Olgu Sunumu
Case Report
Bir Nekrozitan Araknidizm Olgusu
A Case of Necrotising Arachnidism
fieniz Ergin, fiebnem Aktan*, Berna fianl› Erdo¤an,
‹nci Gökalan Kara**, Deniz Evliyao¤lu
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji ve **Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahisi Anabilim Dal›, Denizli, Türkiye *Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, ‹zmir, TürkiyeB17
Araknidizm, örümcek sokmas› sonucu insanda zehir-lenmeye yol açan, lokal ve bazen sistemik belirtiler ile seyirli bir klinik tablodur. ‹nsanda zehirlenmeye neden olan bafll›ca türler Latrodektus ve Loksoskeles'tir. Lat-rodektus türlerinin zehiri nörotoksiktir. Bu örümcekle-rin sokmalar› sonucu gözlenen klinik tablo latrodek-tizm olarak bilinir. Zehirleri sitotoksik ve hemolitik et-ki gösteren Loksoskeles türleri ise nekrotizan arakni-dizme yol açar ve oluflan klinik tablo loksoskelizm flek-linde tan›mlan›r. Deride nekroz ile seyirli lokalize for-mu kutanöz loksoskelizm, sistemik semptom ve belir-tilerin efllik etti¤i klinik form visserokutanöz loksoske-lizm olarak adland›r›l›r. Kutanöz belirtiler, küçük eri-temli maküller olabilece¤i gibi genifl ülsere ya da nek-rotik alanlar fleklinde de görülebilir. Sistemik tutulum, hemoliz, flok, böbrek yetmezli¤i ve dissemine
intravas-küler koagülasyondan oluflmaktad›r1-4.
S›rt k›s›mlar› sar›-kahverengi olan Loksoskeles türleri, Akdeniz bölgesi, Afrika ve Amerika'da görülmektedir. Hastalar›n s›kl›kla örümce¤i görmemeleri, ›s›r›¤› farket-memeleri ve örümce¤in yakalanmas›ndaki güçlükler nedeniyle klinik belirtilerin tan›da önemli rolü vard›r1-4.
Ülkemizde literatürde nadir bildirilmesi ve bölgemizde sporadik olgular fleklinde görülmesi nedeniyle nekroti-zan araknidizm tan›s› alan bir erkek olgu sunulmufltur.
Olgu
‹nflaat iflçisi olarak çal›flan 24 yafl›ndaki erkek hasta, sa¤ üst bacakta, befl gün önce flüpheli örümcek ›s›r›¤› so-nucu oluflan yak›nmalar nedeniyle acil serviste görül-dü. Hasta, çal›flt›¤› ifl yerinde pantolonunu giydikten
Yaz›flma AAdresi: Yrd.Doç.Dr. fieniz Ergin, Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Araflt›rma Uygulama ve E¤itim Hastanesi, Dermatoloji Anabilim Dal› 20100, Denizli, Türkiye
Tel.: 0258 241 00 35/604 Fax: 0258 241 00 40 E-mail: sergin@pamukkale.edu.tr Al›nd›¤› ttarih: 30.01.2004 Kabul ttarihi: 10.05.2004
Özet
Araknidizm, örümcek ›s›rmas› sonucu oluflan, lokal ve bazen sistemik belirtiler ile seyirli bir klinik tablodur. Loksoskeles türle-rinin ›s›rmalar› ile ortaya ç›kan reaksiyon loksoskelizm olarak tan›mlan›r. Deride nekroz ile seyirli lokalize formu kutanöz lok-soskelizm, sistemik semptom ve belirtiler ile seyirli formu visserokutanöz loksoskelizm olarak bilinir. S›rt k›s›mlar› sar›-kahve-rengi olan Loksoskeles türleri, genellikle Akdeniz bölgesi, Afrika ve Amerika'da görülmektedir. Hastalar›n s›kl›kla örümce¤i görmemeleri, ›s›r›¤› farketmemeleri ve örümce¤in yakalanmas›ndaki güçlükler nedeniyle klinik belirtilerin tan›da önemli rolü vard›r. Ülkemizde nadir bildirilmesi ve bölgemizde sporadik olgular görülmesi nedeniyle nekrotizan araknidizm tan›s› alan bir erkek olgu sunulmufltur. (Türkderm 2006; 40 (Özel Ek B): B17-B19)
Anahtar Kelimeler: Nekrotizan araknidizm
Summary
Arachnidism is a clinical entity occuring as local or systemic manifestations after a spider bite. Bite of Loxosceles spiders causes a clinical reaction termed as loxoscelism. Cutaneous loxoscelism manifests as cutaneous necrosis whereas systemic symptoms and findings are observed in visserocutaneous loxoscelism. Tan to brown coloured Loxosceles species are commonly found in Mediterranian region, Africa and America. Since the spider or the bites may be unnoticed by the victim and the culprit may not be easily identified the characteristic clinical features have an important role for the diagnosis. The rarity of reports from our country and the presence of sporadic cases from our region led us to present a male patient with a diagnosis of necrotic arachnidism. (Turkderm 2006; 40 (Suppl B): B17-B19)
Key Words: Necrotic arachnidism
yaklafl›k bir saat sonra, sa¤ üst baca¤›nda bafllayan yanma, a¤-r› yak›nmalaa¤-r›na bafl dönmesi, bulant› ve iki gün süren idrar renginde koyulaflma belirtilerinin efllik etti¤ini tan›mlad›. Ay-n› gün içinde baflvurdu¤u doktor taraf›ndan ad›Ay-n› bilmedi¤i iki farkl› ilaç enjeksiyonu uygulanan hastaya sistemik antihis-taminik ve topikal antipruritik tedavilerinin baflland›¤› ö¤re-nildi.
