Plasenta Dekolmanı İçin Risk Faktörleri, Maternal ve Perinatal Sonuçlar; Tek Merkezin 5 Yıllık Deneyimi Risk Factors, Maternal and Perinatal Results Concerning Placental Detachment; 5 Year-Experience of a Single Center
Gizem Berfin ULUUTKU 1 Başak ERGIN 2
Ibrahim KALE 2
Rahime Nida ERGIN 2
Orcid ID:0000-0001-6979-0854 Orcid ID:0000-0002-6411-2541 Orcid ID:0000-0001-7802-7199 Orcid ID:0000-0003-1805-2178
ABSTRACT
Aim: The aim of this study was to evaluate the risk factors, maternal and perinatal outcome in cases with placental abruption and to determine frequent risk factors in placental abruption cases and decrease the risk of placental abruption with more detailed evaluations in emergency ad- missions and labor follow up in high risk patients. We intended to reduce maternal and perinatal morbidity and mortality in our clinic by developing a management protocol for placental abruption.
Materials and Methods: 142 patients who were admitted to cesarean section after the 20th gestational week and clinically diagnosed with placental abruption between January 2014 and January 2019 from the archives of Umraniye Training and Research Hospital were screened ret- rospectively. Make a diagnosis of placental abruption was made by con- sidering the retroplacental hematoma of the operation. 7 patients were excluded for various reasons, and 137 patients were included in study.
Results: The cause of admission to the hospital was %49.6 (n=68) bleeding, %28.5 (n=39) pain, %10.9 (n=15) water breaks, %0.7 (n=1) fall, %1.5 (n=2) overdue, %3.6 (n=5) nausea, headache was observed while %5.1 (n=7) for control purpose only. It was observed that %65.2 (n=90) of the cases were interned with suspiction of detachment and
%34.8 (n=48) developed detachment during follow up. While the rate of in utero ex fetus and percent of placental detachment were significantly higher in the cases with suspected placental abruption than in the cases placental abruption during follow up and prepartum and postpartum he- moglobin levels were significantly lower. In %31.4 (n=43) of the cases, blood and blood products replacement was needed. While %32.8 (n=45) of the babies didn’t require neonatal intensive care unit (NICU), %42.3 (n=58) were discharged after NICU hospitalization and %9.5 (n=13) were ex during NICU hospitalization. %15.3 (n=21) were observed as IUEF during the admission.
Conclusion: Placental abruption clearly increases maternal and peri- natal morbidity and mortality. Determining the risk factors, perinatal and maternal outcomes of placental detachment cases will help to manage these pregnancies and minimize complications. Management protocols should be developed for pregnant women with risk factors for placental detachment in order to minimize maternal and perinatal morbidity and mortality.
Key words: Placental abruption, risk factors, maternal results, perinatal results
ÖZ
Amaç: Çalışmamızda plasenta dekolmanı için risk faktörlerini tespit et- mek, doğum haftasına göre maternal ve perinatal sonuçlarını değerlen- dirmek.
Gereçler ve Yöntem: Ocak 2014 ve Ocak 2019 yılları arasında Ümrani- ye Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki doğum kayıtları retrospetif olarak tarandı. 20. gebelik haftasından sonra sezaryene alınan ve klinik olarak plasenta dekolmanı tanısı alan 142 hasta değerlendirmeye alındı. Bu va- kalaraın plasenta dekolmanı tanısı operasyon esnasında retroplasental veya intraplasental hematomun izlenmesiyle konulmuştur. Çalışma tekil gebeliklerle planlandı ve 5 hasta çoğul gebelik nedeniyle çalışma dışı bırakılarak, toplam 137 hasta çalışmaya dahil edildi.
Bulgular: Çalışmaya alınan olguların %49,6’sının (n=68) hastaneye başvuru sebebi kanama, %28,5’inin (n=39) sancı, %10,9’unun (n=15) su gelişi, %0,7’sinin (n=1) düşme, %1,5’inin (n=2) miad aşımı, %3,6’sının (n=5) mide bulantısı, baş ağrısı olduğu gözlenirken %5,1’inin (n=7) sade- ce kontrol amaçlı başvurduğu gözlenmiştir. Olguların %31,4’ünde (n=43) kan ve kan ürünleri replasmanı uygulanmıştır. Bebeklerin %32,8’inde (n=45) Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi (YDYBÜ) yatışı gerekmezken,
%42,3’ünün (n=58) YDYBÜ yatışı sonrasında taburcu olduğu, %9,5’inin (n=13) YDYBÜ yatışı esnasında ex olduğu izlenmiştir. %15,3’ünün (n=21) ise intrauterin ex fetüs (IUEF) olduğu gözlenmiştir.
