erken posıopcmtif dönemde safra yolu Je-.,yonlannı, safra kaçağı ve obstrüksiyonlarını saptamak omaı:ı ile kolcsintigrafi (Jıcpatobilier sintigrafi) kullanılmaya başlandı (3,6,8>.
Bizde ilk vakalanınıLdan itibaren bu yöntemi kullanmaya başladık.
GEREÇ ve YÖNTEM
Kasım 1992-Kasun 1993 tarihleri arasmda GATA Haydarpaşa Eğilim Hastanesi Genci Cerrahi Kliniği'nde semptomatik kolclityazis tanılı 45 hastaya ı,,paroskopik kolt.,sistektomi (L.K.) uy
gulandı.
L.K. işlemi sırasında oluşabilecek safra kaçağı ve obstrüksiyon gibi komplikasyonları araş
tırmak amaayla postoperatuar hepatobilier sin
tigrafi (kolesintigrafi) incelemesi yapıldı. Ko
lcsintigrafi ilk 15 hastaya yakınmaları olsun veya olmasın rutin olarak uygulandı. Geri ka
lan hastalardan ise yalnıı, belirli semptomu, be
lirti ve/veya bulgusu olanlara sintigrafi çekildi.
Bu grupta kolesintigrafi çekimi cndikasyonlnn olarak şu kriterler kullanıldı:
a, Devam eden ve nnaljc,ziklere cevap ver
meyen abdominal ağrı, b, Sanlık
c, Abdominal sertlik (rigidilc) olıırıık belirlendi.
Kolcsintigrafi çekimleri postoperatuar birinci gün elde t>dildi. Hastalar çekimden önceki gün geceyansından itibaren aç kaldılar. DüşüJ<·
enerji genel amaçlı paralel delikli kolinıatör ta·
kılan gama k.,nıera (Sieıncns, Orbiter DigitTac 3700) dedektörü hastanın kalp, karaciğer ve bars., ki arını görüş alanı içine a lac., k şekilde iıst abdomen ÜLerine yerleştirildi. Sırtüstü po
zisyonda dedektör altında yatan hastalarda 7.5- 8 mCi teknequm-99m -dietil-iminodiaschk asil {Tc-99m DELDA) bolus tarzında İ.V. olarak uy
gulandı,
Tc-99m DEIDA safra yollan görüntülemesi için üretilen ticari bir liyofilizc dictil-iminodiasetik asil kitinden (Tcchida, lnslitude of Jsotopes, 108
E.mf ... LJ,p t't' MııwıJııl lııwu:ıv c�rmlu J 99-1; 1;107-110
Macaristan) hazırlandı. F'lakon içinde 30 mg N- 2.6 dietil fenilkarbomoilmctil•iminodiasetik asit, 1 nıg kalay klorür, 0.3 mg askorbik asit ve 10 ıııg sodyum klorür içeren bu kille istenen ak
tivitcdc 2-3 mi Tc-99m pcrtcknetal eklenerek işaretlenme sağlandı. Tc-99m ise perteknctal şekUndc, ticari bir jeneratörün (Amcrsham ln
ternational, UK) sağılması (elüsyonu) ile elde edildi.
Birinci dakikada üçer saniye ara ile ardışık (se
kansiyel) dinamik görüntiilemc yapıldı, daha sonra uçer dakika am ile 60 dakika �üreyle an
terior pozisyonda seri görüntüler elde edildi.
İlk 25 hastada kullanılan bu protokolün birinci dakikada üçer saniye arayla yapılan dinamik çekimden sonraki ikinci aşaması modifiye rui
lerek 2., 3., 4., 5. dakikalar ile 1 O., 15,, 20., 25., 30., 45. ve 60. dakikalarda statik görüntüler alındı. Bütün seri çekimlerde 140 keV fotokopik merke7de olmak üzere % IS'lik bir enerji pen
ceresi açılarak fotokopik ayarı yapıldı. St.ıtik mıtcrior görüntülemede her çekim için 1000 K (bir milyon) sayım elde edildi.
