Streptococcus Pneumoniae Serotip 20 Menenjiti Vakası
11
Özet
Streptococcus pneumoniae çocukluk çaüÕnda morbidite ve mortaliteden sorumlu major bakteridir.
Periorbital selülit varlÕüÕnda menenjit riski artabilir.
Periorbital selülit seyrinde geliùen bakteriyemi ile eù zamanlÕ tutuluma baülÕ veya komùuluk yolu ile meninksler tutulabilir. S. pneumoniae’nÕn sÕk rastlanan serotipleri olabileceüi gibi nadir rastlanan serotipleri de olabilir. Bu makalede kafa travmasÕ sonrasÕ geliùen periorbital selülit seyrinde nadir bir serotip olan S.
pneumoniae serotip 20’ye baülÕ pnömokok menenjiti olan bir vaka sunulmaktadÕr.
(Ço cuk En f Der g 2009; 3: 187-9)
Anahtar kelimeler: Çocuk, göz travmasÕ, periorbital selülit, pürülan menenjit, Streptococcus pneumoniae
Abstract
Streptococcus pneumoniae is the major bacterium of morbidity and mortality in children. The risk of devel- opment of meningitis can increase in periorbital cel- lulitis. Bacteremia secondary to infection of the peri- orbital tissue may result in meningeal seeding.
Alternatively, concomitant seeding to both meninges and periorbital tissue during a bacteremic episode can occur. We report a case with meningitis caused by pneumococcus serotype 20, a rare etiology, dur- ing the course of periorbital cellulitis after head trau- ma. (J Pediatr Inf 2009; 3: 187-9)
Key words: Child, periorbital cellulitis, purulent men- ingitis, Streptococcus pneumoniae, trauma of eye
GûRûú
Streptococcus pneumoniae çocukluk çaüÕnÕn sÕk görülen infeksiyon etkenleri arasÕnda yer almaktadÕr, yÕllardÕr çocuklarda morbidite ve mortalite nedeni olduüu bilinmektedir. HastalÕk yelpazesi oldukça geniù olup bunlar arasÕnda bakteriyemi, menenjit, pnömoni, otitis media, sinüzit ve süpüratif infeksiyonlar yer almaktadÕr (1). Risk faktörlerinin varlÕüÕnda infeksiyon olasÕ- lÕüÕ artabilir. Örneüin kafa tabanÕ kÕrÕüÕ nedeniyle beyin omurilik sÕvÕsÕ (BOS) sÕzÕntÕsÕ olan vakalar, anatomik veya fonksiyonel asplenisi olanlar veya HIV infeksiyonu olan çocuklar invaziv pnö- mokok infeksiyonlarÕ açÕsÕndan risk altÕndadÕr (1,2). ûnvaziv pnömokok infeksiyonlarÕ özellikle 2
yaù altÕnda daha sÕktÕr (2). Pnömokok infeksi- yonlarÕ menenjit etkenleri içinde önemli bir yer tutmaktadÕr. Geliùmekte olan ülkelerde mortalite oranÕ %3-18 olarak bildirilmektedir. Nörolojik sekel oranÕ ise %25-56’dÕr (1,3).
Bu makalede, göz travmasÕ sonrasÕ geliùen periorbital selülit ve sinüzit gibi birden fazla risk faktörüne sahip bir vakada nadir bir serotip olan S. pneumoniae serotip 20’ye baülÕ geliùen pnö- mokok menenjiti tartÕùÕlmaktadÕr.
VAKA
Sekiz yaùÕnda erkek çocuk, ateù, baù aürÕsÕ ve uykuya eüilim yakÕnmalarÕyla baùvurdu.
Öyküsünde iki gün önce düùme sÕrasÕnda ùem-
Geliù Tarihi: 25.11.2008 Kabul Tarihi: 05.01.2009 DûP NOT: Bu çalÕýma sadece bir sayÕ yayÕnlanÕp yayÕndan kaldÕrÕlan, artÕk yayÕn hayatÕnda bulunmayan ve indekslenmemiý olan bir lokal dergide yayÕnlanmÕýtÕr.
