MEHMET ZEKİ TANER

İkiz Eşinin Ölümü, Diskordan Anomali, Diskordan IUGG

Prof.Dr. Mehmet Zeki TANER

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KHD Anabilim Dalı

Perinatoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi

Number of twin (A) and triplet or higher-order

multifetal births (B) in the United States, 1980-2005.

(From Martin and colleagues, 1999, 2007.)

Perinatal mortalite-morbidite

2 10

Fetal kayıp % (11-23 hafta)

1.5 3

Perinatal ölüm % (>23 hafta)

20 30

Fetal büyüme geriliği %

DK MK

1

0.5

5

Tek

5 10

Preterm doğum % (<32 hafta) 1

2-4 3-8

Major anomali % 1-2

İkiz

Senat M 2004,

Prediction of outcome in dichorionic twin pregnancies at 6-10 weeks’ gestation George I. Papaioannou, MD; Argyro Syngelaki, RM; Nerea Maiz, MD; Jackie A. Ross,

MD; Kypros H. Nicolaides, MD

İkiz Eşinin Ölümü

• Vanishing Twin

• Fetal Redüksiyon

• Selektif Terminasyon

• Spontan Fetal Ölüm

–Spontan İkiz Eşi Ölümü

SIKLIK

• İkiz gebeliklerde IUFD %6

• Monozigotik ikizlerde RR –X20 Her iki ikiz

–X1.63 biri

–X 2.26 kalan ikiz

İkiz Eşi Ölümü Etkileri

• I. Trimesterde IUFD olumsuz etkisi yok.??

• II. ve III. Trimesterlerde

– Prematurite: spontan ve iatrojenik – Kalan ikizin ölümü

– Yaşayan Fetustaki Etkiler

• SSS :

1- Beyaz cevher hipoksik iskemik lezyonları

2- Hemorajik lezyonlar izole iskemik lezyonlar ile kombine – Hidrosefali

3- Damarsal patoloji sonucu oluşan anomaliler : Spina bifida, ekstremite anomalileri, optik sinir hipoplazisi

• Diğer sistemler. Renal kortikal nekroz, tek taraflı böbrek hasarı, barsak atrezisi, gastroşizis, aplasia cutis, terminal ekstremite enfartktı

Johnson CD, Zhang J. Obstet Gynecol 2002

Ne Sıklıkta Etkilenme Olur?

• %40-50

• %24

PATOFİZYOLOJİ

• Artan morbidite ve mortalite:

–‘’Transient ‘’ hemodinamik dalgalanma:

HİPOVOLEMİK FETAL ŞOK

–Transkorionik embloizasyon ve

kuagulopati

Vanishing Twin

• Spontan ikiz gebeliklerde ikinci trimesterden önce

%20-60 VT görülür. Dickey, 2002; Kol, 1993; Landy, 1986; Parisi, 1983

• 709 çoğul gebelik- < 12 haftada ≥ 1 embryo ‘’Vanish’’

• İkizlerde %36

• Üçüzlerde %53

• Dördüzlerde %65

• Gebelik süresi ve doğum ağırlığı başlangıç kese sayısı ile ters orantılıdır.

‘’Vanisihing Twin’’ CP iliişkisi

?

A hypothesis for the aetiology of spastic cerebral palsy--the vanishing twin.

Dev Med Child Neurol. 1997 May;39(5):292-6.

Pharoah PO, Cooke RW

İkiz Eşi Ölümünde

• Korionisite tayini

• Yaşayan Fetus:

– USG : İki haftada bir USG: fetal büyüme, AFI,

Doppler kan akımı ( MCA) – Fetal MRI: 3 hafta ??? sonra

- Kordosentez- anemi- transfüzyon ( 24-48 saat)

Annenin İzlenmesi

• Rh (-) anneye Anti –D Ig

• DIC Riski ? Koagulasyon testleri, trombosit sayımı

• TA takibi (Preeklampsi ?)

Doğum Zaman ı

• DC > 38 hafta

• MC

• < 32 Bekleme

• 34-38 haftada doğum

ANOMALİ DİSKORDANSI

ANOMALİ DİSKORDANSI

• MZ ikizlerde anomali oranı X 2-3 kat

• İkizlerin %1-2’sinde tek fetusta selektif terminasyon gerekebilecek bir anomali bulunur.

