Mycobacterium tuberculosis İzolatlarının
Antitüberküloz İlaçlara Duyarlılığının
Saptanmasında Antibiyotikli Löwenstein-Jensen
Besiyerinde Proporsiyon Yönteminin
BACTEC 460 TB Sistemi ile Karşılaştırılması*
Comparison of Proportion Method in Löwenstein-Jensen
Medium with the BACTEC 460 TB System for
Antimycobacterial Susceptibility Testing of
Mycobacterium tuberculosis Isolates
Süreyya GÜL YURTSEVER1, Can BİÇMEN2, Ayriz T. GÜNDÜZ2, Nuri ÖZKÜTÜK3, Serkan SALMAN1, Mustafa DEMİRCİ1
1 İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İzmir. 1 Izmir Ataturk Training and Research Hospital, Medical Microbiology Laboratory, Izmir, Turkey.
2 Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İzmir. 2 Dr. Suat Seren Chest Diseases and Surgery, Training and Research Hospital, Medical Microbiology Laboratory, Izmir, Turkey. 3 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Manisa.
3 Celal Bayar University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Manisa, Turkey.
* Bu çalışma, XXXIV. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (7-11 Kasım 2010, Girne, KKTC)’nde sunulmuştur.
ÖZET
Bu çalışmada, Mycobacterium tuberculosis kompleks suşlarının birinci seçenek antitüberküloz ilaçla-ra karşı duyarlılığının saptanmasında, BACTEC 460 TB sistemi ve ticari olailaçla-rak sağlanan hazır antibiyo-tikli Löwenstein-Jensen (LJ) besiyerinde uygulanan proporsiyon yönteminin karşılaştırılması amaçlan-mıştır. Çalışmaya, 2006-2010 yılları arasında laboratuvarımızda klinik örneklerden izole edilen toplam 238 suş dahil edilmiştir. İzolatların streptomisin, izoniazid, rifampisin ve etambutol duyarlılıkları, ticari olarak sağlanan hazır LJ besiyerleri (Salubris AŞ, İstanbul) kullanılarak üretici firmanın önerileri doğrul-tusunda proporsiyon yöntemine göre araştırılmış ve sonuçlar BACTEC 460 TB (Becton Dickinson, ABD) sistemiyle alınan sonuçlarla karşılaştırılmıştır. Çalışmaya alınan 238 M.tuberculosis suşunun
streptomi-Geliş Tarihi (Received): 06.04.2011 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 01.07.2011
İletişim (Correspondence): Dr. Süreyya Gül Yurtsever, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji
sin, izoniazid, rifampisin ve etambutole karşı direnç oranları BACTEC 460 TB sistemiyle sırasıyla %19.7, %42, %40.8 ve %18; LJ’de proporsiyon yöntemiyle ise sırasıyla %22.7, %38.7, %37 ve %15.5 olarak saptanmıştır. Her iki yöntem arasında direnç oranları yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark tes-pit edilmemiştir (p> 0.05). Hazır LJ besiyerinde ilaç duyarlılık testinin BACTEC 460 TB sistemiyle uyum oranları streptomisin, izoniazid, rifampisin ve etambutol için sırasıyla %85.3, %92.4, %95.4 ve %92.4 olarak bulunmuştur. BACTEC 460 TB sistemi standart yöntem olarak alındığında, LJ besiyerinde propor-siyon yönteminin ilaç direncini saptamadaki duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla streptomisin için %70.2 ve %89; izoniazid için %87 ve %96.4; rifampisin için %89.7 ve %99.3; etambutol için ise %72.1 ve %96.9 olarak belirlenmiştir. İşleme alınma ile raporlanıncaya kadar geçen zaman (raporlama zamanı) karşılaştırıldığında, minimum, maksimum ve ortalama raporlama zamanları BACTEC 460 TB sistemi için 5, 12 ve 8.08 ± 2.65 gün; hazır LJ besiyerinde proporsiyon yöntemi için 15, 42 ve 23.89 ± 6.02 gün olarak saptanmış; raporlanma süreleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0.001). Çalışmamızda, majör antitüberküloz ilaçlar için BACTEC 460 TB sistemi ve hazır LJ besiyerinde proporsiyon yöntem sonuçlarının uyumlu olduğu, ancak streptomisin için uyum oranının diğer ilaçla-ra göre daha düşük bulunduğu izlenmiştir. Hazır LJ besiyerinde duyarlılık testinin daha uzun zamanda sonuç vermesi, manuel çalışma ve görsel değerlendirme için deneyim gerektirmesine karşın, düşük ma-liyetli olması ve cihaz gerektirmemesi nedeniyle, koşulları otomatize sistemler yönünden elverişli olma-yan laboratuvarlarda, standardize edilmiş ve kalitesi onaylanmış LJ besiyerlerinin duyarlılık testi için kul-lanılabileceği düşünülmüştür.
