27
ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2004; 5(2) : 27 - 29 Olgu Sunumu
CROUZON SENDROMLU BÝR YENÝDOÐAN*
Murat HIZARCIOÐLU , Pamir GÜLEZ , Ertan KAYSERÝLÝ , Hale YENER , Serap KORKMAZ
1 1 1 1
1
ÖZET
Anahtar kelimeler:
Crouzon Syndrome: Neonatal Case Report SUMMARY
Key words:
Altý günlük kýz bebek sarýlýk, baþ, yüz ve gözlerdeki þekil bozukluðu nedeniyle getirildiði hastanemize tetkik ve tedavi amacýyla yatýrýldý. Yapýlan fizik muayenesinde brakisefali, ekzoftalmus, gaga þeklinde burun, yüksek damak anomalisi ve kranial sütürlerde sinostoz saptandý. Fizik muayene bulgularý ve görüntüleme yöntemleri ile Crouzon sendromu tanýsý kondu. Olgu nadir görülmesi ve fenotipik özellikleriyle taný konulabilmesi nedeniyle sunuldu.
Crouzon sendromu, kraniyosinostoz, dismorfik fenotipik özellikler.
Six day old girl was admitted to hospital for jaundice and abnormalities of the head, face and eyes. Her physical examination showed synostosis of cranial sutures, brachycephaly, beak-like nose, exophthalmos and high arched palate. Crouzon syndrome was diagnosed by physical examination and imaging tecniques. This case was presented due to it's importance as a rarely seen syndrome and for being diagnosed due to phenotypic characteristics features.
Crouzon syndrome, craniosynostosis, dysmorphic phenotipic features.
*XI.Ulusal Neonatoloji Kongresi, 25-28.06.2001, Samsun'da poster olarak sunulmuþtur.
Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalýklarý ve Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi-ÝZMÝR
1
Kraniosinostozis, kranial sütürlerin erken kapanmasýna baðlý oluþmakta ve olgularda yüz ve k a f a t a s ý a n o m a l i l e r i n e n e d e n o l m a k t a d ý r.
Kraniosinostozisle birlikte görülen en yaygýn genetik bozukluklar; Crouzon, Apert (Acrocephalosyndactyly TýpI), Carpenter(Acrocephalopolysyndactyly TýpII), Chotzen ve Pfeifer sendromlarýdýr. Crouzon sendromu ilk kez 1912 yýlýnda O. Crouzon tarafýndan tanýmlanmýþtýr. Kraniyosinostozis ve dismorfik yüz ile karakterize olan Crouzon sendromunun otozomal dominant geçiþli olduðu kabul edilir ve görülme sýklýðý 15/1.000.000 olarak bildirilir. Dismorfik özelliklerin derecesine göre yenidoðan veya infant döneminde taný konur. Kraniosinostozislerin fenotipik olarak spesifik tiplerinin birlikteliði fibroblast growth faktör reseptör gen (FGRG) mutasyonlarý ile gösterilmiþtir. Crouzon, Apert ve Pfeifer sendromlarýnda PFGF-2 gen mutasyonlarýna baðlý genetik defekt sonucu klinik oluþmaktadýr. Crouzon sendromunda özellikle koranal sütürlerin bilateral ve sagittal sütürün erken kapanmasý sonucu akrosefali, b r a k i s e f a l i , b e l i rg i n e k z o f t a l m u s , p t o z i s , hipertelorizm, gaga þeklinde burun, kulak ve damak deformiteleri meydan gelir. Apert sendromunda ise multipl sütürlerin (Coranal,sagittal,squamozal ve lambdoid) erken füzyonu vardýr. Yüz asimetrik, alýn daha çýkýntýlý, ekzaftalmus daha az belirgindir.
Carpenter sendromunda, Kleeblattshödel deformitesi (yonca yapraðý gibi kafatasý)) vardýr ve tipikdir.
A p e r t - c r o u z o n s e n d r o m u i s e , Acrocephelopolysyndactyly TypII (McKusick) olarak literatürde bildirilmektedir ve oxycephaly þeklinde
kraniosinostoziz ile acaip yüz görünümü ile kendini göstermektedir. Bu genetik sendromlarýn hepsi de ilave anomalilerin riski altýndadýr.
