!)EH TIP BULTENi 199611-2
Karotis Endarterektomi Ameliyatlanntn Noro~iriirjideki Yeri ve Klinigimizde Yapdan Endarterektomi Ameliyatlanntn Sonu~lan
Considering Carotis Endarterectomy Operations From A Neurosurgical Perspective And The Results Of The Endarterectomy Operations Carried Out In Our Clinic
Cengiz TURKMEN, Alper KAYA, ibrahim ZiYAL, Yuksel SAHiN, Yunus AYDIN
~i§li Etfal Hastanesi, Noro§iriirji Klinigi
OZET
Klinigimizde ilk defa 1995 yzlmda karotis endarterektomi ameliyall yapzlmz~ olup, hir yzl i~·inde top/am dart olguya
·he~ endarterektomi uygulanmz~tzr. Ameliyat end.ikasyonu konulan hu olgulann tamamz North American Symptoma- tic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) kriterlerine gdre se~·ilerek opere edilmi~lerdir. Endarterektomi ameli- yatl projlaktik amar;la uygulanan basit bir ameliyattzr. <;a- il§ma holgesine noro~irurjyenlerin a~ina olmasz, klinik seyri ve ameliyata bagil geli§ebilecek komplikasyonlann santral sinir sistemini yakmdan ilgilendirmesi nedeni ile niiro§irurji kliniklerinin hu konu ile dahafazla ilgilenmesi ve gerekli r;alz~malwz ba§latmalanjikrindeyiz.
GiRiS
Aku.t serebrovaskiiler hastahklann insidans1 senede 200/100.000, prevalans1 600/lOO.OOO'dir (2). iske- mik serebrovaskiiler hastahklar; ge~ici iskemik atak (GiA), geri donii~iimlii iskemik norolojik defisit, progresif strok, tamamlanm1~ strok (minor, major strok) olarak dort gruba aynhr.
Ge~ici iskemik atak insidans1 30-130/100.000 arasm- da olup bu oran niifusumuza uyarland1gmda 18.000- 65.000 olgu yi!da kar~Imiza ~1kmaktad!r (13). GiA'h
ki~ide stenoz goriilmesi %30-50 oramyla olduk~a
yiiksektir (4). GiA sonras1 strok ge~irme insidans1 te- davi altmda 1 yil %12.13, ilk 5 yd %30-35'dir (13).
Cerrahi sonras1 strok riski %1-2'dir (14) ve stroklu hastalardaki prognozu; oliim oram %25.30, yard!rna
muhta~ kalma %50 oldugu dii~iiniiliirse (13) cerrahi- . nin oneminin ~ok buyiik oldugu goriiliir. Karotis en- darterektomi ameliyat1 basit ve proflaktik bir ameli-
Yaz1~ma Adresi:
Cengiz Tiirkmen
~i~li Etfal Hastanesi I Noro~iriirji Klinigi
SUMMARY
In our clinic the first endarterectomy operation was per- formed in 1995, since then jive e-ndarterectomies were car- ried out on four patients. All patients were choosen accor- ding to the North American Symptomatic Carotid Endarte- .rectomy Trial (NASCET) criterias. Endarterectomy, per- formed for prophlactic aims, is a quite simple operation.
Hence the operation field is familiar to neurosurgeans, and almost all of the complications due to this operatirin con- cerns the central nervous system we think that neurosur- geans must show more interest in this topic.
yat olup bu bildiride iilkemizdeki devlet hastaneleri biinyesinde noro~iriirji klinikleri kapsammda ilk or- neklerini olu§turan ~i§li Etfal Hastanesi Noro§iriirji Kliniginde yapllan dort olgu sunulmu~tur.
GRADE I
GRADE II
GRADE III
GRADE IV
Sundt'm Preop Risk Faktorii · Smifland!rmasi (10, 11)
Norolojik stabil
RiSK
Medikal Risk (-) <% 1 Anjiografik Risk (-)
NorolojiK stabil
· Medikal Risk (-) %1 .8 Ajiografik Risk ( +)
Norolojik .stabil
Medikal Risk ( +) %4 Anjiografik Risk (+,-) Norolojik Anstabil
Medikal Risk(+,-) %8.5 Anjiografik Risk(+,-)
MATERYAL VE METOD
Hastalanmtz Sundt'm preop risk faktorleri gradele- mesine gore stmflandmlmt~ttr.
