SİSTEM CERRAHİSİNDE
BAKIM
3-2
Doç. Dr. Sevban Arslan
Yard. Doç. Dr. Sevilay Erdem
GİRİŞ
Hepatopankreatobiliyer sistem (HPB) karaciğer, pankreas, safra kesesi ve safra yollarını içeren özel bir alandır.Karaciğer; karnın sağ üst kadranında, diyafragmanın altında yer alır. Sağ ve sol
olmak üzere iki lobdan oluşur. Karaciğerin iç ve dış kan dolaşımı fonksiyonunda büyük önem taşır. Karaciğere gelen kanın yaklaşık % 75’i bağırsaklardan vena porta ile, diğer kısmı ise çölyak arterden ayrılan hepatik arter yoluyla gelir. Ka-raciğerin görevleri; kanın depolanması ve filtre edilmesi, portal venden alınan amino asit, karbonhidrat ve lipit düzeylerinin algılanıp ayarlanması, fazla amino asitlerin üreye çevrilmesi, plazma proteinlerinin sentezi, vitamin ve minerallerin depolanması, ilaçların, zehirlerin ve kimyasal maddelerin metabolize edilmesi, karbonhidrat, vitamin, yağ ve amino asitlerin depolanması, safra sentezi ve sal-gılanmasıdır.
Safra sistemi; safra kesesi ve safra yollarından oluşur. Safra kesesi karaciğerin ön
yüzünde bulunan, armut şeklinde içi boş bir organdır. Safra yolu, safra kesesi ile ilgili kanallardan (sistik, hepatik, ana safra kanalları) oluşur. Safra, karaciğerden sağ ve sol hepatik kanallarla (duktus hepatikus) safra kesesine gelir. Safra kese-sinde konsantre edildikten sonra duktus sistikus aracılığıyla koledok kanalına ve intestinal sisteme boşalır. Safra, yağ sindirimi için gereklidir.
Pankreas; üst abdominal bölgede yer alan, sindirim sisteminin enzim üreten
sal-gı bezidir. Pankreasın vücutta ekzokrin ve endokrin fonksiyonları ve bu fonksi-yonları yerine getiren iki ayrı hücre grubu vardır. Pankreasın ekzokrin fonksiyonu sindirime yardımcı olan enzimleri (amilaz, lipaz ve tripsin) salgılayıp incebağır-sağa iletmektir. İncebağırsakta pankreasın salgıladığı bu enzimler sayesinde
be-sinlerde bulunan karbonhidrat, protein ve yağlar ayrıştırılmakta ve enerji olarak depolanmaktadır. Pankreasın endokrin fonksiyonu ise insülin ve glikojen hor-monlarının salgılamasıdır. Bu hormonlar birlikte çalışarak kandaki glikozu belli seviyede tutarlar.
Karaciğer
Pankreas Safra kesesi
Mide
Şekil 1. Hepatopankreatobiliyer Sistem Anatomisi
http://www.sphcs.org/hepatobiliarysystem 2015
HEPATOPANKREATOBİLİYER SİSTEMİN SIK GÖRÜLEN VE
CERRAHİ GEREKTİREN HASTALIKLARI
KARACİĞER KANSERİ
Karaciğer kanserleri çoğunlukla hepatosit adı verilen karaciğer hücrelerinden kö-ken alırlar. Bu nedenle, karaciğer kanserlerinin %85-90’ına hepatosellüler kanser adı verilir Sıklıkla akciğer, kolon ve diğer gastrointestinal tümörlerin metastazları ile ortaya çıkan bu hastalığın prognozu kötüdür.Etiyoloji ve fizyopatoloji: Hepatosellüler karsinoma ve kolanjiyosellüler karsino-ma en sık rastlanan türleridir. Primer hepatik kanserler, siroz, alkol, HBV/HCV‘ye bağlı ortaya çıkar. İleri evredeki tüm kanserlerin yaklaşık yarısında metastatik he-patik tümörler söz konusudur.
Tanı Yöntemleri
Karaciğer kanser tanısı klinik bulgular, öykü ve fiziksel muayene, laboratuvar ve radyolojik tetkikler ile konur. Hastanın muayenesinde hepatomegali,
splenome-gali, asit, cilt ve gözlerdeki sararma tespit edilir. Kan testlerinde Alfa Fetoprotein (AFP) olarak adlandırılan maddenin yüksek olması karaciğer kanseri tanısını des-tekler. Serum bilirübin, Alkalen Fosfataz (ALP), Aspart Transaminaz (AST), Alanin Transaminaz (ALT) ve Laktat Dehidrogenaz (LDH) seviyelerinde artma görülebilir. Karın ultrasonografisi (USG), Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans (MR) karaciğerin görüntülenmesi ile tanı konulmasına yardımcı olur. Kesin tanı için görüntüleme yöntemleri eşliğinde karaciğerden ince bir iğne ile biyopsi alın-ması ve patolojik olarak incelenmesi gerekmektedir.
Karaciğer Biyopsisi
Karaciğer hastalıklarında kesin teşhis koymak amacıyla karaciğerden biyopsi yo-luyla parça alınma işlemidir. İşlem lokal anestezi ile laparoskopik yöntemle veya USG eşliğinde yapılır. Yatarak/ayaktan tedavi gören ve takip edilen hastalara uy-gulanan girişimlerdir. Biyopside amaç alınan hücrelerin bozulmadan korunması ve patoloji laboratuvarına ulaştırılmasıdır. Kimyasal solüsyonlar içine batırılarak dokuların korunması sağlanır. Karaciğer biyopsisi öncesi lokal anestezik ilaçlara karşı alerjinin olup olmadığı sorgulanmalıdır. Hastalarda kanama zamanı, trom-bosit sayısı ve gerekli diğer tetkikler yapılmalıdır. Hastaya işlemin nasıl yapılacağı konusunda bilgi verilirken iğnenin batırılması sırasında nefes alması ve bir süre nefesini tutmasının diyafram, akciğer ve karaciğer dokusunun zarar görmesini önlemedeki önemi açıklanmalıdır. İşlem sonrası en çok görülen komplikasyonlar karın içine, göğüs boşluğuna, karaciğer içine, safra yollarına oluşabilecek kana-malardır. Genellikle ilk 4 saat içinde olmaktadır. Bu nedenle hastalar kanama yö-nünden sıkı takip edilmektedir.