O t u z d ö r t y a þ ý n d a k i a n n e n i n b i r i n c i gebeliðinden, miadýnda, sezaryen ile dünyaya gelen altý günlük kýz bebek sarýlýk, baþ, yüz ve gözlerdeki þekil bozukluðu nedeniyle hastanemize baþvuru üzerine yatýrýldý. Öz ve soy geçmiþinde özellik saptanmadý. Yapýlan fizik muayenesinde vücut aðýrlýðý 2700 g (10-25 p), boy 48 cm (10 p), baþ çevresi 32 cm (<3 p) bulundu, kraniyal sütürler kapalý, ön fontanel 1x1 cm açýklýkta, arka fontanel kapalý idi. Ayrýca brakisefali, ekzoftalmus, düz alýn, gaga þeklinde burun ve burun kökü basýklýðý, hipoplazik maksilla ve yüksek damak saptandý ( ). Ekstremite ve
1
1-3
1
4
1
OLGU
Resim 1,2
Resim 1. Olgunun genel görünümü.
kalça muayenesi normal bulundu, her iki ayak 2 ve 3'üncü parmaklarda sindaktili mevcuttu ( ) ve ikterik görünümdeydi. Solunum ve kalp sesleri normal olup ek ses veya üfürüm duyulmadý. Batýn normal bombelikteydi, karaciðer ve dalak palpe edilmedi.
Genitoüriner sistem, göz dibi ve nörolojik muayeneler normal olarak deðerlendirildi.
Laboratuvar bulgularýndan hemogram, tam idrar tahlili, kan þekeri, serum elektrolitleri, karaciðer ve böbrek fonksiyon testleri normal bulundu. Serum total bilirubin düzeyi 17.7 mg/dl, direkt bilirubin 0.7 mg/dl, indirekt bilirubin 17 mg/dl, direkt Coombs testi negatif, G6PD normal, Rh veya ABO uygunsuzluðu yoktu.
Ýki yönlü kraniografide koronal ve sagittal suturlarda sinostoz saptandý. PA akciðer grafisi, uzun kemik grafileri, vertebra grafisi ve batýn ultrasonografisi normal olarak deðerlendirildi.
Kranial tomografide kranium kemikleri asimetrik olup, düzensiz kontur ve kalýnlýk göstermekteydi, üçüncü ventrikül ve lateral ventriküller normal sýnýrlardaydý. Beyin parankimi prematüre beyin görünümündeydi. Korpus kallosum normal olarak deðerlendirildi, lateral ventriküllerin frontal boynuzlarý arasýnda kavum septi pellusidi mevcuttu.
Ýndirekt hiperbilirubinemisi nedeniyle fototerapi uygulandý ve kraniosinostozisi nedeniyle kraniotomi için beyin cerrahisi ile konsülte edildi, saðaltým ve izlemi için beyin cerrahisi merkezine gönderildi.
Kraniofasial disostosis olarak da bilinen Crouzon sendromu, kafatasý ve yüz kemiklerinin etkilendiði otozomal dominant geçiþli konjenital bir sendromdur. Fenotipik ekspresyondaki deðiþiklikler sonucunda bazý hastalar sendromun bütün özelliklerini gösterirlerken, diðer aile bireyleri normal görünebilirler ve sadece mutasyonlarý taþýyýcý olabilirler. Her iki cinste eþit olarak görülmektedir.
Crouzon sendromunun prevalansý 1 milyon doðumda 15-16 olarak verilmektedir. Dismorfik özelliklerin derecesine göre yeni doðan veya infant döneminde taný konur. Olgumuz sendromun fenotipik özelliklerini gösterip yenidoðan döneminde taný almýþken, ebeveynleri normal fenotipte idi. Genetik defekt olarak fibroblast growth faktör reseptör-2 (FGFR 2) geninde mutasyon saptanmýþtýr. Bu defekt klinik olarak koronal, sagittal ve lambdoid suturlarýn p r e m a t ü r s i n o s t o z i s i n e b a ð l ý ç e þ i t l i y ü z d e f o r m i t e l e r i n e n e d e n o l m a k t a d ý r. Ye n i mutasyonlarýn ilerlemiþ anne yaþý ile ilgili olduðu düþünülmektedir. Olgumuzun anne yaþý 34 idi.
Crouzon sendromunda koronal ve sagittal sütürlerin sinostosisine baðlý akrosefali, brakisefali, çýkýk alýn ve düzleþmiþ occiput görülür. Bu bulgular Apert sendromunda daha fazla sayýda sütürün sinostozisi nedeniyle daha aðýrdýr. Alýn daha çýkýk ve yüz daha asimetriktir. Carpenter sendromunda acrocephaly ve özel bir yüz görünümü, facial asimetri vardýr. Apert-Crouzon sendromu, son yýllarda tanýmlanan crouzon ve apert sendromu ortak bulgularýný taþýyan yeni bir sendrom olup oxycephaly tarzýnda bir kraniosinoztozis mevcuttur. Crouzon sendromunda ayrýca azalmýþ orbital boþluk volümü ekzoftalmusa, ekstropiye, bu da konjuktivit ve keratite neden olur. Diðer oküler anomaliler ise ptosis, iris kolobomu, hipertelorizm, nistagmus, strabismus ve optik sinir hasarýna baðlý azalmýþ vizüel aktivitedir.