Norolojik Risk Faktorleri
iterleyici norolojik defisit, jeneralize serebral iskemi, yeni olu§mU§ SV A (preoperatif 7 gUn i<;:erisinde), multipl SV A defisitleri, antikoagi.ilanlarla kontrol edilemeyen GiA, defisitlerin di.izelmesi (preoperatif 24 saat i<;:erisinde).
Medikal Risk Faktorleri
Anjina, 6 ay i<;:erisinde miyokard enfarktiisi.i, konjes- tif kalp yetmezligi, §iddetli hipertansiyon (> 180/11 0), yap70, ~iddetli obesite.
Anjiografik Risk Faktorleri
Kontrlateral internal karotid arter (iKA) okliizyonu, sifhon stenozu, plak uzunlugunun iKA'dan 3 em dis- talde veya karotis kominis arterden (KKA) 5 em
$£H TIP BULT£Ni /99MI-2
proksimalde olmas1. Karotis bif.iirkasyon seviyesinin servikal 2 seviyesinde olmast i le ktsa kahn boyun, iilsere lezyondan yumu§ak trombi.is olu~umunun
gozlenmesi.
Klinigimizde ilk defa 1994 yJlmda ilk karotis endar- terektomi ve plak eksizyonu ameliyatt yapJlmt§ olup toplam 4 olguya 5 endarterektomi uygulanmt§ttr.
Dort olgu Sundt'm gradelemesine gore: 2 olgu grade II, bir olgu grade III, bir olgu grade IV'di.ir (Tablo I) ( 12).
NASCET (North American Symptomic Carotid En- darterectomy Trial)'e gore yi.iksek grade stenoz (>%70) grubundadtr (8). Hastalann risk faktorlerine gore dagJ!tmJ Tablo 2'de gosterilmi~tir.
Dort hastamn U<;:i.inde iifi.iri.im tespit edilmi§tir. Dort hastanm ikisi iskemik kalp hastahgt, birisi hipertan- siyon nedeniyle Dahiliye klinigince takipleri yaptl- maktadtr (5). Tiim vakalar genet anastezi altmda int- raarteriyel ve kardiak moniterizasyonla ameliyat edilmi§lerdir (6, 14).
Tablo 1: Sundt stmflamasma gore hastalann dagtltmt
GRADE OPERAS YON ~ANT SONU<;
II Sag End Art+Plak Eks Var Afazi, Hemipleji
Sol End Art+Ligasyon
IV Sag End Art+Piak Eks Yok GiA'lan ge<;:ti
III Sag End Art+Piak Eks Yok G iA'lan ge<;:ti
II Sag End+Art Plak Eks Yok ·GiA'lan ge<;:ti
Tablo 2: Hastalann risk faktOrlerine gore dagtltmt
CiNS STENOZ·
PLAK UZUNLUGU NRL MEDiKAL ANJiOGl
YA~ TANI ORANI RISK RiSK RiSK
50 E Bilat KKA. Bifurk Sag%95 iKK 1.5 em, KKA 2 em Yok Yok Var Aterom Plagt Sol %95 IKA 1.5 em, KKA 2 em
72 K Sag KKA. Bfurk Sag%80 iKA 1 em Var Var Var
Aterom Plagt Sol %20 KKA2cm
68 E Sag KKA. Bfurk Sag%75 iKA 1.5 em, KKA 2.5 em Yok Var Yok Aterom Plagt Sol%--
61 E Sag KKA. Bfurk Sag%-- Yok Var Yok
Aterom Plagt Sol %90 iKA 2.5 em, KKA 2.5 em
C. Tiirkmen t•e ark.: Kamtis Endarterektomi Ameliyatlanmn Nrlm~iriirjideki Yeri ve Klinigimi:de Yaptlan Endarterekwmi Ameliyatlamllll Smwrlan
Ameliyat oncesi be~ gi.in aspirin tcdavisine (600 mg/gi.in) ba§lanmt~ olup ameliyat sonrast kullamlma- ya devam edilmi§tir (8).