Sonuç: Plasenta dekolmanı, hem maternal hem perinatal morbidite ve mortaliteyi aşikâr biçimde artırmaktadır. Literatürde daha önce yapılmış çalışmalaradaki normal gebe popülasyonu ile kıyaslandığında çalışma- mızdaki plasenta dekolmanı tanısı konulmuş olgularda hipertansif hasta- lıklar, intrauterin gelişme geriliği, proteinüri ve plasenta previanın anlamlı şekilde yüksek olduğu tespit edilmiştir. Plasenta dekolmanına neden olan risk faktörlerinin bilinmesi, gebeliğin yönetiminde ve maternal-peri- natal komplikasyonların azaltılmasında yarar sağlayacaktır.
Anahtar Kelimeler: Plasenta dekolmanı, risk faktörleri, perinatal sonuç- lar, maternal sonuçlar
Sorumlu Yazar/ Corresponding Author:
Gizem Berfin Uluutku
Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi, İstanbul E-mail: berfinuluutku@yahoo.com
Özgün Araştırma Original Article
Başvuru tarihi :13.06.202 Kabul tarihi: 15.10.2020
İD İD İD İD
Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi The Journal of Gynecology - Obstetrics and Neonatology DOI: 10.38136/jgon.752481
1 Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi, Istanbul, Türkiye
2 Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi, Istanbul, Türkiye
Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2020; Volume 17, Sayı 4, Sayfa: 562-568
Ocak 2014 ve Ocak 2019 yılları arasında Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki doğum kayıtları retrospektif olarak tarandı. Çalışmamız için Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan izin alındı (Etik Kurul izin no: B.10.1.TKH.434.H.GP.0.01/153) . 20. gebelik haftasından sonra sezaryene alınan ve klinik olarak plasenta dekolmanı tanısı alan 142 hasta değerlendirmeye alın- dı. Plasenta dekolmanı tanısı operasyon esnasında retropla- sental veya intraplasental hematomun izlenmesiyle konulmuş- tur. Çalışma tekil gebeliklerle planlandı ve 5 hasta çoğul gebelik nedeniyle çalışma dışı bırakılarak toplam 137 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen popülasyonda 6 gebe, İUEF ve önceki gebeliğinde dekolman plasenta nedeniyle kötü obs- tetrik öykü tanısı almıştır. Çalışmamıza katılan gebe popülasyo- nunda sigara ve madde kullanımı bulunmamaktadır. Hastaların hastaneye başvuru şikayetleri, yaş, gravida, parite, daha önceki obstetrik öyküleri, gebelik haftaları incelendi. Dekolman tanısı konulan vakaların dosyaları prepartum ve postpartum hemog- ram sonuçları, koagülasyon parametreleri, kan ve kan ürünleri replasmanı gereksinimi, kanama kontrolü için ek cerrahi mü- dahale gereksinimi, annenin postpartum yoğun bakım ünitesi (YBÜ) gereksinimi ve postpartum komplikasyonlar açışından değerlendirildi. Doğumda yenidoğan ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği (IUGR) varlığı, fetal cinsiyet, APGAR skorları ve umb- likal arter pH’ı kaydedilmiştir. IUGR kategorisine fetal ağırlığın gestasyonel yaşa göre <10 persentil olanlar dahil edilmiştir.
Perinatal sonuçlar ise başvuru esnasında fetal kardiyak aktivite izlenmeyen, YDYBÜ’de yatışı esnasında ex olan, YDYBÜ’den taburcu olan ve direkt anne yanında takip edilen bebekler olmak üzere 4 grupta incelendi.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analiz için NCSS (Number Cruncher Statistical Sys- tem) 2007 (Kaysville, Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodlar (or- talama, standart sapma, medyan, frekans, yüzde, minimum, maksimum) kullanıldı. Nicel verilerin normal dağılıma uygunluk- ları Shapiro-Wilk testi ile sınanmıştır. Normal dağılım gösteren nicel değişkenlerin iki grup arası karşılaştırmalarında Student-T testi, normal dağılım göstermeyen nicel değişkenlerin iki grup arası karşılaştırmalarında Mann-Whitney U test kullanıldı. Nor- mal dağılım gösteren nicel değişkenlerin ikiden fazla grup arası karşılaştırmalarında Oneway ANOVA ve Bonferroni düzeltmeli ikili değerlendirmeler kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen nicel değişkenlerin ikiden fazla grup arası karşılaştırmalarında Kruskal-Wallis test ve Dunn-Bonferroni test kullanıldı. Normal dağılım gösteren nicel değişkenlerin grup içi karşılaştırmaların- da Paired Samples Test kullanıldı. Nitel verilerin karşılaştırılma- sında Pearson ki-kare test, Fisher’s exact test ve Fisher-Free- man-Halton exact test kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık p<0,05 olarak kabul edildi.
Çalışmamıza 01.01.2014 ve 01.01.2019 tarihleri arasında Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesinde doğum yapmış olan yaşları 18 ile 40 arasında değişen, yaş ortalamaları 28,62±5,59 olan toplam 137 hasta dahil edildi. Çalışmaya alınan olguların gravida sayıları 1 ile 8 arasında değişmekte olup, medyanı 2 olarak saptandı. Çalışmaya katılan olguların parite sayıları 0 ile 5 arasında değişmekte olup, medyanı 1 olarak saptandı.