YazÕùma Adresi:
Correspondence Address:
Dr. Emrah Can úiùli Etfal Eüitim ve AraùtÕrma Hastanesi, Neonatoloji Kliniüi, ûstanbul, Türkiye Tel: +90 212 231 22 09 /6352
Faks: +90 212 234 11 21 E-Posta:
canemrahcan@yahoo.com
A Case of Meningitis Caused By Pneumococcus Serotype 20
Olgu Sunumu / Case Report 187
Emrah Can1, Melike Keser2, Nevin Hatipoülu2, Ayper Somer2, Nuran Salman2, IùÕk YalçÕn2, Nezahat Gürler3
1ûstanbul Üniversitesi, ûstanbul TÕp Fakültesi, Çocuk SaülÕüÕ ve HastalÕklarÕ Anabilim DalÕ, ûstanbul, Türkiye
2ûstanbul Üniversitesi, ûstanbul TÕp Fakültesi, Çocuk SaülÕüÕ ve HastalÕklarÕ Anabilim DalÕ, Pediatrik ûnfeksiyon HastalÕklarÕ Bilim DalÕ, ûstanbul, Türkiye
3ûstanbul Üniversitesi, ûstanbul TÕp Fakültesi ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim DalÕ, ûstanbul, Türkiye
siye sapÕnÕn saü göz kapaüÕnda yÕrtÕüa neden olduüu ve ertesi gün göz kapaüÕnÕn dikildiüi öürenildi. Travmadan sonraki ikinci gün mevcut yakÕnmalarÕ geliùen hastanÕn antibiyotik alÕmÕ öyküsü yoktu. Fizik muayenesinde aksil- ler ateù 38ºC, uykuya eüilimli idi, ense sertliüi, Kernig ve Brudzinski iùaretleri pozitifti. Saü göz kapaüÕnda hipere- mi, ödem ve sütüre kesi mevcuttu (Resim 1). Diüer sistem muayenelerinde özellik yoktu.
Tam kan sayÕmÕnda lökosit 33, 300/mm3 (%85 poli- morf nüveli lökosit), C-reaktif protein 30.8 mg/dL idi. BOS incelemesinde görünüm bulanÕktÕ, direkt mikroskobik incelemede çok sayÕda polimorf nüveli lökosit saptandÕ.
BOS proteini 153.9 mg/dL, glukoz 38 mg/dL, eù zamanlÕ kan glukozu 101 mg/dL bulundu. Pürülan menenjit tanÕsÕ konulan hastaya ampirik vankomisin (40 mg/kg/gün) ve seftriakson (100 mg/kg/gün) tedavisi baùlandÕ. Göz has- talÕklarÕ konsültasyonu ile periorbital selülit doürulandÕ.
BOS kaçaüÕnÕ düùündürecek bulguya rastlanmadÕ. AkÕntÕ olmadÕüÕ için lezyondan kültür alÕnamadÕ. BilgisayarlÕ beyin tomografisinde kafa tabanÕ kemiklerinde kÕrÕk bul- gusu yoktu ve saü maksiller sinüzit dÕùÕnda patoloji sap- tanmadÕ. HastanÕn BOS ve kan kültüründe penisiline duyarlÕ S. pneumoniae tip 20 üremesi üzerine ampirik ola- rak baùlanan vankomisin kesilerek tedaviye seftriakson ile devam edildi. Tedavinin üçüncü günü ateùi düùen has- tanÕn göz bulgularÕ geriledi. Tedavisi 14 güne tamamlanan hasta ùifa ile taburcu edildi. Kontrolde uyarÕlmÕù iùitme ve görme potansiyelleri normal bulundu.