Anahtar sözcükler: Mycobacterium tuberculosis; antitüberküloz ilaç; duyarlılık testi; BACTEC 460 TB;
Lö-wenstein-Jensen besiyeri; proporsiyon yöntemi.
ABSTRACT
This study was conducted to compare BACTEC 460 TB system and the proportion method in com-mercially available and ready to use antibiotic added Löweinstein-Jensen (LJ) medium for susceptibility testing of first line drugs in Mycobacterium tuberculosis complex isolates. A total 238 M.tuberculosis stra-ins isolated from clinical samples in our laboratory between 2006-2010 period were included in the study. Susceptibility testing for streptomycin, isoniazid, rifampicin and ethambutol in commercially pro-vided LJ medium (Salubris Inc., Istanbul) was performed by the proportion method as recommended by the manufacturer, and the results were compared with the results of BACTEC 460 TB (Becton Dickinson, USA) system. Resistance rates of M.tuberculosis strains against streptomycin, isoniasid, rifampicin and et-hambutol obtained by BACTEC 460 TB system were 19.7%, 42%, 40.8% and 18%, respectively. Those rates were 22.7%, 38.7%, 37% and 15.5%, respectively, by antibiotic added LJ proportion method. The-re was no statistically significant diffeThe-rence between the two methods in terms of The-resistance rates (p> 0.05). The rates of consistency between proportion method in LJ medium and BACTEC 460 TB system for streptomycin, isoniasid, rifampicin and ethambutol susceptibility were found as 85.3%, 92.4%, 95.4% and 92.4%, respectively. When comparing the reporting time (interval between beginning of the process to reporting of the results) of the methods, minimal, maximal and average reporting spans for BACTEC 460 TB system were 5, 12 and 8.08 ± 2.65 days, and 15, 42 and 23.89 ± 6.02 days for the pro-portion method in LJ medium, respectively, being statistically significant (p= 0.001). It was determined that the sensitivity test results of major antimycobacterial drugs in commercial LJ medium were compa-tible with the BACTEC 460 TB system. Nonetheless, the rate of incompacompa-tible results was higher for STR than the other drugs. Although there has been some disadvantages such as longer reporting time, ne-ed for experience in manual processing and visual evaluation, standardizne-ed LJ mne-edia approvne-ed for qu-ality can be used for susceptibility testing of M.tuberculosis in the laboratories which do not have eligib-le conditions for the establishment of automated systems.
Key words: Mycobacterium tuberculosis; anti-tuberculosis drugs; susceptibility testing; BACTEC 460 TB;
GİRİŞ
Tüberküloz, halen dünyada ve ülkemizde en yaygın ve ölümcül bulaşıcı hastalıklardan biridir. Tüberküloz tedavisinin uzun sürmesi ve tedaviye uyumsuzluk, antitüberküloz ilaç-lara karşı direnç gelişiminde büyük önem taşımaktadır. Duyarlılık sonuçları olmaksızın ve düzensiz yapılan tüberküloz tedavileri, tedavi başarısızlığı riskini ve antitüberküloz ilaçla-ra karşı direnç gelişimini artırmaktadır. Mycobacterium tuberculosis (MTB) izolasyonu ya-pılan, üç aylık tedaviden sonra yayma ve kültür pozitifliği devam eden ya da tedavide klinik yanıtsızlık gelişen tüm hastalara direnç testi yapılması önerilmektedir1,2. Hasta ör-neği laboratuvara kabul edildikten sonra ortalama 28-30 gün içerisinde M.tuberculosis kompleks için duyarlılık testlerinin sonuçlanması gerektiği bildirilmektedir3-5. İlaç duyar-lılıklarının araştırılması için günümüze kadar çok sayıda duyarlılık test yöntemi tanımlan-mıştır5. Bu yöntemler arasında, agar proporsiyon ve BACTEC sistemleri, Klinik Laboratu-var Standartları Enstitüsü (Clinical Laboratory and Standards Institute; CLSI) tarafından “altın standart” olarak kabul edilmektedir6. Geleneksel Löwenstein-Jensen (LJ) besiyerin-de uygulanan yöntembesiyerin-de, besiyeri hazırlanması aşamasında ilaç etkinliğinin azalması, be-siyerinin hazırlanması ve ilaçların eklenmesinde standardizasyon zorlukları gibi bazı de-zavantajların olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte, bu yöntemin daha az maliyetli ol-ması, üremenin ve kontaminasyonun gözlenebilir olması ve cihaz gerektirmemesi nede-niyle, bazı laboratuvarlarda kullanılması tercih edilmektedir. Bu çalışmada, klinik örnek-lerden izole edilen M.tuberculosis kompleks (MTC) suşlarının birinci seçenek antitüberkü-loz ilaçlara karşı duyarlılığının saptanmasında, ticari olarak sağlanan hazır antibiyotikli LJ besiyerinde uygulanan proporsiyon yönteminin, BACTEC 460 TB sistemi ile karşılaştırıla-rak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM Suşlar
Çalışmaya, İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı ve Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarına 2006-2010 yılları arasında kabul edilen hasta örneklerin-den izole edilen ve antitüberküloz ilaç duyarlılıkları belirlenmiş toplam 238 MTC suşu alındı. Kalite kontrol işlemleri için standart M.tuberculosis H37Rv (ATCC 27294) suşu kul-lanıldı.