Olguların normal doğum (NSD) sayıları 0 ile 5 arasında değiş- mektedir. Olguların %56,2’sinin (n=77) daha önce normal do- ğum yapmadığı, %17,5’inde (n=24) 1 kez, %21,9’unda (n=30) 2 kez, %4,4’ünde (n=6) 3 ve üzeri normal doğum yaptığı görüldü.
Olguların %76,6’sının (n=105) daha önce sezaryen (CS)ile do- ğum yapmadığı, %15,3’nün (n=21) 1 kez, %8’inin (n=11) ise 2 kez sezaryen ile doğum yaptığı görüldü. Olguların %70,8’inde (n=97) abort öyküsü bulunmazken, %15,3’ünün (n=21) 1,
%10,9’unun (n=15) 2, %2,9’unun (n=4) 3 ve üzeri sayıda abort öyküsü mevcuttur. Çalışmaya katılan olguların doğum haftaları 23 ile 41 hafta arasında değişmekte olup, ortalama 34,16±4,43 hafta olarak saptandı. Olguların %26,3’ünün (n=36) doğum haf- tasının 32 haftanın altında, %38’inin (n=52) 32 ile 37 hafta ara- GİRİŞ
GEREÇ VE YÖNTEMLER
BULGULAR Plasentanın doğumdan önce kısmen ya da tamamen
implantasyon yerinden ayrılması plasenta dekolmanı olarak adlandırılır . İnsidansı yaklaşık %0,8-1 arasındadır . Hafif dekolman vakaları kolaylıkla gözden kaçabilirken , ciddi vakalarda maternal ve perinatal mortalite önemli oranda artırmaktadır (1). Literatüre göre normal popülasyonda perinatal mortalite hızı % 0,6 iken plasenta dekolmanı vakalarında %3-12 arasında değişmektedir (2,3). İntrauterin fetal kayıp plasentanın ayrılması ve intrauterin hipoksiye bağlı iken , postnatal dönemdeki ölümler ise primer olarak prematüriteyle ilişkilidir (2,4-7). Plasenta dekolmanı maternal morbidite ve mortaliteyi de önemli oranda artırmaktadır . Hipovolemik şok, postpartum kanama, akut böbrek yetmezliği ve dissemine intravasküler koagülasyon (DİK ) gibi ciddi tablolara neden olarak anne ölümlerine yol açabilmektedir (4, 8,9). Bu çalışmanın amacı plasenta dekolmanı için risk faktörlerini tespit etmek, doğum haftasına göre maternal ve perinatal sonuçlarını değerlendirmektir.
sında ve %35,8’inin (n=49) 37 hafta ve üzerinde olduğu görüldü (Tablo1).
Tablo 1: Çalışmamıza alınan gebelerin klinik ve obstetrik özellikleri
Olguların %49,6’sının (n=68) hastaneye başvuru sebebi ka- nama, %2,5’inin (n=39) sancı, %10,9’unun (n=15) su gelişi,
%0,7’sinin (n=1) düşme, %1,5’inin (n=2) miad aşımı, %3,6’sının (n=5) mide bulantısı, baş ağrısı olduğu gözlenirken %5,1’inin (n=7) sadece kontrol amaçlı başvurduğu gözlendi.
Olguların hastanaye başvuru sırasında çekilen Nonstres Test (NST) lerin %53,3’ünde (n=73) kategori 1 NST, %15,3’ünde (n=21) kategori 3 NST izlenirken, %16,1’ine (n=22) NST çekil- mediği ve %15,3’de (n=21) ise hastaneye geldiğinde bebekle- rin intrauterin ex olduğu gözlendi. Olguların hepsi sezaryen ile doğum yapmıştır.
Bebeklerin %46,3’ünün (n=63) kız, %53,7’sinin (n=73) erkek olduğu görüldü. Bebeklerin doğum ağırlıkları 525 gram ile 4680 gram arasında değişmekte olup, ortalama 2201,16±935,28 gram olarak saptandı. Bebeklerin %32,8’inde (n=45) YDYBÜ yatışı gerekmezken, %42,3’ünün (n=58) YDYBÜ yatışı sonra-
sında taburcu olduğu, %9,5’inin (n=13) YDYBÜ’de yatarken ex olduğu izlendi. %15,3’ünün (n=21) ise hastaneye başvurusu sırasında yapılan ilk muaynesinde IUEF olduğu gözlendi . Plasenta dekolmanı için risk faktörü olarak olguların %35,1’inde (n=40) proteinüri, %20,4’ünde (n=28) IUGR, %16,1’inde (n=22) tansiyon yüksekliği, %6,6’sında (n=9) erken membran rüptürü,
%5,1’inde (n=7) plasenta previa, %4,4’ünde (n=6) oligo-anhid- roamniozis, %4,4’ünde (n=6) myoma uteri ve uterin anomaliler,
%4,4’ünde (n=6) kötü obstetrik öykü, %3,6’sında (n=5) gestas- yonel diabetes mellitus, %2,2’sinde (n=3) majör fetal anomali,
%2,2’sinde (n=3) makrozomi ve %1,5’inde (n=2) polihidroamni- ozis eşlik etmektedir (Tablo 2).
