Ocak, 2014
NEAR MISS OLAYLARININ DENİZ EMNİYETİ AÇISINDAN ÖNEMİ
ve
DENİZ KAZALARINI ARAŞTIRMA VE İNCELEME YÖNETMELİĞİ TASLAĞININ
DENİZ OLAYLARI AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Hasan TERZİ Deniz Trafik Operatörü
UDHB KEGM
Titanic ( 1912 )
SOLAS Morro Castle (1934)
Yangın emniyeti
Andrea Doria ( 1956 ) Kısıtlı görüşte seyir
Torrey Kanyon ( 1967 ) MARPOL, CLC
SS Lakonia ( 1963 ) Geliştirilmiş yangın emniyeti
Herald of F. Enterprise (1987 ) ISM
Exxon Valdez ( 1989 ) OPA 90, Phase Out
Nassia ( 1994 )
Gündüz Geçiş Erika (1999 )
Sığınma Alanları
Prestige ( 2002 ) Çift Cidar
11 Eylül Saldırıları ISPS CODE
Bu tip facialar sonrası ortaya çıkan yeni kural ve düzenlemeler
genellikle itirazsız ve hızlı biçimde kabul edilmektedir.
Kazaların oluşmasına neden olan gerçek sebeplerin belirlenebilmesi, yeni düzenleme ve kuralların oluşturulabilmesi için her zaman kaza olması mı beklenmelidir?
Independenta 1979
Heinrich Kaza Piramidi, 1931 1
Ağır Yaralanmalı
Kaza 29
Hafif Yaralanmalı Kazalar
300
Yaralanma Olmayan Kazalar
1
Ağır Yaralanmalı
Kaza 10
Hafif Yaralanmalı Kazalar
30
Malzeme Hasarlı Kaza 600
Yaralanma veya hasarsız olay Bird Kaza Piramidi, 1969
Bu sonuçlara göre
Raporlanmış hiçbir hafif yaralanmalı, yaralanma olmayan veya hasarsız atlatılan olay kaydı olmadan ölümcül veya ciddi yaralanma ile sonuçlanan bir kazanın meydana gelmesi, mevcut sistem ve istatistiki bilgilerin yetersizliğini kanıtlamaktadır.
Kazaları Önlemeye ve Emniyeti
Sağlamaya Yönelik Girişimler
KAZA 1 NEAR MISS
Onlarca
EMNİYETSİZ DAVRANIŞ Yüzlerce
EMNİYETSİZ KOŞULLAR Binlerce
Near Miss Kavramı Unsurları
• Kayıpla sonuçlanma ihtimali olan olay veya olaylar zinciri olması,
• Bu olay veya olaylar zincirinin sonunda ortaya herhangi bir kayıp çıkmamış olması,
• Bu olay veya olaylar zinciri sonunda herhangi bir kayıp yaşanmamış olması tesadüfi/ bilinç dışı/ planlanmamış/ anlık hareketler/ faaliyetler/ durumlar sonucunda sağlanmış olması,
• Kayıp diye ifade edilen değerin; can kaybı, insan sağlığına, çevreye veya mala zarar veya ticari kayıp olması.
KAZAYA GİDEN SÜREÇ
+ 100lerce emniyetsiz davranış
= 10larca NM
1000lerce emniyetsiz koşul Hala tedbir alınmamışsa
KAZA 1 NEAR MISS
Onlarca
EMNİYETSİZ DAVRANIŞ Yüzlerce
EMNİYETSİZ KOŞULLAR Binlerce
Emniyetsiz Koşul Emniyetsiz Davranış Near Miss KAZA
ADIM ADIM KAZAYA DOĞRU KAZA PİRAMİDİ
NM Olayları:
Oluşum süreçleri açısından Near Miss olayları ile kazalar aynıdır
(NM olayına sebep olan şeyler aynı zamanda kazaların da sebebidir)
Aralarındaki tek fark SONUÇTUR
Raporlama-Değerlendirme-İstatistiki Analiz Yeni düzenlemeler Genel Kabul
BUZDAĞININ GÖRÜNMEYEN YÜZÜ
Near Miss 300
Emniyetsiz Davranış Emniyetsiz koşullar
1000lerce Büyük kayıplı kaza 1
Küçük Kayıplı kaza 29
NM Olaylarının raporlanmasının sağlayacağı faydalar
Kazaların gerek doğrudan gerekse dolaylı maliyetleri göz önüne alındığında ortaya çıkacak miktar, örneğin deniz kirliliğiyle sonuçlanacak bir kaza için milyarlarca doları bulabilmektedir.
Fakat bu tür bir kaza oluşmadan önce benzer özelliklerdeki “Near Miss” olaylarının etkin bir biçimde raporlanıp değerlendirilmesiyle bu tip kazalar neredeyse sıfır maliyetle önlenebilecektir.
Bunun yanında “Near Miss” olay raporlama sistemin sağlayacağı belli başlı faydalar;
– Başta Türk Boğazları olmak üzere tüm Türkiye kıyılarında oluşan “Near Miss”
olaylarının raporlanması, incelenmesi ve analiz edilmesiyle denizde emniyeti arttırmaya yönelik yapılması gerekli yenilikler ve mevzuat düzenlemeleri belirlenebilir.
– Özellikle Türk Boğazlarında yürürlüğe koyulacak yeni düzenlemelere diğer ülkelerden ve uluslararası kuruluşlardan gelebilecek itirazlara somut cevap olacak şekilde kaynak oluşturulabilir.
