YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE POSTOPERATİF ATEŞ
Perihan ERGİN ÖZCAN
İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, İSTANBUL pergin@istanbul.edu.tr
ÖZET
Vücut kor ısısındaki artış olarak tanımlanan ateş, hem yoğun bakım ünitelerinin hem de servislerin en önemli problem- lerindendir. Yoğun bakım derneğinin tanımına göre ateş, vücut ısısının 38.3°C’nin üzerine çıkmasıdır. Yoğun bakımda yatan hastalarda ateş insidansı % 5-% 70 arasında değişmektedir. Ateş vücudun yaralanmaya, inflamasyona ve infeksiyona bir cevabıdır. Ateşin infeksiyona cevapta bir uyum mekanizması olduğu geniş bir kitle tarafından kabul edilmekle birlikte, ateşin zararlı etkileri de bilinmektedir. Yoğun bakımda yatan hastalarda ateş ile gelişen organ yetersizlikleri ve ölüm oranı arasında ilişki mevcuttur, özellikle ateşin derecesi mortalitenin önemli bir belirleyicisidir. Ateşin değerlendirmesini yaparken ilk önce bunun infeksiyöz bir sebebi mi yoksa infeksiyon dışı bir sebebi mi olduğunu araştırmak gerekir. Pek çok hasta infeksiyona bağlı ve infeksiyon dışı nedenlere bağlı ateş için risk faktörüne sahip olabilir. Postoperatif ilk 72-96 saatlik dönemdeki ateş genellik- le infeksiyon dışı bir sebebe bağlı olabilir.
Anahtar sözcükler: ateş, infeksiyöz ateş, kritik cerrahi hasta, non-infeksiyöz ateş, yoğun bakım ünitesi SUMMARY
Postoperative Fever in ICU
Fever, a common problem in both the intensive care and the patient ward, is defined as an elevation in core body tempera- ture. The Society of Critical Care Medicine defines fever as a temperature elevation of greater than 38.3°C. The incidence of fever during typical ICU stay has been reported to vary between 5-70 %. Fever represents the body’s response to injury, inflamation, and infection. Although it is widely agreed that fever has adaptive advantages as a response to infection, it is also clear that fever has deleterious effects. Fever in intensive care unit is associated with a higher incidence of organ failure and death and peak tem- perature is a powerful predictor of mortality. The initial goal in fever assessment should be identify when an infectious vs. a non-infectious cause of fever is present. Many patients will have risk factors for both infectious and non-infectious etiology of their fever. The development of fever within the first 72-96 hours postoperatively is usually non-infectious origin.
Keywords: critically surgical illness, fever, infectious fever, intensive care unit, non-infectious fever
ANKEM Derg 2010;24(Ek 2):92-94
25.ANKEM ANTİBİYOTİK VE KEMOTERAPİ KONGRESİ, KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ, 28 NİSAN-02 MAYIS 2010
Ateşin değerlendirilmesinde ilk basamak doğru ölçümdür. Santral kor ısının ölçümünde altın standart pulmoner arter kateterinin termis- töründen ölçülen ısıdır. Ancak invazif bir giri- şim olması ve pratik olmaması önemli bir deza- vantajdır. Optimal ateş ölçümü metodu hâlâ tartışılmaktadır. Bu nedenle ölçüm yeri ve ölçüm metodu mutlaka kaydedilmelidir. Yapılan çalış- malar ile pulmoner arterden ölçülen ısı ile en uyumlu yerler timpanik ısı ve üriner kateterden ölçülen ısıdır(6). Ancak ülkemizde de en sık kul- lanılan aksiler ölçüm o kadar da güvenilir değil- dir.
Yoğun bakımda bulunan postoperartif cerrahi olgular sadece elektif olgular değildir.
Komplike olmuş cerrahi olgular hem uzun yatış- larından dolayı hem de gelişmiş komplikasyon- lardan dolayı daha sık ateş etiyolojisi araştırılan hastalardır.
Yoğun bakım hastalarının % 30-40’ında ateş görülmektedir(2,3,4). Yoğun bakımdaki cerra- hi hastalar düşünüldüğünde cerrahi sonrası yoğun bakım süresi uzadıkça ateşin sebebinin infeksiyon kaynaklı olma olasılığı artmaktadır.