Tablo 2: Plasenta dekolmanı risk faktörleri
Olguların hastanede yatış süreleri ortalama 2-26 gün olarak saptanmıştır. Olguların %3,6’sında (n=5) postpartum dönemde yara yeri enfeksiyonu gelişmiş, %2,2’sinde (n=3) YBÜ ihtiya- cı olduğu görüldü. Olguların %31,4’ünde (n=43) kan ve kan ürünleri replasmanı ihtiyacı olduğu görülmektedir. Olguların
%6,6’sında (n=9) kanama kontrolü için ek müdahale, %1,5’inde (n=2) reoperasyon, %0,7’sinde (n=1) histerektomi gereksinimi olmuştur. 1 olguda akut tübüler nekroz (ATN) ve 1 olguda DİK izlenmiştir.
Olgular 32 haftadan önce doğum yapanlar (n=36), 32-37 haf- ta arası doğum yapanlar (n=52) ve 37 haftadan sonra doğum yapanlar (n=49) olarak 3 gruba ayrıldı. Doğum haftalarına göre bu 3 grupta doğum öncesi hemoglobin değerleri arasın- da istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmazken (p=0,529), doğum sonrası hemoglobin değerleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0,015). Doğum zamanı 32- 37 hafta arasında olan olguların doğum sonrası hemoglobin değerlerindeki değişim, doğum zamanı 37 hafta ve üzeri olan olgulara göre anlamlı düzeyde yüksek saptandı (p=0,009). 32 Yaş (yıl) Min-Maks (Medyan) 18-41 (28)
Ort±Ss 28,62±5,59
Gravida Min-Maks (Medyan) 1-8 (2)
Ort±Ss 2,56±1,53
Gebelik Sayısı 1 43 (%31,4)
2 ve daha fazla 94 (%68,6) Parite Min-Maks (Medyan) 0-5 (1)
Ort±Ss 1,09±1,10
Parite Sayısı Yok 52 (%38,0)
1 ve daha fazla 85 (%62) Daha önceki
vajinal doğum
Min-Maks (Medyan) 0-5 (0)
Ort±Ss 0,77±1,04
Yok 77 (%56,2)
1 Kez 24 (%17,5)
2 Kez 30 (%21,9)
≥ 3 Kez 6 (%4,4)
Daha önceki sezaryen doğum
Yok 105 (%76,6)
1 Kez 21 (%15,3)
2 Kez 11 (%8,0)
Daha önceki abort sayısı
Yok 97 (%70,8)
1 Kez 21 (%15,3)
2 Kez 15 (%10,9)
≥ 3 Kez 4 (%2,9)
Doğum Haftası Min-Maks (Medyan) 23-41 (35)
Ort±Ss 34,16±4,43
<32 Hafta 36 (%26,3) 32-37 Hafta 52 (%38,0)
≥37 Hafta 49 (%35,8)
Maternal risk faktörleri n (%)
Proteinüri (n=114) 40 (35,1)
Intrauterin Gelişme Geriliği 28 (20,4)
Hipertansiyon 22 (16,1)
Erken Membran Rüptürü 9 (6,6)
Plasenta Previa 7 (5,1)
Myoma Uteri ve Uterin Anomaliler 6 (4,4)
Kötü Obstetrik Öykü 6 (4,4)
Oligohidroamnioz 6 (4,4)
Gestasyonel Diyabet 5 (3,6)
Makrozomi 3 (2,2)
Major Fetal Anomali 3 (2,2)
Polihidroamnioz 2 (1,5)
Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2020; Volume 17, Sayı 4, Sayfa: 562-568
hafta öncesi doğum yapan grupta ise; doğum sonrası hemog- ram değerindeki düşüş 37 haftadan sonra doğum yapan olgu- lara göre daha yüksek olmasına rağmen bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0,407) (Tablo 3) .
Tablo 3: Olguların doğum öncesi ve sonrası hemogram düze- yindeki değişiklikler
aOneway ANOVA bPaired Samples Tes *p<0,05 **p<0,01
Doğum haftalarına göre belirlen 3 grupta; kan ve kan ürünle- ri replasmanı ihtiyacı oranları, yara yeri enfeksiyonu görülme oranları, erişkin YBÜ ihtiyacı görülme oranları, kanama kontrolü için ek müdahale yapılma oranları, reoperasyon, histerektomi, ATN ve DİK görülme oranları arasında istatistiksel olarak an- lamlı farklılık saptanmadı (p>0,05).