Mikrobiyolojik identifikasyon yöntemi: HastanÕn yatÕùÕnda kan ve BOS alÕnarak kültür yapÕlmÕùtÕ. Kan kül- türü için hastadan alÕnan iki ayrÕ ùiùedeki kan BACTEC 9120 cihazÕnda incelendi. Beyin omurilik sÕvÕsÕndan ise önce Gram preparasyonu hazÕrlandÕ ve kültür için %5 koyun kanÕ içeren kanlÕ agar ve çikolata agar besiyeri kul- lanÕldÕ. Ekim yapÕlan besiyerleri %10 CO2’li ortamda inkü- be edildi. Kan kültürü ùiùelerinde 24 saat sonra bakteri üremesi saptandÕ. Gram yöntemiyle boyanmÕù preparas- yonda gram-pozitif bakteriler görüldü ve koyun kanlÕ ve çikolata agar besiyerine yayÕlarak bakterinin saf kültürü elde edildi. BOS ekilen besiyerlerinde de 24 saatlik inkü- basyon sonrasÕnda yeùil renkli, alfa hemoliz yapan bakte- riler üredi ve preparasyon hazÕrlanÕp Gram yöntemiyle boyandÕüÕnda gram-pozitif, kapsüllü, diplokok ùeklinde bakteriler görüldü. Morfolojik özelliklerinin yanÕ sÕra izole edilen suùun %10 dezoksikolatta erimesi, optokine duyarlÕ olmasÕ nedeniyle S. pneumoniae olduüu belirlen- di. ûzole edilen bakterilerin penisilin G dÕùÕndaki eritromi- sin, kotrimoksazol, seftriakson ve tetrasikline duyarlÕlÕkla- rÕ CLS I standartlarÕna göre disk difüzyon yöntemine göre, penisilin G’ye duyarlÕlÕüÕ ve MûK deüerleri ise E test ile belirlendi. ûzole edilen suùun penisilin G’ye duyarlÕ olduüu saptandÕ. Bu suùun serotipinin saptanmasÕnda “Statens Serum Institut Copenhagen”in ürettiüi kapsül ùiùme reak- siyonuna dayalÕ baüÕùÕk serumlar kullanÕldÕ.
TARTIúMA
Fasiyal selülit, periorbital (preseptal) ve bukkal selüliti kapsayan bir tanÕmlamadÕr (4). Fasiyal selülit travma veya komùu organ infeksiyonlarÕ ile iliùkili olduüunda, etkenler sÕklÕkla Staphylococcus aureus veya Streptococcus pyogenes’tir. Travma veya komùu organ infeksiyonu olmadÕüÕ durumlarda ise en sÕk Haemophilus influenzae, ardÕndan S. pneumoniae etkendir (4,5). Periorbital selülit sÕklÕkla küçük çocuklarda bakteriyemiye baülÕ olarak geli- ùir. Uygun ùekilde tanÕ ve tedavisi yapÕldÕüÕnda çoüunluk- la kalÕcÕ sekel bÕrakmadan iyileùir. Ancak seyrinde menen- jit gibi yaùamÕ tehdit edebilen komplikasyonlar geliùebilir (6). Menenjit, periorbital selülit seyrinde %0.4-12 oranÕn- da görülür. Bu birliktelik bakteriyemi sÕrasÕnda meninks ve periorbital dokularÕn eù zamanlÕ tutulumu sonucu olabile- ceüi gibi periorbital dokudan geliùen sekonder bakteriye- mi sonucu meninks tutulumuna baülÕ da olabilir (7).
HastamÕzÕn yakÕn zamanda baùka ateùli infeksiyon öykü- sünün olmamasÕ ve yaùÕ nedeniyle periorbital selülitin bakteriyemi odaüÕ olabileceüi düùünüldü.
S. pneumoniae sÕklÕkla solunum yolundan bulaùarak hematojen yayÕlÕmla meninksleri etkilemektedir. Paranazal sinüslerden kafa travmasÕ varlÕüÕnda oluùan sinüs defekt- lerinden leptomeninkslere geçiù gösterilmiùtir (2). AyrÕca bukkal ve periorbital selüliti de içeren fasiyal selülit, pnö- moni, epiglottit, endoftalmit ve diüer süpüratif infeksiyon- lar bakteriyel menenjit geliùimine yol açabilir (6,7).