Genel fizik muayenesinde, bilinci aç›k, koopere olan hastada vücut ›s›s› 36.4°C, tansiyon arteryal 140/70 mmHg, nab›z 80/dakika olarak saptand›. Sistem muayeneleri ola¤an bulun-du. Dermatolojik bak›da, sa¤ femoral bölge medialinde, 5X10 cm boyutunda, kenarlar› düzensiz, ortas› viyole renkte izle-nen nekrotik pla¤›n üst kenar›na yak›n, 3 cm ara ile yerleflmifl, iki adet hemorajik bül saptand›. Bül çevresinde grupe vezikül-ler izlendi. Viyolase renkli alan›n soluk bir halka ile s›n›rland›-¤› görüldü. Soluk renkli halkan›n periferinde eritem dikkat çekmekteydi (fiekil 1).
Laboratuvar incelemesinde, tam kan say›m›, kan biyokimyas›, tam idrar analizi, protrombin ve aktive parsiyel tromboplastin zaman› normal s›n›rlarda bulundu. Yara kültüründe üreme ol-mad›.
Öykü ve klinik bulgular ile araknidizm tan›s› alan hastaya 40 mg/gün metilprednizolon, oral antihistaminik, oral analjezik-antiinflamatuvar ve antiseptik yafl pansuman tedavileri bafl-land›. Sistemik kortikosteroid kademeli azalt›larak kesildi. Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi konsültasyonu sonucunda örümcek sokmas›ndan 18 gün sonra demarkasyon hatt› belir-ginleflen nekrotik dokuda cerrahi debridman uyguland›. Pri-mer kapama ile takip edilen yara, genifl olmas› nedeniyle 20 gün sonra tekrar debride edilerek deri grefti ile rekonstrüksi-yon yap›ld›.
Tart›flma
Örümcekler, Araknida s›n›f›n›n Aranea tak›m›nda yer al›r. Do-¤ada yayg›n bulunan artropodlard›r. Bir çok örümce¤in flelise-ri insan deflelise-risini delebilecek güçte de¤ildir. ‹nsan için özellikle Latrodektus ve Loksoskeles türleri tehlikeli ve zehirlidir1,2.
Örümcekler, tavan aras›, kalorifer alt› ve odun istifleri gibi lofl ve nemli yerlerde bar›n›r. Loksoskeles türlerine ba¤l›
sokma-lar, yaz aylar›nda ve k›fll›klar›n ç›kar›ld›¤› dönemlerde s›k gö-rülür. Loksoskeles türleri, genellikle temizlik s›ras›nda ya da giyinirken giysi ile deri aras›nda s›k›flma sonucunda kifliyi so-kar. Uyku s›ras›nda da örümcek sokmas›n›n oldu¤u bildirilmifl-tir4. Lezyonlar, genellikle bir ekstremitede4yerlefliktir, ancak
boyun5ve göz kapa¤›6gibi farkl› lokalizasyonda da örümcek
sokmas›n›n görüldü¤ü olgular rapor edilmifltir.