Doğum zamanı 37 hafta ve üzerinde olan grupta YDYBÜ ih- tiyacı, doğum zamanı 32 haftanın altında olan ve 32-37 hafta arasında olan gruba göre beklenildiği üzere anlamlı düzeyde düşük saptandı (p=0.001). Doğum zamanı 32 haftanın altın- da olan olgularda YDYBÜ de yatış esnasında ex oranı, doğum zamanı 32-37 hafta olan ve 37 hafta ve üzerinde olan olgulara göre anlamlı düzeyde yüksek saptandı(p=0,001 ve p=0,001).
Doğum zamanı 37 hafta ve üzerinde olan grupta IUEF görül- me oranı, doğum zamanı 32-37 hafta arasında olan gruba göre anlamlı düzeyde düşük saptandı (p=0,003). Doğum zamanı 32 haftanın altında olan grupta 0. ve 5. dakika skoru APGAR, do- ğum zamanı 32-37 hafta arasında olan ve 37 hafta ve üzerinde olan gruplara göre anlamlı düzeyde düşük saptandı (p<0,01).
Aynı şekilde doğum zamanı 32-37 hafta arasında olan olguların APGAR 5. dakika skoru, doğum zamanı 37 hafta ve üzerinde olan olgulara göre anlamlı düzeyde düşük saptandı (p=0,002) (Tablo 4).
cPearson Chi-Square Test dFisher Freeman Halton Test eKruskal Wallis Test
**p<0,01
Plasenta dekolmanının etyolojisi net olarak bilinmemekle bera- ber genel olarak plasenta invazyon anomalileri suçlanmaktadır (10). Plasenta dekolmanı 100-120 gebelikten birini komplike eder ve genel olarak literatürde belirtilen insidansı %0,8-1’dir (4). Çalışmamız yaptığımız 01.01.2014 ile 01.01.2019 tarihleri arasında hastanemizde 20 hafta üzeri 28.372 doğum gerçek- leşmiş olup bunları142 tanesi dekolmanla komplike olmuştur (
%0,50). Çalışmamızda olguların doğum haftaları 23 ile 41 hafta arasında değişmekte olup, ortalama 34,16±4,43 hafta olarak saptanmıştır . Olguların %26,3’ünün (n=36) doğum haftasının 32 haftanın altında, %38’inin (n=52) 32 ile 37 hafta arasında ve %35,8’inin (n=49) 37 hafta ve üzerinde olduğu gözlenmiştir. Tikkanen ve arkadaşlarının geniş hasta serisi ile yaptıkları çalışmada ise canlı doğum yapan plasenta dekolmanı olgularının %14,3 ünün ise 32 hafta altında, %25,3 ünün 32-36 gestasyonel haftalar arası , %60,4 ün ise miad olduğu görülmektedir (4). Literatürde genel popülasyonda gebeliklerin %2,16’sına hipertansif hastalılarlar eşlik ederken ( 11), Pariente ve arkadaşlarının dekolman plasenta serisindeki gebelerin %15,3 ünde hipertansif hastalık eşlik etmektedir(12).
Çalışmamızda plasenta dekolmanı olgularına %16,1 oranında hipertansif hastalık eşlik etmektedir , bu oran literatürdeki plasenta dekolmanı çalışmalarıyla uyumlu iken , genel popülasyona göre anlamlı şekilde yüksektir . Romo ve arkadaşlarının çalışmasına göre genel popülasyonda IUGR görülme oranı %5,6 iken (13), Pariente ve arkadaşlarının dekolman plasenta serisindeki gebelerin IUGR oranı ise %8,1 dir (12). Çalışmamızda IUGR oranı %20,4 dür.