HastamÕzÕn kraniyal görüntülemesinde BOS sÕzÕntÕsÕna yol açabilecek herhangi bir lezyon saptanmadÕ. Periorbital selülit ve sinüzit etkenleri ise kültür alÕnamadÕüÕ için üreti- lemedi. Bu durum periorbital selülitin yol açtÕüÕ bakteriye- Resim 1. Saü göz kapaüÕnda hiperemi, ödem ve sütüre kesi Can ve ark.
Pnömokok Serotip 20 Menenjiti
Ço cuk En f Der g 2009; 3: 187-9 J Pediatr Inf 2009; 3: 187-9
188
mi sonrasÕnda meninks tutulumun olabileceüini ya da daha önce varolan sinüzit etkeninin travmayla eù zaman- lÕ olarak menenjite yol açabileceüini düùündürmektedir.
PnömokoklarÕn günümüzde tanÕmlanan 90 serotipi için- de 6 yaùtan küçük vakalarda en sÕk izole edilen serotipler 14, 6B, 19F, 18C, 23F, 4 ve 9V’dir (2). Bu serotipler Amerika’da 6 yaù altÕ bakteriyemilerin %86’sÕndan, menen- jitlerin de %83’ünden sorumludur (8). Dünyada serotiple- me ile ilgili yapÕlan çalÕùmalarda deüiùik sonuçlar bildiril- mektedir. Inostroza ve ark.’nÕn (9) oldukça geniù yaù gru- bunu içine alan çalÕùmalarÕnda streptokokal invaziv veya steril alan infeksiyonlarÕna ait 247 izolatta 50 serotip belir- lenmiù, en sÕk serotip 1 saptanmÕùtÕr (35 izolat). Sadece iki izolat (%1.4) serotip 20 olarak tiplendirilmiù olup izolatlarÕn ikisi de 5-64 yaù grubuna aittir (9). Sessegolo ve ark.’nÕn (10) 1988-1992 yÕllarÕ arasÕnda Brezilya’da pnömokok serotiplerinin sÕklÕüÕ üzerine 345 vakayla yaptÕklarÕ çalÕùma- da 42 farklÕ tip belirlenmiù ve tip 14 (%10.4) en yüksek oranda izole edilmiùtir. Bu çalÕùmada sadece dört olgu tip- lendirilememiù, tiplendirilebilenler içinde ise tip 20 olgusu- na rastlanmamÕùtÕr (10). Alpern ve ark.’nÕn (8) çalÕùmasÕnda ise bakteriyemi etkeni olarak S. pneumoniae’nÕn izole edil- diüi 92 olgudan %42’sinde serotip 14 izole edilmiù, dört olguda serotip tayini yapÕlmamÕù ve yine serotip 20 ile ilgi- li olgu bildirilmemiùtir. Pnömokokal fasiyal selülitli, üçün- de yakÕn zamanda travma hikayesi pozitif olan 52 çocuüa ait bir baùka çalÕùmada, 49 hastanÕn serotiplendirmesi yapÕlmÕù, 14 (%53) ve 6B (%27) tipleri en sÕk saptanÕrken, bir olgunun tipi belirlenememiù ve hiçbir vakada tip 20 saptanmamÕùtÕr (4). Hedlund ve ark.’nÕn (11) kan veya BOS’tan elde edilen 204 S. pneumoniae izolatÕnda yine serotip 20’ye rastlanmamÕùtÕr. Görüldüüü üzere serotip 20’ye oldukça nadir rastlanmaktadÕr.