Operasyon esnasmda klemplerin uygulanmastndan I 0 dk once heparin I 0.000 iD uygulanmt~ ve bir haf- ta gi.inde 20.000
iD
uygulanmaya devam edilmi~tir.Ti.im olgularda plak iKA intimastndan blok ~tkttgt i~in intimaya si.iti.ir attlmamt~ttr.
Be~ endarterektomi olgusuna primer si.iti.ir uygulan-.
mt~ olup sekonder arteriotomi (greft) uygulamlmast- na gerek gori.ilmemi~tir. Bu olgulann postop bir yt!- hk takiplerinde stenoza ve tromboza rastlantlmamt~
ttr.
Postop hastalar yogun baklmda iki gi.in arteriyel mo- niterizasyonda hipertansiyonda tutularak takip edil-
mi~lerdir.
TARTI~MA
Klinigimizde uygulanan 5 endarterektomi olgusun- dan birisine internal karotid artere §ant uygulanmt~
ttr. Dort endarterektomi olgusunda geri aktm (back flow) peroperatuar ~ok iyi gozlendigi i~in stump ba- smcma bakllmasma gerek gori.ilmeden §antstz ope- rasyon tamamlanmt~ttr. Bu olgularda bu nedenle komplikasyonumuz olmamt§ttr. ~ant uygulama ko- nusunda her ne kadar daha yumu~ak ve pratik §ant modellerinin uygulanllmaya konulmasma ragmen uygun ko§ullarda §ant komplikasyonundan ka~mmak i~in ~ant kullanmamn gerekli olmadtgt ortak gori.i~tiir
(I). ~ant uyguladtgtmtz olgu ise bilateral %95 steno- zu olan olgumuzdur.
Bilateral %95 stenozu olan olgumuzda once sag en- darterektomi-plak eksizyonu, 10 giin sonra ise sol endarterektomi-plak eksizyonundan sonra postop
hi~bir defisit geli§meyen hastada ikinci gi.in total afa- zi ve sag hemipleji geli~ti. Yaptmlan Doppler incele- mede ameliyattnt daha sonra planladtgtmtz sol iKA'de aktmm olmadtgt gori.ildi.i. Sol endarterektomi yaptlmast neticesinde distale uzanan total okli.izyona yol a~mt§ yumu§ak trombiis goriildi.i ve ligasyon uy- gulandt.
Bilateral ileri derecede stenozlarda aynt seansda ya- pllmayan endarterektomi sonrast bir tarafta artan kan miktannm kar§t tarafm zaytf aktmt kar§tStnda bloke edici etkisiyle akut tromboza neden oldugu di.i§i.ini.il- mektedir (7, 9).
Karotis endarterektomi ameliyatt ~alt§ma bolgesine noro§iri.irjyenlerin servikal operasyonlan nedeniyle son derece a§inadtr. Klinik seyri ve ameliyata baglt geli§ebilecek komplikasyonlan santral sinir sistemini yakmdan ilgilendirmektedir. Yurt i~i ve yurt dt§tnda · en geni§ seriler (3, 12) noro§iri.irjyenler taraftndan
bildirilmi~ olup insidanst ~ok yi.iksek olan bu hasta- hk grubuyJa ilgili ti.irri norO§iri.irji kliniklerinde bu konu ile daha fazla ilgilenilmesi ve gerekli ~ah§ma
lann yaptlmast. gerektigi kamsmda)'tZ.
Klinigimizde 1,5 ytl i~erisinde uygulanan 4 olguda 5 endarterektominin saytsal azhgt dikkat ~ekicidir.
Karotis endarterektomi ameliyatt proflaktik ama~la
uygulanan basit ve ucuz bir ameliyatttr. Koruyucu hekimligin tedavi edici hekimlige morbidite, marta- lite ve sosyoekonomik tartt§tlmaz i.istunli.igi.i necle- niyle ozellikle bu konuyla ilgili noroloji klinisyenle- rinin cerrahi endikasyon koyma ve sevk konusunda daha duyarlt davranma gerekliligi vardtr. Popi.ilasyo- na oranla i.ilkemizde bildirilen karotis endarterektomi serilerinin son derece az saytda olmasmm sorumlulu- gu cerrahi ve klinis"yeni ile ti.im norolojik bilimlerin- dir.