Mikobakteriyel Kültür ve Tanımlama
firma-nın talimatları doğrultusunda BACTEC 960 veya 460 (Becton Dickinson, Sparks, MD, ABD) otomatize kültür sistemine ve katı LJ besiyerine ekim yapıldı. Ekimi yapılan örnek-ler BACTEC cihazları ile pozitif bulununcaya kadar veya sekiz hafta inkübe edildi. Pozitif bulunduğunda, M.tuberculosis ve tüberküloz dışı mikobakteri ayırımı konvansiyonel test-ler (üreme zamanı, pigmentasyon, koloni morfolojisi vb.) ve BACTEC 460 TB NAP (p-nit-ro-α-acetylamino-β-hydroxypropiophenone) testi ile yapıldı.
BACTEC 460 TB Duyarlılık Testi
Sıvı otomatize BACTEC sisteminde veya LJ besiyerinde üreyen kültürler BACTEC 460 TB 12B şişesine pasajlanarak yarı-otomatize BACTEC 460 TB cihazında uygun üreme miktarı [Growth index (GI): 500-799] elde edildikten sonra dört adet antibiyotikli (son konsantrasyon streptomisin için 2 µg/ml, izoniazid için 0.1 µg/ml, rifampisin için 2 µg/ml, etambutol için 2.5 µg/ml) ve bir adet antibiyotiksiz kontrol besiyerine üretici fir-ma önerileri doğrultusunda inoküle edildi ve sonuçlar 5-12 gün içinde değerlendirildi. Kontrol şişelerinin GI değeri ≥ 30 olduğunda, ∆GI (günlük GI değerleri arasındaki fark) ilaçlı şişelerde kontrol şişelerine göre daha az ise ilaca duyarlı, daha fazla ise ilaca direnç-li olarak değerlendirildi.
Löwenstein-Jensen Besiyerinde Proporsiyon Yöntemi
Ticari olarak sağlanan hazır antibiyotikli LJ besiyerleri (Salubris AŞ, İstanbul) kullanı-larak, üretici firmanın önerileri doğrultusunda, suşların streptomisin, izoniazid, rifam-pisin ve etambutol duyarlılıkları incelendi ve otomatize BACTEC sistemleri ile elde edi-len sonuçlar karşılaştırıldı. Kısaca, McFarland 1 bulanıklığı olan bakteri süspansiyonu 10-2 ve 10-4dilüsyonlarda kontrol ve 10-2 dilüsyonda ilaçlı besiyerlerine (konsantras-yonlar; streptomisin için 4 µg/ml, izoniazid için 0.2 ve 1 µg/ml, rifampisin için 40 µg/ml ve etambutol için 2 µg/ml) inoküle edildi. Ekim yapılan besiyerleri %5-10 CO2’li ortamda 37°C’de her hafta iki kez kontrol edilerek dört hafta inkübe edildi. Üreme saptanan antibiyotikli tüpler, kontrol besiyerindeki üreme oranı ile karşılaştırılarak pro-porsiyon yöntemine göre direnç oranı (koloni sayısı > %1; dirençli) değerlendirildi.