• Yapısal anomaliler ikiz fetusların %85’inde tek fetusta görülür. Bryan et al., 1987

• Ayrıca kromozomal , tek gen hastalıkları, mitokondrial hastalıklar ve genomik

imprinting defektleri diskordansı olabilir.

•

Selective termination for structural,

chromosomal, and Mendelian anomalies:

international experience.

Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, et al. Am J Obstet Gynecol 1999

• Düşük riski <24hafta : İkizlerde % 7.1

• ≥ Üçüzlerde % 13

• Gebelik haftasına göre : 9-12 haftada % 5.4

• 13-18 haftada % %8.7

• >25 haftada %9.1

• Ortalama doğum haftası 35.7

• Canlı doğum % 90

Terminasyon Yöntemleri-1

• Korionisite selektif fetosid yöntemini seçmede belirleyicidir.

• DC gebeliklerde : KCI

• MC gebeliklerde etkilenen fetusun arteryel ve venöz dolaşımının tam ve kalıcı olarak bloke edilmesi gerekir.

– 16-20 W: Fetoskopi eşliğinde laser koagulasyonu-

– 16-20 W:Bipolar kord koagulasyonu- ( 20-50W) Kord 3 yerden 60 saniye koagule edilir .

– >26 W : US eşliğinde Kord ligasyonu Survi %70

Diğer yöntemler başarısız olduğunda yine kord ligasyonu uygulanır.

Fetoscopic view of the occluded umbilical cord being transected using Nd: YAG laser energy through a 400- m fiber in the cutting

mode.

Fetoscopic view of the umbilical cord at the placental insertion after transection

• .

Figure 1—Fetoscopic image of laser coagulation of the umbilical cord

Figure 2—Ultrasound guided bipolar cord coagulation Prenat Diagn 2005; 25: 766–771.

(A) Bipolar diathermy forceps used for cord occlusion.

(B) Ultrasound picture showing forceps grasping

umbilical cord prior to diathermy. (C) Umbilical cord at delivery demonstrating thermal occlusion following bipolar cord occlusion.

Sectio Parva for Fetal Preservation

Joseph P. Brunera Thomas C. Wheelera Mark J. Blitonb

aDepartment of Obstetrics and Gynecology, and bCenter for Clinical and Research Ethics, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tenn., USA

Fetal Diagn Therm 1999;14:254–256

Intracranial Injection with KCI: An Alternative Method in Selected Cases of Multifetal Pregnancy Reduction

Arda Lembet Belgin Selam Harika Bodur Tolga Ergin Cem Demirel Fetal Diagn Ther 2009

Second Trimester Selective Termination of a Twin with Ruptured Membranes: Elimination of Fluid Leakage and Preservation of

Pregnancy Dorfman S.A. · Robins R.M. · Jewell W.H. · Louis L.St. · Evans M.I.

Fetal Diagn Ther 1995;10:186–188

Farklı Uygulamalar

Anencephaly and Pregnancy Outcome in Iran

M. Hatami a, b M.A. Khatamee c M. Matin a N. Valaei Gynecol Obstet Invest 2007;63:49–52

• Dilemmas in the management of twins discordant for anencephaly diagnosed at 11 + 0 to 13 + 6 weeks of gestation

H. VANDECRUYS, K. AVGIDOU, E. SURERUS, N. FLACK and K. H. NICOLAIDES Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 653–658

Expectant management in twin pregnancies with discordant structural fetal anomalies.

Linskens IH, Elburg RM, Oepkes D, Vugt JM, Haak MC.Twin Res Hum Genet. 2011 Jun;14(3):283-9. doi: 10.1375/twin.14.3.283.

Selektif Fetosid Her Zaman Gerekli mi?

FETAL BÜYÜME DİSKORDANSI

FIGURE 39-8 Birthweight percentiles (25 to 75) for singleton male newborns compared with the 50th birthweight percentile for twin males,

Figure 1. The 50th birth weight percentile by gestational age curves for singleton, twins and triplets. Deviations

from singleton standards appear after 28 weeks.

Figure 3. The total twin and triplet birth weight compared

to the 90th birth weight percentile for singletons. The total twin and the total triplet birth weight exceed that of the 90th birth weight percentile for singletons as early as

25 weeks’ gestation

Figure 4. Schematic presentation of the ratios between the median birth weight of twin/singleton and triplet/singleton.