Tüm dünyada penisilin ve üçüncü kuùak sefalosporin- lere dirençli pnömokoklara ait sistemik infeksiyon sÕklÕüÕ giderek artmaktadÕr (1,4,8,10). Beù yaù altÕ çocuklarda direnç oranÕnÕn daha yüksek olduüu bildirilmektedir. Bir aydan büyük çocuklarda travma sonrasÕ geliùen bakteri- yel menenjitin ampirik tedavisi vankomisin ve üçüncü kuùak sefalosporin ùeklinde olmalÕdÕr. Penisilin (MIC>0.1mikrogr/mL) ve sefalosporinlere (MIC>0.1 mik- rogr/mL) direnç saptanÕrsa tedavi sinerjizmden dolayÕ vankomisin, sefotaksim veya seftriakson, rifampisin ùek-
linde düzenlenmelidir (3). YapÕlan çalÕùmalar rifampine direnç geliùim hÕzÕnÕn düùük olduüunu ve tüm tiplerin van- komisine duyarlÕ olduüunu göstermektedir (10).
HastamÕzda ampirik tedavi olarak vankomisin ve seftriak- son baùlanmÕù, kültür sonucuna göre tedaviye sadece seftriakson ile devam edilmiùtir. Pnömokok menenjitinde önerilen tedavi süresi 10-14 gün, periorbital selülitte ise 14 gündür. HastamÕzda 14 günlük tedavi kullanÕlmÕùtÕr.
Sonuç olarak, pnömoklarÕn serotip 20 gibi nadir rast- lanan serotipleri çocuklarda ciddi seyredebilen infeksi- yonlara yol açabilirler
Kaynaklar
1. Ma JS, Chen PY, Chi CS, Lin JF, Lau YJ. Invasive Streptococcus pneumoniae infections of children in central Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2000; 33: 169-75.
2. Feigin RD, Pearlman E. Bacterial meningitidis beyond the neo- natal period. In: Feigin RD, Cherry FD, Demmler GJ, Kaplan SL (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th edition.
Philadelphia: Saunders 1998; 400-29.
3. Arditi M, Mason EO, Bradley JS, et al. Three-year multicenter surveillance of pneumococcal meningitidis in children: clinical characteristics and outcome related to penicillin susceptibility and dexamethasone use. Pediatrics 1998; 102: 1087-97.
4. Givner LB, Mason EO, Barson WJ, et al. Pneumococcal facial cellulitis in children. Pediatrics 2000; 106: e61.
5. Wald ER. Periorbital and orbital infections. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG (eds). Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2nd edition. Philadelphia:
Churchill Livingstone 2003; 508-13.
6. Baker RC, Bausher JC. Meningitis complicating acute bactere- mic facial cellulitis. Pediatr Infect Dis 1986; 5: 421-3.
7. Sankrithi UM, Lipuma JJ. Clinically inapparent meningitis complicating periorbital cellulitis. Pediatr Emerg Care 1991; 7:
28-9.
8. Alpern ER, Alessandrini EA, McGowan KL, Bell LM, Shaw KN.
Serotype prevalence of occult pneumococcal bacteremia.
Pediatrics 2001; 108: e23.
9. Inostroza J, VÕnet AM, Retamal G, et al. Influence of patient age on Streptococcus pneumoniae serotypes causing invasive disease. Clin Diagn Lab Immunol 2001; 8: 556-9.
10. Sessegolo JF, Levin ASS, Levy CE, Asensi M, Facklam RR, Teixeria LM. Distribution of serotypes and antimicrobial resis- tance of Streptococcus pneumoniae strains isolated in Brazil from 1988 to 1992. J Clin Microbiol 1994; 32: 906-11.
11. Hedlund J, Sörberg M, Normark BH, Kronvall G. Capsular types and antibiotic susceptibility of invasive Streptococcus pneumo- niae among children in Sweden. Scand Infect Dis 2003; 35:
452-8.
Can ve ark.
Pnömokok Serotip 20 Menenjiti Ço cuk En f Der g 2009; 3: 187-9
J Pediatr Inf 2009; 3: 187-9