– “Near Miss” olay raporları analiz sonuçlarına göre deniz emniyetini arttırmaya yönelik yapılması gereken yerel, bölgesel ve genel yatırımlar belirlenebilir.
– Gerçekleşen “Near Miss” olay sayılarının istatistiki sonuçlarına göre performans ve verimlilik değerlendirmesi yapılabilir.
DEĞİŞİK SEKTÖRLERDEKİ UYGULAMALARI
Sivil Hava - Araç Kazaları Soruşturma Yönetmeliği (10.11.1985)
Hava Trafik Yönetim Hizmetleri ile Bağlantılı Emniyet Olaylarının Rapor Edilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik (30.01.2007)
Sivil Havacılıkta Emniyet Yönetim Sistemi Yönetmeliği (13.01.2012)
KAZA 1
NEAR MISS Onlarca
EMNİYETSİZ DAVRANIŞ Yüzlerce
EMNİYETSİZ KOŞULLAR Binlerce
Havacılık Sektöründe Mevcut Durum
Ticari Hava Taşıma İşletmeleri , Uçuş Eğitim ve Bakım Kuruluşlarında Emniyet Yönetim Sisteminin Uygulanmasına İlişkin Talimat (SHGM 07.02.2012)
…
25.4.2001 Uçuş Emniyetini Etkileyen Hadiselerin Bildirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik (RGS 24383) 27.08.1995 Uçuş Güvenliğini Etkileyen Olayların Bildirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik (RGS 22387)
EMNİYET KÜLTÜRÜ
Örgüt Kültürü Emniyet Kültürü
Pozitif Emniyet Kültürünün Temel Öğeleri 1- Adil Kültür
2- Raporlama Kültürü 3- Bilinç Kültürü
4- Öğrenme Kültürü
5- Esnek Kültür
Deniz Kazalarının İncelenmesine İlişkin Yönetmelik (31.12.2005)
Deniz Kazalarını Araştırma ve İnceleme Yönetmeliği Taslağı (Görüşler toplanıyor)
Düzenleme YOK
Düzenleme YOK
KAZA 1
NEAR MISS Onlarca
EMNİYETSİZ DAVRANIŞ Yüzlerce
EMNİYETSİZ KOŞULLAR Binlerce
Denizcilik Sektöründe Mevcut durum
Ağustos 2011 – Ocak 2013 döneminde yaklaşık 150 uzmanla üç aşamalı olarak yapılan araştırma (Dz. Trf. Opr., Kılavuz Kpt., GS Uzmanı, Denizcilik Uzmanı, deniz hukukçusu, akademisyen, denizcilik kurum ve kuruluşlarında görev yapan yönetici veya bürokratlar) sonuçlarına göre:
• Çalışılan kurum veya kuruluşta “Near Miss” olaylarını raporlamaya yönelik bir sistem olmayışı,
• Bu tür olaylar raporlansa dahi bu raporların incelenerek değerlendirileceği bir sistem olmayışı
• Raporlamanın nasıl yapılması gerektiğinin bilinmiyor olması,
• Hangi tür olayların “Near Miss” olayı olduğunun tam olarak bilinmiyor olması,
• Raporlama yapılması halinde raporlama yapacak kişinin de varsa kusuru ortaya çıkacağından suçlanabileceği; adli ya da idari soruşturma geçirebileceği endişesi,
• Raporlama yapmanın iş yükünü arttıracağı ve sonraki aşamalarda araştırma inceleme evrelerinin ilave zaman alacağının düşünülüyor olması,
• İşyerinde bu tür raporlamalar yapılmıyor olduğundan raporlama yapmak isteyen kişinin iş ortamında raporlama yapmayanlarla arkadaşlık ilişkilerinde zor durumda kalabiliyor olması,
• Kaza soruşturmaları sonucunda dahi belirlenen düzeltici faktörlerin yayınlanmıyor olması (Yayınlanıyor ise bile bunların bilinmiyor olması) Dolayısıyla raporlanan olaylara gerekli ilginin gösterilmeyeceği ve gerekli düzenlemelerin veya geri bildirimlerin yapılmayacağı düşüncesi.
“Near Miss” olaylarının raporlanmasıyla ilgili uygulamada yaşanan sorunlar
Madde 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19
Taslak Yönetmelik Madde Başlık ve İçerikleri
Deniz Kazalarını (ve Olaylarını) Araştırma ve İnceleme Yönetmeliği
Gerekçe: Uygulamadaki ihtiyaçlar ve Resolution MSC.255(84)
Deniz Trafiği ile Bağlantılı Emniyet Olaylarının Rapor Edilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik Gerekçe: Ulusal Mevzuat açığı ve
IMO NAV 59/19/1 25.06.2013 Referans: SHY 63 02
Bu bölümde yer alan olay ve durumların
giderilmesini sağlayacak mevzuat düzenlemesi (Emniyet Kültürünü esas alan)
Gerekçe: Ulusal Mevzuat açığı ve
A Concept of A Sustainable Maritime Transportation System (IMO)
Referans: SHY SMS
KAZA 1
NEAR MISS Onlarca
EMNİYETSİZ DAVRANIŞ Yüzlerce
EMNİYETSİZ KOŞULLAR Binlerce
Öneriler
Dr. Hasan TERZİ Ocak, 2014 [email protected]