Loksoskeles türlerinin sokmalar› genellikle a¤r›s›zd›r. Bu neden-le hasta taraf›ndan farkedilmeyebilir. A¤r›, örümcek sokmas›n-dan dakikalar ya da saatler sonra ortaya ç›kar. A¤r› ile birlikte ›s›r›lan bölgede eritem, ödem ve merkezde bül oluflumu gözle-nir. Ciddi zehirlenmelerde karakteristik "k›rm›z›, beyaz ve vi" belirtisi izlenir. Bu belirti, iskemik halkan›n çevreledi¤i ma-vi-mor renk de¤iflikli¤i ve periferde eritem fleklinde tan›mlan›r. Örümcek ›s›r›¤›ndan 3 ya da 4 gün sonra merkezde nekroz ve daha sonra da eskar dokusu geliflir. Eskar dokusu yerinde olu-flan ülser, bir kaç ay içinde sikatris b›rakarak iyileflir. Genifl olma-yan lezyonlar, cerrahi debridman ve greft gerektirmez2,4-8.
Loksoskeles zehirinin en önemli k›sm›n› sfingomyelinaz D2 oluflturur. Sfingomyelinaz D2, kalsiyum ba¤›ml› do¤rudan eritrolizise yol açar. Zehirin komponentlerinden biri olan hya-lüronidaz, lezyonun genifllemesine neden olur. Proteaz, hid-rolaz ve lipaz gibi mide enzimleri, özellikle örümcek "s›k›flt›r›l-d›¤›nda" zehire efllik edebilir. Lipaz, lipitten zengin dokuda sikatris gelifliminden sorumludur4,8,9.
Olgular›n ço¤u sadece deri bulgular› ile seyrederken, baz› has-talarda örümcek sokmas›ndan saatler sonra halsizlik, bulant›, kusma, üflüme, atefl, kas a¤r›s›/güçsüzlü¤ü ve sar›l›k görülebilir. Hastalarda konvülziyon, renal fonksiyon bozuklu¤u, hemoliz, akci¤er ödemi ve dissemine intravasküler koagülasyon gelifle-bilir. Hastalar bu sistemik nedenlere ba¤l› kaybedilebilir1-6,8,9.
Loksoskelizmde klinik tablonun a¤›rl›¤›na göre lökositoz, he-moliz bulgular›, trombositopeni, serum kreatin fosfokinaz, üre ve kreatinin düzeylerinde art›fl, proteinüri ve hemoglobi-nüri görülebilir1,7-9.
Olgumuzdaki ›s›r›¤›n olufl flekli ve yeri, bafllang›çta a¤r›n›n hisse-dilmemesi, lezyonun tipik klinik görünüm ve seyri, olas› etken hasta taraf›ndan tan›mlanmamas›na karfl›n loksoskelizm tablo-sunu düflündürmüfltür. Hastan›n tan›mlad›¤› idrar renginde ko-yulaflman›n hemoglobinüri veya hematüri ile uyumlu olabilece-¤i düflünülmüfl, ancak örümcek ›s›r›¤›ndan 5 gün sonra görülen hastan›n yak›nmas›n›n devam etmemesi ve tam idrar inceleme-sinin ola¤an bulunmas› nedeniyle gösterilememifltir. Lung ve ark. araknidizmde hematürinin ola¤an bir bulgu olmad›¤›n› he-moglobinürinin görüldü¤ünü vurgulam›flt›r7. Olgumuz sistemik
belirtiler tan›mlamas›na karfl›n sistemik tutulumu gösteren kli-nik ve laboratuvar bulgusuna rastlanmam›flt›r. Kutanöz loksos-kelizmde de sistemik yak›nmalar›n olabilece¤i bildirilmektedir. Sistemik loksoskelizmde kutanöz bulgular›n daha hafif seyretti-¤i dikkate al›nacak olursa olgumuzda görülen fliddetli kutanöz tutulum, sistemik loksoskelizmi düflündürmemifltir2,4.
Nekrotizan araknidizm tedavisi ile ilgili veriler, bireysel klinik deneyim, olgu çal›flmalar› ve retrospektif derlemelere dayan-maktad›r6. Örümcek sokmas›nda zehirin yay›lmas›n› ve
enzima-tik aktivitesini azaltmak için ›s›r›lan bölgeye buz uygulanmas›, elevasyon ve hastan›n aktivitesinin k›s›tlanmas› önerilmektedir. Analjezik, antihistaminik, tetanoz afl›s›, antivenin kullan›m› ve ülsere lezyonlarda antibiyotik proflaksisi önerilen medikasyon-lar aras›nda yer al›r1-8,10,11. Antivenin kullan›m›n›n deri
nekrozu-nu önlemedi¤i bildirilmifltir. Nekrotik dokuda infeksiyon s›k
gö-fiekil 1. Eritemin çevreledi¤i soluk görünümlü alan›n
merkezin-de, viyole renkli plak ve iki adet hemorajik büle efllik eden veziküller izlenmektedir
Ergin ve ark.