Circiumaru ve ark.(1)’nın yaptığı bir çalışmada 93 yoğun bakım hastasından (bunların yaklaşık
% 70’i elektif cerrahi sonrası yoğun bakımda yatmakta) 65’inde en düşük 38.4°C olmak üzere ateş görülmüştür. Ateş tek başına artmış morta- lite ile ilişkili olmayabilir, ancak beş günden
uzun süren ateş mortalite ile ilişkilidir. Post- operatif ateş sebepleri iyi tanımlanmalıdır. Doku hasarına ve cerrahi strese cevap olarak proinfla- matuar yanıt, acil cerrahi gerektiren infeksiyon, toplum kökenli pnömoniler ve cerrahi alan infeksiyonları potansiyel ateş sebepleridir. Doku iskemisi, venöz tromboembolik hadiseler, hema- tom ve atelektazi en sık karşılaşılan infeksiyon dışı ateş sebepleridir(7). Bu nedenle hastalarda ateş değerlendirmesini yaparken varolan infek- siyöz ve noninfeksiyöz nedenler tanımlanmalı- dır. Bazı hastalarda her ikisine ait risk faktörleri mevcut olabilir. Ateşin noninfeksiyöz olduğu- nun çok güvenilir kanıtları yoksa bunu infeksi- yöz ateş gibi varsayıp infeksiyöz odağın bulun- ması için tanısal testlere başlanmalıdır. Yine infeksiyöz kaynaklı ateş varsa bu hastalarda birden çok infeksiyon odağının olması olasılığı da unutulmamalıdır(5).
Pulmoner aspirasyon yoksa ya da steril teknik ihlali yoksa ilk 72-96 saat içinde olan ateş- lerin noninfeksiyöz kaynaklı olduğu düşü- nülür(7). Yeni başlayan bir ateşte hastanın detay- lı fizik muayenesinin ve aldığı tedavinin değer- lendirilmesinin ardından hastanın daha önce alınmış kültürleri, daha önceden aldığı ve almakta olduğu antibiyotikler, aldığı diğer teda- viler ve en son çekilmiş akciğer grafisi değerlen- dirilmelidir. Ayrıca pulmoner sekresyonlar, kateter giriş yerleri, drenleri, cerrahi yaraları incelenmelidir. Bazen infeksiyonu ortadan kal- dırmak için kullanılan antibiyotikler (özellikle b-laktamlar) de ateş sebebi olabilir. Ayrıca anti- neoplastik ajanlar, santral sinir sistemi ilaçları (özellikle fenitoin) da ateşe sebep olabilir.
Ateşi olan postoperartif hastanın semp- tomları ve klinik bulguları değerlendirilirken spesifik organ tutulumunun olup olmadığı araş- tırılmalıdır. Cerrahinin tipi, acil olup olmadığı, yandaş hastalıklar sorgulanmalıdır. Cerrahi giri-
şime bağlı infeksiyonlardan koroner cerrahi sonrası mediastinit, kolon rezeksiyonu sonrası abdominal apse, kalça protezi sonrası septik artrit bunlara örnek verilebilir. Bu durumlarda hastada ateş ile birlikte cerrahi bölgede infla- masyona bağlı ağrı vardır. Ancak yoğun bakım- da çoğu zaman uyutulan hasta bu ağrıyı tarifle- yemeyecektir. Ateş ile birlikte diğer infeksiyon parametreleri (lökosit sayısı, C-reaktif protein, prokalsitonin vb) araştırılmalı, çoğu zaman direkt grafiler ya da tomografi görüntüleri ile tanıya gidilmelidir.
Postoperatif dönemde görülen 38.5°C ateş durumunda; ateş ilk 24 saat içinde görüldü ise atelektazi olma olasılığı için akciğer grafisi çeki- lir. Cerrahi alanda lokalize ağrı varsa bu alandan kültür alınabilir, beraberinde kızarıklık, cilt altı krepitasyon varsa sellülit olabilir. Cerrahi sonra- sı üç ile yedi gün arasında ateş görüldü ise, akciğer grafisi ile birlikte hasta entübe ise trake- al örnek, idrar, kan, varsa drenlerden ve yara yerinden kültür alınmalıdır. Bunların sonucun- da hastada atelektazi, idrar yolu infeksiyonu, pnömoni, yara infeksiyonu ayırımı yapılabilir.
Burada yoğun bakımda tedavi gören cerrahi hastaların farklılıkları ön plana çıkmaktadır.
Çoğu entübe olan, santral venöz kateterleri olan, drenleri olan, belki de birden fazla operasyon geçirmiş hastalar söz konusu olmaktadır.
Pnömoni (ventilatör ilişkili veya hastane kökenli nozokomiyal pnömoni) bu hastalarda sıkça görülmektedir. Akciğer grafileri yatarak çekildiği için bazen akciğer grafisi klinisyeni şüphede bırakabilir. Konjestif kalp yetersizliği, atelektazi ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Kültür sonucunu beklemeden, gaz değişimi bozulmuş, sekresyonu mevcut, fizik muayene bulguları olan, laboratuvar parametreleri ile infeksiyon düşünülen hastalarda ampirik antibiyotik başla- nabilir.