Belirti ve Bulgular
Klinik bulgu olarak sağ üst kadran ağrısı, kilo kaybı, halsizlik, karında distansiyon, kitle, hepatomegali, splenomegali ve asit görülebilir.
Tedavi
Siroz, hepatit B,C gibi kronik hastalıklarla birlikte olan karaciğer kanserinde cer-rahi tedavide risk artmakla birlikte, tümörün cercer-rahi teknikle çıkarılması müm-kündür. Sağ ve sol karaciğerin büyük kısmını tutan büyük tümörlerde (>5 cm) majör hepatektomi uygulanır. Genel olarak karaciğer dokularını korumak için kü-çük tümörler segmentektomi ile tedavi edilmelidir. Cerrahinin yanı sıra karaciğer kanseri tedavisinde radyoterapi, kemoterapi ve palyatif invaziv işlemler yaygın olarak kullanılmaktadır.
Ameliyat Sonrası Görülen Sorunlar ve Bakım
Sorun/sorunlar (nedenler) Girişimler Gerekçe
1. Ameliyat sonrası ağrı, anestezi, entübasyon nedeniyle etkisiz solunum örüntüsü
Solunum takibi yapılır, akciğer sesleri dinlenir.
Rahat solunum için uygun pozisyon verilir.
Hastanın derin solunum ve öksürme egzersizlerini yapması sağlanır. Egzersizlerden öncesi analjezi uygulanır. Hastanın etkili solunumunu sağlayarak ameliyat sonrası akciğer sorunlarını (atelektazi, pnömoni vb.) engellemek. 2. Uzun ameliyat süresi,
drenden ve NG tüpten kayıplar, karında asit ve oral beslenmemeye bağlı sıvı volüm eksikliği
Sıvı ve elektrolit replasmanı yapılır
Aldığı-çıkardığı izlemi yapılır.
Sıvı elektrolit kaybını karşılayarak, sıvı elektrolit dengesini sağlamak
Kan basıncı, santral venöz basınç, ateş takibi yapılır.
Sıvı kaybı olup olmadığını değerlendirmek 3. Karaciğer yetmezliğine
bağlı kaşıntı, karında asit nedeniyle cilt bütünlüğünde bozulma riski
Cilt temizliği su ile yapılmalı, yumuşatıcı losyon kullanılır. Pamuklu giysiler tercih edilmeli, hastanın terlemesi önlenmeli, basınç bölgeleri kontrol edilir.
Sodyum, su alımı kısıtlanmalı, diyet düzenlenir. Cilt bütünlüğünü sağlamak, kaşıntı ve ödem nedeniyle lezyonların oluşumu önlemek 4. Karaciğer yetmezliğine bağlı kanama riski
Kan basıncı ve nabız takibi yapılır.
Peteşi, ekimoz gibi cilt altı kanama belirtileri izlenir. Kandaki kanama parametreleri (trombosit, INR..vb),
hemoglobin ve hematokrit takibi yapılır.
Hastada kanama belirtilerini izlemek
Hasta travmalardan korunur. İnvaziv girişimler minimal düzeye indirilir.
Doku travmasını azaltarak kanamayı önlemek
KOLELİTİYAZİS
Taşlar en fazla safra kesesi içinde olmakla birlikte, safra kanallarının herhangi bir ye-rinde de oluşabilir. Safra taşı görülme sıklığı ülkeler arasında farklılık göstermekte olup, Güneybatı Amerika ülkelerinde yüksek, üçüncü dünya ülkelerinde ise düşüktür.Etiyoloji ve Fizyopatoloji
Taşların kolesterol ve pigmentten oluşan iki tipi vardır. Kolesterol taşları yaygın olarak görülmekte olup, tamamen ya da büyük bir kısmı kolesterolden oluşmuş-tur. İleri yaş, kadın cinsiyeti, obezite, gebelik, oral kontraseptifler, DM gibi du-rumlar kolesterol taşları için; siroz, ileal hastalıklar, biliyer enfeksiyon, safra stazı gibi durumlar ise pigment taşları için risk oluşturur.
Tanı
Safra sistemi hastalıklarının tanısının konulmasında klinik bulguların izlenmesine ek olarak çok sayıda laboratuar testinden yararlanılır. Özellikle yapılması gere-kenler kan sayımı, ALT, AST, GGT, ALP, bilirubinler, amilaz ve idrar tetkikidir. Tanıda en önemli tetkik USG’dir. Oral kolesistografi, BT, Endoskopik Retrograd
Kolanjiyo-pankreatografi (ERCP), Perkütan Transhepatik Kolanjiyografi (PTC) gibi yöntem-ler de kullanılır.
Belirti ve Bulgular
Kolelitiyazisde klinik bulgular, sağ üst kadran veya epigastriumda lokalize ağrı olarak tanımlanır, sağ omuza ve sırta yayılabilir. Ağrıya bulantı, kusma, dispepsi, diyare ve retrosternal yanma gibi semptomlar eşlik edebilir. Akut kolesistitte sağ üst kadranda hassasiyet, ateş ve üşüme ortaya çıkar. Sarılık, idrar ve dışkı rengin-de rengin-değişiklikler rengin-de görülebilir.
