SUMMARY
Multiple Sclerosis and Anesthesia
Multiple sclerosis (MS) is a chronic disease that begins most commonly in young adults and is characterized clinically by relapses, remissions and in few cases rapid progressive course and shows a variety of neurological deficits. Cesarean section under general anesthesia was planned for 40th week pregnant patient aged 30. In patients with MS, factors such as, hyperthermia, postpartum period, trauma, surgery and anesthesia are known to relapse the symptoms of the disease.
In this case report, a MS case with application of cesarean section operation under general anesthesia is presented.
Key words: Multiple sclerosis, anesthesia, perioperative complications
Anahtar kelimeler: Multipl skleroz, anestezi, perioperatif komplikasyonlar
Multipl skleroz (MS), daha çok genç eriflkinlik döne- minde bafllayan, klinik olarak relaps ve remisyonlarla veya daha az oranda h›zl› progresif bir seyirle ilerleyen ve farkl› klinik tablolar sergileyen kronik bir hastal›kt›r.
Patogenezi henüz bilinmemektedir, ancak genetik, vi- rolojik ve immünolojik çal›flmalara dayan›larak, birden çok etmenle fliddetlenebilen, immün regulasyon bozuk- lu¤u sergileyen, kronik bir hastal›k olarak de¤erlendiril- mektedir (1).
MS’li olgular›n yaklafl›k 2/3’ünde bafllang›ç yafl› 20-40 yafl aral›¤›d›r. Klinik bulgular, santral sinir sistemininde demiyelinizasyonun yer ald›¤› spesifik alanlar› yans›t›r.
Optik nörit, görme keskinli¤inde azalma, diplopi, nis- tagmus, motor güçsüzlük, paresteziler, ataksi ve mesane disfonksiyonu en s›k izlenen klinik bulgulard›r (2). Bu çal›flmada, genel anestezi alt›nda sezaryen seksiyo uygulanan MS tan›l› bir olgu özellikleri nedeni ile lite- ratür bilgileri ›fl›¤›nda sunulmaya de¤er bulunmufltur.
OLGU
Do¤um a¤r›lar›n›n bafllamas› üzerine Kad›n Do¤um klini¤ine yat›r›lan 30 yafl›nda 40 haftal›k gebe olguda, özgeçmiflinde MS olmas› nedeni ile sezaryen girifliminin genel anestezi al- t›nda yap›lmas› planland›. 1992 y›l›nda stres ile ortaya ç›kan ani görme kayb› nedeni ile baflvurdu¤u klinikte, klinik ve elektrofizyolojik bulgularla (vizüel uyar›lm›fl potansiyeller- VEP) MS tan›s› alan hastan›n 1992-1999 aras›nda emosyonel stres ile provoke olan üç optik nörit ata¤› geçirdi¤i ö¤renildi.
Al›nan anamnezde, bu ataklar s›ras›nda intravenöz metilpred- nisolon tedavisi uyguland›¤› ve klinik bulgular›n›n tama yak›n düzeldi¤i saptand›. Son 1 y›l›n› ataks›z geçiren olgunun, takip eden hekiminin de uygun görmesi ile gebelik karar› ald›¤› ve sorunsuz bir gebelik geçirdi¤i belirlendi.
Olgunun operasyon öncesi yap›lan biyokimyasal tetkiklerinde patoloji saptanmad›. Operasyon masas›na al›nan hastaya 5 mg/kg tiyopental ve 0.6 mg/kg rocuronium bromide ile anestezi indüksiyonu sa¤lanarak endotrakeal entübasyon ya- p›ld›. Anestezi idamesinde N2O-O2% 50 ve sevofluran % 1 uyguland›. Operasyon s›ras›nda noninvaziv kan bas›nc›, kalp h›z›, oksijen satürasyonu ve atefl takibi yap›ld›. 3100 gr a¤›r- l›¤›nda canl›, sa¤l›kl› k›z bebek do¤umu gerçekleflti. Olgunun vital bulgular›nda operasyonun seyri s›ras›nda klinik aç›dan önemli bir de¤iflim izlenmedi. Ek doz kas gevfletici gerek- tirmeyen olgu dekürarize edilmeden sorunsuz olarak ekstübe edilerek servisine gönderildi. Postoperatif atefl takibi yap›lan olguda bu dönemde de herhangi bir komplikasyon gözlenme- di.
TARTIfiMA
MS olgular›nda emosyonel stres, infeksiyonlar, travma, perioperatif cerrahi ve anestezi stresi gibi faktörlerin, semptomlar›n alevlenmesinde rol oynad›¤› bildirilmifl- tir. Ayr›ca, postpartum periyodun, fiziksel ve emosyo- nel yorgunluk veya hormonal dalgalanmalara neden olarak, MS semptomlar›n›n alevlenmesine katk›da bu- lundu¤u öne sürülmüfltür. Bunun yan›nda, vücut ›s›- s›ndaki yükselmelerin semptomlar›n ortaya ç›kmas›na neden oldu¤u bildirilmifltir (3).