Düþük kulak ve iþitme kanallarýnýn iki yanlý atrezisine baðlý iþitme kaybý saptanýr. Nazal septum deviasyonunun da eþlik edebildiði gaga þeklinde bir burun ve yüksek veya yarýk damak ve dudak görülen diðer deformitelerdir. Ayný bulgular Apert ve Apert- Crouzon sendromunda da görülebilirse de apert sendromun ekzoftalmus belirgin deðildir ve yüzün asýl orta kýsmýnda geliþim anamolisi bulunduðu için orta bölüm daha çökük alýn ve alt çene daha belirgin çýkýntýlý ve yüz asimetrik, hipertelorizm belirgindir.
Burun ise daha küçük ve ucu yukarý kalkýktýr.
Acrocephalosyndactyly Tip2 sendromlarýnda ise (Apert-Crouzon sendromu) papaðan gagasý burun, belirgin prognatizm, deðiþik derecelerde eksternal nistagmus, crouzon sendromundaki kadar belirgin olmayan ekzofalmus, kýsa üst dudak ve özellikle torakal vertebra anomalileri vardýr. Ayrýca kardiak anomaliler, obesite ve hipogonodizm mevcuttur.
Burada sunulan olguda brakisefali, belirgin ekzoftalmus, ptozis, hipertelorizm, gaga þeklinde Resim 3
TARTIÞMA
2
3
1
4,5
2,5,6
8
7
1,4,10
28
Resim 3. Olgunun ayak parmaklarýndaki füzyonun görünümü.
Crouzon sendromlu bir yenidoðan
Resim 2. Olgunun genel görünümü.
Hýzarcýoðlu ve Ark.
29 burun ve yüksek damak mevcuttu. Çekilen
grafilerdede koranal ve sagittal sütürlerde sinostozis saptanmýþtý. Bu yüz görünümü ve radyolojik bulgularla olgumuz daha çok Crouzon sendromuna benzemektedir. Crouzon sendromunda daha nadir olarak servikal vertebra anomalileri, skolyoz, radial eklemlerin subluksasyonu ve akantozis nigrikans denilen koyu renkli, küçük, üzeri sert ve pürtüklü deri lezyonlarý bulunabilir. Olgumuzda bu bulgular mevcut deðildi. Olgularda diðer sendromlarda olduðu gibi orta veya aðýr derecede mental retardasyon, sýk tekrarlayan baþ aðrýlarý ve nöbetler görülebilir. Ancak bu bulgular diðer kraniosinostoz sendromlarýna göre daha az belirgindir ve füzyonun dercesine baðlýdýr.
Olgumuzda þu an için motor-mental retardasyon bulunmamaktadýr. Crouzon Sendromunun iki tipi vardýr. Tip 2'de tip 1'den farklý olarak dirsekler, bilekler, el veya ayak parmak eklemlerinde füzyon vardýr. Anderson ve arkadaþlarýnýn bir çalýþmasýnda 33 olgunun 4'ünde el anoamolileri özellikle carpal füzyon saptanmýþtýr. Yine Proudman TW. ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda 59 hastanýn %18'inde bilek %10'unda el-ayak anoamolileri saptanmýþtrý.
Anderson PJ. ve arkadaþlarý falanks, metacarp ve tarsal kemiklerde füzyon olduðunu, hatta klinik olarak sindaktili görülmesede çekilen grafilerde bu anamolilerin olabileceðini göstermiþtir. Apert sendromunda ise hemen tüm el ve ayaklarda aðýr sindaktili mevcuttur. Apert-Crouzon sendromunda da tek týrnaklý parmak füzyonlarý, kýsa geniþ baþ parmak mevcut olup en üst ucu kýsadýr. Bu görünümüyle tek parmaklý eldivene benzemektedir. Hastamýzda da her 2 ayak 2. ve 3. parmaklarda füzyon mevcuttu ancak Apert sendromundaki gibi aðýr bir sindaktili de yoktu.