Tedavi
Cerrahi Tedavi
Kolesistektomi; safra kesesinde poliplerin ve taşların sorun oluşturduğu hallerde safra kesesinin kapali (laparoskopik) olarak ya da insizyonel kesi yapilarak (açık) cıkarılmasıdır.
Laparoskopik kolesistektomi; genel anestezi altında karın duvarında açılan 3 veya 4 küçük delikten biri göbek üstü diğerleri üst kadranda olan inzisyonlarla yapılır. Safra kesesi tek delikten çıkarılır. Görüntünün daha net olması için abdo-minal kaviteye CO2 verilir. Laparoskopik işlemin minimal insizyon ile hızlı iyileşme ve yaşam aktivitelerinde erken dönemde bağımsız olma gibi avantajları vardır.
Açık kolesistektomi; bu işlem genellikle sağ subkostal veya transvers insizyonla
safra kesesinin çıkarılmasıdır. Ameliyat sonrası safra yollarındaki ödem azalınca-ya kadar safra akışına azalınca-yardım için safra kanalına T tüp yerleştirilebilir. Gelen saf-ranın yerçekimi etkisi ile drene olması sağlanır.
Şekil 2. Laparaskopik Kolesistektomi ve Açık Kolesistektomi
http://www.safrakesesi.org/ 2015
Cerrahi Dışı Tedavi
Ameliyat riski yüksek olan ya da ameliyatı kabul etmeyen hastalar için cerrahi dışı yöntemler mevcuttur. Bu yöntemlerden bazıları şunlardır;
Oral dissolüsyon tedavisi; kullanılan litolitik ajanlar (Kenodeoksikolat ve ursode-oksikolat) sadece safra kesesinin fonksiyonel olan ve saf kolesterol taşları bulu-nan sınırlı bir hasta gurubunda uygulanabilirler. Tedavi sonrası hastaların yarısın-da yeniden taş oluşabilir.
Kontakt dissolüsyon tedavisi; USG eşliğinde, perkütan transhepatik yaklaşımla safra kesesi içine bir kateter yerleştirilir. Buradan içeriye organik çözücüler hızla verilerek aspire edilir. Genellikle kolesistektomiyi kabul etmeyen ya da cerrahi riski yüksek olup, kalsifiye olmayan kolesterol taşı ve fonksiyon gören safra kesesi olan hastalarda uygulanan bir yöntemdir.
Ekstrakorporeal şok dalga litotripsi tekniği (Extracorporeal Shock Wave
Lithot-ripsie - ESWL); taşları parçalamak için tekrarlı şok dalgaları uygulanır. Taşlar
kırıl-dıktan sonra taş parçaları safra kesesinden veya safra kanalından spontan olarak geçerler, endoskopi ile alınırlar ya da oral safra asidi veya çözücülerle çözülerek vücuttan atılımı sağlanır.
Kamera
Laparoskopik
Kolesistektomi KolesistektomiAçık Kesi
Ameliyat Sonrası Görülen Sorunlar ve Bakım
Sorun/sorunlar(nedenler) Girişimler Gerekçe
1- Ameliyat insizyonuna ve travmaya bağlı akut ağrı
Hastanın ağrısı tanılanır, ağrıyı artıran ve azaltan faktörler belirlenir.
Ağrılı işlemlerden önce
farmakolojik/ farmakolojik olmayan analjezi (pozisyon verme, gazı önleme, öksürme sırasında insizyon yerini destekleme vb) uygulanır.
Hastanın ağrısının tölere edebileceği düzeyde azaltmak ve günlük yaşam aktivitelerini yerine getirebilmesini sağlamak. 2-Ağrı ve abdominal
insizyona bağlı gaz değişiminde bozulma riski
Solunumu hız ve derinlik
yönünden takip edilir. İnsizyon yeri desteklenerek döndürme, derin solunum/öksürme egzersizleri yaptırılır.
Egzersizlerden önce analjezi sağlanır,erken ambulasyon sağlanır. Spirometre kullanımı için hasta eğitilir.
Hastanın solunum kalitesinin (sayısı ve derinliği), arteriyel kan gazlarının normal değerlerde olmasını sağlamak 3-Bulantı, kusma, iştahsızlığa bağlı olarak beden gereksiniminden az beslenme
Hastanın günlük kilo izlemi yapılır, uygun beslenme şekli belirlenir.
Hastanın yeterli sıvı ve gıda alımını sürdürmesini sağlamak, Yemek öncesi ağrılı işlemler
uygulanmaz.
Bulantı, kusma durumunda antiemetikler hekim istemine göre uygulanır. Az ve sık beslenir, yemek öncesi ve sonrası ağız bakımı uygulanır.
İştahsızlığa neden olaca bulantı, kusma, ağrı gibi nedenlerini önlemek
4-Ameliyatta kan kaybına ve drenlerden olası sıvı kaybına bağlı sıvı volüm eksikliği riski
Hastanın aldığı/çıkardığı izlemi yapılır.
Ameliyat öncesi, sırası ve sonrasına ait kayıpların yerine konması için yaşam bulguları, santral venöz basınç, laboratuvar bulguları, cilt ve dil turgoru, bilinç düzeyi değerlendirilir.