TARTIŞMA
Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2020; Volume 17, Sayı 3,Sayfa: 407-411
<32 Hafta (n=36) Doğum Haftası Test Değeri
32-37 Hafta (n=52)
≥37 Hafta (n=49)
p
Doğum öncesi Hemoglobin Değerleri
Min-Maks (Medyan)
6,8-13,7 (11) 5,5-13 (11,01) 6,8-15,3 (11,4) F:0,640
Ort±Ss 10,82±1,60 10,97±1,44 11,20±1,64 a0,529 Doğum sonrası
Hemoglobin Değerleri
Min-Maks (Medyan)
4,8-11,8 (9,1)
4,5-12,3 (8,7) 6,7-12,4 (9,7) F:4,306
Ort±Ss 8,80±1,70 8,66±1,50 9,52±1,50 a0,015*
Fark -2,02±1,14 -2,43±1,42 -1,67±1,12 F:4,565 p b0,001** b0,001** b0,001** a0,012*
<32 Hafta (n=36) Doğum Haftası Test Değeri
32-37 Haf-
ta (n=52) ≥37 Hafta
(n=49) p
Kan ve kan ürünleri
replasmanı Var 13 (36,1) 19 (36,5) 11 (22,4) χ2:2,832
Yok 23 (63,9) 33 (63,5) 38 (77,6) c0,243
Yara Yeri Enfek-
siyonu Var 1 (2,8) 1 (1,9) 3 (6,1) χ2:1,278
Yok 35 (97,2) 51 (98,1) 46 (93,9) d0,536
YBÜ İhtiyacı Var 2 (5,6) 1 (1,9) 0 (0,0) χ2:2,603
Yok 34 (94,4) 51 (98,1) 49 (100,0) d0,271
YDYBÜ İhtiyacı YDYBÜ Yatışı Yok 2 (5,6) 7 (13,5) 36 (73,5) χ2:71,623 YDYBÜ Yatışı Var 17 (47,2) 30 (57,7) 11 (22,4) d0,001**
YDYBÜ de EX 11 (30,6) 2 (3,8) 0 (0,0)
IUEF 6 (16,7) 13 (25,0) 2 (4,1)
APGAR 0. Dk Min-Maks (Medyan) 0-8 (4) 0-9 (5) 0-9 (7,5) χ2:23,019 Ort±Ss 3,72±1,89 5,55±2,25 6,46±2,56 e0,001**
APGAR 5. Dk Min-Maks (Medyan) 0-9 (6) 0-10 (8) 0-10 (10) χ2:40,753 Ort±Ss 5,59±2,46 7,47±2,80 8,92±2,34 e0,001**
Kanama Kontrolü
için Ek Müdahale Var 3 (8,3) 4 (7,7) 2 (4,1) χ2:0,914
Yok 33 (91,7) 48 (92,3) 47 (95,9) d0,752
Reoperasyon Var 2 (5,6) 0 (0,0) 0 (0,0) χ2:3,688
Yok 34 (94,4) 52 (100,0) 49 (100,0) d0,066
Histerektomi Var 0 (0,0) 1 (1,9) 0 (0,0) χ2:1,610
Yok 36 (100,0) 51 (98,1) 49 (100,0) d1,000
ATN Var 1 (2,8) 0 (0,0) 0 (0,0) χ2:2,345
Yok 35 (97,2) 52 (100,0) 49 (100,0) d0,266
DİK Var 0 (0,0) 1 (1,9) 0 (0,0) χ2:1,610
Yok 36 (100,0) 51 (98,1) 49 (100,0) d1,000
Tablo 4: Çalışmamıza alınan gebelerin doğum haftalarına göre maternal ve neonatal sonuçları
Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2020; Volume 17, Sayı 4, Sayfa: 562-568
Bu oran literatürdeki hem genel popülasyona hem de plasenta dekolmanı serilerine göre yüksektir. Bu yüksek oran hastane- mizin 3. basamak merkez olmasından dolayı daha çok yüksek riskli gebelerin hastanemize refere ediliyor olması ile açıklana- bilir. Ayrıca literatüre baktığımızda hipertansif hastalıklar, IUGR, önceki gebelikte dekolman öyküsü ve IUEF öyküsünün plasen- ta dekolmanı riskini arttırdığını görmekteyiz (14) (15).
Literatürde gebelikte proteinüri oranı 2. trimesterde %10,7, 3.
trimesterde %10,6 olarak bildirilmektedir [14]. Plasenta dekol- manı ve proteinüri ile ilişkili güncel çalışma bulunmamaktadır, ancak proteinürinin kötü maternal ve perinatal sonuçlarla ilişki- lendirildiği çalışmalar mevcuttur (15) (16). Bizim çalışmamızda ise plasenta dekolmanı olgularının %35,1’inde proteinüri sap- tanmıştır ve bu oran genel gebe popülasyonu ile karşılaştırıldı- ğında oldukça yüksektir.
Literatürde genel gebe popülasyonunda plasenta previa görül- me riski %0,43 iken (17), plasenta dekolmanı olgularının %6,2 oranında plasenta dekolmanı izlenmiştir (18). Çalışmamızdaki gebelerin %5,1’inde plasenta previa eşlik etmektedir ve bu oran literatür ile uyumludur, plasenta previa olgularında dekolman riski genel gebe popülasyona göre anlamlı şekilde artmıştır.
Literatürde genel gebe popülasyonunda postpartum kan ve kan ürünleri replasmanı gereksinimi %3 oranındayken (19), plasen- ta dekolmanında olgularında %14,9 oranında replasman ge- rekmiştir (20). Çalışmamızda ise olguların %31,4’ünde kan ve kan ürünleri replasmanı gereksinimi olmuştur. Literatüre kıyasla daha yüksek olan bu oranı, hizmet verdiğimiz gebe popülasyo- nun düşük sosyokültürel ve ekonomik gruptan olmasına bağla- maktayız. Gebelerin birçoğu antenatal dönemde yeteri kadar antianemik kullanmamakta ve halihazırda düşük hemogram düzeyleri ile doğum yapmak zorunda kalmaktadır.
Çalışmamızda olgular 32 haftadan önce doğum yapanlar (n=36), 32-37 hafta arası doğum yapanlar (n=52) ve 37 hafta- dan sonra doğum yapanlar (n=49) olarak 3 gruba ayrılmıştır.