Bir saatlik takipte bilicr dl.lktal yapı ve barsak vizüaliz,,syonu izlenmeyen olgularda
ve
klinik olarak safra kaçağından şüphelenilen olgularda 4. saatte ek bir statik görüntü elde edildi.Sintigralilcr hastalara laparoskopik kolesistck
tomi uygulanması dışında hasta hakkında bil
gisi olmayan bir nükleer tıp uzmanı tarafından yorumlandı.
BULGULAR
A. !şlem, 1. gruptaki 15 vakaya daha önce de be
lirtildiği gibi yakınmalara bakılmaksızın uygu·
landı ve bu grupta bütün hastıılarda safra yollan vizıialize oldl.l. Radyoaktif maddenin daha sonra G!S'e geçişi gene buıiin olgularda gözlendi. Hiç•
bir olguda safra yolları ve CIS dışında anomıııl bir birikim saptanmadı (Resim 1 ).
B, Yakınmaları doğrultusunda sintigrafilcri çe
kilen hastaların 3 tanesinde 24 saallcn fazla devam eden ve analjezik ihtiyaa doğuran ab
doıninal ağrı mevcuttu. 1 hastada ise ağn + sa·
S. t.okmn,, ,,.. an.· Lnpıroskopık A.ı.ılt!t,Slt'ltoım scmrosı �frıı AııçaAınm htpatobılırr sııııı�rofi ili' USJ1flİ
.,.1 �1 �"
�" ,r" ' ,r1 -r,
4
J,4 ' ,r�
R�ım 1
rılık gelişli. 13u hastada sintigr,ıfi ile safra yol·
lanndan hemen sonrA GIS vizüalizc olmadan
sağ parokolik bölge boyunca radyoaktif madde akımı ,;.,ptandı (Resim 2). Daha sonra tüm batın ve pelvisc yayılım gozlendi (Resim 3). Hasta rc
opere edildi ve koledok rüptürü gözlendi. Has·
taya hepatikojejunostomi uygulandı.
TARTIŞMA
Laparoskopik kolesistektomi bütün dünyada gittikçe yaygınlaşmaktadır <2.5>. Açık kolesistck·
tomi sonrası s.,fra kaçağı % 0.07 % 0.20 ara·
sında değişirken (1) laparoskopik kolesistckto·
mide bu or.ın % 0.3 % 4 arosıııda gorülmck
tedlr 141. S.,frn kaçağı safra kesesini disseke ederken safra yoUarımn yaralanması sonucu, akSl'Sunr safrn yollanmn kesilmesi sonucu, konan gevşek klipslerin düşmesi sonucu veya hcp.ıtik kanal veya kolcdoğun yaralanması so
nucu olabilir
m.
.. ,. •
• • -
• • - - - - ,. -
�
- ,, ,. ,. - ,. ,. .. - - f -
R"im 2.
Hepatobilier sintigrafi noninva7Jf bir yöntem·
dir, sadL>cc İV enjeksiyon yapılmaktadır, basit bir uygulamadır. Safra kaçağının erken tespiti ile morbiditc ve mortalitcdc anlamlı bir azalma sağlanabilir ve kolesintigrafi hem s.ı/ra ka·
çağının varlığının, hem miktarının hem de lo
kali7.asyonunun tespitind<' ileri derecede hnss.,s bir yöntemdir <9>.
Semptomlar ortaya çıkmad;;ın ()ncc de safrn ka·
çağının varlığını gösterir 131• Hcpatobilier sin·
tigrafi aynı ı.ımanda cerrahi mudahale uygula
nıp uygulanmayac.ığı endik.,syonunu koydu·
ran bir yöntemdir. Amilcarc ve arkadaşlarına göre eğer sintigrafide radyoaktif maddenin çoğu bars.ığa geçiyor ve a:ı miktarda bir CJS dışı akümiilasyon vars., bu kaçağm spontmı ka·
panma ş.,nsı vardır. Eğer, radyoaktif maddt'nin çoğu batın içine geçmişse cerrahı mudahalc en·
dikasyonu vardır <3>.