Hastanın sıvı volüm dengesizliğini değerlendirmek
AKUT PANKREATİT
Akut pankreatit, karın ağrısı, kanda ve idrarda pankreatik enzimlerin yükselmesi ile karakterize pankreasın bakteriyel olmayan inflamasyonudur.Akut pankreatit morbidite ve mortaliteye neden olabilen önemli bir hastalıktır. Yıllık insidans 100.000’de 4,9 ile 35 arasında değişmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 300.000’den fazla hasta akut pankreatit tanısıyla hastaneye yatmakta ve yak-laşık 20.000 vaka ölümle sonuçlanmaktadır.Etiyoloji ve Fizyopatoloji
Etiyolojide safra taşı, alkol, travma, enfeksiyon, ilaçlar, metabolik (hiperglisemi, hipokalsemi vb) ve kalıtsal faktörler rol oynar. Safra taşları ve alkolizm tüm pank-reatitlerin %60-80’inden sorumludur. Safra taşı olan erkeklerde akut pankreatit riski 14-35 kat, kadınlarda 12-25 kat daha fazladır. Kronik alkoliklerin %10’unda akut pankreatit gelişebilir. Alkolik pankreatit olması için genellikle kişinin 5 yıldan daha uzun bir süredir günde 100 g’dan fazla alkol alması gerekir. Akut pankrea-tit ataklarının %1,3-3,8’inden hipertrigliseridemi sorumludur. Serum trigliserid düzeyi 1000 mg/dl üzerine çıkınca akut pankreatiti tetikleyebilir. Erişkinlerde ise alkolizm, obezite ve kontrolsüz diyabete bağlı hipertrigliseridemi görülür. ERCP yapılan vakaların ise %5’inde pankreatit görülür. Genellikle hafif seyirli pankre-atit olmakla birlikte vakaların %5-10’unda şiddetli pankrepankre-atite neden olabilir. Endoskopistin tecrübesizliği, zor kanülasyon, sfinkter ödemi ve spazm, pankre-atik kanal görüntülemesinde verilen kontrastın basınçlı uygulanması, sekonder pankreatik kanalları dolduracak şekilde kontrast maddenin verilmesi, pankreatit riskini artırır.
Tanı
Abdominal Ultrasonografi, Abdominal Bilgisayarlı Tomografi radyolojik test ola-rak uygulanabilir. Serum lipaz düzeyi yüksek sensitivite ve spesifitesinden dolayı akut pankreatit tanısı için en yaygın kullanılan tanı testidir. Erken dönemde yük-selir ve birkaç gün yüksek kalır. AST, ALT hafif yükselebilir. Lipaz/amilaz oranı 2 üzerinde ise alkolik pankreatiti destekler.
Belirti ve Bulgular
Karın ağrısı ana semptomdur. Tipik olarak üst abdomende yaygın, sırta vuran ağrı mevcuttur. Biliyer pankreatitli hastalarda sağ üst kadran ağrısı olabilir. Gıda alı-mı, özellikle de alkol alımı ile ağrı şiddetlenir. Hafif hastalıkta minimal abdominal hassasiyet saptanır. Şiddetli hastalıkta ise abdominal hassasiyet ve defans olabilir.
Vakaların %90’nında bulantı ve kusma görülebilir. Peripankreatik inflamasyonun barsak anslarını etkilemesine bağlı olarak barsak peristaltik seslerinde azalma, epigastrik distansiyon olabilir. Daha nadir olarak distal ekstremitelerde hassas subkutan nodüller, karın yan duvarında ‘Gray –Turner bulgusu’ ve periumblikal bölgede ‘Cullen bulgusu’ denilen ekimozlara rastlanır. Sistemik inflamatuvar ya-nıt olarak lökositoz genellikle vardır.
Tedavi
Amaç, semptomlara yönelik tedavi uygulamak ve komplikasyonları önlemektir. Pankreas sıvısının drenajını sağlamak, nekroze olmuş pankreas dokusunu çıkar-mak için cerrahi uygulanabilir. Cerrahi girişim olasılığı yüksek olduğu için hasta oral yolla beslenmez ve hastaya nazogastrik sonda takılır.
Ameliyat Sonrası Görülen Sorunlar ve Bakım
Sorun/sorunlar(nedenler) Girişimler Gerekçe
1. Şiddetli ağrı, distansiyon ve plevral efüzyona bağlı yetersiz/ etkisiz solunum
Derin solunum/öksürme egzersizleri saatte 5-10 kez yaptırılır.
Arteriyel kan gazları, pulse oksimetre takibi yapılır.
Hastanın solunum
parametrelerinin ve arteriyel kan gazı değerlerinin normal sınırlarda olmasını sağlamak. Yara iyileşmesi için gereken oksijeni dokulara sağlamak 2.Metabolizmanın
hızlanması ve oral alımda azalma nedeniyle beden gereksiniminden az beslenme
Parenteral beslenme desteği sağlanır. Akut belirti-bulgular azalınca aşamalı oral alıma başlanır.
Hastanın günlük alması gereken kaloriyi almasını sağlamak
*Yazarlar tarafından hazırlanmıştır.
PANKREAS KANSERİ
Pankreas kanseri, pankreastaki hücrelerin değişmesi, kontrolsüz büyümesi ve tü-mör oluşturmasıdır. Duktal adenokarsinom, pankreas kanserinin en sık görülen türüdür. Pankreas kanseri oldukça kötü prognozlu kanserlerden biridir. Amerika Birleşik Devletleri’nde dördüncü sıklıkta kanser ölüm nedenidir ve görülme sık-lığı giderek artmaktadır. Kırk beş yaşından sonra görülme sıksık-lığı artar. Ülkemizde 2011 yılında erkeklerde görülme insidansı 100.000’de 8’dir. Ameliyat edilebilen hastalarda üç yıllık sağ kalım %30 civarında bildirilmiştir. Metastatik hastalarda sağkalım 3-6 ay civarındadır.Etiyoloji ve Fizyopatoloji
Pankreatik adenokanserin nedenleri tam olarak saptanamamıştır. Sigara ile pankreas kanseri arasında yakın bir ilişki mevcuttur. Sigara içen kişilerde pankre-as kanseri 2-3 kat daha fazla görülmektedir. Uzun diyabet öyküsü olan kadınlarda pankreas riski artar. Ayrıca naftilamin, benzidin ve petrol ürünlerinin kullanıldığı bazı endüstri kuruluşlarında çalışanlarda pankreas kanseri daha sık görülmüştür. Taze sebze ve meyve tüketiminin fazla olduğu kişilerde pankreas kanseri daha az görülmektedir. Bunun nedeni olarak yüksek düzeyde proteaz inhibitörleri içeren bitkisel kaynaklı proteinlerin koruyucu etkisi gösterilmektedir.