Akciğer infeksiyonları dışında, bazen de birlikte özellikle intraabdominal kaynaklı ateş görülebilir. Hematom veya cerrahi alan infeksi- yonu ateş sebebi olabilir. A grubu streptokok ya da Clostridium infeksiyonları dışında erken pos- toperatif dönemde yara infeksiyonu sık görülmez(8). Burada özellikle cerrah ile birlikte hastanın bulguları değerlendirilmeli ve ateş kaynağı araştırılmalıdır. Alınabilecek bütün kül-
93 Ateşin infeksiyon dışı sebepleri:
*Alkol/ilaç kesilmesi
*Pankreatit
*Transfüzyon sonrası ateş
*İlaç ateşi
*Serebral infarkt
*İskemik barsak
*Subaraknoid kanama
*Kontrast madde reaksiyonu
*Yağ embolisi
*Transplant rejeksiyonu
*Derin ven trombozu
*Pulmoner emboli
*Hematom
*Tromboflebit
*Dekübit ülseri
*Neoplastik ateştir.
94
türler alındıktan sonra hızla görüntüleme yapıl- malıdır. Bazen görüntülemeye bile gerek kalma- dan ateş yüksekliği izlenen hasta direkt ameli- yathaneye alınabilir. İnfeksiyonun kontrolü için acil cerrahi geçirmiş olan hastalarda, uygun giri- şime ve zamanında uygun antibiyotik tedaviye rağmen hastanın toparlaması 72 saati bulabilir.
Bu hastalarda cerrahiden 4 gün sonra ateş devam ediyorsa patolojinin devam ettiği ya da yeni bir komplikasyon geliştiği düşünülmelidir(8). Opere edilen organ ve dokulara ait aerob ve anaerob flora infeksiyon sebebi olabilir.
Cerrahi hastalarda bulunan vasküler kate- terler de infeksiyon kaynağı olabilir. Kateterin süresi, yeri, kateterin kullanılma sıklığı gibi parametreler kateter infeksiyonu gelişimini etki- leyebilir. Günlük olarak kateter bakımı yapılma- lı, katetere gerek olup olmadığı değerlendiril- meli, kateter giriş yerinde kızarıklık, akıntı izlenmelidir. Ateş varlığında mevcut kateterler- den de kan kültürü alınmalıdır.
Üriner kateteri bulunan hastalarda bakte- riüri veya idrarda mantar kolonizasyonu görü- lebilir, ancak ateş sebebi olmaları nadirdir (immünsüprese hastalar ve ürolojik girişim geçi- ren hastalar hariç). Üriner sistem ateş kaynağı olarak düşünülüyorsa idrarın direkt mikrosko- pisi ve kültürü yapılmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Circiumaru B, Baldock G, Cohen J: A prospective study of fever in the intensive care unit, Intensive Care Med 1999;25(7):668-73.
2. Clarke DE, Kimelman J, Raffin TA: The evaluation of fever in the intensive care unit, Chest 1991;
100(1):213-20.
3. Cunha B: Fever in the intensive care unit, Intensive Care Med 1999;25(7):648-51.
4. Marik PE: Fever in the ICU, Chest 2000;117(3):855- 69.
5. Meduri GU, Mauldin GL, Wunderink RG et al:
Causes of fever and pulmonary densities in pati- ents with clinical manifestations of ventilator- associated pneumonia, Chest 1994;106(1):221-35.
6. Moran JL, Peter JV, Solomon PJ et al: Tympanic temperature measurements: are they reliable in the critically ill? A clinical study of measures of agreement, Crit Care Med 2007;35(1):155-64.
7. O’Grady NP, Barie PS, Bartlett J et al: Practice parameters for evaluating new fever in critically ill adult patients. Task Force of the American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine in collaboration with the Infectious Disease Society of America, Crit Care Med 1998;26(2):392-408.
8. O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG et al: Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America, Crit Care Med 2008;
36(4):1330-49.
25.ANKEM ANTİBİYOTİK VE KEMOTERAPİ KONGRESİ, KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ, 28 NİSAN-02 MAYIS 2010 ANKEM Derg 2010;24(Ek 2):95-118
Genel Oturum 5 sunuları
1986’DAN 2010’A ANTİBİYOTİKLER 3
Yöneten: Sercan ULUSOY
• 1986’dan 2010’a kinolonlar Sercan ULUSOY
• Vankomisin ve teikoplanin hikayesi Oral ÖNCÜL
• 2010’da daptomisin Fehmi TABAK
• Linezolid Gaye USLUER