İstatistiksel Analiz
Duyarlılık sonuçlarının istatistiksel olarak karşılaştırılmasında ki-kare testi, yöntemlerin karşılaştırmasında bağımsız örneklem t-test kullanıldı.
BULGULAR
Çalışmaya alınan 238 M.tuberculosis suşunun streptomisin, izoniazid, rifampisin ve etambutole karşı direnç oranları BACTEC 460 TB sistemiyle sırasıyla %19.7, %42, %40.8 ve %18; LJ’de proporsiyon yöntemiyle ise sırasıyla %22.7, %38.7, %37 ve %15.5 olarak saptanmıştır (Tablo I). Her iki yöntem arasında direnç oranları yönünden istatistiksel ola-rak anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (p> 0.05).
etam-Tablo I.
BACTEC 460 TB Sistemi ve Antibiyotikli LJ Besiyerinde Proporsiyon Yönteminin Karşılaştırmalı Sonuçları
BACTEC 460TB [Suş sayısı (%)]
butol için ise %72.1 ve %96.9 olarak belirlenmiştir. Yöntemler arasında, streptomisin, izoniazid, rifampisin ve etambutol duyarlılık sonuçlarının uyum oranları ise sırasıyla %85.3, %92.4, %95.4 ve %92.4 olarak hesaplanmıştır.
İşleme alınma ile raporlanıncaya kadar geçen zaman (raporlama zamanı) karşılaştırıl-dığında, minimum, maksimum ve ortalama raporlama zamanları BACTEC 460 TB siste-mi için 5, 12 ve 8.08 ± 2.65 gün; hazır LJ besiyerinde proporsiyon yöntesiste-mi için 15, 42 ve 23.89 ± 6.02 gün olarak belirlenmiştir. Raporlanma süreleri arasındaki fark istatistik-sel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0.001).
TARTIŞMA
Tüberküloz günümüzde hala önemini korumakta, özellikle dirençli suşlarla oluşan en-feksiyonlar ciddi morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır7. Tüberküloz tedavisine baş-lamadan önce, dirençli tüberkülozu olan hasta ile temas edenler, HIV ile enfekte olup ka-viter lezyonları olanlar, düşük sosyoekonomik koşullarda yaşayanlar ve yüksek ilaç diren-ci (primer izoniazid direndiren-ci > %4) bulunan bölgelerdeki hastalar direnç varlığı yönünden incelenmelidir8. Direncin mümkün olduğunca erken ve doğru olarak saptanması amaç-lanmalı, klinik örnek laboratuvara geldiğinden itibaren 30 gün içinde veya kültür pozitif-liğinden itibaren 14 gün içerisinde duyarlılık test sonuçları verilmelidir5,9. Bu amaçla çok
sayıda duyarlılık test yönteminin uygulanabilirliği araştırılmış ve günümüze kadar birçok yöntem tanımlanmıştır5. Tüberküloz basillerinin antitüberküloz ilaçlara direnç oranları-nın saptanmasında mutlak konsantrasyon ve proporsiyon yöntemleri gibi geleneksel yöntemler uzun süreden beri kullanılmaktadır10. Bunlardan ilk ikisi standardizasyon
zor-luğu, emek yoğun işlem gerektirmeleri ve hata oranlarının yüksek olması nedeniyle sınır-lı merkezlerde çasınır-lışılabilmiştir. Proporsiyon yöntemi ise katı ve sıvı besiyerleri için gerek-li standardizasyon çalışmaları yapılmış ve güvenigerek-lirgerek-liği onaylanmış referans bir yöntem-dir10. BACTEC 460 TB sistemiyle yapılan antitüberküloz ilaç duyarlılık testi, proporsiyon
yöntemine dayalı olup ABD’de FDA (Food and Drug Administration) tarafından onaylan-mıştır ve tanı laboratuvarlarında ilk seçenek antitüberküloz ilaçlar için kullanılmaktadır. Besiyeri ve prosedür, sonuçların doğruluğunu artırmak amacıyla standardize edilmiştir. LJ besiyerinde uygulanan duyarlılık testlerinde ise, besiyerinin laboratuvarlarda manuel olarak hazırlanması nedeniyle standardizasyon ve kalite kontrolünde eksiklikler olabilece-ği, LJ besiyerinin koagülasyonu sırasında ilaçların besiyerinin proteinlerine ve konulduğu ambalaj yapılarına bağlanması veya uzamış inkübasyon süresine bağlı olarak ilaçların et-kinliğinde kayıplar meydana gelebileceği bildirilmiştir11. Ayrıca, geleneksel yöntemlerde,
saptanan direnç ile ilgili metodoloji ve tanımlamalarda standardizasyonun olmaması, so-nuçların hatalı yorumlanması ve değerlendirilmesine yol açabilmektedir12.