Tanı
Pankreas kanseri çoğunlukla sinsi bir hastalıktır ve hastalığın erken döneminde tanılanamaz. Ancak tümör pankreasın baş bölümünde yer alıyorsa buradan ge-çen safra yolunu tutabilir ve hastada erken dönemde sarılık gelişebilir. Kontrastlı BT, USG en değerli görüntüleme yöntemleridir. Bu yöntemler tümörlerin yerini, çevre organlar ilişkisini, varsa uzak metastazları başarıyla gösterir. Bazı tümör be-lirteçleri de pankreas kanserinin tanısında yardımcı olabilen tetkiklerdendir.
Belirti ve Bulgular
Tümör büyüdükçe özellikle sırta vuran karın ağrısına neden olur. Ayrıca hastalar-da kilo kaybı, bulantı, kusma ve kaşıntı görülebilir.
Tedavi
Pankreas kanserinin kesin tedavisi cerrahi rezeksiyon olmasına karşın, tanı sonra-sı hastaların sadece %10-20’si cerrahi adayıdır. Cerrahi girişim, tümörün yerleşim yerine, büyüklüğüne, metastaz yapma durumuna ve hastanın sağlık durumuna bağlıdır. Pankreas cerrahisi çok zordur. Önemli komplikasyonlara neden olduğu gibi hastanın iyileşmesi birkaç haftayı gerektirir. Girişimler:
• Whipple ameliyatı: Pankreas başı, ince bağırsağın bir kısmı, safra yolu ve
midenin bir bölümü cerrahi yolla çıkartılır.
• Distal pankreatektomi: Pankreasın gövde ve kuyruk kısmıyla birlikte dalak
da çıkartılır.
• Total pankreatektomi: Pankreas, ince bağırsağın bir bölümü, midenin bir
kısmı, ana safra kanalı, safra kesesi, dalak ve komşu lenf düğümleri çıkartılır. Tekrarlayan veya ameliyat edilemeyen pankreas kanserlerinde palyatif tedavi ya-pılmaktadır. Yaşam süresini uzatmak ve semptomları gidermek amacıyla radyo-terapi ve kemoradyo-terapi uygulanabilir.
Ameliyat Sonrası Görülen Sorunlar ve Bakım
Sorun/sorunlar(nedenler) Girişimler Gerekçe
1. Basınca, ameliyata bağlı travmaya, NG tüpün neden olduğu irritasyona bağlı ağrı
Hastanın ağrı şiddeti, yoğunluğu ve süresi tanılanır, Ağrıyı artıran ve azaltan faktörler belirlenir. İstemdeki analjezikler ağrılı işlemlerden önce uygulanır. NG tüp uygun şekilde tespit edilir. Ağrı nedeniyle oluşabilecek ameliyat sonrası komplikasyonları (atelektazi, taşikardi, anksiyete, rahatsızlık vb) azaltmak/önlemek 2.Kanser tanısı, hastanede yatma ve ameliyat sonrası fiziksel görünümde bozulma nedeniyle etkisiz başetme
Hastanın kullandığı baş etme yöntemleri tanımlanır. Yapabileceği sorumluluklar verilir. Sosyal ve
gereksinimlerin karşılanması için yardımcı olunur.
Hastanın hastalıkla ilgili düşüncelerini ifade etmesini ve özbakımına katılmasını sağlamak
3.Uzun süreli genel anestezi, ameliyat yerinin diyaframa yakın olması, hareketsizlik ve ağrı nedeniyle gaz alışverişinde bozulma riski
Erken ambulasyon sağlanır, Hastaya semi-fowler pozisyonu verilir,
Akciğerlerin daha iyi pozisyonda rahat çalışabilmesini sağlamak Derin solunum/öksürme
egzersizleri yaptırılır. Solunum parametrelerinin (solunum sayısı, derinliği, akciğer seslerinin patolojik olmaması vb) ve arteriyel kan gazı değerlerinin normal olmasını sağlamak 4.İştahsızlık, yetersiz
gıda alımı, bulantı, pankreatik enzimlerin yetersizliği ve kanser nedeniyle artan kalori ihtiyacının karşılanmamasına bağlı beden gereksiniminden az beslenme Hastanın seveceği ve diyetine uygun (az yağlı, proteinden zengin) beslenmesi sağlanır.
Beslenmeyi gösteren kan değerlerinin vücuda alımı (albümin, kreatinin, elektrolitler vb) açısından hastayı desteklemek. Günlük kilo takibi yapılır.
Yemek öncesi hasta dinlendirilir.
Bulantıyı azaltmak için (odanın havalandırılması, yağlı beslenmeden uzak durulması, yemek sırasında bol sıvı alımının engellenmesi vb) önlemler alınır.
Hastada kilo kaybının, iştahsızlığın, aktivite kısıtlılığının ve güçsüzlüğün önüne geçmek 5.Beden gereksiniminden az beslenmeye, iştahsızlığa, gaz alışverişinde bozulmaya ve kansere bağlı olarak cerrahi yara iyileşmesinde gecikme riski
Hastanın diyetine uyması
sağlanır. Protein ve vitaminden zengin beslenmesini sağlayarak yara yeri iyileşmesini hızlandırmak.
Kan değerleri (hemoglobin, sodyum, albümin vb) takip edilir. Eksik değerler sağlık ekibine iletilerek replase edilir
Mobilizasyon ve solunum egzersizleri yönünden hasta desteklenir.
Dokunun kanlanmasını ve oksijenlenmesini sağlayarak yara iyileşmesini hızlandırmak.
Yara yeri travmalardan
korunur. Yara iyileşmesinde gecikmeyi önlemek.