Grupların doğum öncesi hemoglobin değerleri arasında istatis- tiksel olarak anlamlı farklılık saptanmazken (p=0,529), doğum sonrası hemoglobin değerleri arasında istatistiksel olarak an- lamlı farklılık saptanmıştır (p=0,015).
Prepartum ve postpartum hemoglobin düzeyleri karşılaştırıldı- ğında ise doğum haftası 32-37 arasında olan grubun hemoglo- bin değerindeki değişim, doğum zamanı 37 hafta ve üzeri olan gruba göre anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır (p=0,009).
Buradan açık bir şekilde anlaşılmaktadır ki, 32-37 hafta ara- sında olan olgularda kan kaybı, 37 hafta üzerinde olan miad gebelere göre daha yüksektir. Bu durum 37 hafta üzeri miad ge-
belerde dekolman şüphesi durumunda olgularının hızla sezar- yen ile doğuma alınması, ancak 37 haftadan küçük olgularda fetüsün matürasyonunun tamamlanmadığı göz önüne alınarak daha konservatif bir yönetim izlenmesi ile açıklanabilir.
Literatürde genel gebe popülasyonunda ölü doğum oranı %0,3 ile 3,1 arasında (21) (22), dekolman plasenta serilerinde ise
%15,6 ile 35,9 arasında değişmektedir (23).Çalışmamızda lite- ratür ile uyumlu bir şekilde plasenta dekolmanı vakalarında ölü doğum oranı %15,3 olarak saptanmıştır.
Çalışmamızda plasenta dekolmanı olgularında perinatal mor- talite %24,8 olarak saptanmıştır. Literatüre baktığımızda ise dekolman olgularında perinatal mortalite için çok farklı sonuçlar vardır. Ananth ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada pla- senta dekolmanı serisinde perinatal mortalite %60’lardayken (24), gelişmiş ülkelerde yapılan diğer çalışmalarda ise bu oran
%10-20 civarlarında bulunmuştur (4). Mortalite oranlarındaki bu farklılığın gelişmiş ülkerlerdeki dekolman vakalarının er- ken tanı ve müdahalesine ve yeni doğan yoğun bakım ünitesi koşullarının daha iyi olması ile ilgili olduğunu düşünmekteyiz.
Çalışmamızda doğum zamanı 37 hafta ve üzerinde olan grupta IUEF görülme oranı, doğum zamanı 32-37 hafta arasında olan gruba göre anlamlı düzeyde düşük saptanmıştır (%4,1-%25) (p=0,003). Bu durumun 37 hafta ve üstü gebeliklerde fetüsün matüritesi tamamlandığı için şüpheli bir durumda hemen do- ğum başlatılmasına, ancak küçük haftalarda daha konservatif bir yönetim izlenmesi ile ilişkili olduğunu düşünmekteyiz.
Günümüzde plasenta dekolmanını tam olarak öngörmek ve önlemek maalesef mümkün değildir. Maternal ve perinatal morbidite ve mortaliteyi aşikâr biçimde arttıran plasenta dekol- manı olgularında, postpartum kan ve kan ürünleri replasmanı gereksinimi, YBÜ ihtiyacı da artmıştır. Yenidoğanlarda asfiksi, preterm doğum, YDYBÜ ihtiyacı ve en önemlisi intrauterin ölüm riski yüksektir. Plasenta dekolmanı olgularının risk faktörlerinin bilinmesi, bu gebelikleri yönetmek ve komplikasyonları en aza indirmek açısından yarar sağlayacaktır. Çalışmamızın tek mer- kezli olması en büyük kısıtlılığıdır. Daha geniş serili veya çok merkezli çalışmalarla plasenta dekolmanı için risk faktörü olan durumlar, maternal ve perinatal sonuçlar için toplumumuzdaki veriler elde edilebilecektir.
Plasenta dekolmanı, kötü obstetrik öykü, proteinüri, hipertansif hastalıklar, plasenta previa, IUGR olan gebelerde plasenta de- kolmanı riski yüksektir. Risk faktörlerinin eşlik ettiği bu gebeleri plasenta dekolmanı hakkında bilgilendirmenin ve şüpheli du- rumlarda gebeyi hospitalize ederek takip etmenin komplikas-
SONUÇ
Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2020; Volume 17, Sayı 4, Sayfa: 562-568
yonların önlenmesi açısından faydalı olacağını düşünmekteyiz.
Çalışmamızda yazarlar arasında herhangi görüş ayrılığı ve çı- kar çatışması bulunmamaktadır.
1. Marlene M. Corton, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Barbara L. Hoffman,Williams Obstetrik, 2016, 24.Basım. sayfa 793
2. Hall DR.Abruptio Placentae and Dissminated Intravascular Coagulopathy. Semin Perinatol 2009;33:189-195.
3. Tikkanen M, Luukkaala T, Gissler M, et al. Decreasing pe- rinatal mortality in placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92:298.
4. Downes KL, Shenassa ED, Grantz KL. Neonatal Outcomes Associated With Placental Abruption. Am J Epidemiol 2017;
186:1319.
5. Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90:140.
6. Nkwabong E, Tiomela Goula G. Placenta abruption surfa- ce and perinatal outcome. J Matern Fetal Neonatal Med 2017;
30:1456.
7. Ananth CV, VanderWeele TJ. Placental abruption and peri- natal mortality with preterm delivery as a mediator: disentang- ling direct and indirect effects. Am J Epidemiol 2011; 174:99.
8. Aliyu MH, Salihu HM, Lynch O, et al. Placental abruption, offspring sex, and birth outcomes in a large cohort of mothers.
J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25:248.
9. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006; 108:1005.
10. Ananth CV, Berkowitz GS, Savitz DA, Lapinski RH. Pla- cental abruption and adverse perinatal outcomes. JAMA 1999;
282:1646.
11. Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hadar A, et al. Incidence, obs- tetric risk factors and pregnancy outcome of preterm placental abruption: a retrospective analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:34.
12. Ananth CV, Getahun D, Peltier MR, Smulian JC. Placental abruption in term and preterm gestations: evidence for hete- rogeneity in clinical pathways. Obstet Gynecol 2006; 107:785.
13. Adalı E, Yıldızhan R, Kolusarı A, Kurdoglu M, Cim N, Oz- gokce C. Dekolman plasenta olgularının retrospektif olarak de- ğerlendirilmesi. Van Tıp Dergisi 2009; 16 :14-18.
14. Abalos E, Cuesta C, Carroli G, et al. Preeclampsia, eclamp- sia and adverse maternal and perinatal outcomes: a secondary
analysis of the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. BJOG. 2014;121(Suppl 1):14–24.
15. Pariente, G., Wiznitzer, A., Sergienko, R., Mazor, M., Holc- berg, G., & Sheiner, E. Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. The Journal of Mater- nal-Fetal & Neonatal Medicine, (2010). 24(5), 698–702.
16. Romo A, Carceller R, Tobajas J. Intrauterine growth retar- dation (IUGR): epidemiology and etiology. Pediatr. Endocrinol.
Rev. 2009;6:332–336.
17. Thurn L, Wikman A, Westgren M, Lindqvist PG. Incidence and risk factors of transfusion reactions in postpartum blood transfusions. Blood Adv. 2019;3(15):2298–2306.
18. Macheku, G. S., Philemon, R. N., Oneko, O., Mlay, P. S., Masenga, G., Obure, J., & Mahande, M. J. Frequency, risk factors and feto-maternal outcomes of abruptio placentae in Northern Tanzania: a registry-based retrospective cohort study.
BMC Pregnancy and Childbirth, (2015). 15(1).
19. Osman, Osama & Bakare, Ayodeji & Elamin, Sarra.The pre- valence of proteinuria among pregnant women as detected by a semi-quantitative method: a single center experience. Arab journal of nephrology and transplantation. (2011). 4. 77-82.
20. Chung, W. H., & To, W. W. K. Outcome of pregnancy with new onset proteinuria and progression to pre-eclampsia: A retrospective analysis. Pregnancy Hypertension, (2018).12, 174–177.
21. Guida JP, Parpinelli MA, Surita FG, Costa ML. The impa- ct of proteinuria on maternal and perinatal outcomes among women with pre-eclampsia. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Oct;143(1):101-107.
22. C ell JA, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V. Prevalence of placenta praevia by world region: a systematic review and me- ta-analysis. Trop Med Int Health 2013; 18:712.
23. Tikkanen, M., Nuutila, M., Hiilesmaa, V., Paavonen, J., &
Ylikorkala, O.Clinical presentation and risk factors of placen- tal abruption. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, (2006). 85(6)
24. Thurn L, Wikman A, Westgren M, Lindqvist PG. Incidence and risk factors of transfusion reactions in postpartum blood transfusions. Blood Adv. 2019;3(15):2298–2306.
25. Macheku, G. S., Philemon, R. N., Oneko, O., Mlay, P. S., Masenga, G., Obure, J., & Mahande, M. J. Frequency, risk factors and feto-maternal outcomes of abruptio placentae in Northern Tanzania: a registry-based retrospective cohort study.
KAYNAKLAR
BMC Pregnancy and Childbirth, (2015). 15(1).
26. Cousens S, Blencowe H, Stanton C et al. National, regional and worldwidw estimates of stillbirth rates in 2009 with trends since 1995: a systematic analysis. Lancet 2011; 378(9794):873- 4.
27. McClure EM, Wright LL, Goldenberg RL et al. The global network : a prospective study of stillbirths in developing count- ries. Am J Obstet Gynecol 2007;197(3):247.e1-5.
28. Lawn JE, Blencowe H, Pattinson R et al. Stillbirths:
Where? When? Why? How to make the data count? Lancet 2011;377(9775):1448-63.
29. Ananth CV, Wilcox AJ. Placental abruption and perinatal- mortality in the United States. Am J Epidemiol.2001;153:332–7.