Ajay ve arkadaşları13130 klinik izolatın LJ proporsiyon yöntemindeki duyarlılık
sonuç-ları ile BACTEC 460 TB sonuçsonuç-larını karşılaştırdıksonuç-ları çalışmada, uyum oransonuç-larını ilk seçe-nek ilaçlar için %97-98, ikinci seçeseçe-nek ilaçlar için %90-99 olduğunu belirtmişlerdir. Ak-taş ve arkadaşları14agar proporsiyon yöntemi (APY) ile BACTEC 460 TB, MGIT, LJ
%90; rifampisin için %100, %100, %90 ve etambutol için %100, %98 ve %94 olarak bildirmişlerdir. Bir diğer çalışmada, LJ’de proporsiyon ile APY arasındaki uyum strepto-misin için %92.9, izoniazid ve rifampisin için %100, etambutol için %95.7 olarak sap-tanmış; ancak streptomisin ve etambutol için duyarlılığın düşük olduğu (sırasıyla; %37.5 ve %25) belirtilerek ileri çalışmalara gerek olduğu ifade edilmiştir15. Bizim çalış-mamızda, majör antitüberküloz ilaçlar için BACTEC 460 TB ve hazır antibiyotikli LJ be-siyerinde duyarlılık test sonuçlarının uyumlu olduğu (streptomisin, izoniazid, rifampisin ve etambutol duyarlılığının saptanmasında uyum oranları sırasıyla %85.3, %92.4, %95.4 ve %92.4), ancak streptomisinin diğer ilaçlara göre daha düşük uyum oranına sahip olduğu izlenmiştir. Canetti ve arkadaşlarının161969 yılında tarif ettiği LJ besiye-rinde proporsiyon yönteminde, streptomisin için kritik proporsiyon %1 değil %10 ola-rak belirlenmiştir. Buna göre; izolatın streptomisine dirençli olduğuna karar verilebilme-si için, ilaçlı beverilebilme-siyerinde üreyen koloni sayısının, ilaçsız beverilebilme-siyerindekinin %10’undan faz-la olması gerekmektedir. Oysa ki bu çalışmada, ticari ofaz-larak hazır sağfaz-lanmış ofaz-lan LJ be-siyerinde proporsiyon yöntemi prosedüründe tüm antibiyotikler için kritik proporsiyon değeri %1 olarak kabul edilmiştir. Bu durum bazı izolatlarda hatalı dirençli sonuç alın-mış olabileceğini düşündürmektedir.
Yapılan çalışmalarda, kültürdeki üremeden sonra BACTEC 460 TB sıvı besiyerlerinde yapılan duyarlılık testlerinin 7-12 gün, LJ gibi katı besiyerlerinde yapılan testlerin ise 21-42 gün kadar süre aldığı bildirilmiştir10,17,18. Bizim çalışmamızda raporlama zamanları, BACTEC 460 TB sistemi için 5-12 (ortalama 8.08 ± 2.65) gün, hazır LJ besiyeri için 15-42 (23.89 ± 6.02) gün olarak bulunmuştur. İşlemsel olarak karşılaştırıldığında, hem yarı-otomatize BACTEC hem de LJ besiyerine ekim aşamasına kadar olan işlemler yönünden önemli bir fark bulunmamaktadır. BACTEC sistemi için ekim yapılan şişelerin cihaza yük-lenmesi ve cihazdan GI değerlerinin alınmasıyla üreme saptanmaktadır. LJ besiyerinde ise üreme görsel olarak periyodik şekilde yapılan kontrollerle denetlenmektedir. Genel ola-rak, her iki prosedürde emek yoğunluğu yönünden belirgin bir fark gözlenmemektedir.
taşımak-tadır. Manuel olarak laboratuvarlarda hazırlanan LJ besiyerlerine göre, uygun şartlarda üretilen ve kalite kontrolleri yapılmış olan kullanıma hazır ticari besiyerleri ile daha stan-dart sonuçların alınacağı ifade edilmektedir4,20.