*Yazarlar tarafından hazırlanmıştır.
VAKA
Bay A.S 70 yaşında,Hepatosellüler karsinoma nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. Bir haftadır iştahsızlık ve bulantı şikayeti olan hastanın hikayesinde alkolizm be-lirlenmiş olup, muayenesinde karında asit ve USG’sinde hepatomegali olduğu saptanmıştır. Yorgun ve siyanotik olduğu gözlenmektedir. Hastanın göğüs sesleri dinlendiğinde, hırıltılı ve takipneik soluduğunu fark edilir.• Hastanın biyokimya kan testleri sonuçlarında hangi değerlerin yüksek ol-ması beklenir?
• Karaciğer biyopsisi yapılan hastaya nasıl bakım verirsiniz.
• Hipotansiyon ve bacaklarında gode bırakan ödem saptanmıştır. Bu belirti ve bulgu hastada hangi değerin eksik olduğunu gösterir?
• Parasentez sırasında kanaması olan hastada karaciğerin hangi fonksiyonu-nun etkilenmiş olduğu düşünülür? Hangi kan değeri takip edilmelidir? • Yukarıda verilen vakadaki hastanın tanıları neler olabilir?
• Hastanın hastaneye yatışından 3 gün sonra yer ve zaman oryantasyonu bozulur. Öyküsünde nörolojik bozukluğu olmayan bu hasta için ne düşü-nürsünüz?
Vaka Değerlendirmesi
1. Alfa Fetoprotein (AFP), AST, ALP, ALT, GGT, ferritin değerleri yüksektir. 2. Karaciğer biyopsisi sonrası hasta yatak istirahatine alınır, girişim yapılan
yeri yastıkla desteklenir, girişim yerinde kanama olup olmadığı kontrol edilir, vital bulguları takip edilir. Anestezinin etkisi geçene kadar hasta tek başına mobilize olmamalıdır.
3. Karaciğer hasarında hipoalbüminemi, sıklıkla görülür. Albümin değerinin düşüklüğü, hem ödeme hem de hipotansiyona neden olur.
4. Faktör VIII dışında diğer pıhtılaşma faktörleri ve K vitamini karaciğer tara-fından sentezlenir. Hepatoselüler karsinomada pıhtılaşma faktörlerindeki azalmaya bağlı olarak kanama riski artar, hastanın serolojisinde protrom-bin zamanının izlenmesi gerekir.
5. Hemşirelik Tanıları:
• Karında asite bağlı solunum örüntüsünde değişim • Gaz değişiminde bozulma
• A,D,E,K vitaminlerinin ve mineral depolarının azalması, karbonhidrat, yağ ve proteinini metabolize edilememesine bağlı beden gereksinimin-den az beslenme,
• Malnütrisyona ve gaz değişiminde bozulmaya bağlı aktivite intöleransı • A,D,E,K vitaminlerinin ve mineral depolarının azalması, karbonhidrat,
yağ ve proteinini metabolize edilememesine ve gaz değişiminde bozul-maya bağlı cerrahi yara iyileşmesinde gecikme riski
• Pıhtılaşma faktörlerinin salınımında azalmaya bağlı kanama riski • Malnütrisyona bağlı enfeksiyona yatkınlık
• Hipoalbüminemiye bağlı doku perfüzyonunda bozulma riski
6. Karaciğer hasarına bağlı amonyak metabolizmasının bozulması sonucu serum amonyak düzeyi artarak hepatik ensefelopati gelişmiştir. Baş ağrısı ve oryan-tasyon bozukluğu hepatik ensefelopatiye bağlı bilişsel bozulmayı gösterir.
Bu Bölüme İlişkin Aşağıda Yer Alan Soruları Yanıtlayınız.
1. Karaciğer kanseri nedeniyle hepatektomi planlanan hastanın Genel Cerrahi kliniğine yatışı yapılmıştır. Hastanın hikayesini alırken, son 3 ayda 8 kilo kay-bettiğini saptadınız. Bunun nedeni aşağıdakilerden hangisi olabilir?
a. İştahsızlık
b. Besinlerin metabolize edilememesi
c. Vitaminlerin (özellikle A,D,E,K) depolanamaması d. Yükselen amonyağa bağlı bulantı
e. Hepsi
2. Hepatektomi sonrası karaciğer ne kadar sürede operasyon öncesindeki ha-cimsel büyüklüğüne ulaşır?
a. Ameliyattan sonra 72 saat içinde b. İki hafta içinde
c. Hastanın ilaçlarını kullanmasına bağlı olarak değişir. d. İki yıl sonra
3. Karaciğer enzimleri yüksek olan hastanın cildinin ve göz akının sarı renkte olmasının nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
a. Safra tuzlarının kanda ve vücut dokularında birikmesi b. Hipoalbüminemi
c. Karında asit birikmesi
d. Glikojenin karaciğerde depolanamaması e. A,D,E,K vitaminlerinin karaciğerde depolanması
4. Hepatektomi sonrası 4. günde kan glikoz düzeyinin ard arda 3 ölçümde 70 mg/dl’nin altında olduğunu söyleyen hastaya hemşire olarak ne söylersiniz?
a. Öğün sayısını ikiye düşürmesi
b. Az yemesi, yemek sırasında en az 2 bardak su içmesi c. Karbonhidratlı yiyeceklerle birlikte alkol alması d. Besinleri hızlı tüketmesi
e. Öğün atlamaması
5. Hepatektomi sonrası 16. saatte vücut ısısı 38.5 derece olan hastanın takip-nesi olduğunu fark ettiniz. Daha önce vücut ısısı ve idrar miktarı normal değerde olan hastanın bu bulguları size aşağıdaki durumlardan hangisini düşündürmelidir?