Resim 1: Bilateral stenozu olan olgunun sag lateral karotis anjiografisi: Sag internal karotis arter bifi.irkasyon kom§ulugunda %95 stenoz izlenmektedir.
Resim 2: Bilateral stenozu olan olgunun sol lateral karotis anjiografisi: Sol internal karotis ar- ter bifiirkasyon kom§ulugunda %95 ste- noz izlenmektedir.
Resim 3: Bilateral stenozu olan hastamn sag karotis endarterektomi sonras1 sag karotis anjiog- rafisL
Resim 4: Bilateral stenozu olan olgunun, sag karotis endarterektomi sonras1 sol hemisferde geli§en enfarkt alam izlenmektedir.
SEH TIP BULTENi 1996/1-2
Resim 5: Sag karotis %80, sol karotis %20 stenozu olan hastamn bilateral preop karotis an- jiografisi.
Resim 6: Sag karotis %80 sol karotis %20 stenozu olan hastanm sag endarterektomi sonras1 erken bilateral karotis anjiografisi.
Resim 7: Sag karotis %80 sol karotis %20 stenozu olan hastamn gee;: postop bilateral karotis anjiografisi_.
C. Tiirkmen vc ark.: Karotis Endarterektomi Amo/iyatlanmn Njjrofinirjideki Yeri vc KliniAimizdc Yaplian Endar~erekwmi Ameliyatlannm Smw~lan
KAYNAKLAR
Bland EF, Lazar LM: Carotid endarterectomy without shunt. Neurosurgery 8: 153-157, 1981.
2 Burrow DD, Tole JF: Pathophysiology and cli- nical evalution of ischemic vascular disease.
Neurological Surgery vol. III: 1511-1558, 1982.
3 <;aglar ~. Ta§<;:IOglu AO: Karotis endarterekto- mi ameliyat1~ I 03 vakaya yap!lan 126 endarte- rektomi ameliyatmm ses;im kriterleri ve sonus;- lannm degerlendirilmesi: Turk noro§iriirji der- negi olagan kongresi, Nisan 1995.
4 Eisenberg LR, Mani LR: Clinical and arterog- raphic comparison of amaurosis fugax with he- mispheric transient ischemic attacks. Stroke 9:
254-255, 1978.
5 Ennix CL, Lawrie GM, Morris GC , et al: Im'p- roved results of carotid endarterectomy in pati- ents with symptomatic coronary disease: An analysis of 1546 consecutive carotid ope~ations.
Stroke 10: 122-125, 1979.
6 Lee Ks, Courtland CH, Me Whorter JM: Low morbidity and mortality of carotid endarterec- tomy performed with regional anesthesia. J Ne- urosurg 69: 483-487, 1988.
7 Moore MB, Modi JR, Finch WT, et al: Influen- ce of the contralateral carotid artery on neurolo- gic complications following carotid endarterec- tomy, J Vase Surg 1:409-414, 1984.
8 North American Symptomatic Carotid Endart- cerectomy Trial: Benefical effect or carotid en- darterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenozis. New Eng I J Med 325:
445-453, 1991.
9 Satiani B, Burns J, Vasko JS: Surgical and non- surgical treatment of total carotid artery occlusi- on. Am J Surg 149: 362-367, 1985.
10 Steed DL, Peitzman AB, Grundy BL, et al: Ca- uses of stroke in carotid endarterectomy. Sur- gery 92: 634-641, 1982.
11 Sundt Tm: Occlusive cerebrovascular disease.
W. B. Saunders: Philedelphia, 1987, p. 486.
12 Sundt TM, Sandok BA, Whisnan TJP: Carotid endarterectomy: Complications and preoperati- ve assessment of risk. Mayo Clin Proceed 50:
301-306, 1975.
13 Toole FJ, Yuson PC: Transient ischemic at- tacks: A prospective study of 225 patients, Ne- urology, 28: 746-753, 1978.
14 Zuccarella M, Yeh H-S, Tew JM: Morbidity and Mortality of carotid endarterectomy under local anesthesia: A retrospective study. Neuro- surgery 23: 445-450, 1988.