Sonuç olarak; hazır LJ besiyerinde duyarlılık testinin, daha uzun sürede sonuç verme-si, kısa raf ömrü, emek-yoğun olması ve görsel değerlendirme için deneyimli personel gerektirmesine karşın, düşük maliyetli olması ve cihaz gerektirmemesi gibi avantajları ne-deniyle, koşulları otomatize sistemler yönünden elverişli olmayan laboratuvarlarda kulla-nılması uygun olabilir. Ancak, hasta ve örnek yoğunluğunun yüksek olduğu kurumlarda, işlemleme ve görsel değerlendirmeden kaynaklanan hataların oluşabileceği unutulma-malıdır. Dolayısıyla halen, antitüberküloz ilaç duyarlılıklarının araştırılmasında, pratik, ucuz ve kısa sürede sonuç alınabilen standart yöntemlerin geliştirilmesine yönelik ileri ça-lışmalara gereksinim duyulmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Centers for Disease Control and Prevention. Initial therapy for tuberculosis in the era of multidrug resistan-ce -- Recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR Recomm Rep 1993; 42(RR-07): 1-8.
2. Bastian I, Rigouts L, Palomino JC, Potaels F. Kanamycin susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis using Mycobacterium Growth Indicator Tube and a colorimetric method. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45(6): 1934-6.
3. Tenover FC, Crawford JT, Huebner RE, Geiter LJ, Horsburgh CR Jr, Good RC. The resurgence of tuberculo-sis: is your laboratory ready? J Clin Microbiol 1993; 31(4): 767-70.
4. Durmaz R. Mycobacterium tuberculosis suşlarında direncin belirlenmesinde moleküler yöntemler/ son geliş-meler. ANKEM 2010; 24(Ek 2): 64-70.
5. Tansel O. Klasik antibiyotik duyarlılık test yöntemleri. 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberkü-loz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu. 11-12 Haziran 2003, Samsun. Kurs Kitabı, s: 347-51.
6. Kocabaş A. Akciğer tüberkülozu, s: 396-443. Topçu Willke A, Söyletir G, Doğanay M (ed), İnfeksiyon Has-talıkları. 1996, 1. Baskı. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul.
7. Öztürk R. Tüberküloz epidemiyolojisi. IV. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Uygulamalı Kursu. 9-11 Aralık 2005, Malatya. Kurs Kitabı, s: 23-40.
8. Brunello F, Fontana R. Reliability of the MB/BacT system for testing susceptibility of Mycobacterium tubercu-losis complex isolates to antituberculous drugs. J Clin Microbiol 2000; 38(2): 872-3.
9. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Susceptibility testing of mycobacteria, nocardiae, and other aerobic actinomycetes. 2003, Approved Standard. Document M24-A. NCCLS/CLSI, Wayne, Pa. 10. Martin A, Portaels F. Drug resistance and drug resistance detection, pp: 635-87. In: Palomino JC, Leao SC, Ritacco V (eds), Tuberculosis 2007: From Basic Science to Patient Care. 2007, 1sted. www.TuberculosisText-book.com
11. Seber E. Tüberkülozun dünü. ANKEM 2010; 24(Ek 2): 52-60.
12. Casal M. Laboratory approaches to mycobacterial susceptibility to antibiotics. Rev Esp Quimioterap 1995; 8(3): 184-9.
13. Ajay K. Comparison of drug susceptibility pattern in non-responding (MDR-TB) patients by conventional L.J. method and BACTEC method. Thesis submitted to the University of Mumbai for Master of Science in Applied Biology. May 2003.
15. Macondo EA, Ba F, Gaye-Diallo A, et al. Rapid susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis by the Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT AST SIRE). Clin Microbiol Infect 2000; 6(7): 363-7. 16. Canetti G, Fox W, Khomenko A, et al. Advances in techniques of testing mycobacterial drug sensitivity, and
the use of sensitivity tests in tuberculosis control programmes. Bull World Health Organ 1969; 41(1): 21-43.
17. Pai M, Kalanti S, Dheda K. New tools and emerging technologies for the diagnosis of tuberculosis: Part II. Active tuberculosis and drug resistance. Expert Rev Mol Diagn 2006; 6(4): 423-32.
18. Shinnick TM, Iademarco MF, Ridderhof JC. National plan for reliable tuberculosis laboratory services using a systems approach. Recommendations from CDC and the Association of Public Health Laboratories Task Force on Tuberculosis Laboratory Services. MMWR Recomm Rep 2005; 54(RR-6): 1-12.
19. Rodrigues CS, Shenai SV, Almeida DV, et al. Use of BACTEC 460TB TB system in the diagnosis of tubercu-losis. Indian J Med Microbiol 2007; 25(1):32-6.