a. Atelektaziye bağlı yüksek ateş b. Yara yeri enfeksiyonu
c. Pnömoni
d. Hipoproteinemiye bağlı ateş e. Dehidratasyona bağlı ateş
6. Hangisi kolesistektomi sonrası erken dönemde derin solunum öksürük eg-zersizlerinin uygulanma amaçlarındandır?
a. Yara iyileşmesinin maturasyon aşamasını hızlandırmak
b. Akciğerlerin genişlemesini arttırarak, kollabe olmasını önlemek c. Ventilasyonu sağlayarak bulantıyı gidermek
d. Hiperkatobolizmayı önlemek e. Solunum alkolozu riskini azaltmak
7. Laparaskopik kolesistektomi sonrası erken dönemde hastada Parsiyel Oksi-jen Basıncının (PaO2) düşmesinin nedeni nedir?
a. İşlem sırasında abdomene CO2 verilmesi b. Hastada işlemden sonra atelektazi gelişmesi c. Hastada geçirilmiş pnömoni olması
d. İşlemin akciğerlere yakın olması
8. Açık kolesistektomide ameliyat sonrası safra yollarındaki ödem azalıncaya kadar safra akışı sağlamak için ameliyatta aşağıdakilerden hangisi uygulanır?
a. Ameliyat bölgesine hemovak dren yerleştirilir. b. Hasta 72 saat süresince parenteral beslenir. c. Hasta intravenöz yoldan hidrate edilir.
d. Ödemi önlemek için medikal tedavi uygulanır. e. Safra kanalına T tüp yerleştirilir.
9. 12 yıldır fazla miktarda alkol kullanım öyküsü olan, yemekten sonra sırta vuran şiddetli ağrı hissettiğini söyleyen, bulantı kusma nedeniyle beslen-mesi yetersiz olan hastanızın kan testlerinde lökositoz saptandı. Hastanızda aşağıdakilerden hangisi gelişmiş olabilir?
a. Obstriktif sarılık b. Hemolitik anemi c. Akut pankreatit d. Hiperkalsemi e. Karaciğer sirozu
10. Pankreas cerrahisi sonrasında hastanızın sıvı tedavisinde takip edilmesi ge-reken en önemli kan değeri aşağıdakilerden hangisidir?
a. Kan kalsiyum düzeyi b. Kan glikoz düzeyi c. Bilirubin düzeyi d. ALT, AST
e. Sedimentasyon
Soruların Yanıtları ve Gerekçeleri
Yanıt 1= “e” Seçeneği. Karaciğer kanserinde iştahsızlık ve bulantının besinlerin
alınmasını engellemesi, karaciğerin fonksiyon bozukluğuna bağlı karbonhidratla-rın, yağların ve proteinlerin metabolize edilememesi ve vitaminlerin depolana-maması nedeniyle kilo kaybı artar.
Yanıt 2= “b” Seçeneği. Hepatektomi sonrası karaciğerin 2/3’nin kaybından sonra
iki hafta içinde fonksiyonel karaciğer genişlemesi ve yeni lobüllerin eklenmesiyle karaciğer eski büyüklüğüne ulaşır.
Yanıt 3= “a” Seçeneği. Karaciğer hasarı, safra tuzlarının kanda ve vücut
dokula-rında birikmesine neden olacağı için.
Yanıt 4= “e” Seçeneği. Hem alkolizimin glikoneogenezi inhibe etmesi, hem de
ka-raciğerde glikoz yapımında ve salgılanmasında bozukluk olması nedeniyle hipog-lisemi gelişir. Hastanın öğün atlaması hipoghipog-lisemi ataklarına neden olacağı için.
Yanıt 5=“a” Seçeneği. Yara yeri enfeksiyonu, pnömoni ameliyattan 48-72 saat
sonra görülür. Hastanın idrar çıkımının iyi olması dehidratasyonunun olmadığını gösterir. Protein düşüklüğü ise ateşe neden olmaz. Ameliyat sonrası ilk 24 saatte bir kez ölçülen yüksek ateşin nedeni atelektazidir.
Yanıt 6= “b” Seçeneği. Kolesistektomide insizyon hattı diyaframa yakın olması
ve ameliyat sonrası ağrı nedeniyle, hasta solunum ve öksürük egzersizlerini etkili yapamaz. Bu durum atelektazi ve pnömoni riskini yükseltir. Akciğerlerin geniş-lemesini arttırarak, kollabe olmasını önlemek amacıyla ameliyattan sonra erken dönemde hasta solunum öksürük egzersizleri açısından desteklenmelidir.
Yanıt 7= “a” Seçeneği. Laparaskopik kolesistektomi sırasında abdomendeki
or-ganların daha net görüntülenmesini sağlamak ve abdomeni şişirmek amacıyla abdomene CO2 verilir. Verilen C02, hastanın PaO2 değerini düşürür.
Yanıt 8=“e” Seçeneği. Açık kolesistektomide ameliyat sonrası safra yollarındaki
ödem azalıncaya kadar, safra kanalına safra drenaj kateteri olarak T tüp yerleşti-rilir. Böylece safranın bağırsağa akışı sağlanır.
Yanıt 9= “c” Seçeneği. Yemekten ve alkol alımından sonra sırta vuran şiddetli
ağrı, bulantı-kusma ve lökositoz ani başlayan pankreas inflamasyonunu gösterir.
Yanıt 10= “b” Seçeneği. Pankreas, salgıladığı insülin ve glukagon hormonları ile
vücudun şeker, yağ ve protein metabolizmasını düzenlediği için, pankreas cer-rahisi sonrasında hastada kan glikoz düzeyine göre sıvı tedavisinin uygulanması (dekstrozlu mayiler, insülinli dekstrozlu mayi gibi) gerekir.
KAYNAKLAR
1. Adaş, G., Karatepe, O., Gürbüz, E., Battal, M., Karahan, S. (2008). Pankreas ve Safra Yollarında Endoskopik Tedavinin Rolü ve Önemi .Türk HPB,(4),3.