Siemkowichz’in çal›flmas›nda; postoperatif atefl olma-
Multipl Skleroz ve Anestezi
Vedat EM‹R (*), Süleyman DEM‹RYAS (*), Aydemir YALMAN (*), Melek ÇEL‹K (*)
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, Dr.*
OLGU SUNUMU Anesteziyoloji
Göztepe T›p Dergisi 18: 113-114, 2003
113 ISSN 1300-526X
d›¤› durumlarda cerrahi ve anestezinin MS semptomla- r›nda alevlenmeye neden oldu¤una ait bulgu saptanma- m›flt›r (4). Genel anestezik ajanlar›n MS üzerine olum- suz etkisi yoktur. Ancak, teorik olarak antikolinerjik ajanlar›n vücut ›s›s›n› art›r›c› özellikleri nedeni ile kaç›- n›lmas› tavsiye edilmifltir (5). Tiyopental’in daha önceki kaynaklarda (6) MS’de kullan›m konusunda sunulan olumsuz görüfller son bildirilerde do¤rulanmam›flt›r (4). MS nedeni ile ciddi kas atrofisi olan olgularda olas› bir hiperkalemik yan›ta yol açmamak için süksinilkolin önerilmemektedir. Ancak, hafif semptomlu veya remis- yondaki hastalarda güvenle kullan›labilece¤i öne sürül- müfltür. Literatürde, nondepolarizan kas gevfleticilerin olumsuz yan›tlar›na dair bildiri yoktur (7). Sundu¤umuz olguda kulland›m›z rokuronyumla ilgili bir komplikas- yon yaflamad›k. Öte yandan, vücut ›s›s›n›n art›fl›n› en- gellemek amac›yla olgumuzda antikolinerjik ajan kul- lan›lmad›.
MS’de kan-beyin bariyeri bozuldu¤u için rejyonel anes- tezi uygulanmas› ile ilgili farkl› görüfller vard›r. Tek bafl›na tan›sal amaçl› lomber ponksiyonun relapslar›
uyarmad›¤› gösterilmifltir. Ancak, kan-beyin bariyeri lokal anestezik ajanlara daha geçirgen oldu¤u için nor- mal kiflilerden daha düflük dozlarda bile toksik dozlara ulafl›labilir. Bunun yan›nda, spinal korddaki demiyeli- nizan nöral dokunun lokal anestezik histotoksisiteye predispozisyon yaratmas›, spinal anesteziyi kontrendike k›lm›flt›r. Epidural anestezide ise spinal kord ak madde- sinde lokal anestezik ajan konsantrasyonun düflük olma- s› bu riski azaltarak avantaj sa¤lam›flt›r, ancak tekrar- layan ve sürekli uygulamalar›n bu avantaj› azaltt›¤› bil- dirilmifltir (8). Rejyonel anesteziklerin MS semptomlar›
üzerine etkisi ile ilgili kontrollü klinik bir çal›flma ya- p›lmam›flt›r, ancak bir dizi olgu serisinde epidural ve/
veya spinal anestezi sonras› MS ataklar› gözlenmedi¤i ve atak s›kl›¤›n›n genel s›kl›¤›ndan farkl› olmad›¤›
belirlenmifltir (9).
Kronik steroid tedavisi alan MS olgular›nda perioperatif dönemde steroid deste¤inin devam ettirilmesi öneril- mifltir. Sundu¤umuz olgu remisyonda oldu¤u için ste- roid kullanmamaktayd›. Ayr›ca, olgu takibinde preope- ratif ve postoperatif dönemde nörolojik muayene ile semptomlar›n kaydedilmesi önemlidir. Sundu¤umuz olguda postoperatif 3 günlük takipte nörolojik defisit saptanmad›.
Sonuç olarak, anestezistler MS’li bir olguyla karfl›laflt›-
¤›nda hastaya ve operasyona göre uygun yöntemi belirleyecek bilgiye sahip olmal› ve hangi yöntemi kul- lan›rsa kullans›n antikolinerjik ajan kullan›m› konusun- da dikkatli olma›d›r.
KAYNAKLAR
1. Poser CM, Paty D, Scheinberg L ve ark: New diagnostic criteria for multiple sclerosis. Ann Neurol 13:227-231, 1983.
2. Bradley W, Daroff R, Fenichel G, Marsden C: Neurology in Clinical Practice. 2nd ed Newton. Butterworth-Heinemann p:1307- 1309, 1996.
3. Runmaker B, Andersen O: Prognostic factors in a multiple scle- rosis incidence cohort with twentyfive years of follow-up. Brain 116:117-134, 1993.
4. Siemkowichz E: Multiple sclerosis and surgery. Anaesth 31:1211- 1216, 1976.
5. Detels R, Clark VA, Valdiviezo NL ve ark: Factors associated with a rapid course of multiple sclerosis. Arch Neurol 39:337-341, 1982.
6. Baskett PJ, Armstrong R: Anaesthetic problems in multiple scle- rosis. Anaesthesia 25:397-401, 1970.
7. Benumof JL: Anesthesia and uncommon diseases, 4. Ed. WB Saunders, Philadelphia pp.22-24, 1998.
8. Warren T, Datta S, Ostheimer G: Lumbar epidural anaesthesia in a patient with multiple sclerosis. Anaesth Analg 61:1022-1023, 1982.
9. Berger J, Ontell R: Intrathecal morphine in cojunction with a combined spinal and general anaesthetic in a patient with multiple sclerosis. Anaesth 66:400-402, 1987.
Göztepe T›p Dergisi 18: 113-114, 2003
114