Heavy line=twins, dotted line=triplets.

Fig. 1. Relationship between mean birth weight and plurality. (Data from Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births: final data for 2002. Natl Vital

Stat Rep 2003;52:1–113.)

Fig. 3. Relationship between mean gestational age and plurality. (Data from Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births: final data for 2002. Natl Vital

Stat Rep 2003;52:1–113.)

• MC/DC , cinsiyet ve pariteye gore Çoğul

Gebelik büyüme eğrileri neonatal prognozu belirlemede daha yararlıdır.

• Bir çok merkezde yok,

• Fetal iyilik hali testleri kilodan daha değerlidir.

Gielen M, et al: Twin-specific intrauterine “growth” charts based on cross-sectional birthweight data. Twin Res Hum Genet 11:224-235, 2008

Sadece DB endikasyonu ile doğum kararı

verilmemelidir.

DB Etyolojisi

• Fetal büyümü:Genetik potansiyel, uteroplasental fonksiyon ve maternal faktörler ile belirlenir.

• Genetik farklılık DC

• Plasental kan akımının dengesiz dağılımı:

– Kord insersiyon farkı,

– MC ikizlerde plasentanın eşit paylaşılmaması

• DC ikizlerde tek plasentayı etkileyen patoloji, implantasyon bölgesi

Tanım

• Büyük fetus index vaka olarak alınır.

• Aradaki fark arttıkça perinatal mortalite artmaktadır.

• DC tüm ikiz gebeliklerde %10’a kadar DB normal kabul edilmelidir. Blickstein I. Et al 1989.17,18

• DB tanımı %10-30 fetal ağırlık farkı önerileri var

• ESPRIT çalışmasında

• DC ve MC gebelikler için % 18 sınırını önerildi.

( TTTS olmadan )

Breathnach FM, McAuliffe FM, Geary M, et al: Definition of intertwin birth weight discordance.

Obstet Gynecol 118:94-103, 2011

Breathnach FM, McAuliffe FM, Geary M, et al: Definition of intertwin birth weight discordance. Obstet Gynecol 118:94-103, 2011

Breathnach FM, McAuliffe FM, Geary M, et al: Definition of intertwin birth weight discordance. Obstet Gynecol 118:94-103, 2011

TANI

• TTTS ekarte edilmelidir.

• Erken başlayan diskordansta fetal kayıp ve malformasyon riski yüksektir.

• 11-14 haftada CRL’de 10 mm fark DB riskini arttırır.

• Geç ikinci ve 3. Trimesterde EFW veya 20 mm AC farkı dikkate alınır.

Kalish RB, et al. Am J Obstet Gynecol , 2003 Hill LM, et al. 1994

Yönetim – DC-1

• Tekil IUGR’daki gibi

A

• Haftalık AFI, Doppler kan akımı

• 2-3 haftada EFW

• UA’de AEDF geliştiğinde Doppler daha sık yapılmalıdır.

• Kritik Doppler bulguları geliştiğinde

– >28 w fetal viabilite beklentisi varsa doğum düşünülebilir.

Yönetim – DC-2

• Küçük Fetusa Göre : 26 w doğum

• Normal fetusta %40 kayıp, %25 handicap

• IUGR fetusta %70 kayıp, %70

handikap

Yönetim – DC-3

B

>32 hafta veya büyük fetus 1500 gram hedefi ile bekleme tedavisi - Küçük fetus dikkate

alınmadan.

• 29 olgu

• -27-28 haftada 2 spontan doğum, 4 infant ex.

• - 27 olgu da büyük fetus sorunsuz yaşadı, küçük fetusların %35’i ex.

Bir Fetusun Durumu Kritik ise ??

• Doğum birisi için kurtuluş, diğeri için prematurite riskleri.

• Akciğer maturitesi kanıtlanmış ise - Doğum

• Küçük fetus yaşam şansı yok ise

– DC plasenta

– MC plasenta- Küçük fetusa

– - Kord lokluzyonu- Büyük fetusta %80-90 survi - Plasental anastomozların laser koag. LewiL. Et al 2006

• Yaşam şansı var – Sectio Parva??

Özet

• Fetal ölüm

• Anomali Diskordansı

• Diskordan Büyüme

Thank you

SAĞLIĞIMA HİZMET ETTİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER.

SİZİ UNUTMAYACAĞIM….