Bir Nekrozitan Araknidizm Olgusu
Türkderm 2006; 40 (Özel Ek B): B17-B19
B18
rülmemesine karfl›n antibiyotik kullan›m› önerilmektedir11. Oral
kortikosteroidler ile iyi sonuç al›nd›¤›n› bildiren yay›nlar›n ya-n›nda etkili olmad›¤›n› öne süren yay›nlar da bulunmaktad›r. Bu yay›nlarda, kortikosteroidlerin, genellikle hemoliz gibi siste-mik komplikasyonlara e¤ilim oldu¤unda kullan›lmas› gerekti-¤inden söz edilmektedir3,4,6. Dapson kullan›lmas› tart›flmal›
ol-makla birlikte tedavide ilk seçenekler aras›nda gösterilmekte ve sfingomyelinaz D2 ile oluflan kutanöz hasar› azaltt›¤› öne sürül-mektedir2,4,11,12. Tedavide ad› geçen di¤er yöntemler, hiperbarik
oksijen ve antivenin kullan›m›d›r4-6. Cerrahi yöntemlere genifl
lezyonlarda ve inflamasyon geriledikten sonra (›s›r›ktan 4 ile 6 hafta sonra) baflvurulmas› önerilmektedir4,13.
Sonuç olarak tedavide kesin bir protokol oluflmam›flt›r. Hasta-n›n yafl›, ›s›r›¤›n lokalizasyonu, klinik görünüm ve seyri dikka-te alarak dikka-tedaviyi planlamak en uygun yaklafl›m gibi görün-mektedir. Hastam›zda inflamatuvar yan›t› azaltmak amac›yla ve bafllang›çta hemolize e¤ilim düflünülmesi nedeniyle ilk se-çenek olarak sistemik kortikosteroid tedavisine bafllanm›fl ve beraberinde konservatif yaklafl›mlar uygulanm›flt›r. Yaran›n genifl olmas›, nekrozun büyük ölçüde subkutan dokuyu kap-samas› nedeniyle cerrahi debridman ve deri grefti ile kapama uygun görülmüfltür.
Ülkemizde nekrotizan araknidizm olgular›n›n rapor edilen-den daha çok oldu¤unu düflünmekteyiz. Bölgemizde ayn› y›l içinde bir kaç olguda görülmesi nedeniyle bölgesel zehirli örümcek türlerinin tan›mlanmas›na yönelik yap›lacak araflt›r-malar›n tan› ve tedavide yol gösterici olaca¤›na inanmaktay›z.
Kaynaklar
1. Helvac› S: Zehirli artropodlar. Parazitoloji'de Artropod Hastal›k-lar› ve Vektörler kitab›nda. Ed. Özcel MA, Daldal N. ‹zmir, Ege Üniversitesi Bas›mevi, 1997;459-78.
2. Burns DA: Diseases caused by Arthropods and other Noxious Animals. Ed. Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM. Milan. Blackwell Science, 1998;1423-82.
3. Karadenizli AY, Gök›rmak F, Helvac› S, Türköz A: Bir nekrotizan araknidizm olgusu. T Parazitol Derg 1995;19:583-6.
4. Sams HH, Dunnick CA, Smith ML, King LE: Necrotic arachnidism. J Am Acad Dermatol 2001;44:561-73.
5. Elston DM: What's eating you? Cutis 2002;69:91-4.
6. Jarvis RM, Neufeld MV, Westfall CT: Brown recluse spider bite to the eyelid. Ophthalmology 2000;107:1492-6.
7. Lung JM, Mallroy SB: A child with spider bite and glomerulo-nephritis: a diagnostic challenge. Int J Dermatol 2000;39:287-9. 8. Wendell Rp: Brown recluse spiders: a review to help guide
physi-cians in nonendemic areas. South Med J 2003;96:486-90. 9. Joshua GB, Joshua EL, Edward KC: Arachnid envenomation from
the brown recluse spider. Clin Pediatr 2003;42:567-70.
10. Isbister GK, Graudins A, White J, Warrel D: Antivenom treatment in arachnidism. J Toxicol Clin Toxicol 2003;41:291-300.
11. Malaque CM, Castro-Valencia JE, Cardoso JL, Francca FO, Barbaro KC, Fan HW: Clinical and epidemiological features of definitive and presumed loxoscelism in Sao Paulo, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2002;44:139-43.
12. Goddard J: Loxoscelism. Lancet 1998;1944-5.
13. Majeski J: Necrotizing fasciitis developing from a brown recluse spider bite. Am Surg 2001;67:188-90.
Ergin ve ark. Bir Nekrozitan Araknidizm Olgusu Türkderm
2006; 40 (Özel Ek B): B17-B19