2. Akyolcu, N., Aksoy, G., Kanan N.(Ed.).(2011) Cerrahi Hemşireliği Uygulama Rehberi.
(1.Baskı).İstanbul:İstanbul Tıp Kitabevi.
3. Altıntaş, A.Karaciğer - Fizyopatoloji Karaciğer Fonksiyon Testleri. http://acikders.an-kara.edu.tr/pluginfile.php/1042/mod_resource/content/1/4.%20Karacgr-Fzyptlji. pdf Erişim Tarihi:25.06.2015
4. Ankner, G. M. (2012). Clinical Decision Making Case Studies In Medical-Surgical Nursing(2nded).
5. Avcı, N., Merter,M. , Balcı, M. A., Cubukcu,E., Ölmez,Ö.,F., Özkaya, G.,Ve Diğer. (2013) Lokal İleri veya Metastatik Pankreas Kanserli Hastalarımızın Retrospektif Değerlendi-rilmesi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 39 (2),89-92.
6. Baron, R. H. (2010). S. C. Smeltzer, B. G. Bare, L. J. Hinkle, and K. H. Cheever, (Eds).
Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing, (12th ed.) (961-970).
USA: Lippincott Williams & Wilkins.
7. Birol, L.(2010). Hemşirelik Süreci.(9.baskı).Etki Yayınları.
8. Carpenito – Moyet, L. J. (2012).Hemşirelik Tanıları El Kitabı.(13. Baskı).( F. Erdemir, Çev.).nobel tıp kitabevi.
9. Fischer, J. E.,& Bland, K. I.(Eds.).(2011) Mastery Of Surgery.(5. Baskı).(M. M. Özmen,
Çev.). Güneş Tıp Kitabevi.
10. Göral, V.(2014). Pankreas Kanseri: Patogenez ve Tanı. Güncel Gastroenteroloji 18(4),407-414.
11. Gümüş, M., Uçmak, F., Önder, A., Kapan, M., Girgin, S., Kolakan, M. S.,Ve Diğer. (2009). Akut Pankreatit Deneyimimiz: 401 Vakanın Analizi.Türk HPB,(5),2-3.
12. Güneyi, A. (2005). Periampuller Bölge Tümörlerinde Pilor Koruyucu Pankreatikoduo-denektominin Yeri. Uzmanlık Tezi. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim Ve Araştırma
Has-tanesi Genel Cerrahi Kliniği. İstanbul.
13. Gür, E. Ö., Genç, H., Urgancı, U., Gür, A. S., Yolcuoğlu, B., Tavusbay, C., Ve Diğer.( 2008) Akut Biliyer Pankreatitli Hastalarda ilk Başvuru Sırasında Laparoskopik Kole-sistektomi Uygulamasının Yeri. Türk HPB, (4), 4.
14. Hogan, M., Dentlinger N.C., & Ramdin , V.(Eds.).(2015). Dahili ve Cerrahi Hastalıklar Hemşireliği.(3. Baskı). (S. Çelik, Ö. Usta Yeşilbalkan, Çev.). Ankara: Nobel Tıp Kitabevi.
(Orijinal Çalışma Basım Tarihi 2014)
15. Karaca F, Afşar Ç.U., Öktem Ö, Almalı N, Yılmazer G, Keskin S, Tatlı A.M(2014). Pankreas Kanserli Kemoradyoterapi Uygulanan Hastalarımızın Retrospektif Ola-rak Değerlendirilmesi. Journal of Clinical and Analytical Medicine, DOI: 10.4328/ JCAM.2975,1-6.
16. Karadakovan, A. ve Eti Aslan, F.(Ed.).(2014) Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım(3.
Baskı). Ankara: Akademisyen Tıp Kitabevi.
17. Kapan M. Karaciğer Tümörleri. http://www.dicle.edu.tr/Contents/4556c58b-16f2-4a3e-954d-6e1185cffb8f.pdf
18. Koç, Z. Maling Pankreas Hastalıkları. http://www.baskent-adn.edu.tr/dokumanlar/ MALIGN%20PANKREAS%20HASTALIKLARI.pdf Erişim Tarihi:02.06.15
19. Milli Eğitim Bakanlığı(2012). Özel Uygulamalar-2. http://megep.meb.gov.tr/mte_ program_modul/moduller_pdf/%C3%96zel%20Uygulamalar%202.pdf Erişim Tari-hi:02.06.15
20. Özer, B.(2011). Akut Pankreatit ve Yönetimi. Güncel Gastroenteroloji, 15(3),174-180. 21. Safra Kesesi Taşları. Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi..(t.y.). http://hastane.
fatih.edu.tr/saglikkosesi/30/safra-kesesi-taslari/ Erişim Tarihi:02.06.15
22. Sağlık Bakanlığı(2013).Karaciğer Kanseri.
23. Salmanzade, F., Yönem, Ö., Bayraktar, Y.(2006). Safra Taşı Hastalığı. Hacettepe Tıp Dergisi, (37),65-71.
24. Uğur, V. I., Kara, Ş. P., Küçükplakçı, B., Mısırlıoğlu, C., Özgen, A., Demirkasımoğlu, T., ve Diğer.(2010). Pankreas Kanserli Hastalarımızın Genel Özellikleri ve Sağkalım So-nuçları.Acta Oncologica Turcica,(43),1-7
25. Yıldırım M, Erkan N, Kayapınar A.K.(2005). Safra Kesesi Kanserinde Tanı ve Tedavi: Kötü Prognoz. Ege Tıp Dergisi, 44 ( 2), 107 – 110.
26. Williams L.S., Hopper P.D(2015). Understanding the Gastrointestinal, Hepatic, and Pancreatic Systems. Understanding Medical Surgical Nursing in,(784-805).