109
ResimJ.
Safra kaçağının görüntülenmesinde geç çekim
ler biitiin postop,,rati( olgularda önerilir. Ör
neğin kolcsistektomi sonrası bir kolensintigrafi llk 60 dakikada tamamen normal gözükebilir.
Safra kaçağı daha sonra saptanabilir. Safra ka
çağı şüphesinde etyoloji ne olursa olsun (pos
toperatif, posttravmatik, neoplastik, enflamatuar veya spontan) geç çekimler elde edilmelidir (IO), Bizim çalışmıılanmı:r.da safra kaçağı 45 olgunun birinde görülmüştür. Bu; koledok yaralanması şeklinde olmuştur.
Ahndığa l.ırih: 28 Temmuz 199-1
VA<ofma ad, .. I: Or. Selçuk LOKMAN, CATA Haydarp,ışa Eğitim Ha.ııtJn(.'Si Genel �Cn'i'lhl Kliniği I ı.,ydarpa.ş.--ı.is,.1ııbul
110
E.nd.•LDı>, t� Mmıııınl lıımzıvQmltt 1994; 1:107·11"
SONUÇ
1. Laj,aroskopiyi takiben eğer ıınıı safrıı yolları yaralanmışsa kese yatağından safra Sı7.ıntısı gibi bir problem olmamaktadır.
2. Oluşabilecek safra yolu komplikıısyoları yön
teme değil, ancak operasyonu gerçekleştiren ekibin beceri ve deneyimine bağlıdır.
3.Hepatobilier sintigmfi işleminin mortalite ve ınorbiditcsi yoktur, yani emniyetli bir yön
temdir.
4. Yöntem, safra kaçağının tespitinde güvenlir bir uygulamadır.
KAYNAKLAR
l. Andren-Sanberg A, Johansson S, Bengmark S.
Accidcntol lcsion of ıhc coınmon bile ducı at cho·
kcystectomy. Am J Surg 1991; 201:452-455.
2. Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J, et al. Thıı Eu
ropcan expcricnce with ı,,paroscopic cholccysıcc
ıomy. Am J Surg 1991; 161:385-387.
3. Centili A, Cilkesun RC, Adler LP. Scintigraphic detection or bile le.ık, aftcr laparoscopic cho
lccystectomy. Clin Nud Mcd 1993; 18(1):1-6.
4. Howasli A, Uoyd LR. Lap.ırosoopic cholccysıcc
ıoıny. ıı,e learning cu.rve, report or c;o paLleııts. Am J Surg 1991;57:542-545.
S. Olscn DO. L.ıp..ıroscopic clıolecysıectomy. /\ın J Surg 1991; 161:339-344.
6. Politoske EJ. Bile duct leakagc aftcr laparosropic cholccystectomy diagnosro by radioisotopıc sc,,n·
ning. Clin Nucl Med 1993; 18(4):318-320.
7. ronsky J L. Complicoıions of laparoscopic cho
lccysıecıomy. Am J Surg 1991; 161:393-395.
8. Reddick EJ, Olsen D, Spaw A, el al. Safo pcr
formance of difficult laparosropic cholecystectomies.
Am J Surg 1991; 161:377-381.
9. Weissmann HS, Clicdman MR, Wilk PJ, et ol.
Evaluaıion of the postopcratlvc paticnı with 99mTc
lDA cholesdnıigrııphy. Semin Nucl Mcd 1982; 12:27 10.Weissmann HS, Oyun JC, Freeman LM. Role ol 99mTc-1DA scinıigmphy in the evaluoıion of thc hc
patobiLiary ırnuma. Semin Nucl Med 1983; 13:199.