Olgumuzda belirgin dismorfik yüz görünümünün olmasý, kraniografide sagittal ve koronal sütürlerde sinostozis saptanmasý ve tipik yüz görünümü stigmatlarýnýn özellikle Apert ve Apert-Crouzondan farklý olmasý, kardiak anomali, obesite, hipogonodizm ,torakal vertebra anomalileri ve mental retardasyon gibi diðer sendromlarda belirgin olan stigmatlarýn görülmemesi ve literatürde Crouzon sendromunda da el, ayak, bilek, dirsek füzyonlarýnýn bulunduðunun belirtilmesi nedeniyle Tip 2 Crouzon Sendromu tanýsý yüksek olasýlýkla düþünülerek kondu.
Taný genellikle yukarýdaki fenotipik özellikleri olan hastalarda çekilen kraniografide sagittal ve koronal suturlerde synostosiz görülmesi ile konur.
Ayrýca kranial tomografide sýk olmayarak korpus kallozum agenezisi de görülebilir. Olgumuzun tanýsýda fenotipik özellikleri ve sagittal ve koronal sturlerde sinostozun gösterilmesi ile kondu, ancak korpus kallozum normal olarak deðerlendirildi.
H a s t a l ý ð ý n k e s i n t e d a v i s i y o k t u r . Kraniosyonostozis için kraniotomi ve fasial deformiteler için kozmetik düzeltme ameliyatlarý yapýlabilir. Motor ve mental retardasyon hastalara göre deðiþiklik gösterir. Normal yaþam süresi mümkündür.
2,7,8
11
12
13
5
2,7
14
2,7
KAYNAKLAR
YAZIÞMA ADRESÝ
1. H a s l a m R H A . N e u r o l o g i c E v a l u a t i o n , Craniosynostosis: In: Nelson Textbook of Pediatrics 17 ed. Philadelphia: WB Saunders, 2004: 1992-93.
2. Smith DW. Recognizable Patterns of Human Malformation Genetic, Embryologic and Clinical Aspects 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1982:
310-11
3. Wong LJ, Chen TJ, Dai P, Bird L, Muenke M. Novel SNP at the common primer site of exon IIIa of FGFR 2 gene causes error in molecular diagnosis of craniosynostosis syndrome. Am J Med Genet 2001;
102: 282-5.
4. Acrocephalopolysyndactyly (TypII (McKusick) acropcephalosyndactyly or Carpenter's Syndrome.).
Report on cases and an observation of Syndrome of Marshall-Smith. Klin Pediatr 1997; 189: 120-30.
5. Spranger JW, Langer LO, Wiedemann HR. Bone dysplasias. Pheledelphia, Saunders,1974-261.
6. Wells TR, Falk FR, Senac MO, Vachon L.
Acrocephalospondylosyndactyly- apossible new syndrome: analysis of the vertebral and intervertebral componenets. Pediatr Pathol 1990; 10: 117-31.
7. al-Qattan MM, Phillips JH. Clinical features of Crouzon's syndrome patients with and without a positive familiy history of Crouzon's syndrome. J Craniofac Surg 1997; 8: 11-3.
8. Proudman TW, Moore MH, Abbott AH, David DJ.
Noncraniofacial manifestations of Crouzon's disease. J Craniofac Surg 199; 5: 218-22.
9. Lawrence C, Kaplan Md. Clinical Assesment Multispecialty Management of apert syndrome. Clinics in Plastic Surgery 1991; 18: 2.
10. Pissuan C,Van poperinghe M, Grumbach Y, Audbert M, H
elsema C, Risbourg B. Carpenter's Syndrome. Arch Fr Pediatr 1997; 34: 891-898.
11. Anderson PJ, Hall CM, Evans RD, Jones BM, Hayward RD. Hand Anomalies in Crouzon Syndrome. Skeletal Radiol 1997; 26: 113-5.
12. Proudman TW, Moore MH, Abbott AH, David DJ.
Noncraniofacial Manifestations of Crouzon's Disease.
J Craniofac Surg 1994; 5: 218-22.
13. Anderson PJ, Hall CM, Evans RD, Jones BM, Hayward RD. The Feet in Crouzon Syndrome. J Craniofac.
Genet Dev Biol 1997; 17: 43-7.
14. Renier D, Lajeunie E, Arnaud E,Marchac D.
Management of craniosynostoses. Childs Nerv Syst 2000; 16: 645-658.
th
.
Pamir GÜLEZ
1748 Sk. No:80 D:6 Karþýyka - Ýzmir
Tel : 0 232 369 46 23
Faks : 0.232.489 23 15 Geliþ Tarihi : 08.07.2003 Kabul Tarihi : 08.05.2004
